LAPORAN KASUS “Seorang Wanita 46 Tahun dengan
C ar pal Tunne T unnell Synd S yndrr ome
Bilateral”
Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Saraf RSUD Tugurejo
Pembimbing:
dr. Siti Istiqomah, Sp. S
Disusun oleh :
Himmatul Ulya H2A013013P
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2017
1
BAB I PENDAHULUAN
Carpal tunnel syndrome (CTS) atau (CTS) atau sindroma terowongan karpal adalah salah satu gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi penek anan terhadap nervus medianus dipergelangan tangan. Carpal tunnel syndrome diartikan sebagai kelemahan pada tangan yang disertai nyeri pada daerah d aerah ditribusi nervus medianus. medianus. Carpal tunnel syndrome merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering, bersifat kronik dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesi jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar. Terowongan karpal terdapat dibagian depan dari pergelangan tangan dimana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus n ervus medianus. Tulang-tulang Tulang -tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini, akan menyebabkan penekanan terhadap struktur yang paling rentan didalamnya yaitu nervus medianus.
2
BAB II LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
Nama
: Ny. S
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Ngaliyan, Semarang
Pekerjaan
: Buruh Cuci
Status
: Menikah
Tanggal Pemeriksaan
: 31 Juli 2017
2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 31 Juli 2017 jam 11.00 WIB. Keluhan Utama
: Kedua telapak tangan sering kesemutan.
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
: tiga bulan yang lalu
Lokasi
: kedua telapak tangan
Kronologis
: pasien mengeluh kesemutan di kedua telapak
tangan yang dirasakan sejak ± 3 bulan yang lalu setelah bangun tidur yang hilang timbul sampai sekarang. Pasien juga mengeluh rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan. . Pasien juga mengaku terdapat nyeri di pergelangan tangan yang tidak menjalar.
Kualitas
: kesemutan bersifat hilang timbul dan dirasakan
terutama pada malam hari
Kuantitas
: kesemutan sering dirasakan pasien
3
Faktor memperberat
: Tidak ada faktor yang mempengaruhi keluhan
menjadi lebih berat Faktor memperingan
: pergelangan tangan dipijat atau dikibas-
kibaskan.
Keluhan lain
:-
B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit yang sama
: disangkal
2.
Riwayat penyakit DM
: disangkal
3.
Riwayat penyakit hipertensi
: disangkal
4.
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
5.
Riwayat trauma
: disangkal
6.
Riwayat alergi
: disangkal
7. Riwayat penggunaan obat
: disangkal
C. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat penyakit yang sama
: disangkal
2. Riwayat penyakit DM
: disangkal
3. Riwayat penyakit hipertensi
: disangkal
4. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
D. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai tukang buruh cuci yang aktivitasnya mencuci, memeras, dan menyetrika baju setiap hari yang sudah dijalani lebih dari 10 tahun. Pasien periksa menggunakan BPJS.
3. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis
Keadaan Umum
: baik
4
Tinggi Badan
: 155 cm
Berat Badan
: 51 kg
Status Gizi
: cukup
Tanda Vital - Suhu Tubuh
: 37.0oC (per axilla)
- Tekanan Darah
: 125/80
- Nadi
: 84 x/menit, regular
- Laju Nafas
: 20 x/menit, reguler
B. Status Internus
- Kepala/leher
: normosefali, deformitas (-), bengkak (-) : pembesaran KGB -/: pembesaran kelenjar tiroid -/-
- Mata
: Reflek cahaya +/+ : Konjungtiva anemis -/: Sklera ikterik -/: Pupil isokor, 3mm/3mm
- Telinga/hidung
: deformitas (-), nyeri (-), sekret (-) : septum nasi ditengah
- Mulut/faring
: mukosa tidak pucat, hiperemis (-) : tonsil T1/T1 : uvula ditengah
- Thorax
Paru Inspeksi
: bentuk dada normal dan simetris : gerak napas tertinggal (-)
Palpasi
: tactile fremitus simetris, sama kuat : ekspansi normal
Perkusi
: bunyi sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, wheezing -/-, ronki -/5
Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi
: pekak, batas jantung normal
Auskultasi : S1/S2 normal, (-) murmur, (-) gallop - Abdomen
Inspeksi
: cembung, bekas luka (-)
Auskultasi : bising usus normal, bruits (-)
Perkusi
: timpani
Palpasi
: nyeri tekan epigastrik (-) : hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung
: nyeri punggung bawah (-)
- Ekstremitas
: akral hangat : deformitas (-), edema (-) : CRT <2 detik
C. Status Neurologis 1. Fungsi Luhur
-
Kesadaran
:
Kualitatif
: compos mentis
Kuantitatif GCS
: E4M6V5
-
Orientasi
-
Daya ingat
: tempat, waktu dan situasi baik
Baru
: baik
Lama
: baik
-
Gerakan abnormal
: tidak ditemukan
-
Gangguan berbahasa
:
Afasia motorik : -
Afasia sensorik : -
6
Akalkuli
:-
2. Koordinasi dan Keseimbangan
- Gait
: normal
- Tes tunjuk hidung
: normal
- Tes tumit-lutut
: normal
- Disdiadokokinesis
: normal
3. Saraf Otonom
- Miksi
: normal
- Defekasi
: normal
- Sekresi keringat
: normal
4. Nervi Cranialis Nervus Kranialis
Kanan
Kiri
Normosmia
Normosmia
a. Daya penglihatan
baik
baik
b. Lapang pandang
baik
baik
t.d.l
t.d.l
a. Ptosis
(-)
(-)
b. Gerak mata keatas
(+)
(+)
c. Gerak mata kebawah
(+)
(+)
d. Gerak mata media
(+)
(+)
e. Ukuran pupil
3 mm
3 mm
f. Bentuk pupil
Bulat, reguler
Bulat, reguler
N. I (Olfactorius) Daya Penghidu N.II (Opticus)
c. Fundus okuli N.III (Oculomotorius)
7
g. Reflek cahaya langsung
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
a. Gerak mata lateral bawah
(+)
(+)
b. Strabismus konvergen
(-)
(-)
c. Diplopia
(-)
(-)
a. Menggigit
(+)
(+)
b. Membuka mulut
(+)
(+)
c. Sensibilitas
(+)
(+)
d. Reflek kornea
(+)
(+)
e. Reflek bersin
t.d.l
t.d.l
f. Reflek masseter
t.d.l
t.d.l
g. Reflek zigomatikus
t.d.l
t.d.l
a. Pergerakan mata (ke lateral)
(+)
(+)
b. Strabismus konvergen
(-)
(-)
c. Diplopia
(-)
(-)
a. Kerutan kulit dahi
(+)
(+)
b. Mengerutkan dahi
(+)
(+)
c. Mengangkat alis
(+)
(+)
d. Menutup mata
(+)
(+)
e. Lipatan nasolabia
(+)
(+)
f. Sudut mulut
(+)
(+)
h. Strabismus divergen i. Diplopia N.IV (Trochlearis) :
N.V (Trigeminus)
N.VI (Abducens) :
N. VII (Facialis)
8
g. Meringis
(+)
(+)
h. Tik fasial
(-)
(-)
i. Lakrimasi
(+)
(+)
j. Daya kecap 2/3 depan
t.d.l
t.d.l
a. Mendengarkan suara berbisik
N
(N)
b. Mendengarkan detik arloji
t.d.l
t.d.l
c. Tes rinne
t.d.l
t.d.l
d. Tes weber
t.d.l
t.d.l
e. Tes schwabach
t.d.l
t.d.l
f. Nistagmus
(+)
(+)
Horizontal
horizontal
a. Arkus faring
Simetris
Simetris
b. Uvula
Simetris
Simetris
t.d.l
t.d.l
-
-
e. Sengau
(-)
(-)
f. Tersedak
(-)
(-)
Simetris
Simetris
t.d.l
t.d.l
c. Bersuara
(+)
(+)
d. Menelan
(+)
(+)
a. Memalingkan muka
(+)
(+)
b. Sikap bahu
(+)
(+)
N. VIII (Vestibulocochlearis)
N IX (Glossopharyngeus)
c. Daya kecap 1/3 belakang d. Reflek muntah
N X (Vagus) a. Arkus faring b. Daya kecap 1/3 belakang
N XI (Accesorius)
9
c. Mengangkat bahu
(+)
(+)
d. Trofi otot bahu
N
N
a. Sikap lidah
N
N
b. Menjulurkan lidah
N
N
c. Artikulasi
N
N
d. Tremor lidah
(-)
(-)
e. Trofi otot lidah
(-)
(-)
f. Fasikulasi lidah
(-)
(-)
N XII (Hypoglossus)
ANGGOTA
GERAK
Kanan
Kiri
Drop hand
Tidak ada
Tidak ada
Claw hand
Tidak ada
Tidak ada
Kontraktur
Tidak ada
Tidak ada
Warna kulit
Normal
Normal
Gerakan
+ normal
+ normal
Kekuatan
5-5-5
5-5-5
Tonus
Normal
Normal
Trofi
(-)
(-)
Sensibilitas
+ normal
+ normal
Nyeri
+ normal
+ normal
+ normal
+ normal
+ normal
+ normal
+ normal
+ normal
ATAS Inspeksi:
Sistem motorik :
Reflek fisiologik : Bisep Trisep
10
Radius
(-)
(-)
(-)
(-)
Reflek Patologi :
Hoffman Tromer
ANGGOTA
GERAK
Kanan
Kiri
Drop foot
Tidak ada
Tidak ada
Claw foot
Tidak ada
Tidak ada
Pitcher’s foot
Tidak ada
Tidak ada
Kontraktur
Tidak ada
Tidak ada
Warna kulit
Normal
Normal
Gerakan
(+) normal
(+) normal
Kekuatan
5-5-5
5-5-5
Tonus
(+) normal
(+) normal
trofi
(-)
(-)
Klonus
(-)
(-)
Reflek fisiologik (patella)
(+) normal
(+) normal
Sensibilitas
(+) normal (+) normal
Nyeri
normal
BAWAH
Inspeksi:
Sistem motorik
11
Normal
Keterangan
Kanan
Kiri
Babinski
-
-
Chaddock
-
-
Oppenheim
-
-
Gordon
-
-
Schaeffer
-
-
Mendel Bechterew
-
-
Rossolimo
-
-
Gonda
-
-
Klonus patella
-
-
Klonus kaki
-
-
Kaku Kuduk
-
-
Kernig sign
-
-
Brudzinski I
-
-
Brudzinski II
-
-
Tes Lasegue
-
-
Tes Patrik
-
-
Tes Kontra Patrik
-
-
Tes naffziger
-
-
Tes valsava
-
-
Reflek Patologis
Rangsang Meningeal
Rangsang Radikuler
12
4.Resume
Pasien mengeluh kesemutan di kedua telapak tangan yang dirasakan sejak ± 3 bulan yang lalu setelah bangun tidur yang hilang timbul sampai sekarang. Pasien juga mengeluh rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan. Pasien juga mengaku terdapat nyeri di pergelangan tangan yang tidak menjalar. Kesemutan bersifat hilang timbul dan dirasakan terutama pada malam hari. Tidak ada faktor yang mempengaruhi keluhan menjadi lebih berat dan keluhan terasa lebih ringan pergelangan tangan dipijat atau dikibas-kibaskan. Tidak ada riwayat trauma dan penyakit serupa. Pasien bekerja sebagai tukang buruh cuci yang aktivitasnya mencuci, memeras, dan menyetrika baju setiap hari yang sudah dijalani lebih dari 10 tahun. Pasien periksa menggunakan BPJS. Pemeriksaan nyeri Flick’s sign: (+/+) Wrist extension test
: (+/+) Phalen’s
test: (+/+) Tinels’s sign: (+/-) 5.
Diagnosis
Diagnosis klinis
: Hipoestesia palmar dextra sinistra, hipoestesia digiti I,
II, III dextra sinistra Diagnosis topis
:Nervus medianus dalam terowongan karpal
Diagnosis etiologis : Suspek Carpal Tunnel Syndrome dextra sinistra 6.
Rencana awal
Rencana pemeriksaan : -
Cek laboratorium (pemeriksaan darah lengkap)
-
Foto Rontgen wrist join dextra sinistra AP/lat
Terapi : - Medikamentosa
Meloxicam 15 mg 1 x 1 Vit B 6 (piridoksin) tab 50mg 3x1 Injeksi metylprednisolon 20 mg intrakompartemen
13
- Nonmedikamentosa
Fisioterapi Fiksasi pergelangan tangan dengan bandage Mengurangi aktivitas yang memberatkan penyakit seperti mencuci baju dengan tangan, dan memeras pakaian. Monitoring:
7.
-
Perjalanan penyakit
-
Pemeriksaan neurologis Prognosis
Ad vitam
: sanam
Ad sanam
: sanam
Ad fungsionam
: sanam
14
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi
Gambar 1. Persarafan motorik Nervus medianus
15
Nervus medianus tersusun oleh belahan fasikulus lateralis dan belahan fasikulus medialis. N. medianus membawakan serabut-serabut radiks ventralis dan dorsalis C.6, C.7, C.8, dan T.1. Otot-otot yang dipersarafinya ialah otot-otot yang melakukan pronasi lengan bawah (m.pronator teres dan m.pronator kuadratus), fleksi falangs paling ujung jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari (mm.lumbrikales sisi radial), fleksi jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari pada sendi metakarpofalangeal (mm.lumbrikales dan mm.interoseae sisi radial), fleksi jari sisi radial di sendi interfalangeal (mm.fleksor digitorum profundus sisi radial), oposisi dan abduksi ibu jari (m.opones polisis dan m.abduktor polisis brevis).
Gambar 2. Persarafan sensoris Nervus medianus
Kawasan sensoriknya mencakup kulit yang menutupi telapak tangan, kecuali daerah ulnar selebar 11/2 jari. Dan pada dorsum manus kawasan sensoriknya adalah kulit yang menutupi falangs kedua dan falangs ujung jari telunjuk, jari tengah, dan separuh jari manis. N. medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalanannya melalui m.pronator teres, siku dan retinakulum pergelangan tangan. Pada luka di pergelangan tangan, misalnya, n.medianus dapat terpotong bersama dengan
16
n.ulnaris. Hal itu sering terjadi pada kecelakaan di mana tangan menerobos kaca. Kelumpuhan yang menyusulnya melanda ketiga jari sisi radial, sehingga ibu jari, jari
telunjuk,
dan
jari
tengah
tidak
dapat
difleksikan,
baik
di
sendi
metakarpofalangeal, maupun di sendi interfalangeal. Ibu jari tidak dapat melakukan oposisi dan abduksi. Atrofi otot-otot tenar akan cepat menyusul kelumpuhan tersebut.
Gambar 3. Jepitan pada Nervus medianus
B. Carpal tunnel syndrome 1. Definisi
Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala khas dan tanda-tanda yang terjadi termasuk kompresi saraf medianus dalam terowongan karpal. Gejala yang termasuk adalah mati rasa, paresetesia, dan nyeri pada distribusi saraf medianus. Gejala ini mungkin atau tidak disertai dengan perubahan obyektif dalam sensasi dan kekuatan struktur medianus yang diinervasi di tangan.3
17
Sindroma ini dulu juga dikenal sebagai acroparesthesia, median thenar neuritis, atau partial thenar atrophy. Diagnosis carpal tunnel syndrome berupa adanya nyeri, mati rasa dan kesemutan yang dapat menjalar hingga pundak dan leher, gangguan ini sering terjadi di malam hari saat tidur dengan posisi tidur berbaring ke satu sisi. Untuk mencegah terjadinya carpal tunnel syndrome akibat aktivitas repetitif yang menimbulkan mati rasa dan nyeri, perlu dilakukan gerakan pergelangan tangan, tangan dan jari tangan. Selain itu, pengobatan yang efektif bagi penderita carpal tunnel syndrome dengan menggunakan splint (balut tangan), injeksi kortikosteroid dan pembedahan.4 Mayoritas kasus carpal tunnel syndrome didiagnosis tanpa disertai dengan penyebab yang khusus dan pada beberapa pend erita diartikan oleh faktor genetik. 2. Etiologi
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh saraf medianus juga dilalui beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada saraf medianus sehingga timbul carpal tunnel syndrome. Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk carpal tunnel syndrome Pada kasus yang lain etiologinya adalah :6 1. Herediter
: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy,
misalnya HMSN (hereditary motory and sensory neuropathies ) tipe III.
18
2. Trauma
: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah,
pergelangan tangan. Sprain pada pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan. 3. Pekerjaan
: gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan
tangan yang berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerjaan kasar yang sering mengangkat beban berat dan pemain musik terutama pemain piano dan pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga merupakan penyebab yang mendasari carpal tunnel syndrome. 4. Infeksi
: tenosinovitis, tuberkulosis tulang, sarkoidosis
5. Metabolik
: amiloidosis dan gout artritis
6. Endokrin
: akromegali, terapi estrogen atau androgen, DM, hipotiroid
dan kehamilan 7. Neoplasma
: kista ganglion, lipoma,infiltrasi metastase dan mieloma
8. Penyakit kolagen vaskular
: reumatoid artritis, polimialgia reumatika,
skleroderma, dan SLE 9. Degeneratif
: osteoartritis
10. Iatrogenik
: punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk
dialisis, hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan 11. Faktor stress 12. Inflamasi
: inflamasi dari membran mukosa yang mengelilingi tendon
yang menyebabkan saraf medianus tertekan.
19
3. Gejala Klinis
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, hilangnya sensasi atau rasa seperti terkena aliran listrik pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari jari. Keluhan paresetesi biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehinga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakan tangannya atau dengan meletakan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terus terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekauan pada jari-jari, tangan, dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipestesia pata dijumai [ada daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus. Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang terampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam. Pada penderita carpal tunnel syndrome pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otototot thenar dan otot-otot lainnya yang diinervasi oleh saraf medianus.7
20
4. Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenesis dari carpal tunnel syndrome. Umumnya carpal tunnel syndrome terjadi secara kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap saraf medianus. Tekanan yang beruang-ulang dan lama akan menyebabkan peningkatan tekanan intravaskuler. Akibatnya aliran darah vena intravaskular melambat. Kongesti yang terjadi akan mengganggu nutrisi intravaskular lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Keadaan ini menyebabkan keluhan nyeri dan bengkak yang terutama timbul pada malam hari. Pada pagi hari akan terasa berkurang setelah tangan digerak-gerakan atau diurut. Apabila keadaan ini terus berlanjut maka akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lalu saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsinsaraf medianus terganggu secara menyeluruh. Pada carpal tunnel syndrome akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intravaskular yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga aliran darah ke saraf terganggu. Akibatnya kerusakan pada saraf tersebut. Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menimbulkan invaginasi nodus ranvier dan demielinisasi lokal sehingga kon duksi saraf terganggu.8 5.Diagnosis
Diagnosis carpal tunnel syndrome ditegakan berdasarkan gejala-gejala yang ada dan disukung oleh beberapa pemeriksaan:9
21
a. Pemeriksaan fisik Haruslah dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi motorik, sensorik, dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan tes provokasi yang dapat membantu menegakan diagnosis carpal tunnel syndrome adalah sebagai berikut: 1) Flick’s sign Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakan jari jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa. 2) Thenar wasting Pada inspeksi dan palpasi terdapat atrofi otot-otot then ar. 3) Wrist extension test Penderita melakukan ekstensi secara maksimal, sebaiknya dilakukan secara serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti carpal tunnel syndrome, maka tes ini menyokong. 4) Phalen’s test Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini menyokong diagnosis.
22
5) Torniquet test Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan tensimeter diatas siku dengan tekanan sedikit diatas sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala CTS maka tes ini menyokong. 6) Tinel’s sign Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi. 7) Pressure test Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong 8) Luthy’s sign Penderita diminta melingkari bu jari dan jari telunjuk pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat maka tes ini menyokong diagnosa. 9) Pemeriksaan fungsi otonom Diperhatikan adakah perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah inervasi nervus medianus. 10) Pemeriksaan sensibilitas Bila
penderita
tidak
dapat
membedakan
dua
titik
(two-point
discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif.
23
b. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik) a. Pemeriksaan
EMG
dapat
menunjukan
adanya
fibrilasi,
polifasik,
gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31% kasus carpal tunnel syndrome. b. Kecepatan hantar saraf pada 15-20% kasus bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa latent distal dapat memanjang, menunjukan adanya gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik. c. Pemerksaan radiologis Pemeriksaan foto roentgen pada pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah penyebab dari CTS terdapat penyebab lain seperti fraktur atau artritis. d. Pemeriksaan laboratorium Bila etiologi dari CTS belum jelas seperti pada usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah, kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap. 6.Terapi
Terapi yang ditujukan pada carpal tunnel syndrome adalah terapi terhadap penyakit yang mendasari keadaan tersebut atau penyakit yang menyebabkan terjadinya carpal tunnel syndrome. Oleh karena itu sebaiknya terapi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:10 a. Terapi langsung terhadap carpal tunnel syndrome 1) Terapi konservatif
24
a) Istirahatkan pergelangan tangan b) Obat anti inflamasi non steroid c) Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. d) Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. e) Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretik f) Vitamin B6. Beberapa hipotesis menyatakan bahwa CTS terjadi karena adanya defisiensi vitamin B6 sehingga dianjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar g) Fisioterapi. Dianjurkan untuk perbaikan vaskularisasi tangan. 2) Terapi operatif Tindakan operasi pada carpal tunnel syndrome disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau bila
25
terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Indikasi relatif tindakan operasi adalh hilangnya sensibilitas persisten. b. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasri Carpal Tunnel Syndrome Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan Carpal tunnel syndrome kembali. Pada keadaan dimana CTS terjadi karena adanya gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya carpal tunnel syndrome atau mencegah kekambuhannya antara lain: 1) Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral 2) Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. 3) Batasi gerakan tangan yang repetitif 4) Istirahatkan tangan secara periodik 5) Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat 6) Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur Disamping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome seperti: trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita
26
yang sering hemodialisa, myxedema akibat hipotiroid, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabakan retensi cairan atau menyebabakan bertambahnya isi terowongan. 7. Pencegahan
Salah satu cara menhindari Carpal tunnel syndrome adalah dengan cara jika melakukan sesuatu yang banyak menimbulkan pergerakan pada pergelangan tangan dianjurkan untuk berhenti sejenak setiap 15-20 menit dengan melakukan stretching agar pergelangan tangan tidak terekspos terusmenerus. Menjaga tangan tetap hangat karena tangan lebih mudah terasa sakit bila dalam suhu dingin. Perbaiki postur tubuh karena potur tubuh yang salah dapat menyebabkan posisi bahu sedikit kedepan sehingga pada posisi ini otot leher dan bahu akan memendek dan menekan saraf-saraf leher yang dapat mempengaruhipergelangan tangan, jari da tangan.11 8. Komplikasi Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophyyang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia, dan gangguan trofik. Sekalipun prognosa carpal tunnel syndrome dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.
27
DAFTAR PUSTAKA
Burns, D. K., V. Kumar. 2007. Sistem Saraf. Dalam: Kumar, V., R. S. Cortran, dan S. L. Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 903-948. Dorland, W. A. N. 2007. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Terjemahan H. Hartanto, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Gilliland, B. C. 2007. Polikondritis Berulang dan Berbagai Artritis Lain. Dalam: Isselbacher, K. J., E. Braunwald, J. D. Wilson, J. B. Martin, A. S. Fauci, D. L. Kasper. 2007. Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 4. Edisi 13. Terjemahan Asdie, A. H., et. al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1902-1903 Guyton, A. C., J. E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Terjemahan Irawati, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Mardjono, M., P. Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 5. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat.
28
