ASUHAN KEPERAWATAN DIARE CAIR AKUT DENGAN NANDA, NOC, NIC Diposkan oleh Rizki Kurniadi 1. Pengertian Diare
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal ( > 3 kali/hari ), serta perubahan isi/volume ( > 200 gr/hari) dan konsistensi feces cair (Brunner & Suddarth, 2002). Diare adalah peningkatan jumlah, volume, keenceran dan frekuensi buang air besar (medistore.com)
2. Klasifikasi Klasifikasi Diare sbb :
a. Diare akut Diare akut merupakan penyebab awal penyakit pada anak dengan umur < 5 tahun, dehidrasi dapat terjadi dan dapat mengakibatkan kefatalan kira-kira pada 400 anak tiap tahun di Amerika Serikat ( Kleinman, 1992 dalam Wholey & Wong's, 1994). Diare akut adalah BAB dengan frekuensi meningkat > 3 kali /hari dengan konsistensi tinja cair, bersifat mendadak dan berlangsung dalam waktu kurang dari 1 minggu. Diare akut lebih banyak disebabkan oleh agent infectius yang mencakup virus, bakteri dan patogen parasit. b. Diare Kronik Kondisi dimana terjadi peningkatan frekuensi BAB dan peningkatan konsistensi cair dengan durasi 14 hari atau lebih ( Wholey & Wong's, 1994)
3. Penyebab Diare , Penyakit diare dapat disebabkan oleh :
a.
Infeksi oleh karena Penyebaran kuman yang menyebabkan diare Terdiri atas : Virus (rotavirus), Bakteri ( E.colli, Salmonella, Shigella, Vibrio, Campylobacter jejuni, dll) dan dan penyebab penyebab lain seperti seperti parasit parasit (Entamuba (Entamuba hystolitica). hystolitica). Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui fecal oral antara lain melalui makanan / miniman yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita.
b.
Malabsorsi : Gangguan dalam pencernaan makananan
c.
Alergi makanan dan keracunan makanan
d. Imunodefisiensi / imunosupresi(kekebalan menurun)
Keadaan ini biasanya berlangsung sementara setelah infeksi virus (campak) dan mungkin berlangsung lama seperti pada penderita AIDS e.
Faktor lingkungan dan perilaku
4. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Usia Anak dengan umur lebih muda mempunyai kemungkinan terjadi diare lebih besar dan kemungkinan diare berat juga lebih besar. Diare lebih banyak pada usia infant. 2. Penurunan status kesehatan Anak dengan kondisi yang lemah lebih tinggi kemungkinan terjadi diare dan lebih banyak diare berat. 3. Lingkungan Diare lebih banyak terjadi dimana kondisi sanitasi kurang, fasilitas kesehatan kurang memadai, persiapan dan penyajian makanan, pendidikan tentang perawatan kesehatan tidak adekuat.
5.
PATOFISIOLOGI
Mikroorganisme masuk GIT Berkembang biak setelah berhasil melewati swar asam lambung Membentuk toksin (endotoksin) Rangsangan untuk membuang mikroorganisme / makanan tersebut DIARE Peningkatan cairan intra luminal menyebabkan terangsangnya usus secara mekanis karena meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan waktu sentuh makanan dengan mukosa usus sehingga penyerapan elektrolit, air dan zat-zat lain terganggu. Sehingga transport cairan dan elektrolit intestinal tidak normal.
6.
GEJALA & MANIFESTASI KLINIS DIARE. Gejala Klinis :
Anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan berkurang sampai tidak ada sama sekali.
Tinja/ feces menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah.
Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.
Bila sudah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka timbulah dehidrasi bahkan syok hipovolemik.
Manifestasi Klinis No Agen Penyebab 1 Viral agent a. Rotavirus
b. Norwalk
2.
Bacterial agent E. Colli
Salmonella group gram positif
S. Thypi
Shigella group gram negatif
Campylobacter jejuni Vibrio cholera group
3
Food Poisoning Staphylococcus
Karakteristik Fever 38 atau lebih Nausea, vomiting Abdominal pain Diare bisa lebih dari 1 minggu Fever, loss of apetit Abdominal pain Diare dan malaise.
Diare cair disertai mukus dan darah Vomiting, abdominal distention, diare dqn fever. Nausea, vomiting, colic abdominal, diare disertai darah dan mukus. Fever, hiperaktif peristaltic and mild abdominal tenderness. Headache and cerebral manifestation. Ireguler fever, headache, malaise, letargi, fatigue, abdominal pain, anoreksia, weight loss develop. Fever 40 derajat and cramping, abdominal pain, konvulsi, headache, delirium, diare disertai mukus bisa bercampur darah, abdominal pain, inright lower quadrant, vomiting. Fever, abdominal cramping periumbilical, diare disertai darah, vomiting Diare cair dengan cramp, iritasi anal, feces disertai darah dan mukus. Nausea, vomiting, severe abdominal cramps, shok dapat terjadi pada kasus berat, demam ringan.
Clostridium perfringens c.
Clostridium botulinum
Moderate to severe crampy, mid epigastric pain. Nausea, vomiting, diare, dry mouth dan disfagia.
7. KOMPLIKASI
Kehilangan air dan elektrolit: dehidrasi, asidosis metabolik, hipoklasemia dan syok
Masalah gizi : maldigesti, malabsorbsi, kehilangan zat gizi langsung katabolisme
Aritmia jantung
8.
DIAGNOSIS
Diagnosis didasarkan pada definisi di atas, akan tetapi perlu dilakukan pengkajian tentang a.
Riwayat diare sekarang Meliputi: lama kurang dari 1 mg, frekuensi, konsistensi, muntah, demam, BAK 6 jam terakhir, tindakan yang telah dilakukan.
b. Riwayat diare sebelumnya c.
Riwayat penyakit penyerta saat ini
d. Riwayat Imunisasi e.
Riwayat makanan sebelum diare
f.
Pemeriksaan laboratorium
-
Specimen feces : Plymorfonuklear leukosit sebagai gambaran infeksi
-
ELISA : untuk mengkonfirmasi infeksi parasit
-
pH < 6 dan penurunan substansi menunjukan malabsorbsi KH dan deficiency laktose sekunder.
-
Test urine : menentukan dehidrasi
-
Peningkatan Hmt, Hb, creatinin dan BUN umumnya ditemukan pada DCA.
9.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
Berat badan dan panjang badan untuk menentukan status gizi
Tanda-tanda dehidrasi
Pemeriksaan chepalo caudal : ubun-ubun besar pada bayi, turgor kulit, kelembaban mukosa, air mata, konjungtiva, dada : jantung dan paru, abdomen ; persitaltik usus, integritas kulit area perianal dll
Kemungkinan komplikasi lain
10.TATALAKSANA PEMBERIAN MAKANAN
Makanan sangat penting untuk penderita diare. Makanan diberikan sesegera mungkin termasuk susu, susu buatan khusus ( rendah lactose ) hanya diberikan atas indikasi yang jelas. Prinsip pemberian makanan untuk penderita diare antara lain:
ASI tidak dihentika seoptimal mungkin
Kualitas dan kuantitas mencukupi
Mudah diabsorbsi
Tidak merangsang
Diberikan dalam porsi kecil tapi sering 11.TATALAKSANA DIARE
Dasar-dasar penatalaksanaan terdiri atas 5 D:
Dehidrasi
Diagnosis
Diit
Defisiensi disakarida
Drugs Management terapeutik langsung untuk koreksi keseimbangancairan dan elektrolit dan mencegah terjadinya malnutrisi. Untuk infant dan anak dengan DCA disertai dehidrasi, yang pertama harus dilakukan adalah ORT (Oral Rehidrasi Therapy). Pada kasus dehidrasi berat dan syok diberikan caiaran parenteral.
12. DEHIDRASI
Akibat dari diare yang terus menerus adalah kekurangan cairan ( dehidrasi ). Tanda-tanda Dehidrasi Berat :
- Letargis atau tidak sadar dan Mata cekung
- Tidak bisa minum atau malas minum - Cubitan kulit perut kemblinya sangat lama. Tanda-tanda Dehidrasi ringan/sedang :
-
Gelisah,rewel/mudah marah
-
Mata cekung
-
Haus,minum dengan lahap
-
Cubitan kulit perut kembalinya lambat Tanpa dehidrasi : tidak ditemukan tanda-tanda seperti diatas Penanganan Dehidrasi Ringan :
a.
Beri cairan tambahan (sebanyak anak mau) -
ASI tetap diberikan bagi anak yang masih menyusu
-
Oralit
-
Larutan gula garam
-
Cairan makanan( air tajin,kuah sayur atau air matang)
b.
Lanjutkan pemberian makan
c.
Pergi ke pusat pelayanan kesehatan
Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan:
a.
Pemberian cairan tambahan seperti penanganan dehidrasi ringan
b.
Pemberian Oralit secara intensif selama periode 3 jam
c.
Ulangi penilaian dan klasifikasikan derajat dehidrasinya. Penanganan Dehidrasi Berat :
-
Rujuk segera ke pusat pelayanan kesehatan untuk pengobatan IV / lanjutan
13.REHIDRASI
Dasar-dasar rehidrasi: a.
Jumlah cairan yang hilang
Dehidrasi ringan : 0 – 5 % atau rata-rata 25 ml/kg BB
Dehidrasi sedang : 5 – 10 % atau rata-rata 75 ml/kg BB
Dehidrasi berat: 10- 15 % atau rata-rata 125 ml/ kg BB b. Tonisitas caiaran
Isotonis
: Kadar Na + : 131 – 150 mEq/L
Hipertonis : Kadar Na+ : > 150 mEq/L
Hipotonik : < 131 mEq/L
Oral Rehidrasi Solution (ORS) diberikan pada kasus lebih lanjut misalnya pada infant dengan dehidrasi isotonik, hipotonik dan hipertonik. Nutrient based solution ini dapat menurunkan vomiting, penurunan kehilangan volume cairan (Wong, 1994). Komposisi ORS tampak pada tabel-2. Setelah rehidrasi pada infant, ORS dapat digunakan selama mempertahankan terapi cairan dan sebagai solution alternative dengan cairan rendah sodium seperti ASI dan susu formula bebas lactose. Setiap kali BAB diganti dengan 1:1 ORS. Jika feces tidak diketahui, perkiraan ORS adalah 10 ml/kgBB atau 0,5 sampai 1 gelas ORS setiap kali BAB. ORS berguna untuk kasus dehidrasi dan muntah. Seorang anak dengan muntah harus diberikan tambahan cairan 1 sendok kecil atau 5 – 10 cc setiap 1-5 menit, lebih jelasnya tampak pada tabel – 3. Tabel-2 Formula
Na+
K+
Cl-
Base
Glukose
(mEq/L)
(mEq
(mEq/L)
(mEq/L)
(g/L)
/L)
Pedialyte (Ross)
45
20
35
30 (citrate)
25
Rehydralyte
75
20
65
30
25
Infalyte (M.Johnson)
50
25
45
34 (citrat)
30
WHO
90
20
80
30
20
(bikarbonat) Tabel-3 DEGREE OF
SIGN -
REHYDRATIO
REPLACEMEN
MAINTENANC
DEHYDRATIO
SYMPTOM
N THERAPY
T OF STOOL
E THERAPY
N
Mild (5-6%)
LOSSES
Peningkatan
ORS 50ml/kgBB
ORS 10ml/kgBB
ASI,formula
rasa haus
Selama 4 jam
(for
bebas lactosa
infant)/150-
250ml(for children
older
Moderate (7-9%)
Penurunan
ORS 100ml/kgBB
ORS
ASI,
turgor
selama 4 jam
10ml/kgBB(for
bebas lactosa
kulit,
membrane
older
mukosa
setiap x BAB
formula
children)
kering, mata cekung Severe (>9%)
Tanda sm dg
Intravena
moderat
fluit
ORS
ASI,formula
(RL)
10ml/kgBB(for
bebas lactosa
dehydrasi di+
40ml/kgBB?hr
infant)/
150-
peningkatan
smp nadi normal,
250ml(for
older
nadi,
kmd
sianosis, RR,
100ml/kgBB
50- children) setiap x BAB
lethargy,com a
14. PENCEGAHAN DIARE
a.
Meningkatkan pemberian ASI
b.
Memperbaiki pemberian makanan pendamping ASI
c.
Menggunakan air bersih yang cukup
d.
Mencuci tangan dengan sabun
e.
Menggunakan jamban yang benar
f.
Membuang tinja bayi dan anak-anak yang tepat
g.
Imunisasi campak
15. PRINSIP PENATALAKSANAAN DIARE
a. Mencegah terjadinya dehidrasi Mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan minuman lebih banyak cairan rumah tangga yang dianjurkan, bila tidak mungkin berikan air matang b. Mengobati Dehidrasi Bila terjadi Dehidrasi (terutama pada anak), penderita harus segera dibawa ke petugas kesehatan atau sarana kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang cepat dan tepat
c. Memberi makanan Berikan makanan selama serangan diare untuk memberikan gizi pada penderita terutama anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan. Anak yang masih minum ASI harus lebih sering diberi ASI. Anak yang minum susus formula diberikan lebih sering dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna sedikit-sedikit tetapi sering. Setelah diare berhenti,pemberian ekstra makanan diteruskan selama 2 minggu untuk membantu memulihkan berat badan anak d. Mengobati masalah lain Apabila diketemukan penderita diare disertai dengan penyakit lain, maka diberikan pengobatan sesuai indikasi, dengan tetapmengutamakan rehidrasi. Tidak ada obat yang aman dan efektif untuk menghentikan diare.
RENPRA DCA No
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
1
Deficit volume Setelah dilakukan askep .. cairan b/d diare jam terjadi peningkatan keseimbangan cairan dg KH: Urine 30 ml/jam V/S dbn Kulit lembab dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Manajemen cairan Monotor diare, muntah Awasi tanda-tanda hipovolemik (oliguri, abd. Pain, bingung) Monitor balance cairan Monitor pemberian cairan parenteral Monitor BB jika terjadi penurunan BB drastis Monitor td dehidrasi Monitor v/s Berikan cairan peroral sesuai kebutuhan Anjurkan pada keluarga agar tetap memberikan ASI dan makanan yang lunak Kolaborasi u/ pemberian terapinya
2
Ketidak
Managemen nutrisi
Setelah dilakukan askep ..
seimbangan nutrisi jam terjadi peningkatan kurang dari status nutrisi dg KH: kebutuhan tubuh Mengkonsumsi nutrisi yang b/d intake nutrisi adekuat. inadekuat b.d Identifikasi kebutuhan faktor biologis nutrisi. Bebas dari tanda malnutrisi.
Kaji pola makan klien Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c monitor intake nutrisi dan kalori Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral. Nutritional terapi kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT berikan makanan melalui NGT k/p berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan monitor penurunan dan peningkatan BB monitor intake kalori dan gizi
3
Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan askep … Kontrol infeksi. penurunan imunitas jam infeksi terkontrol, status Batasi pengunjung. tubuh, prosedur imun adekuat dg KH: Bersihkan lingkungan pasien invasive, Bebas dari tanda dangejala secara benar setiap setelah penyakitnya digunakan pasien. infeksi. Keluarga tahu tanda-tanda Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan infeksi. ajari cuci tangan yang benar. Angka leukosit normal. Lakukan dresing infus tiap hari Anjurkan pada keluarga untuk selalu menjaga kebersihan klien dan menjaga pantat selalu kering u/ hindari iritasi. Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.
Tingkatkan masukan cairan yang cukup. Anjurkan istirahat. Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan anjurkan untuk minum sesuai aturan. Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan keperawat kesehatan. Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena). Proteksi infeksi. Monitor tanda dan gejala infeksi. Monitor WBC. Anjurkan istirahat. Ajari anggota keluarga caracara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi. Batasi jumlah pengunjung. Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup
4
Kurang Setelah dilakukan askep … pengetahuan jam pengetahuan keluarga keluarga klien meningkat dg KH: berhubungan Keluarga menjelaskan dengan kurang tentang penyakit, paparan dan perlunya pengobatan keterbatasan dan memahami perawatan kognitif keluarga Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan
Mengajarkan proses penyakit Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan Identifikasi penyebab penyakit Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit. Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan
5
Setelah dilakukan askep … Cemas berhubungan jam kecemasan terkontrol dg dengan krisis KH: ekspresi wajah tenang , situasional, anak / keluarga mau hospitalisasi bekerjasama dalam tindakan askep.
6
PK: hipovolemia
Setelah dilakukan askep …
rasional therapy yang diberikan. Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan Pengurangan kecemasan Bina hubungan saling percaya. Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi kecemasan pada keluarga. Jelaskan semua prosedur pada keluarga. Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari stress situasional. Berikan informasi factual tentang diagnosa dan program tindakan. Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien. Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu simbol untuk mengurang kecemasan orangtua. Dengarkan keluhan keluarga. Ciptakan lingkungan yang nyaman. Alihkan perhatian keluarga untuk mnegurangi kecemasan keluarga. Bantu keluarga dalam mengambil keputusan. Instruksikan keluarga untuk melakukan teknik relaksasi. Pantau status cairan (oral,
jam perawat akan parenteral) mengurangi terjadinya Pantau balance cairan hipovolemia Pantau td syok ( v/s, urine <30 ml/jam, gelisah, penurunan kesadaran, peningkatan respirasi, haus, penurunan nadi perifer, akral dingin, pucat, lembab) Kolaborasi pemberian terapinya Batasi aktivitas klien 7
PK; Setelah dilakukan askep … Pantau td hipokalemia (poli Ketidakseimbangan jam perawat akan uri, hipotensi, ileus, elektrolit mengurangi episode penurunan tingkat ketidakseimbangan elektrolit kesadaran,kelemahan, mual, muntah, anoreksia, reflek tendon melemah) Dorong klien u/ meningkatkan intake nutrisi yang kaya kalium Kolaborasi u/ koreksi kalium secara parenteral Pantau cairan IV
