LAPORAN KASUS WANITA MUDA DENGAN WAJAH LUMPUH SEBELAH
Pembimbing : Dr. Julintari, Sp.S
Disusun oleh : Dinnoor Ismansyah 030.09.072
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH Periode 17 Februari – 22 Maret 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
1
PENDAHULUAN Nervus fasialis mempunyai peran penting dalam fungsi gerak otot-otot wajah dan fungsi sensorik. Tiap Nervus mengkoordinir satu sisi wajah, termasuk otot-otot yang menggerakan kelopak mata juga otot-otot untuk ekspresi wajah. Selain itu nervus fasialis menginervasi glandula lacrimal, saliva dan otot pendengaran yang mengatur tulang pendengaran. Indra pengecapan juga diwakili oleh serabut saraf ini. Bell‘s palsy adalah gangguan neurologis yang paling sering menyerang nervus fasialis dan penyebab kelumpuhan wajah paling sering di dunia. Sekitar 6075% serangan akut lumpuh sebelah wajah adalah Bell‘s Palsy. Bell‘s palsy juga dikenal sebagai Idiopatic Facial Paralysis (IFP) termasuk paralisis Lower Motor Neuron (LMN) yang bersifat akut, perifer, unilateral. Kesembuhan sempurna tanpa terjadi defisit neurologis hampir didapatkan pada semua pasien.
Insidensi terjadi pada wanita dan pria sama dan dapat menyerang berbagai kelompok usia. Namun ditemukan bahwa penderita diabetes melitus, wanita hamil dan wanita usia 10-19 tahun mempunyai angka kejadian lebih tinggi dibandingkan pria dengan usia yang sama.
2
LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Nn. R (79-63-32)
Jenis kelamin : Perempuan
Umur
: 18 Tahun
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan
: Belum Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: -
Pendidikan
:-
Alamat
: Jl.Swadaya IV (08138597828)
Tanggal masuk RS : 25/2/2014
II.
ANAMNESIS Autoanamnesis ( Tgl 25 Februari 2014 Pkl 10.00)
Keluhan utama
:
Bibir mencong sebelah kanan sejak 3 minggu SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Budhi Asih pada tanggal 25 Februari 2014 dengan keluhan bibir mencong sebelah kanan sejak 3 minggu sebelum datang ke rumah sakit. Pasien mengaku sehari sebelum serangan bibir pasien berkedut dan pada malam hari pasien sedang berkumpul bersama teman-temannya di tempat terbuka hingga tengah malam. Ketika bangun tidur pasien tiba-tiba merasakan bibir sebelah mencong ke sebelah kanan dan sulit digerakkan. Pasien mengatakan pada saat minum air, air selalu keluar dari mulut. Kelopak mata kiri terasa sulit untuk menutup dan mata kiri terasa lebih berair dibandingkan mata kanan. Pasien menyatakan tidak demam, tidak pernah keluar cairan dari telinga, pusing berputar tidak ada, nyeri kepala tidak ada, mendengar bunyi berdenging tidak 3
ada, kelemahan anggota tubuh lainnya tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, tidak ada kesulitan menelan, BAB dan BAK lancar. Kejadian ini adalah pertama kali dialami oleh pasien. Riwayat penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat kista ovarium 1 tahun SMRS dan sudah dilakukan operasi pengangkatan di RSUD Budhi Asih. Riwayat Ashtma, Alergi dan penyakit jantung bawaan disangkal. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa. Terdapat riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga. Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal. Riwayat pengobatan : Pasien mengaku belum pernah berobat dan sedang tidak mengkonsumsi obat apapun. Riwayat Alergi : Riwayat alergi terhadap debu, cuaca, obat-obatan atau makanan disangkal.
Riwayat sosial dan kebiasaan: Pasien adalah Pegawai Toko. Pasien merokok dan minum alkohol sejak umur 13 tahun. Mempunyai kebiasaan lembur dan sering keluar malam.
4
III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Tekanan Darah
: 100 / 70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,7oC
Pernafasaan
: 16 x/menit
Kepala Ekspresi wajah
: kesan wajah lumpuh sebelah kiri
Rambut
: hitam
Bentuk
: normocephali
Mata Konjungtiva
: pucat (-/-)
Sklera
: ikterik (-/-)
Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia Pupil
: bulat isokor 2mm/2mm.
Eksophtalmus (-), Nystagmus (-), Lagophtalmus ( - / + )
Telinga Selaput pendengaran : sulit dinilai
Lubang
: lapang
Penyumbatan
: -/-
Serumen
: -/-
Perdarahan
: -/-
Cairan
: -/-
: sianosis (-)
luka (-)
Mulut Bibir
5
Leher Trakhea terletak di tengah Tidak teraba benjolan/ KGB yang membesar Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar
Thoraks Bentuk
: simetris
Pembuluh darah
: tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Paru – Paru Pemeriksaan Inspeksi
Palpasi
Depan
Belakang
Kiri
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Kanan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Kiri
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Fremitus taktil simetris
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Fremitus taktil simetris
Kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Kanan
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Kiri
- Suara vesikuler
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan
Perkusi
Auskultasi
Kanan
Jantung Inspeksi
: tidak dilakukan
Palpasi
: tidak dilakukan
Perkusi
: tidak dilakukan 6
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen Inspeksi
: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)
Palpasi
: tidak dilakukan
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Ekstremitas Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).
Kelenjar Getah Bening Preaurikuler
: tidak teraba membesar
Postaurikuler
: tidak teraba membesar
Submandibula
: tidak teraba membesar
Supraclavicula
: tidak teraba membesar
Axilla
: tidak teraba membesar
Inguinal
: tidak teraba membesar
7
STATUS NEUROLOGIS A. GCS
: Compos Mentis
B. Gerakan Abnormal
: -
C. Leher
: sikap baik, gerak baik ke segala arah
D. Tanda Rangsang Meningeal Kanan
Kiri
Kaku kuduk
(-)
Laseque
<70o
<70o
Kernig
<135o
<135o
Brudzinsky I
(-)
(-)
Brudzinsky II
(-)
(-)
E. Nervus Kranialis N.I ( Olfaktorius ) Subjektif
Tidak Dilakukan
N. II ( Optikus ) Tajam penglihatan (visus bedside)
Normal
normal
Lapang penglihatan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Melihat warna
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Ukuran
Isokor, D 2mm
Isokor, D 2mm
Fundus Okuli
Tidak dilakukan
]]
8
N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen ) Nistagmus
-
-
Pergerakan bola mata
Baik ke 6 Baik ke 6 arah
arah
Kedudukan bola mata
Ortoforia Ortoforia
Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung
+
+
Diplopia
-
-
N.V (Trigeminus) Membuka mulut
+
+
Menggerakan Rahang
+
+
Oftalmikus
+
Berkurang
Maxillaris
+
Berkurang
Mandibularis
+
Berkurang
N. VII ( Fasialis ) Perasaan lidah ( 2/3 anterior )
Tidak Dilakukan
Motorik Oksipitofrontalis
Baik
Menurun
Motorik orbikularis okuli
Baik
Menurun (LAGOPHTALMUS)
Motorik orbikularis oris
Baik
Menurun
N.VIII ( Vestibulokoklearis ) Tes pendengaran
Tidak dilakukan
Tes keseimbangan
Tidak dilakukan 9
N. IX,X ( Vagus ) Perasaan Lidah ( 1/3 belakang )
Tidak Dilakukan
Refleks Menelan
Baik
Refleks Muntah
Tidak Dilakukan
N.XI (Assesorius) Mengangkat bahu
Baik
Menoleh
Baik
N.XII ( Hipoglosus ) Pergerakan Lidah
Baik
Disatria
Tidak
F. Sistem Motorik Tubuh Kanan
Kiri
Postur Tubuh
Baik
Baik
Atrofi Otot
Eutrofik
Eutrofik
Tonus Otot
Normal
Normal
Gerak involunter
(-)
(-)
Kekuatan Otot
5555
5555
Kanan
Kiri
Postur Tubuh
Baik
Baik
Atrofi Otot
Eutrofik
Eutrofik
Tonus Otot
Normal
Normal
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
10
Gerak involunter
(-)
(-)
Kekuatan Otot
4444
4444
G. Refleks Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Refleks Fisiologis Bisep
+
+
Trisep
+
+
Patela
+
+
Achiles
+
+
Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Refleks Patologis Babinski
-
-
Chaddok
-
-
Oppenheim
-
-
Gordon
-
-
Klonus
-
-
Hoffman Tromer
-
-
11
H. Gerakan Involunter Kanan
Kiri
Tremor
-
-
Chorea
-
-
Athetosis
-
-
Myocloni
-
-
Ties
-
-
I. Tes Sensorik (sentuhan ) BAIK
J. Fungsi Autonom Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Sekresi keringat
: baik
K. Keseimbangan dan koordinasi
Hasil Tes disdiadokinesis
Baik
Tes tunjuk hidung dan jari
Baik
Tes tunjuk jari kanan dan kiri
Baik
Tes romberg
Baik
Tes tandem gait
Baik
12
V. RESUME Seorang pasien, wanita, berusia 18 tahun, Datang ke poli saraf RSUD Budhi asih pada tanggal 25 Februari 2014 dengan keluhan bibir mencong ke sebelah kanan sejak 3 minggu SMRS. Satu hari sebelumnya pasien mengaku wajah berkedut dan terpapar udara dingin. Ditemukan hiperlakrimasi pada mata kiri. Pusing berputar disangkal, nyeri kepala disangkal. Tidak ada riwayat trauma, lemah dibagian tubuh lainnya disangkal, sulit menelan dan bicara plo disangkal, BAB dan BAK baik. Pada pemeriksaan fisik ditemukan lagoftalmus OS, dan kesan parase wajah sebelah kiri. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Pada saat pemeriksaan pasien ini belum dilakukan pemeriksaan penunjang.
VI. Diagnosis Diagnosis klinis
: Paralisis N.VII perifer sinistra
Diagnosis etiologi
: idiopatik
Diagnosis topis
: N.VII perifer dibawah ganglion geniculatum.
Diagnosa patologis : proses inflamasi
VII. Penatalaksanaan: 1. Non medikamentosa o
Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan.
o
Kompres air hangat pada bagian yang sakit +/- 20 menit
o
Massage wajah kearah atas.
13
o
Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi.
o
Mata ditutup saat tidur
2. Medikamentosa : a. Methilprednisolon 3 x 16 mg selama 3 hari. Tapering off setengah dosis 3 hari selanjutnya b. Salep mata saat tidur
IX. Prognosis Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam
: ad bonam
Ad Sanationam
: Dubia ad bonam
14
BAB III ANALISA KASUS Pasien wanita muda datang dengan keluhan bibir mencong ke sebelah kanan sejak 3 minggu SMRS, tanpa penurunan kesadaran dan dengan gejala yang menetap dapat mengerucutkan ke beberapa sebab yaitu Bell’s Palsy dan tumor yang menekan ke tulang temporal (Kolesteatom, dermoid). Pada pemeriksaan fisik didapatkan lagophtalmus dan hiperlakrimasi, parese dan hipestesi wajah bagian kiri memberikan gambaran gangguan pada N.VII perifer. Dengan demikian diagnosis bisa lebih mengerucut ke arah Bell‘s Palsy. Diagnosis yang didapatkan adalah : Diagnosis klinis
: Paralisis N.VII perifer sinistra grade II
Diagnosis etiologi
: idiopatik
Diagnosis topis
: N.VII perifer dibawah foramen stylomastoideus
Diagnosa patologis : proses inflamasi
Dengan dasar penegakan diagnosis sbb : -
Paralisis N.VII perifer
-
Hipestesia wajah kiri
-
Hiperlakrimasi pada mata kiri
-
Tidak ditemukan adanya gangguan mendengar
-
Tidak ditemukan adanya kelumpuhan dibagian lain
-
Gejala timbul mendadak
15
Gejala – gejala tersebut timbul dikarenakan gangguan pada N.VII yang mempersarafi wajah untuk fungsi motorik dan sensorik. Gangguannya bersifat unilateral dan ipsilateral dimana N.VII mempersarafi otot oblikularis okuli, oblikularisorim temporal, servikal, bukal dan zygomatik yang berfungsi sebagai penggerak wajah. Pada pasien tampak lagophtalmus dan mulut mencong pada sisi yang terkena. Hipestesia terjadi dikarenakan N.VII dan N.V mempunyai nucleus somatosensory yang sama namun pada kasus ini rasa baal terjadi karena gangguna dari motorik sehingga memberikan efek kepada rasa baal.
Hiperlakrimasi dikarenakan N.VII
memegang peran otonom pada glandula lakrimalis sehingga apabila terganggu dapat menyebabkan hal ini terjadi, selain itu pada penderita Bell‘s Palsy terdapat lagophtamus maka agar tidak terjadi dry eye dikompensasi dengan meningkatnya produksi air mata. Dasar diagnosis klinis saya ambil berdasarkan klinis pasien ditemukan kelumpuhan wajah sebelah kiri yang memberikan kesan paralisis N.VII perifer. Grade untuk BP menurut House-Brackmann
yaitu, Pada pasien ini tidak ditemukan
synkinesia, namun mata dapat tidak dapat ditutup dengan usaha minimal dan sekilas tampak asimetris, bibir mencong dapat digerakan dengan usaha maksimal sehingga didapatkan pada pasien ini masuk ke grade III menurut House-Brackmann. Pada grade ini pasien masih mempunyai kemungkinan tidak sembuh sempurna. Bell‘s Palsy sendiri merupakan s ebuah kelainan yang digambarkan dengan kelumpuhan N.VII perifer (unilateral). Sifatnya idiopatik, akut dan tidak disertai gangguan neurologis lain. Berdasarkan penyebab Bell‘s palsy masih belum diketahui dengan pasti namun ada beberapa hipotesis yang berkembang seperti infeksi pada Herpes Simpleks Virus yang menyebabkan inflamasi pada ganglion genikulatum, penyakit autoimun, penyakit mikrovaskuler dan juga dikaitkan dengan paparan udara dingin.
16
Pada pasien ini kami berkesimpulan penyebab terjadinya Bell‘s Palsy dikarenakan paparan udara dingin. Paparan udara dingin menyebabkan Bell‘s Palsy dikarenakan dingin dapat mengiritasi N.VII,dimana secara anatomis N.VII adalah nervus kranialis yang melewati kanal-kanal dalam tengkorak, sehingga disaat teriritasi oleh dingin, terjadi oedem dan akhirnya tertekan oleh kanal-kanal sempit pada tulang tengkorak. Etiologi dari Bell‘s palsy sampai saat ini masuh dalam perdebatan.edema pada N.VII diyakini mempunyai peran atas terjadinya kelumpuhan pada Bell‘sPalsy. Keterlibatan herpes zooster atas terjadinya inflamasi sekarang sedang berkembang, keadaan autoimmune juga dipercaya mempunyai peran dalam beberapa kasus Bell‘s Palsy. Lesi yang terjadi pada Bell‘s palsy bersifat perifer dikarenakan bentuk anatomi dari tulang tengkorak yang dilewati N.VII mudah mengganggu terutama apabila terjadi inflamasi dan menyebabkan edema setempat. 80-90% penderita Bell‘s palsy dapat sembuh dengan sendirinya tanpa defisit neurologis (Sembuh sempurna). Pemberian kortikosteroid ditemukan dapat mempercepat penyembuhan, dan perlu tappering off untuk penggunaan steroid. Obat antiviral dapat diberikan apabila memang ada arah kecurigaan terjadinya infeksi virus, studi membuktikan bahwa untuk pasien penderita Bell‘s palsy yang mendapatkan terapi antivirus disertai dengan steroid pada masa akut (<72 jam onset) memberikan efek yang lebih baik dibandingkan dengan dengan terapi steroid tunggal, namun pada pasien dengan onset yang sudah lama pemberian antivirus tidak efektif. Pada kasus ini terdapat keterlambatan penanganan. Sudah 3 minggu setelah kejadian namun masih tampak adanya klinis yang belum membaik secara signifikan. Maka dari itu pemberian kortikosteroid masih dianjurkan dengan asumsi bahwa masih terjadi oedem pada N.VII.
17
Proteksi mata dianjurkan saat pasien mengalami lagophtalmus untuk menghindari iritasi pada kornea. Pemberian obat tetes mata untuk menjaga kelembaban mata, juga salep mata saat pasien tidur. Diagnosis topis ditegakkan dari gambaran klinis dimana pada pasien ini hanya didapatkan gangguan pada otot ekspresi wajah, namun tidak didapatkan hiperakusis, gangguan perasa dan gangguan pendengaran. Namun didapatkan hipestesi sehingga topis pada kasus ini bisa diperkirakan antara ganglion genikulatum dan foramen stylomastoideus.
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Bells Palsy Fact sheet. National Institute Of Neurological Disorder and Stroke. Available
at:
http://www.ninds.nihgov/disorder/bella/detail_bella.htm.
accesed on: 6 march 2014. 2. Baugh,FR; et all. Clinical Practice Guideline: Bells Palsy executive summary.otolaryngology-head
and
neck
surgery.
Available
at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24190889. accesed on: 6 march 2014 3. Smith WS, Johnston SC, Easton JD. Bell‘s palsy. In: Kasper DL, editor. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 2372-93. 4. Bell‘s
Palsy
epidemology.
Medscape.
Available
at:
http://emedicine.medscape.com/article/1146903-epidemiology#showall. Accesed on 14 march 2014. 5. Murthy,JM; Saxena, AB; Bell‘s Palsy : Treatment guidelines. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3152161/. Accesed on 14 march 2014. 6. Lee, HY; Moon Suh Park, et al; Agreement between the Facial Nerve Grading System 2.0 and the House-Brackmann Grading System in Patients
with
Bell
Palsy.
Avaliable
at
:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3781225/ . Accesed on 14 march 2014. 7. Bell‘s
Palsy
clinical
presentation.
Medscape.
Available
at
:
http://emedicine.medscape.com/article/1146903-clinical#showall Accesed on 14 march 2014.
19
