Laporan Kasus Episode Depresi Berat Tanpa Gangguan Psikotik

LAPORAN KASUS EPISODE DEPRESI BERAT TANPA GANGGUAN PSIKOTIK  LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK 

EPISODE DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK (F32.2)

1. I. IDENTITAS PASIEN  Nama

: Ny.E

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 28 Tahun

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat Datang ke poli jiwa

erumnas Antang Blok I no. 13 : 26 september 2011

LAPORAN PSIKIATRIK 

Diperoleh dari aloanamnesis dari Ny. Anwar, 58 tahun, ibu rumah tangga, alamat Jl.Perumnas antang Blok I no. 13 Makassar, ibu kandung pasien.

1. II. Riwayat penyakit 1. A. Keluhan Utama Sering melamun 1. B. Riwayat gangguan sekarang Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien sering melamun karena memikirkan anaknya, ia tidak mempunyai pekerjaan dan tidak mendapatkan nafkah dari suaminya selama 2 tahun. Pasien berpisah dengan suami karena ada ketidakcocokan dengan keluarga suami terutama mertua dan tante dari suami. Sekarang suami pasien telah mengirimkan surat cerai. Karena tidak   bisa bercerita pasien tiba-tiba menangis di mesjid saat selesai sholat tarwih, dia menganggap masalah yang dihadapinya sekarang adalah kesalahannya dan merasa mungkin karena pernah  berdosa kepada orang tuanya. Sejak saat itu perasaan pasien sering tidak enak namun tidak tahu  bagaimana membahasakannya. Terkadang pasien merasa takut saat pasien merasa penyakitnya akan datang. Terkadang pikirannya terasa kosong, tidak tau harus melakukan apa, pasien sulit  berkonsentrasi. Pasien sulit memulai tidur, jika tertidur, pasien sering terbangun tengah malam dan tidak dapat tertidur lagi dan nafsu makan pasien menurun. Pasien menikah sejak tahun 1997 di palopo dan sejak itu pasien tinggal bersama mertua dan bertetangga dengan tante dari suami  pasien. Pasien dijodohkan dengan suaminya yang merupakan keluarga jauhn ya. Tante suaminya selalu ingin mencampuri semua urusan rumah tangga pasien. Sejak itu hubungan pasien dengan tante dan mertuanya kurang baik. Sedang suami juga diam saja, terlalu menurut kepada tantenya. Pasien pernah berobat di puskesmas. Hendaya Disfungsi

Hendaya sosial

:+

Hendaya pekerjaan

:+

Hendaya waktu senggang

:+

Faktor Stressor psikososial

: Masalah keluarga

1. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 

Riwayat penyakit terdahulu :

-

Trauma (-)

-

Infeksi (-)

-

Kejang (-) 

Riwayat Penggunaan zat Psikoaktif 

-

Narkotika (-)

-

Merokok (-)

-

Alkohol 

(-)

Riwayat Gangguan Psikiatrik sebelumnya :

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya 1. D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1) Pasien lahir dengan kondisi normal, cukup bulan dan proses persalinan dibantu oleh bidan. Sewaktu hamil, ibu pasien dalam keadaan sehat, ibu tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak  merokok. 1. Riwayat masa kanak-kanak (sejak lahir hingga usia 1-3 tahun) Pasien mendapat ASI sampai umur ± 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan baik, seperti anak sebayanya. 1. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun) Pasien masuk SD umur 6 tahun, prestasi di sekolah biasa-biasa saja, pertumbuhan dan  perkembangan baik seperti anak sebayanya. 1. Riwayat masa kanak akhir dan remaja ( 12-18 tahun) Pasien melanjutkan sekolah sampai tamat SMA, prestasi biasa saja. Hubungan dengan teman sebaya baik, namun pasien dikenal sebagai pribadi yang tertutup dan tidak senang bergaul. 1. Riwayat masa dewasa 1. Riwayat Pendidikan Setelah tamat SMA pasien ingin melanjutkan pendidikan di bangku kuliah namun dijodohkan oleh tantenya. 1. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah menjadi SPG saat tamat SMA. 1. Riwayat pernikahan Pasien telah menikah sejak tahun 1997 dan mempunyai 2 orang anak (♀ , ♂ )

1. Riwayat kehidupan keluarga Pasien merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara (♀ , ♂ , ♀ , ♂ , ♂, ♂ ) Hubungan dengan keluarga baik. Riwayat gangguan yang sama pada keluarga tidak ada. 1. Situasi sekarang Pasien tinggal dengan ibu, ayah, saudara, ipar, dan dua orang anaknya. 1. Persepsi pasien tentang dirinya Pasien menyadari bahwa apa yang dialaminya sudah mengganggu aktivitas dan berharap keluhannya dapat teratasi. III. AUTOANAMNESA

DM

: Assalamu’alaikum bu, saya uni ,dokter muda yang bertugas di sini. Dengan ibu siapa?

P

: Er dok 

DM

: Oke, ibu er. Ada yang bisa saya bantu bu?

P

: Sering lain-lain perasaan ku dok.

DM

: Lain-lain bagaimana bu? Ada yang ibu cemaskan?

P

: Saya pikirkan anak-anakku dok, masih kecil-kecil baru saya tidak punya kerja

DM

: Suami ta’ mana bu?

P

: Sudah lama pisah dok 

DM

: Kalau bisa tau, pisahnya karena apa dan sudah berapa lama?

P : Ada masalah dengan keluarganya suamiku, sekitar dua tahunmi saya kembali ke rumahnya orang tuaku dok. DM

: Oh begitu, ibu tidak sering melamunji?

P

: Sering dok, baru kalau saya melamun tiba-tiba kayak kosong pikiranku

DM : Bisa di jelaskan kosong bagaimana yang kita’ maksud bu? Apa kita’ pikir kalau sedang melamun bu?? P

: Tidak tau dok, tiba-tiba kayak kosong saja dok, saya pikirkanji ini masalahku dok.

DM :Mungkin kita pernah merasa mendengarkan bisikan- bisikan di telingata’ atau melihat sesuatu yang orang lain tidak lihat? P

: Tidak pernahji dok.

DM ini?

: Oh, bagaimana awal mulanya ini bu? Sejak kapan ibu mulai sering melamun seperti

P : Waktu bulan puasa kemarin dok saya pergi taraweh di mesjid, tiba-tiba saya menangis lama sekali dok. DM

: Memangnya apa yang ibu rasakan?

P : Saya pikir mungkin masalahku ini karena ada dosaku sama orangtuaku, mungkin memang ada salahku sampai mertuaku seperti ini. DM

: memangnya mertuanya kenapa bu kalau boleh tau?

P : Sepertinya terlalu mencampuri urusan rumah tangga kami dan suami saya selalu menurut apa kata keluarganya DM

: Dalam hal apa saja itu bu?

P : Soal gaji biasa dok, keluarganya suamiku tau semua pemasukan suamiku, sedang saya istrinya tidak tau. DM

: oh, begitu, ibu makan dan tidurnya bagaimana bu?

P dok.

: Makan yah agak kurang nafsu dok, tidur juga susah dan agak terbangun-bangun kaget

DM

: Kalau terbangun bisa tidur kembali?

P

: Susah dok 

DM

: Bagaimana perasaanta’ sekarang bu?

P

: Sedihka pikir masalahku dok 

DM

: Bagaimana dengan pekerjaan sehari-hari bu? Terganggu tidak dengan masalah ini?

P

: Kadang-kadang dok, saya kayak bingung mau bikin apa.

DM

: Tidak cepat capek ji bu?

P

: Lemas badanku dok, kayak tidak bertenaga.

DM

: Kalau sedang tidak berkegiatan, ibu biasanya bikin apa?

P

: Paling nonton TV

DM

: Masih menikmati acara televisi jeki’ bu?

P

: Biasaji dok, tidak terlalu kuperhatikan juga

DM

:Ibu suka kumpul dengan tetangga?

P

: Tidak dok, saya malas keluar rumah.

DM

: Sejak ada masalah ini?

P

: Dari dulu ji dok, tidak terlalu suka bergaul.

DM

: Oh ya, jadi selama 2 tahun ini masih sering bertemu dengan suami?

P

: Sudah tidak dok, saya sudah tidak ada juga keinginan kembali.

DM

: Memangnya kenapa bu?

P

: Sudah ada katanya juga surat cerai keluar 

DM

: Oh, begitu. Ibu saya dengar dulu dijodohkan ya dengan suami?ibu setuju?

P

: Iya dok, pasrah saja

DM

:Ttapi setelah menikah ibu senang dengan suami?

P

: Iya, dia sebetulnya orang baik tapi begitulah terlalu menurut dengan keluarganya.

DM

: Ada lagi yang bisa kita sampaikan?

P

: Kadang tiba-tiba saya rasa takut

DM

: Takut dengan apa bu?

P

: Tidak tau juga

DM : Kalau ada perasaan takut begitu, jantungnya berdebar-debar tidak bu? atau tangannya dingin? P

: Tidakji dok 

DM

:Oh, baiklah, masih ada bu.

P

: Tidak adami dok 

DM

: Terimakasih bu sudah mau berbincang-bincang

P

: Sama-sama dok  1. IV. STATUS MENTAL 1. a. Deskripsi Umum

Penampilan: seorang wanita dengan penampilan sesuai umur, berperawakan tinggi dan agak  kurus, berambut pendek sebahu dan berkulit putih. Pasien mengenakan baju kuning lengan  pendek dan jelana jeans. -

Kesadaran

: baik 

-

Perilaku dan aktivitas psikomotor

: tenang

-

Pembicaraan

: Spontan, lancar, dan intonasi pelan

-

Sikap terhadap pemeriksa

: kooperatif 

1. b. Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati -Mood

: sedih

- Afek

: Depresi

- Empati

: dapat dirabarasakan

c. Fungsi Intelektual (kognitif) : - Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan: sesuai dengan taraf pendidikan - Daya konsentrasi

: baik 

-Orientasi (waktu, tempat, orang)

: baik 

- Daya ingat

: baik 

- Pikiran Abstrak

: Baik 

- Bakat kreatif

: Tidak ada

- Kemampuan menolong diri sendiri d.

Gangguan persepsi

: baik 

- Halusinasi

: tidak ada

- Ilusi

: tidak ada

- Depersonalisasi : Tidak ada -Derealisasi

: Tidak ada

e. Proses berpikir 1. Arus pikiran

:

- Produktivitas

: cukup

- Kontinuitas

: relevan, koheren

- Hendaya berbahasa

: tidak ada

2. Isi Pikiran - Preokupasi

: tidak ada

- Gangguan isi pikiran

: tidak ada

f. Pengendalian Impuls

:  baik 

g. Daya Nilai

- Norma sosial

: baik 

- Uji daya nilai

: baik 

- Penilaian realitas

: baik 

h. Tilikan (insight) : Derajat 6 (pasien sadar dirinya sakit dan butuh pengobatan) i. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya 1. V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT Pemeriksaan fisik dan neurologis: 1. Status interna

Keadaan umum pasien tampak agak kurang bersemangat, kesadaran komposmentis TD: 100/80 mmHg, N : 74x/menit, P : 16x/menit, S : 36,2. Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, cor  dan pulmo dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan. 1. Status neurologis Gejala ransang selaput otak berupa KK(-), KS (-), pupil bundar dan isokor 2,5 mm/2,5 mm, Refleks cahaya (+)/(+), fungsi motoris dan sensoris keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak ada reflex patologis. 1. VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Tampak seorang wanita berumur 28 tahun berpakaian rapi datang ke RS dengan keluhan sering melamun. Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien sering melamun karena memikirkan anaknya, ia tidak mempunyai pekerjaan dan tidak mendapatkan nafkah dari suaminya selama 2 tahun. Pasien berpisah dengan suami karena ada ketidakcocokan dengan keluarga suami terutama mertua dan tante dari suami. Sekarang suami pasien telah mengirimkan surat cerai. Karena tidak bisa bercerita pasien tiba-tiba menangis di mesjid saat selesai sholat tarwih, dia menganggap masalah yang dihadapinya sekarang adalah kesalahannya dan merasa mungkin karena pernah berdosa kepada orang tuanya. Sejak saat itu perasaan pasien sering tidak enak  namun tidak tahu bagaimana membahasakannya. Terkadang pasien merasa takut saat pasien merasa penyakitnya akan datang. Terkadang pikirannya terasa kosong, tidak tau harus melakukan apa, pasien sulit berkonsentrasi. Pasien sulit memulai tidur, jika tertidur, pasien sering terbangun tengah malam dan tidak dapat tertidur lagi dan nafsu makan pasien menurun. Pasien menikah sejak tahun 1997 di palopo dan sejak itu pasien tinggal bersama mertua dan  bertetangga dengan tante dari suami pasien. Pasien dijodohkan dengan suaminya yang merupakan keluarga jauhnya. Tante suaminya selalu ingin mencampuri semua urusan rumah tangga pasien. Sejak itu hubungan pasien dengan tante dan mertuanya kurang baik. Sedang suami juga diam saja, terlalu menurut kepada tantenya. Pasien pernah berobat di puskesmas. Dalam pemeriksaan status mental didapatkan penampilan sesuai umur, berperawakan tinggi dan agak kurus, berambut pendek sebahu dan berkulit putih, pasien mengenakan baju kuning lengan  pendek dan jelana jeans, aktivitas psikomotor saat wawancara tenang, afek depresi, mood sedih, empati dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual sesuai taraf pendidikan, konsentrasi baik, orientasi dan daya ingat baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif tidak ada dan kemampuan menolong diri sendiri baik, produktivitas cukup, kontinuitas relevan d an koheren, tidak terdapat gangguan persepsi. Pengendalian impuls dan daya nilai baik, tilikan derajat 6 dengan taraf dapat dipercaya. Pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan. 1. VII. EVALUASI MULTIAKSIAL : (sesuai PPDGJ-III) 

Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, didapatkan gejala klinis yang  bermakna berupa pasien sering melamun, pikiran kosong, nafsu makan menurun, aktivitas  psikomotor menurun, susah memulai tidur dan jika terbangun susah untuk tidur kembali, sulit  berkonsentrasi sehingga pasien dapat disimpulkan mengalami gangguan jiwa . Pada pemeriksaan

status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, sehingga didiagnosis gangguan jiwa non psikotik . Pada pemeriksaan status internus dan neurologi tidak ditemukan adanya kelainan , sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan sehingga dapat didiagnosis gangguan jiwa non psikotik non organik . Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan tiga gejala utama depresi yang dialami sejak 1 bulan berupa kehilangan minat dan kegembiraan, mudah lelah, dan afek hipotimia, disertai gejala tambahan berupa sulit  berkonsentrasi, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, psikomotor menurun, tidur  terganggu dan jika terbangun sulit untuk tidur lagi, serta nafsu makan berkurang sehingga  berdasarkan PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai Episode depresif berat tanpa gejala psikotik  (F32-2). 

Aksis II

Ciri kepribadian skizoid 

Aksis III

Tidak ada diagnosis 

Aksis IV

Stressor berupa masalah keluarga 

Aksis V

GAF Scale pasien ini adalah 60-51. Gejala sedang , disabilitas sedang. 1. VIII. DAFTAR PROBLEM 1. Organobiologik  Pasien tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, d iduga ada kelainan neurotransmiter sehingga  pasien membutuhkan farmakoterapi. 1. Psikologik  Ditemukan adanya gejala depresi sehingga pasien memerlukan psikoterapi untuk menghilangkan masalah. 1. Sosiologik  Ditemukan adanya hendaya dibidang pekerjaan dan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi. 1. IX. PROGNOSIS Bonam

Faktor Pendukung    

Stressor psikologik yang jelas Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama Keinginan pasien untuk sembuh Memiliki support keluarga yang baik untuk mendukung kesembuhan pasien

Faktor penghambat  

:

:

Stressor masih berlangsung Ekonomi rendah

1. X. TINJAUAN PUSTAKA Gejala utama pada episode depresif baik pada derajat ringan, sedang, maupun berat adalah sebagai berikut: -

Afek depresif 

-

Kehilangan minat dan kegembiraan

Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya berupa: -

Konsentrasi dan perhatian berkurang

-

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

-

Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

-

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

-

Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

-

Tidur terganggu

-

Nafsu makan berkurang

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya dua minggu, akan tetapi bila gejala amat berat dan beronset cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu. Sesuai dengan pedoman diagnostic bahwa harus adanya semua gejala utama depresi ditambah sekurang-kurangnya 4 gejala lainnya, dan beberapa diantaranya dalam intesitas berat.

Berdasarkan gejala yang dialami pasien diagnosis mengarah pada episode depresif berat tanpa gejala psikotik. 1. XI. RENCANA TERAPI 1. Farmakoterapi 

Amitriptilin 25 mg 0-1-1

1. Psikoterapi 



Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati sehingga perasaan pasien menjadi lega Konseling : memberikan pengertian pada pasien tentang penyakitnya dan pasien memahami kondisi dirinya sendiri lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur 

1. Sosioterapi 

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu  proses penyembuhan.

1. XII. FOLLOW UP Pasien diminta untuk rutin datang kontrol dan pastikan pasien meminum obatnya. Selain itu, memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta efektivitas terapi dan efek  samping dari obat yang diberikan.