LAPORAN KASUS FRAKTUR TERTUTUP ANKLE DEXTRA
Disusun Oleh : Nor Ubudiah Seti Seti 030.08.293
Pebimbing: Dr. Tito Sulaksito,Sp B,Sp OT
DEPARTEMEN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT PERIODE 1 APRIL 2013 -6 JUNI 2013
1
KATA PENGANTAR Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan petunjuknya penyusun dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Fraktur “Fraktur Tertutup Ankle Dextra” Dextra” ini tepat pada waktunya. Laporan kasus ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian bagian ilmu penyakit dalam RSAL Dr.Mintohardjo. Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada
Dr. Tito Sulaksito
Sp. B,Sp OT , selaku dokter pembimbing dalam kepniteraan
klinik ini dan rekan-rekan koass yang ikut memeberikan bantuan dan semangat secara moril. Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih terdapat kekurangan dan kesalahan, oleh karena itu penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang ilmu penyakit dalam khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya. Jakarta, 18 Mei 2013
Penyusun Nor Ubudiah binti Seti
2
LEMBAR PENGESAHAN
Makalah laporan kasus dengan judul judul “Fraktur Tertutup Ankle Dextra “ Telah diterima dan disetujui oleh pebimbing , Sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Di RSAL Mintohardjo periode 1 April – April – 8 8 Juni 2013.
Jakarta,…… Mei 2013.
(Dr. Tito Sulaksito Sp. B,Sp OT)
3
BAB 1 LAPORAN KASUS I.
II.
Identitas pasien
No rekam medik
: 092065
Tanggal masuk RS
: 7 Mei 2013
Nama
: Ny. S
Umur
: 54 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: No 34, jln Selambar,Grogol Pertamburan
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Sudah menikah
Anamnesis Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri hebat pada kaki kanan saat berdiri dan menapak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan tambahan : Tidak bisa berjalan akibat nyeri serta aktivitas seharian terganggu.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien mengaku bahwa 8 hari smrs pernah jatuh terduduk
di kamar mandi
sewaktu mengambil wuduk dengan posisi kaki kanan tertekuk pada lutut kanan manakala kaki kiri lurus ke depan.Setelah jatuh pasien bisa bangun berdiri dan berjalan
, pasien
tidak merasakan nyeri cuma bagian kaki kanannya berasa pegal-pegal lalu pasien dibawa ke tukang urut oleh anaknya dan besoknya berasa sedikit nyeri tetapi bisa berjalan . 3 hari smrs ,pasien merasa nyeri hebat di kaki kanan terutama di pergelangan kaki kanan setelah berhasil meloncati sebuah selokan yg lebarnya kurang lebih 45-50 cm. Sewaktu 4
meloncati selokan,pasien tidak sadar bahwa beliau terlebih dahulu menapak pada kaki kanan di seberang selokan.Setelah berhasil menyeberang,pasien berasa nyeri hebat di pergelangan kaki kanannya ,pasien coba untuk menapak ke depan tapi tidak bisa kerna nyeri. Lalu pasien kaku berdiri disitu sehingga dijemput oleh anaknya . Di rumah pasien sempat makan semacam obat penghilang nyeri dan nyeri dirasakan berkurang sementara. 1 hari smrs,pasien akhirnya di bawa ke Rs Siloam kerna kaki kanannya membengkak dan nyeri.Di sana pasien dibawa anaknya ke poli saraf dan setelah disuruh rontgen kaki kanannya ternyata ada fraktur pada pergelangan kaki kanan. Pada hari selasa (7 Mei 2013) pasien ke UGD RSAL untuk dapatkan perawatan selanjutnya kerna lebih dekat dengan rumah anaknya.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Pasien punya riwayat DM, hipertensi(-), asma(-), dan penyakit jantung(-).
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Riw. Dm (+),riw. Hipertensi(-),riw.asma (-),riw. Pnyakit jantung (-).
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :
Pasien hanya seorang ibu rumahtangga,tidak merokok,suka minum kopi, tidak suka minum susu,jarang berolahraga.
III.
Pemeriksaan fisik Keadan umum : tampak sakit sedang Berat badan
:68 kg
Tinggi badan
:154 cm
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
: Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 86x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
Suhu
: 36,3° C 5
Status general
:
Kepala
Normochepali Tidak tampak adanya deformitas
Mata
Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
Conjunctiva tidak anemis
Sklera tidak tampak ikterik
Pupil: isokor kiri kanan
Hidung
Bagian luar
: normal, tidak terdapat deformitas
Septum
: terletak ditengah dan simetris
Mukosa hidung
: tidak hiperemis
Cavum nasi
: tidak ada tanda perdarahan
Telinga
Daun telinga
: normal
Tofi
: tidak ditemukan
Lieng telinga
: lapang
Membrana timpani
: intake
Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan
Serumen
: tidak ada
Sekret
: tidak ada
Mulut dan tenggorokan
Bibir
: tidak pucat dan tidak sianosis
Gigi geligi
: lengkap, ada karies
Palatum
: tidak ditemukan torus
6
Lidah
: normoglosia
Tonsil
: T1/T1 tenang
Faring
: tidak hiperemis
Leher
Kelenjar getah bening:Tidak teraba membesar
Kelenjar tiroid
: tidak teraba membesar
Trakea
: letak di tengah
Thorax
Paru-Paru
Inspeksi
: pergerakan nafas saat statis dan dinamis
Palpasi
: vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi
: sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5
Perkusi
: Batas atas
: ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan
: ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri
: ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
:tidak membuncit, tidak ada efloresensi bermakna,tidak ada
Perkusi
: Rata – rata timpani
Palpasi
: Supel,tidak teraba massa,tidak nyeri tekan.
Auskultasi
: Bising usus positif.
Ekstremitas atas
Regio kanan
: akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri
: akral hangat, tidak terdapat oedem
7
Ekstremitas Bawah
Lihat status lokalis
IV.
Status Lokalis
Regio
: Ankle Dextra
Look
: a) Skin
: Hiperemis (-), hematom (-)
b)Shape
: Oedem(+) ,deformitas(-)
c)Position
: malposisi(-)
: a) Skin
: Kalor (+)
b)Soft Tissue
:Oedem (+),kontraktur (-),nyeri tekan(+)
c)Bone
: Nyeri tekan (+) di maleolus medial dan lateral ,
Feel
Krepitasi (-) d)Pulse
: Teraba denyutan a.dorsalis pedis dextra, teraba
denyutan a.tibialis posterior
Move
: a) Aktif
:Dorso
b)Pasif
:
fleksi
(+),Plantar
fleksi
(+),
inversi
(+),eversi(+) Dorso
fleksi
(+),Plantar
fleksi
(+),inversi(+),eversi(+) c) Power
V.
:Sulit ditentukan kerana nyeri
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal periksa: 7 Mei 2013
Hematologi -
Hb
: 11,4 g/dl
-
Eritrosit
: 4,03 juta/mm3
-
Ht
: 34%
-
Leukosit
: 8300/μl
-
Trombosit
: 257.000/dl
-
Bleeding time
: 2 menit 8
-
Clotting time
: 11 menit
-
GDS
: 320 mg/d
Pemeriksaan Radiologi Tanggal: 6 Mei 2013
Jenis foto : Foto Ankle Dextra AP dan Lateral
Konfigurasi : Tampak fraktur kominutif pada distal fibula dan tibia Sela sendi baik Jaringan lunak baik
7 Mei 2013
9
Jenis foto : Foto Toraks AP Kesan
:CTR
Cor dan pulmo dalam batas normal Tanggal : 10 Mei 2013 Foto setelah reposisi
Jenis foto : Foto ankle dextra Konfigurasi : Fraktur distal tibia fibula dengan fragmen relatif baik Fascilitis plantaris dextra 10
VI.
Diagnosa kerja
Fraktur Tertutup Ankle Dextra
VII.
Diagnosa Banding
Tidak ada
VIII.
Resume
Seorang pasien wanita berusia 54 tahun,pekerjaan ibu rumahtangga datang ke RSAL dengan keluhan nyeri kaki hebat sejak 3 hari smrs. 8 hari smrs pasien pernah jatuh terduduk di kamar mandi sewaktu mengambil wuduk dengan posisi kaki kanan tertekuk pada lutut kanan manakala kaki kiri lurus ke depan. Pasien bisa bangun berdiri dan berjalan tetapi bagian kaki kanannya berasa pegal-pegal lalu
pasien dibawa ke tukang urut namun besoknya mulai berasa sedikit
nyeri. 3 hari smrs ,pasien merasa nyeri hebat di kaki kanan terutama di pergelangan kaki kanan setelah berhasil meloncati sebuah selokan yg lebarnya kurang lebih 45-50 cm. Sewaktu meloncati selokan,pasien tidak sadar bahwa beliau terlebih dahulu menapak pada kaki kanan di seberang selokan. Pasien kaku berdiri disitu kerna nyeri dan tidak bisa menapak . Pasien sempat makan semacam obat penghilang nyeri dan nyeri dirasakan berkurang sementara. 1 hari smrs,pasien akhirnya di bawa ke Rs Siloam kerna kaki kanannya membengkak dan nyeri hebat .Pasien punyai riwayat DM, suka minum kopi , tidak suka minum susu dan jarang berolahraga . Setelah dirontgen kaki kanannya ternyata ada fraktur pada pergelangan kaki kanan. Pada hari selasa(7 Mei 2013) pasien ke UGD RSAL untuk dapatkan perawatan selanjutnya . Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang ,berat badan 68 kg,tinggi badan 154 cm ,kesadaran compos mentis, status generalis juga baik, pada status lokalis yaitu di bagian pergelangan kaki kanan didapatkan oedem positif ,deformintas negative ,kalor positif,nyeri tekan positif pada maleolus medial dan lateral
,kontraktur negative ,krepitasi
negative,pulsasi a.dorsalis pedis positif, pulsasi a.tibialis posterior positif,
dorsofleksi
baik,plantar fleksi baik,inversi masih bisa,eversi masih bisa, kekuatan otot sulit dinilai kerna 11
nyeri. Hasil laboratorium yang tidak normal didapatkan Hb 11,4 g/dl, Ht 34%, GDS 320 mg/dl. Hasil rontgen ankle dextra didapatkan fraktur kominutif pada distal fibula dan tibia ,pergeseran bagian proksimal ankle ke anterior , pergeseran bagian distal ankle kearah posterior ,sela sendi baik dan jaringan lunak baik.
IX.
Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan :
Recognition
Reduction
Retaining
Rehabilitation
Pengobatan pre-operatif (umum)
Bed rest Novorapid 3x10 unit subcutan
Diet DM 1500 kalori
Infus RL 8 tetes per menit
Puasa 6 jam sebelum operasi
Pengobatan Lokal
Reposisi
Pasang gips (Orthocast ) di bawah lutut kanan.
Teknik Pemasangan gips 12
1. Siapkan pasien dan jelaskan pada prosedur yang akan dikerjakan 2. Siapkan alat-alat yang akan digunakan untuk pemasangan gips 3. Daerah yang akan di pasang gips dicukur, dibersihkan,dan di cuci dengan sabun, kemudian dikeringkan dengan handuk dan di beri krim kulit 4. Sokong ekstremitas atau bagian tubuh yang akan di gips. 5. Posisikan dan pertahankan bagian yang akan di gips dalam posisi yang di tentukan dokter selama prosedur 6. Pasang spongs rubs (bahan yang menyerap keringat) pada bagian tubuh yang akan di pasang gips, pasang dengan cara yang halus dan tidak mengikat. Tambahkan bantalan di daerah tonjolan tulang dan pada jalur saraf. 7. Masukkan gips dalam baskom berisi air, rendam beberapa saat sampai gelembunggelembung udara dari gips habis keluar. Selanjutnya, diperas untuk mengurangi air dalam gips. 8. Pasang gips secara merata pada bagian tubuh. Pembalutan gips secara melingkar mulai dari distal ke proksimal tidak terlalu kendor atau ketat. Pada waktu membalut, lakukan dengan gerakan bersinambungan agar terjaga ketumpangtidihan lapisan gips. Dianjurkan dalam jarak yang tetap(kira-kira 50% dari lebar gips) Lakukan dengan gerakan yang bersinambungan agar terjaga kontak yang konstan dengan bagian tubuh. 9. Setelah pemasangan, haluskan tepinya, potong serta bentuk dengan pemotong gips. 10. Bersihkan Partikel bahan gips dari kulit yang terpasang gips. 11. Sokong gips selama pergeseran dan pengeringan dengan telapak tangan. Jangan diletakkan pada permukaan keras atau pada tepi yang tajam dan hindari tekanan pada gips.
Pengobatan Post operatif
Infus RL 20 tetes per menit
Injeksi ketorolac 3x 1 ampul
Injeksi ranitidin 2x 1 ampul
Novorapid 3x4 unit subcutan
Tirah baring 24 jam
Diet DM diteruskan
Edukasi 13
X.
Fisioterapi
Kontrol ke dokter Spesialis Tulang
Komplikasi
Pada kasus ini tidak ada komplikasi Kemungkinan jika terjadi komplikasi
XI.
Dini
: perdarahan, lesi neurovaskuler post reposisi, sindroma kompartemen
Lanjut
:Malunion,Delayed union ,Non union, kekakuan sendi
Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
Ad fungsionam
: ad bonam
14
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI PERGELANGAN KAKI
Gambar 1. Anatomi Pergelangan Kaki
15
Sendi pergelangan kaki dibentuk oleh tiga tulang: fibula, tibia dan talus. Bentuk Dua yang pertama sebuah kubah yang cocok di bagian atas ketiga. Memungkinkan terutama mengubah gerakan maju dan mundur, yang fleksi dan ekstensi gerakan kaki. Dalam arah lateral, batas maleolus lateral dan medial maleolus, yang merupakan dua pelengkap tulang yang terus fibula dan tibia di kedua sisi, mencegah gerakan penuh pergeseran lateral yang tetapi memungkinkan awal. Talus bersandar pada kalkaneus untuk membentuk agak datar bersama, tanpa banyak gerakan. Sendi subtalar merupakan sumber konflik dan mendukung transmisi daya dari berat badan dan gerakan halus stabilitas kaki. Ketika tulang rawan memburuk ini degenerasi, sendi rematik dan nyeri terjadi, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan untuk menekan atau meringankannya. Talus mengartikulasikan arah yang mengarah ke jari-jari, dengan navicular dan berbentuk kubus, yang terletak di kaki bagian dalam dan luar, masing-masing. Antara os skafoid dan garis yang dibentuk oleh metatarsal, ada tiga wedges. Metatarsal adalah basis hampir datar dan kepala bulat untuk mengartikulasikan dengan falang pertama jari-jari.
II.1
Ligamen Pada Ankle
Sendi memerlukan ikatan yang menjaga kohesi tulang yang membentuk, mencegah perpindahan nya, dislokasi dan memungkinkan gerakan tangan lainnya spesifik Anda. Deskripsi dari semua ligamen pergelangan kaki dan kaki akan bidang yang sangat khusus karena jumlah dan kompleksitas. Kami menyebutkan yang paling penting: Kapsul sendi di sekitar sendi, menciptakan ruang tertutup, dan membantu menstabilkan ligamen dalam misinya. 1.
Ligamen lateral yang eksternal. Mulai dari ujung maleolus lateral, ligamentum agunan
lateral dibagi menjadi tiga angsuran (talar posterior peroneal, fibula kalkanealis dan fibula talar atas), penahan di lereng dan kalkaneus bertanggung jawab untuk memegang pergelangan kaki lateral. Jika mereka melanggar (biasanya yang paling terkena dampak pada prinsipnya fibula talar atas), cepat menghasilkan pembengkakan besar yang harus membalikkan sesegera mungkin dengan menerapkan dingin (misalnya, melalui gurita dengan neoprene). Cryotherapy (aplikasi dingin untuk tujuan terapeutik) adalah ukuran paling sederhana dan paling efektif terhadap peradangan, sehingga dengan pergelangan kaki (keseleo) memutar tidak pernah harus k ehilangan 16
aplikasi dingin. Ligamentum yang menderita terkilir agunan lateral yang kemudian berpihak pada gerakan memutar pergelangan re-investasi kaki.
2.
Deltoid ligamen. Sebaliknya, ligamentum ini dari ujung medial dan malleolar memegang
bagian dalam pergelangan kaki.
3.
Sindesmal ligamen, syndesmosis atau ligamen tibiofibular. Ikat bagian distal tibia dan
fibula untuk menahan mereka bersama-sama dalam peran yang telah melompat permukaan artikular atas kubah talus. Kerusakan menimbulkan banyak masalah. Dibutuhkan waktu lama untuk menyembuhkan dan dapat meninggalkan gejala sisa permanen rasa sakit dan ketidakstabilan yang memerlukan intervensi bedah. Ligamentum menghubungkan dua tulang di jarak anteroposterior dari serikat mereka, tidak hanya di bagian depan pergelangan kaki. Jadi, ketika istirahat, Anda dapat meninggalkan tergantung pinggiran ke dalam sendi dan nyeri di bagian belakang pergelangan kaki.
4.
Di bagian belakang pergelangan kaki juga ada jaringan ligamen yang menghubungkan
tibia dan fibula (tibiofibular posterior), tibia dan talus. Perlu dicatat ligamentum transversal yang terluka oleh yang sama syndesmosis mekanisme, yang dapat dianggap ekstensi kemudian.
II.2
Otot Pada Ankle
Otot-otot ekstrinsik kaki bertanggung jawab untuk gerakan pergelangan kaki dan kaki. Meskipun mereka berada di kaki, pergelangan kaki olahraga menarik traksi tulang mereka sisipan dan kaki. Mereka mendapatkan gerakan dorsofleksi, inversi fleksi plantar, dan eversi kaki. 1.
Otot-otot intrinsik jari-jari kaki berada di kaki yang sama, mendapatkan gerakan jari:
fleksi, ekstensi, penculikan dan adduksi.
17
2.
Plantar fleksor. Apakah yang menarik kaki kembali. Oleh karena itu terletak di bagian
belakang kaki di betis. Mereka adalah soleus dan gastrocnemius pada tendon Achilles, yang umum untuk keduanya.
3.
Fleksor punggung adalah mereka yang mengangkat ke atas kaki dan terletak di bagian
depan kaki. Mereka adalah tibialis anterior, Tertius peroneus dan ekstensor digitorum.
4.
Investor di kaki. Tibialis anterior dimasukkan ke metatarsal pertama dan baji pertama.
5.
Evertors kaki. Para longus peroneus dan peroneus brevis dimasukkan ke dalam baji
pertama dan dasar metatarsal pertama sedangkan peroneal anterior dimasukkan ke dalam basis keempat dan kelima.
6.
Fascia Plantar merupakan struktur anatomi yang harus diperhitungkan karena, ketika
dinyalakan, menimbulkan ke plantar fasciitis ditakuti, sangat menyedihkan, dan melumpuhkan. Ini adalah struktur yang membentuk lengkungan lantai plantar dan dimasukkan ke bagian bawah kalkaneus.
Pemegang peranan paling penting pada trauma dari pergelangan kaki adalah sendi talocrural, karena itu yang biasanya diartikan dengan ankle joint adalah sendi ini. Penting oleh karena pada sendi talocrural ini os talus diapit oleh kedua tangkai garpu yang dibentuk oleh kedua malleoli. Integrasi peranan tulang dan ligamenta pada sendi ini unik sekali.Pada sisi medial kita lihat dengan jelas ligamen deltoid yang amat kuat yang terdiri dari tiga bagian, mengikat malleolus medialis pada os navicular serta calcaneus dan talus (Tibionavicular, tibiocalcaneal dan talotibial ). Pada sisi lateral ligamenta yang tampaknya tidak sekuat ligamen deltoid mengikat malleolus lateralis pada calcaneus dan talus serta tibia (Fibulocalcaneal, Anterior talofibular serta anterior tibiofibular).
Hubungan tibia dan fibula (syndesmosis) dipertahankan oleh Anterior Tibiofibular dan Posterior Tibiofibular serta ligamen interosseus yang merupakan lanjutan daripada membrana interossea pada tungkai bawah. Ligamenta ini yang mempertahankan stabilitas sendi talocrural 18
dan menentukan gerakan lingkup sendinya (ROM = Range of Motion), juga bertanggung jawab terhadap penentuan jenis trauma yang terjadi. Kebanyakan patah tulang malleoli tidak disebabkan oleh trauma yang langsung tetapi oleh trauma yang indirek berupa : (i) bending, (ii) twisting dan (iii) tearing pada ligamentanya. Bentuk tulang-tulang sekitar sendi ini juga memainkan peranan yang penting.
Kalau diperhatikan perbedaan sumbu anatomik dan sumbu fungsionil sendi talocrural yang cukup besar serta beda lebar os talus bagian depan dan bagian belakang (1,5 -- 2 mm lebih lebar pada bagian depan), maka dengan sendirinya pada waktu dorsifleksi tangkai garpu malleolar akan melebar serta menyempit lagi waktu plantarfleksi. Dengan kata lain gerakangerakan melebar-menyempit oleh karena terdorong, terdapat pada sendi tibiofibular distal ini. Maka dari itu mempertahankan hal ini juga penting pada pengobatan trauma sekitar sendi pergelangan kaki ini. Tidak lengkap kiranya mempelajari anatomi sendi pergelangan kaki tanpa menyebut bermacam-macam istilah yang terdapat pada sendi ini seperti : 1.
Plantarfleksi dan dorsifleksi
2.
Eversi dan inversi atau Rotasi Eksternal dan Internal
3.
Pronasi-supinasi untuk kaki bagian depan(forefoot) serta
4.
Abduksi-adduksi untuk bagian belakang (hindfoot).
19
BAB III FRAKTUR ANKLE
III.1
Definisi
Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture). Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki. Fraktur yang parah dapat terjadi pada dislokasi pergelangan kaki. Fraktur ankle itu sendiri yang dimaksudkan adalah fraktur pada maleolus lateralis (fibula) dan/atau maleolus medialis. Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan ligament. Dahulu, fraktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai fraktur Pott. Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang mengalami kecelakaan (kecelakaan lalu lintas atau jatuh). Bidang gerak sendi pergelangan kaki hanya terbatas pada 1 bidang yaitu untuk pergerakan dorsofleksi dan plantar fleksi. Maka mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di luar bidang tersebut, dapat menyebabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah pergelangan kaki. Bagian-bagian 20
yang sering menimbulkan fraktur dan fraktur dislokasi yaitu gaya abduksi, adduksi, endorotasi atau eksorotasi.
III.2
Epidemiologi
Insidens sering terjadi pada : 1.
Fraktur pergelangan kaki menduduki posisi kedua sebagai fraktur yang sering ditemukan.
2.
Fraktur pada anak-anak pada umunya melibatkan lempeng pertumbuhan.
3.
Fraktur pada remaja (Fraktur Tillaux) memiliki pola khusus karena penutupan parsial
pada lempeng pertumbuhan. 4.
Angka kejadian fraktur ini lebih tinggi pada kelompok dewasa muda.
III.3
Etiologi
1.
Fraktur pergelangan kaki paling sering terjadi pada trauma akut, seperti jatuh, salah
langkah, atau cedera saat berolahraga 2.
Lesi patologis jarang menyebabkan fraktur pergelangan kaki
Kondisi yang Berkaitan dengan Fraktur Pergelangan Kaki 1.
Keseleo pergelangan kaki (sprain ankle)
2.
Keseleo PTT (sprain PTT)
III.4
Klasifikasi
Lauge-Hansen (1950) mengklasifikasikan menurut patogenesis terjadinya pergeseran dari fraktur, yang merupakan pedoman penting untuk tindakan pengobatan atau manipulasi yang dilakukan. Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari Danis – Weber yang berdasarkan pada level fraktur fibula. Klasifikasi lainnya adalah dari AO serta Lauge-Hansen yang berdasarkan patogenesanya. Klasifikasi Danis – Weber adalah sebagai berikut : 21
1.
Weber type A Fraktur fibula dibawah tibiofibular syndesmosis yang disebabkan adduksi atau abduksi.
Medial maleolus dapat fraktur atau deltoid ligamen robek.
2.
Weber type B Fraktur oblique dari fibula yang menuju ke garis syndesmosis. Disebabkan cedera dengan
pedis external rotasi syndesmosisnya intak tapi biasanya struktur dibagikan medial ruptur juga.
3.
Weber type C Fibulanya patah diatas syndesmosis disebut C1 bila 1/3 distal dan C2 bila lebih tinggi
lagi. Disebabkan
abduksi saja atau kombinasi abduksi dan external rotasi. Syndsmosis &
membrana interosseus robek juga.
III.5
Patofisiologi
Lauge Hansen dari Denmark berhasil melakukan pembagian dari jenis-jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini hampir semua fraktur serta trauma dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya. 1.
Trauma supinasi/Eversi Dalam jenis ini termasuk lebih dari 60% dari fraktur sekitar sendi talocrural.
2.
Trauma Pronasi/Eversi Tidak begitu sering, hanya kurang lebih 7 -- 8% fraktur sekitar sendi talocrural.
3.
Trauma Supinasi/Adduksi Antara 9 -- 15% dari fraktur sendir talocrural termasuk golongan ini.
4.
Trauma Pronasi/Abduksi Sekitar 6 -- 17% fraktur sendi talocrural.
5.
Trauma Pronasi/Dorsifleksi Sangat jarang terjadi tapi perlu disebutkan.
22
Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi dalam beberapa macam trauma: 1.
Trauma abduksi Tauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang bersifat oblik,
fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi atau robekan pada ligamen bagian medial.
2.
Trauma adduksi Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang bersifat oblik atau
avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi juga bisa hanya menyebabkan strain atau robekan pada ligamen lateral, tergantung dari beratnya trauma.
3.
Trauma rotasi eksterna Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan terjadi fraktur pada
fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligamen medial atau fraktur avulsi pada maleolus medialis. Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi talus. 4.
Trauma kompresi vertikal Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan disertai dengan
dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur komun itif disertai dengan robekan diastasis.
Satu hal yang penting yang dapat selalu ditarik dari dasar pembagian ini adalah kita dapat mengenal mekanismenya dari trauma dan kemudian setelah melihat penemuan radiologik , menghubungkan trauma yang terdapat pada ligamen-ligamennya. Mengenai trauma inversi juga telah dilakukan penyelidikan-penyelidikan eksperimentil dan memang dapat dihasilkan secara eksperimentil tapi suatu trauma inversi hampir tidak pernah akan ditemukan dalam kehidupan sehari- hari. Perlu ditekankan kembali bahwa sprain , robekan ligamen serta patah tulang pada sendi talocrural adalah suatu kesatuan etiologi. Kekuatan-kekuatan indirek yang sama, tergantung dari kedudukan kaki pada saat itu serta arah rotasi sendi talocrural/yang bekerja pada setiap jenis trauma. 23
Gambar 3. Posisi Kaki Dorsofleksi
Pada gambar di atas, kaki dalam keadaan netral atau dorsifleksi. Bila trauma menimbulkan rotasi eksternal yang hebat maka ligamentum tibiofibular anterior akan teregang. Bila rotasi terjadi terus menerus maka kerusakan ligamentum deltoid dapa t terjadi.
Gambar 4. Posisi Kaki Plantar Fleksi Maksimal
24
Pada gambar di atas, kaki dalatn keadaan plantar fleksi maksimal. Bila trauma menimbulkan rotasi eksterna yang hebat maka dapat tcrjadi ruptur dari ligamentum talofibular, disertai luxasi antcrior dari talus.
Gambar 5. Fraktur Maleolus Lateralis
Pada gambar di atas, fraktur maleolus lateralis yang terjadi bila trauma menimbulkan rotasi eksterna dan abduksi yang hebat memutar os talus dan mendorong meleolus lateral ke posterior Bila trauma cukup kuat ruptur dari ligamentum dcltoid anterior (tibiotalar dan tibio navicular) serta ligamentum tibiofibular anterior dapat tcrjadi.
III.6
Diagnosa Klinis
Diagnosa pasti mengenai trauma pada sendi talocrural tidak dapat didasarkan secara radiologik saja, karena pemeriksaan ini hanya akan memberikan keterangan yang sedikit sekali mengenai kerusakan pada ligamenta. Diagnosa pada sendi talocrural membutuhkan palpasi secara metodik oleh karena kebanyakan struktur yang penting berada langsung dibawah permukaan kulit. Lakukanlah palpasi pertama pada daerah yang paling tidak memberikan rasa nyeri, dan singkirkan kemungkinan adanya kerusakan dengan tidak terdapatnya nyeri tekan setempat serta tidak adanya pernbengkakan pada daerah tersebut. Misalnya kedua malleoli dapat diraba, dan bilamana tidak memberi rasa nyeri pada penekanan maka kemungkinan fraktur pada kedua nya kecil sekali. Ligamenta yang mudah diperiksa antara lain adalah : 25
1.
Medial ligamen. Komponen fibulocalcaneal serta talofibular anterior dari ligamen lateral.
2.
Ligamen tibiofibular inferior. Bilamana ligamenta ini tidak nyeri pada perabaan dan
dapat ditegangkan tanpa memberi rasa sakit, kemungkinan kerusakan adalah kecil. Pada setiap pemeriksaan, lingkup gerak sendi harus diperiksa secara teliti. Batasan dari gerak atau adanya rasa nyeri harus diperhatikan. Untuk mengetahui stabilitas sendi talocrural perlu hubungan talus dengan kedua tangkai garpu malleolar diperiksa. Penting pula diingat bahwa nyeri daerah ini mungkin juga disebabkan oleh karena terdapatnya fraktur pada os calcaneus atau pada basis os metatarsal ke lima.
III.6.1 Gejala Klinis
Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan mengeluh sakit sekali dan tak dapat berjalan. Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruan atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri tekan apakah pada daerah tulang atau pada ligamen. Nyeri pada pergelangan kaki dan ketidakmampuan menahan berat tubuh. Deformitas dapat timbul bersama dengan fraktur/dislokasi.
Sering juga ditemukan pembengkakan dan
ekimosis.
III.6.2 Pemeriksaan Fisik
1.
Pengkajian primer
Airway
: Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk.
Breathing
: Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
26
Circulation
: Tekanan darah dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada
tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
2.
Pengkajian sekunder
Aktivitas/istiraha
: Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena dan Keterbatasan
mobilitas.
Sirkulasi
: Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas),
hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah), tachikardi, penurunan nadi pada bagian distal yang cidera, cailary refil melambat, pucat pada bagian yang terkena, dan masa hematoma pada sisi cedera.
Neurosensori
: Kesemutan, deformitas, krepitasi, pemendekan, dan kelemahan
Kenyamanan
:Nyeri tiba-tiba saat cidera dan spasme/ kram otot
Keamanan
:Laserasi kulit, perdarahan. perubahan warna dan pembengkakan
lokal
Palpasi pada daerah yang terpengaruh dan menginspeksi tiap patahan pada kulit atau tenting. Memeriksa pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibia posterior dan semua saraf sensoris maupun motoris pada kaki. Cedera inversi pada pergelangan kaki dapat menyebabkan palsy nervus peroneus. Memeriksa ada tidaknya pembengkakan yang parah dan kemungkinan terjadinya sindrom kompartemen pada kaki.
III.7
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik perlu dilakukan bilamana dicurigai adanya patah tulang atau disangka adanya suatu robekan ligamen. Biasanya pemotretan dari dua sudut, anteroposterior dan lateral sudah akan memberikan jawaban adanya hal-hal tersebut. Pandangan oblique tidak banyak dapat menambah keterangan lain. Untuk mendapatkan pandangan yang lebih baik mengenai permukaan sendi talocrural, suatu pandangan anteroposterior dengan kaki dalam inversi dapat dilakukan. Suatu stress X-ray dapat dibuat untuk melihat berapa luas robekan dari ligamen, hal ini terutama berguna untuk ligamenta lateral. Diastasis sendi (syndesmosis) 27
tibiofibular distal penting sekali untuk dikenali. Tapi tidak ada suatu cara khusus untuk melihat luasnya diastasis ini. Suatu fraktur fibula diatas permukaan sendi talocrural (dapat sampai setinggi 1/3 proksimal fibula) secara tersendiri (tanpa fraktur tibia pada ketinggian yang sama), selalu harus diperhatikan akan kemungkinan adanya suatu diastasis. Diastasis juga jelas bila ada subluksasi talus menjauhi malleolus medialis. Tapi bila tidak terdapat subluksasi ini, belum berarti tidak adanya suatu diastasis.
Gambar 6. Rotgen Fraktur Ankle
III.8
Penatalaksanaan
III.8.1 Penatalaksanaan Berdasarkan Jenis Fraktur
1.
Fraktur terisolir maleolus lateralis Bilamana hanya sebagian tulang yang kecil teravulsi, ini dapat diperlakukan sebagai
suatu robekan ligamen lateral yang partial . Bilamana fragmen lebih besar maka lebih baik dilakukan immobilisasi dengan gips selama dua sampai tiga minggu, setelah mana mobilisasi dilakukan tapi dengan Partial Weight Bearing, dan masih melakukan proteksi dengan elastisch verband.
2.
Fraktur maleolus medialis
28
Dapat
dicoba dengan reposisi tertutup. Bila berhasil baik dipertahankan dengan
imobilisasi gips di bawah lutut selama 8 minggu. Bila hasil reposisi jelek, harus dipikirkan kemungkinan terjadinya interposisi periosteum antara kedua fragmen. Untuk hal ini harus dilakukan tindakan operasi, dipasang internal fiksasi dengan pemasangan screw.
3.
Fraktur maleolus lateralis Umumnya dengan melakukan reposisi tertutup hasilnya baik. Imobilisasi dengan gips di
bawah lutut selama 6 minggu. Fraktur maleolus lateralis disertai dengan robeknya ligamen deltoid. Terjadinya fraktur maleolus lateralis dan dislokasi tulang talus ke lateral. Hal ini dapat coba ditanggulangi dengan reposisi tertutup. Bila hasil reposisi tertutup gagal, dilakukan tindakan open reduksi dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang fibula.
4.
Fraktur maleolus lateralis dan medialis (Bimaleolus) Terjadi fraktur maleolus lateralis dimana garis patahnya terletak di atas permukaan sendi
pergelangan kaki dan fraktur avulsi maleolus medialis. Hal ini dapat dicoba dengan melakukan reposisi tertutup. Kalau hasilnya jelek, dilakukan tindakan operasi reposisi terbuka dengan pemasangan internal fiksasi pada kedua maleolus.
III.8.2 Penatalaksanaan Fraktur Ankle
1.
Reduksi fraktur terbuka atau tertutup Tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk
kembali seperti letak semula.
2.
Imobilisasi fraktur Dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna
3.
Mempertahankan dan mengembalikan fungsi 29
Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan, pemberian analgetik untuk mengerangi nyeri, status neurovaskuler (misal: peredarandarah, nyeri, perabaan gerakan) dipantau, latihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimal akan atrofi disuse dan meningkatkan peredaran darah
4. Langkah Umum
Analgesik dan elevasi adalah terapi yang harus dilakukan.
Semua fraktur pergelangan kaki harus dipasangi splint dalam posisi netral.
Fraktur fibula yang terisolasi atau fraktur malleolus media yang tak bergeser harus dipasangi casting below-the-knee.
Fraktur stabil harus diterapi secara fungsional dengan splint udara dan peningkatan fungsi weightbearing secara bertahap.
Kesesuaian sendi pergelangan kaki penting untuk dipikirkan ketika melakukan reduksi pada arthritis post-trauma.
Dislokasi harus secepatnya di reduksi dengan menggunakan sedasi yang sesuai.
Pasien yang mengalami fraktur terbuka harus dimasukan ke ruang operasi untuk dilakukan irigasi, debridement, dan fiksasi dalam jangka waktu 8 jam.
Pasien dilarang bertumpu pada pergelangan kaki yang mengalami fraktur hingga tidak ada lagi nyeri dan tanda-tanda penyembuhan fraktur telah tampak pada gambaran radiologis.
Fraktur bimalleolar atau fraktur fibula dengan cedera ligament media atau cedera syndesmosis hanya dapat diterapi dengan melakukan operasi.
5.
Aktivitas
Pergelangan kaki harus diangkat untuk mengurangi pembengkakan.
Weightbearing dan ROM yang lebih dini sangat penting dilakukan untuk mencegah kekakuan.
6.
Perawatan Penggosokan pada splint atau cast sebaiknya tidak dilakukan. 30
7.
Terapi khusus
Terapi Fisik
ROM pada sendi MTP dan, kemudian, pada pergelangan kaki dan pertengahan kaki penting dilakukan untuk mencegah kontraktur dan mengurangi parut jaringan lunak.
8.
Medikamentosa
Lini Pertama : Analgesik
Operasi
Selain persoalan yang terdapat mengenai tindakan operatip pada fraktur yang tidak stabil ada beberapa trauma pada sendi talocrural yang memang merupakan indikasi untuk tindakan operatif, seperti :
Fraktur Malleolus medialis dengan interposisi jaringan lunak.
Diastasis syndesmosis Tibiofibular inferior (distal).
Fraktur Posterior marginal (VOLKMAN Striangle) daritibia, bilamana lebih dari 1/3 permukaan sendi.
Fraktur Anterior marginal dari Tibia (Pronation/dorsiflexion injury).
Sebaiknya tindakan operatip dilakukan secepatnya. Penting diingat bahwa tindakan operatip pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa tujuannya adalah mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan penderita untuk melatih setelah operasi akan memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak. Dengan menekankan bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun operatip adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada persendian talocrural dalam karangan ini telah diuraikan. Untuk menentukan ada tidaknya cedera medial, kita dapat melakukan eksternal rotasi disertai penekanan. Fraktur fibula biasanya ditangani dengan plat melalui pendekatan insisi lateral (kita dapat menggunakan plat lateral atau posterior yang bersifat antiglide). Fraktur malleolar medial dapat distabilisasi dengan sekrup kompresi. Sebuah plat penopang dapat digunakan untuk mengatasi fraktur vertical. Cedera sindesmosis yang bersifat tidak stabil pada tes fluoroskopis harus ditangani dengan fiksasi sekrup sindesmosis. Fraktur terbuka atau tidak stabil membutuhkan sebuah fiksator eksternal dengan atau tanpa internal fiksasi. 31
9.
Follow Up
Gambaran radiografi pasien harus di-follow up tiap 1-2 minggu
Setelah splint awal dilepaskan, pasien sebaiknya dipasangi cast below-the-knee atau moon boot selama 4 minggu.
Setelah itu gambaran radiografi di-follow up lagi tiap 6 minggu hingga fraktur sembuh.
10.
Disposisi
11.
Rujukan Fraktur tidak stabil atau yang bergeser harus segera dirujuk ke dokter spesialis ortopedi.
III.9
Prognosis
Pada umumnya fraktur pergelangan kaki dapat sembuh tanpa komplikasi dan pasien dapat kembali beraktivitas sebagaimana biasanya. 1.
Pada fraktur yang parah, lepuhan dapat timbul dan menyebabkan gangguan pada
integritas kulit. 2.
Lesi tendon peroneal dapat disebabkan oleh plat posterior antiglide.
3.
Piranti keras yang menyakitkan harus dilepaskan segera setelah fraktur sembuh.
4.
Sindrom kompartemen.
5.
Fraktur terbuka dapat mengalami infeksi dan membutuhkan irigasi dan deridemen
6.
Nonunion,sering membtuhkan operasi fusi.
7.
Malunion, kadang-kadang membutuhkan osteotomy korektif
8.
Pada pasien tua memiliki tulang osteoporotik, yang menyulitkan proses operasi.
9.
Lebih rentan mengalami kerusakan kulit atau luka, dan membutuhkan terapi khusus
untuk memastikan asupan darah tetap lancar. 10.
Artritis pasca-trauma:
32
Terjadi pada 25% pasien yang mengalami fraktur pergelangan kaki dan membutuhkan fusi pergelangan kaki untuk mengatasinya.
Terjadi peningkatan jumlah pasien yang mengalami nyeri pergelangan kaki dan arthritis yang berbanding lurus dengan panjangnya ma sa follow up setelah fraktur.
11.
Pengawasan Pasien Pemeriksaan radiografi harus dilakukan tiap 2-6 minggu, tergantung pada pola fraktur
dan tanda-tanda penyembuhan.
III.10 Komplikasi
1.
Vaskuler Apabila terjadi fraktur subluksasi yang hebat maka dapat terjadi gangguan pembuluh
darah yang segera, sehingga harus dilakukan reposisi secepatnya.
2.
Malunion Reduksi yang tidak komplit akan menyebabkan posisi persendian yang tidak akurat yang
akan menimbulkan osteoarthritis.
3.
Osteoartritis
4.
Algodistrofi Algodistrofi
adalah
komplikasi
dimana
penderita
mengeluh
nyeri,
terdapat
pembengkakan dan nyeri tekan di sekitar pergelangan kaki. Dapat terjadi perubahan trofik dan osteoporosis yang hebat.
5. Kekakuan yang hebat pada sendi
33
KESIMPULAN
Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture). Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki.
Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari Danis – Weber yang berdasarkan pada level fraktur fibula. , Lauge Hansen dari Denmark berhasil melakukan pembagian dari jenis-jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini hampir semua fraktur serta trauma dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya, yaitu : trauma supinasi / eversi, trauma pronasi / eversi, trauma supinasi / adduksi, trauma pronasi / abduksi, dan trauma pronasi / dorsifleksi.
Sebaiknya tindakan operatip dilakukan secepatnya. Penting diingat bahwa tindakan operatip pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa tujuannya adalah mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan penderita untuk melatih setelah operasi akan memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak. Dengan menekankan bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun operatip adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada persendian talocrural dalam karangan ini telah diuraikan.
34
DAFTAR PUSTAKA
1.
Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.2012. 1058-1064.
2.
Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.
3.
Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A; Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P. Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000.
4.
Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU; Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. P enerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM; Jakarta.2001.
35
