Oleh : Fertica Doures NR (08700008) Pembimbing: Dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S
• • • • • • • • • •
Nama pasien Jenis kelamin Umur Alamat
Suku Agama Status marital Pekerjaan MRS Tanggal pemeriksaan
: : : :
: : : : : :
Ny. Ong Ie Ie Perempuan 76th jl. Joyokelono 2 probolinggo Jawa Kristen Sudah Menikah 6-11-2012
Keluhan utama : Keluar Air mata Terus
Riwayat penyakit sekarang : (Autoanamnesa) Pasien mengatakan bahwa mata kanan dan kiri keluar air mata terus sejak 1 minggu yang lalu. Mata kiri lebih parah dari mata kanan. Mata kiri terasa sakit, menurut pasien karena sering dikucek. Tidak kelilipan
Menurut pasien, kejadian ini terjadi tiba-tiba. Pagi itu tiba-tiba mata keluar air terus dan mulutnya langsung perot ke kanan. Kaki kanan terasa sedikit lemas. Pasien juga merasa agak pusing. Bicaranya agak pelo. Seminggu ini kalau makan dan minum biasa tp tidak bisa masuk, karena banyak yang keluar dari mulut yang sebelah kiri.
Dari anamnesa, diketahui bahwa pasien mempunyai kebiasaan tidur di bawah dan tidur memakai kipas angin yang langsung menghadap ke pasien. Pasien juga mengeluhkan nyeri dibelakang telinga sampai ke dagu, tetapi telinga tidak berdenging Trauma (-)
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini
HT (+) Kolesterol >>
DM (-)
Rajin kontrol ke dokter dan rutin minum obat
Masih rutin minum obat (novas… & ? )
Riwayat intoksikasi : tidak ada alergi obat
Riwayat sosial ekonomi:
-
Status Interna Singkat : -
Tensi : 180/100 mmhg Nadi : 84 x/menit RR : 24 x/mnt Suhu : 36,8°C Gizi : cukup Kepala : a/i/c/d = -/-/-/Leher : pembesaran tyroid & KGB = -/Paru-paru : Rhonki / Wheezing = -/Jantung : Suara S1S2 tunggal reguler Abdomen : Nyeri tekan (-) BisingUsus(Normal) - Hepar & Lien :Tidak ada pembesaran - ekstrimitas : Edema(-).
Emosi dan afek - Proses berpikir Bentuk Arus Isi - Kecerdasan - Ingatan - Pencerapan - Kemauan - Psikomotor
: : : : : : : : : :
A Kesan Umum : - Kesadaran kualitatif kuantitatif
: compos mentis : G C S : 4-5-6
- Pembicaraan disartri : (+ ) monoton :(-) scanning :(-) afasia - motorik :(-) - sensorik :(-) - Amnestik :(-) - Kepala Bentuk / besar : bulat Asimetris :(-) Sikap paksa : ( - ) Torticollis :(-)
-
Muka Mask : Myopathik : Fullmoon : Lain – lain :
( ( ( (
-
) ) ) )
B. Pemeriksaan Khusus : 1. Rangsangan Selaput Otak : - Kaku Kuduk : (-) - Laseque Test : (-) - Kernig Test : (-) - Brudzinski Tanda Leher : (-) - Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-) - Brudzinski Tanda Pipi : (-) - Brudzinski Tanda simpisis pubis : tdl
2. Saraf Otak Nervus I Anosmia Hiposmia Parosmia Halusinasi
KANAN
KIRI
Tidak dilakukan
Nervus II KANAN Visus (+) Yojaya penglihatan (+) Melihat warna (+) Funduskopi tidak dilakukan
KIRI (+) (+) (+) tidak dilakukan
Nervus III , IV , VI
KANAN
KIRI
Kedudukan bola mata : Pergerakan bola mata : ke nasal ke temporal atas ke bawah ke atas ke temporal bawah Celah mata (ptosis)
ditengah
ditengah
(+) (+) (+) (+) (+) (-)
(+) (+) (+) (+) (+) (+)
Pupil bentuk lebar perbedaan lebar r. cahaya langsung r. cahaya konsensuil r. akomodasi r. konvergensi
KANAN bulat 3mm isokor (+) (+) (+) (+)
KIRI bulat 3mm isokor (+) (+) (+) (+)
N. V
Cabang motorik otot masseter otot masseter otot temporal otot pterygoideus int / ext
KANAN KIRI (+) (+) (+)
(+) (+) (+)
Cabang sensorik ( 1 ) (2) (3)
(+) (+) (+)
(-) (-) (-)
Refleks kornea langsung
(+)
(+)
Refleks kornea konsensuil
(+)
(+)
Nervus VII Waktu diam kerutan dahi tinggi alis sudut mata lipatan nasolabial
KANAN
KIRI
(-) simetris normal normal
(-) simetris turun normal
Waktu gerak mengerut dahi menutup mata bersiul
(+) (+) (-)
(-) (-) (-)
memperlihatkan gigi (+) pengecapan 2/3 dpn lidah (+) (ditanyakan) hyperakusis (-) sekresi air mata (+) (selalu diusap)
(-) (+)
Nervus VIII Vestibular vertigo nistagmus ke tinnitus aureum
KIRI
KANAN
(-) (+)
Tidak dilakukan
Cochlear weber rinne Schwabach tuli konduktif tuli perseptif
Tidak dilakukan
Nervus IX , X Bagian Motorik Suara biasa / parau / tak bersuara : suara biasa Menelan : bisa Kedudukan arcus pharynx : normal Kedudukan uvula : normal Pergerakan arcus pharynx / uvula : normal Vernet – rideau phenomenon : tidak dilakukan Detik jantung : normal Bising usus : normal Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) : tidak dilakukan Refleks pallatum molle : tidak dilakukan
NERVUS XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala
KANAN Normal Normal
NERVUS XII Kedudukan lidah waktu istirahat ke Tengah waktu gerak ke Kanan Atrofi (-) Fasikulasi / tremor (-) Kekuatan lidah menekan (+) bagian dalam pipi
KIRI Normal Normal
Tengah Kiri (-) (-) (-)
3. Extremitas A. Superior Inspeksi Atrofi otot Pseudohypertrofi Palpasi Nyeri kontraktur konsistensi Perkusi normal reaksi myotonik
:(-) :(-)
:(-) :(-) : lembek : normal :(-)
Motorik Kekuatan otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Lengan kanan M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 M. biceps (flexi lengan bawah) : 5 - M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 - Flexi sendi pergelangan tangan: 5 - Ekstensi pergelangan tangan : 5 - Membuka jari – jari tangan : 5 - Menutup jari – jari tangan : 5
kiri 5 5 5 5 5 5 5
-
-
Tonus otot - tonus otot lengan - hypotoni - Spastik - rigid - rebound Phenomen
(N) (N) (-) (-) (-) (-) (-) (-) tidak dilakukan
Refleks fisiologis BPR TPR
(+) (+)
(+) (+)
Refleks Patologis Hoffman tromner
(-) (-)
(-) (-)
SENSIBILITAS Eksteroseptik : tidak dilakukan Propioseptik : tidak dilakukan Enteroseptik : tidak dilakukan Rasa kombinasi : tidak dilakukan B. Inferior inspeksi palpasi perkusi
: normal : normal : normal
Motorik Kekuatan otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Tungkai kanan - Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 - Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 - Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 - Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 - Flexi plantar kaki : 5 - Ekxtensi dorsal kaki : 5 - Gerakan jari-jari : 5
kiri 5 5 5 5 5 5 5
Tonus otot tungkai - hypotoni - Spastik - rigid - rebound Phenomenon Refleks fisiologis - KPR - BPR Refleks patologis Babinsky Chaddok Openheim • Gordon Gonda Schaeffer Rossolimo Mendel-Bechterew Stransky
KANAN (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
KIRI (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
SENSIBILITAS Eksteroseptik Propioseptik Enteroseptik Rasa kombinasi
: : : :
tdk tdk tdk tdk
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Koordinasi Jari tangan-jari tangan : (+) Jari tangan-hidung : (+) Ibu jari kaki-tangan : tdk dilakukan Tumit-lutut : tdk dilakukan Pronasi-supinasi : tdk dilakukan Tapping dgn jari-jari tangan : tdk dilakukan Tapping dgn jari-jari kaki : tdk dilakukan Gait station : tdk dilakukan Fungsi luhur : dbn Refleks-refleks primitif : Susunan saraf otonom : dbn
CT scan jika ada riwayat trauma Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII Pemeriksaan Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap titer lyme (IgM dan IgG), pemeriksaan titer serum HSV
Anamnesa Pasien mengatakan mata kanan dan kiri keluar air mata terus sejak 1 minggu yang lalu Mata kiri lebih parah Mata sakit karena sering dikucek Mulut tiba-tiba perot ke kanan Bicara agak pelo Pasien juga merasa agak pusing Kaki kanan terasa agak lemas
Kebiasaan pasien tidur dibawah Memakai kipas angin yang menghadap langsung ke pasien Sejak itu susah makan karena tiap kali makan, makanan selalu keluar dari yang sebelah kiri Pasien juga mengeluh nyeri dibelakang telinga sampai ke dagu Telinga tidak sakit/berdenging Trauma -
Pemeriksaan fisik : o o o o o
KU Tensi Nadi RR Suhu
: : : : :
Baik 180/100 mmhg 84 x/menit 24 x/mnt 36,8°C
Diagnosa Banding :
Lesi perifer Otitis media, Ramsay Hunt syndrome, polyneuritis, tumor Lesi sentral Stroke, tumor
DIAGNOSA : - Diagnosis Klinis : hipertensi hipersekresi air mata mulut perot ke kanan Makan dan minum susah Kepala agak pusing - Diagnosis Topik : N.VII perifer - Diagnosis Etiologi : bell’s palsy
TERAPI Terapi Umum Kortikosteroid Prednison 60mg Tetes mata vitamin B12 3x500µg Terapi Khusus Tidak ada terapi khusus kasus Bell’s Palsy
DIAGNOSA : - Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan darah lengkap - Titer lyme (IgM dan IgG), pemeriksaan titer serum HSV - Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII
EDUKASI : Pasien jangan sering-sering memakai kipas angin/AC Pasien jangan terlalu sering tidur di bawah Sebaiknya tidak bepergian pada saat angin kencang atau cuaca dingin Pakai helm dengan pelindung wajah apabila hendak bepergian jauh dengan menggunakan kendaraan motor Rutin kontrol Rutin minum obat MONITORING : Rutin kontrol atau tidak Kelumpuhan N.VII perifer membaik atau tidak PROGNOSIS : Baik Buruk apabila pada pasien dengan hiperakusis, penurunan sekresi air mata.
Mator sakalangkong
