BAB I LAPORAN KASUS
I.1. Identitas Nama Pasien
Ny. I
Nama Suami
Tn. T
Umur
35 tahun
Umur
30 tahun
Status perkawinan
Menikah
Pendidikan
SMA
Pendidikan
SMP
Pekerjaan
Buruh
Pekerjaan
Ibu rumah tangga
Agama
Islam
Agama
Islam
Alamat
Bekasi
Alamat
Bekasi
No. RM
472782
Masuk RS
10 Desember 2012, pk
Ruangan
CIlamaya Lama
20.45
I.2. Anamnesis Keluhan Utama
:
Dirujuk bidan dengan denyut jantung dan gerak janin menghilang sejak 1 hari smrs
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien datang dirujuk oleh bidan dengan keluhan denyut jantung dan gerak janin menghilang 1 hari smrs. Pasien mengaku hamil 8 bulan. HPHT 25 April 2012. Taksiran Partus 1 Februari 2013. Umur kehamilan 33 minggu. ANC teratur di 8 kali di Posyandu dengan imunisasi Tetanus toxoid 1 kali. USG tidak pernah. Pasien mengaku mules-mules 14 jam smrs. Pasien mengaku tidak merasakan gerakan janin sejak 1 hari smrs. Pasien menyangkal keluar darah, lendir, maupun air-air dari kemaluan. Nyeri kepala, penglihatan buram, mual-muntah, nyeri ulu hati, sesak napas disangkal oleh pasien. Riwayat kejang disangkal.
Riwayat haid : Menarche
: 15 tahun
Siklus haid teratur sekali sebulan selama 7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut. HPHT
: 25 April 2012
Taksiran Persalinan
: 1 Februari 2013
Riwayat penikahan
: 18 tahun, satu kali
Riwayat kehamilan
: G2P1A0
1. Perempuan, 10 tahun, Berat badan lahir lupa, lahir di Paraji 2. Hamil ini
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Hipertensi sebelum kehamilan disangkal, Diabetes Melitus disangkal, Asthma disangkal, Alergi obat disangkal, alergi makanan disangkal, hepatitis disangkal, TBC paru disangkal.
Riwayat penyakit Keluarga
:
Hipertensi disangkal, Diabetes Melitus disangkal, Asthma disangkal, Alergi obat disangkal, alergi makanan disangkal, hepatitis disangkal, TBC paru disangkal.
Riwayat operasi
:-
Riwayat Keluarga berencana
:-
I.3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum
:
Keadaan Umum/ Kesadaran : Baik/CM Tekanan Darah
: 170/120 mmHg
Nadi
: 88 X/menit teraba kuat, regular, equal.
Pernapasan
: 22 X/menit teratur
Suhu
: 36,5 C
Kulit
: sawo matang
Muka
: simetris
Mata
: CA -/-, SI -/-, Oedem palpebra -/-
o
Hidung
: Septum Deviasi (-), concha edem -/-, hiperemis-/-, sekret -/-
Mulut
: Mukosa tenang, karies -, oral hygiene baik
Tenggorokan
: Arkus faring simetris, uvula di tengah, Tonsil T1-T1 tenang, dinding faring posterior tidak hiperemis
Leher
: KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Peyudara
: retraksi papilla mammae -/-
Jantung
: S1 S2 Reguler, Murmur -, Gallop –
Paru
: SN vesikuler simetris, Rh -/-, Wh-/-
Perut
: Membuncit sesuai usia kehamilan, linea grisea +, striae +
Ekstremitas
: oedem tungkai bawah +/+, akral hangat di ke empat ekstremitas
Satus Obstetrik Pemeriksaan luar
:
1. Inspeksi
: Perut membuncit sesuai usia kehamilan, linea grisea +
2. Palpasi
: TFU 26 cm, TBJ : 2325 gr. HIS 4 kali dalam 10 menit, durasi 40 detik
a. LI
: teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting
b. LII
: teraba bagian memanjang di kanan, bagian kecil-kecil di kiri
c. LIII
: teraba bagian bulat, keras, melenting
d. LIV
: sudah masuk PAP
3. Auskultasi : DJJ negatif (-) via dopller. Pemeriksaan dalam
: Inspekulo VT
: tampak kepala janin di vulva : kepala sudah di Hodge III-IV, pembukaan sudah lengkap
Pemeriksaan panggul : tidak dilakukan
I.4. Pemeriksaan Laboratorium : Darah
10 Desember 2012
Gol. Darah
O+
Leukosit
21.200/mm
HBsAg
-
Hemoglobin
16,7 g/dl
Trombosit
217.000
Hematokrit
50 %
SGOT/SGPT
21/19 Urine
Protein
+++
Leukosit
0-1 /LPB
Ureum
26,3
Creatinin
1.11
GDS
114
I.5. Diagnosis Kerja
: PK II pada G2 P1 Hamil 33 minggu janin tunggal IUFD dengan PEB
I.6. Sikap
:
Ceftriaxon 1 x 1gram Nifedipin 4x10 mg Initial dose MgSO4 4 gram IV + Maintenance 1 gr / jam drip dalam RL Pimpinan persalinan kala II (pk 20.50)
persiapan ibu
persiapan obat dan alat
persiapan penolong
pimpin mengejan saat his
obs. TV (KU , T , N , S , P)
menolong kelahiran bayi 21.10 Lahir bayi perempuan, berat badan 1200 gram, panjang 39 cm, mati belum bermaserasi, kelainan anatomi (-), kelainan tali pusat (-), air ketuban jernih, jumlah sedikit → lihat hasil observasi
Oxytocin 10 IU IM + Drip Oxytocin 5 IU dalam 500 cc D5, 20 tpm
Tanda Vital ibu : baik
Diagnosa
Ibu : persalinan kala III Sikap Manajemen aktif kala III observasi tanda vital, perdarahan, kontraksi uterus Nilai tanda – tanda lepas plasenta Pertolongan kelahiran plasenta
21.40 Tiga puluh menit, plasenta belum lahir Observasi pasien :
KU : baik/CM; TD: 180/100 mmHg Nadi: 90 kali / menit RR : 20 kali / menit Suhu:36.6
Status Generalis : dalam batas normal Status Obstetri : tampak tali pusat di vagina Diagnosa
Ibu : Retensio plasenta pada P2 post partum 30 menit Sikap
Observasi kesadaran dan tanda vital kondisi stabil Manual Plasenta
Lahir plasenta lengkap Diagnosa : P2 A0 PK IV PPK IV observasi Tanda Vital
Pk 23.45 TD :180/100 Nadi : 92 kali / menit Suhu : 36.6 RR : 20 kali / menit observasi : TFU sepusat kontraksi baik pendarahan aktif (-), Jumlah perdarahan 350 cc luka jalan lahir (-), Perineum intak
Sikap : Pro Pindah Ruangan Cilamaya Lama Instruksi Post Partum :
Infus RL + Oksitosin / 8 jam dalam 24 jam pertama
Drip MgSO4 1 gr/jam dipertahankan dalam 24 jam pertama pasca perssalinan
Adalatoros 1 x 30 mg
Observasi tanda vital dan tanda-tanda perburukan PEB
Mobilisasi aktif
Diet TKTP
Asam mefenamat 3x500mg
Hemobion 1x1
Amoxicillin 3x500mg
Analisa Kasus
Pasien datang dirujuk dengan keluhan utama menghilangnya tanda-tanda kehidupan janin, yaitu denyut jantung janin dan gerakan janin. Umur kehamilan 33 minggu dihitung dari HPHT, menandakan umur kehamilan premature. Premature ditandai dengan umur kehamilan 20-37 minggu dan berat bayi 1000-2500 gr. Pada kasus, berat lahir bayi 1200 gr. Mules-mules yang dirasakan oleh pasien merupakan kontraksi dari uterus di mana HIS pasien saat datang sudah adekuat yaitu 4 kali dalam 10 menit dengan durasi masing-masing 40 detik. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 170/120 mmHg. Termasuk kriteria hipertensi stage II menurut JNC VII. Dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan protein urine +3. Pasien menyangkal pernah menderita darah tinggi sebelum kehamilan ini dan selama periksa kehamilan tidak ada tekanan darah tinggi. Tanda-tanda eklampsia imminens seperti sakit kepala, penglihatan buram, nyeri epigastrium, sesak, dan mual-muntah disangkal oleh pasien. Riwayat kejang juga disangkal oleh pasien. Sehingga pasien dapat didiagnosis Preeklampsia berat. Kriteria diagnosis preeclampsia berat adalah :
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan/atau diastolic >110 mmHg
Proteinuria 5 gram atau lebih dalam 24 jam
Oligouria (produksi urine < 400 cc dalam 24 jam)
Gangguan serebral dan penglihatan
Edema paru dan sianosis
Gejala edema tungkai juga didapatkan oleh pasien. Meskipun edema tungkai bukan gejala khas pada preeklampisa berat. Edema yang menjadi kriteria diagnosis adalah edema anasarca.
Pada pemeriksaan obstetrik didapat kan DJJ (-) via Doppler. Kepala sudah di vulva, pembukaan lengkap, menandakan persalinan kala II. Diambil sikap untuk melahirkan bayi secara pervaginam. Didahului pemberian MgSO4 4 gram IV (initial dose) dan 1 gr/jam (maintenance dose). Pemberian MgSO4 sebagai anti kejang, MgSO4 menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular dengan cara magnesium menggeser kalsium ( inhibisi kompetisi).
Pemberian nifedipin sebagai anti hipertensi lini pertama. Nifedipin termasuk golongan Calcium channel blocker. Bayi lahir mati belum bermaserasi, menandakan perkiraan waktu meninggal bayi kurang dari dua setengah jam. IUFD akibat preeklampsi berat selain karena persalinan premature juga dapat disebabkan berbagai hal, antara lain. Pada preeklampsi berat terjadi penurunan sirkulasi fetomaternal akibat vasospasme pembuluh darah, sehingga oksigenasi ke janin berkurang, yang berbahaya bagi janin. Pada saat persalinan kala III, plasenta tidak lahir dalam 30 menit. Menandakan terjadi retensio plasenta. Sukarnya terlepas nya plasenta dimungkinkan karena persalinan masih premature. Dalam hal ini dilakukan manual plasenta. Selama 4 hari follow up didapat kan tekanan darah ibu belum terkontrol dan proteinuria kualitatif menurun +1. Ibu dan keluarga pulang paksa pada tanggal 14 desember 2012
