Laporan Kasus “FRAKTUR TULANG PANJANG”
Pembimbing : dr. Usman Wahid !p."
#$eh : Nama : %. &a'id( &a'id( Ramadh Ramadhan an N)*% N)*% : +,-. +,-./,0. /,0.+-1 +-11 1
!%F )L%U "2*A& K2PAN)T2RAAN KL)N)K "LU* R! !2KARWANG) FAKULTA FAKULTA! K2*#KT2R AN UN)32R!)TA! %U&A%%A*)4A& JAKARTA +-15
"A" 1 P2N*A&ULUAN
1.1. La6ar "e$a7ang Penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. World Health Organization (WHO) telah menetapkan pada dekade ini (2000-2010) menjadi dekade !ulang dan Persendian". Penyebab #raktur terbanyak adalah ke$elakaan lalu lintas% hal ini selain menyebabkan #raktur% menurut WHO juga menyebabkan kematian 1%2& juta penduduk setiap tahunnya% dimana sebagian besar korbannya berusia remaja atau de'asa muda. 1 raktur adalah terputusnya hubungan atau diskontinuitas struktur tulang atau tulang ra'an dapat berupa komplet atau inkomplet atau diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas tulang. raktur adalah terputusnya kontinuitas tulang% kebanyakan #raktur akibat dari trauma% beberapa #raktur sekunder terhadap proses penyakit seperti osteoporosis% yang menyebabkan #raktur yang patologis. 2 Penegakan diagnosis #raktur dilakukan dengan anamnesis% pemeriksaan #isik% yang ditunjang dengan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan pen$itraan diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis #raktur dan mengealuasi komplikasi yang terjadi dalam rangka menunjang pengambilan keputusan terapi pada pasien. *ntuk menentukan jenis penatalaksanaan dari #raktur yang spesi#ik% seorang ahli bedah harus menggunakan sebuah dasar% untuk mengetahui apakah sebuah #raktur termasuk derajat yang ringan atau berat% berdasarkan penampakan mor#ologi dari #raktur. raktur tulang panjang tidak hanya merupakan kasus yang jarang terjadi% tetapi juga sulit diklasi#ikasikan. Oleh karena itu raktur !ulang Panjang menjadi hal yang penting untuk dibahas dan diketahui.
"A" + T)NJAUAN PU!TAKA
+.1. Ana6omi Tu$ang !ulang adalah jaringan hidup yang memiliki kemampuan untuk merubah strukturnya sebagai hasil dari stres yang diarahkan kepadanya. +ebagaimana jaringan ikat% tulang terdiri dari sel% serat% dan matriks. ,emiliki struktur yang keras karena adanya kalsi#ikasi dari matriks
ekstraseluler dan memiliki tingkat elastisitas karena adanya serat organik. !ulang memiliki #ungsi protekti# tulang tengkorak dan $ollumna ertebrae% sebagai $ontohnya% untuk melindungi otak dan korda spinalis dari $edera sternum dan $ostae melindungi rongga toraks dan is$era abdominal superior. !ulang ber#ungsi sebagai alat gerak% sebagaimana yang dapat terlihat pada tulang panjang% dan sebagai tempat penyimpanan deposit garam kalsium. +elain itu% tulang menjadi tempat untuk sumsum tulang. !ulang tersusun dari dua% kompakta dan spongiosa. !ulang kompakta sebagai massa padat spongiosa terdiri atas trabekula atau balok tulang langsing% tidak teratur% ber$abang% dan saling berhubungan membentuk anyaman. /elah di antara anyaman ditempati oleh sumsum tulang. !rabekula tersususun sedemikian rupa untuk menahan tegangan dan tekanan yang mengenainya. !ulang panjang terdiri dari epi#isis% meta#isis dan dia#isis. pi#isis merupakan bagian paling atas dari tulang panjang% meta#isis merupakan bagian yang lebih lebar dari ujung tulang panjang% yang berdekatan dengan diskus epi#isialis% sedangkan dia#isis merupakan bagian tulang panjang yang di bentuk dari pusat osi#ikasi primer. +.+. K$asi'i7asi Tu$ang !ulang dapat diklasi#ikasikan se$ara regional atau berdasarkan bentuknya se$ara umum. lasi#ikasi regional terangkum dalam tabel berikut. !ulang yang dikelompokkan berdasarkan bentuknya se$ara umum% terdiri dari tulang panjang% tulang pendek% tulang pipih% tulang irregular% dan tulang sesamoid. +.+.1. Tu$ang Pan8ang !ulang panjang dapat ditemukan di badan% $ontohnya humerus% radius3ulna% #emur% tibia3#ibula% meta$arpal% metatarsal% dan phalanges. Panjangnya lebih daripada lebarnya% memiliki poros tubular% dia#isis% dan biasanya epi#isis pada setiap ujung. Pada tulang panjang% bagian batang (dia#isis) terutama terdiri atas tulang kompakta yang mengelilingi sumsum tulang. +edangkan ujung tulang (epi#isis) terdiri atas tulang spongiosa yang dibungkus oleh selapis tipis tulang kompakta. +elama #ase pertumbuhan% dia#isis dipisahkan dari epi#isis oleh kartilago epi#isis. 4agian dari dia#isis yang terletak berdekatan dengan tulang ra'an epi#isis disebut meta#isis. Poros memiliki rongga sumsum yang mengandung sumsum tulang. 4agian luar dari poros% terdiri dari tulang padat yang ditutupi selubung jaringan ikat periosteum. *jung-ujung tulang panjang yang terdiri dari tulang berongga dikelilingi oleh lapisan tipis tulang padat. Permukaan arti$ular dari ujung tulang ditutupi oleh kartilago hyalin.
+.+.+. Tu$ang Pende7
!ulang pendek ditemukan di tangan dan kaki% misalnya tulang s$aphoid% talus% dan kalkaneus. 4entuk tulang pendek kuboid dan terdiri dari tulang berongga yang dikelilingi oleh lapisan tipis tulang padat. !ulang pendek ditutupi dengan periosteum% dan permukaan arti$ular ditutupi oleh kartilago hyaline.
+.+.,. Tu$ang Pipih !ulang pipih dapat ditemukan di kubah tulang tengkorak% misalnya tulang #rontal dan parietal% tulang ini terdiri dari lapisan tipis luar dan dalam dari tulang padat yang dipisahkan oleh lapisan tulang berongga% yaitu diploe. !ulang s$apula% meskipun irregular% juga termasuk dalam kelompok tulang pipih.
+.+.0. Tu$ang )regu$ar !ulang irregular adalah tulang yang tidak termasuk dalam tiga kelompok sebelumnya% misalnya tulang tengkorak% tulang belakang% dan tulang-tulang panggul. !ulang-tulang ini terdiri dari lapisan tipis tulang padat dengan bagian in#erior terdiri dari tulang berongga.
+.+.5. Tu$ang !esamoid !ulang sesamoid adalah nodul ke$il pada tulang yang ditemukan di tendon tertentu di mana mereka menggosok permukaan atas tulang. +ebagian besar dari tulang sesamoid tertutup oleh tendon dan permukaan yang bebas tertutup oleh tulang ra'an. !ulang sesamoid terbesar adalah patella% yang terletak di tendon 5uadri$eps #emoris. /ontoh lain ditemukan di tendon #leksor poli$is breis dan #leksor halusis breis. ungsi dari tulang sesamoid adalah untuk mengurangi gesekan pada tendon% dan juga dapat mengubah arah tarikan tendon.
+.,. *e'inisi Fra76ur raktur adalah terputusnya kontinuitas struktural dari tulang. ,ungkin saja tidak lebih dari sebuah $elah atau retakan dari korteks tulang tetapi yang lebih sering terjadi adalah #raktur inkomplet dan #ragmen tulang yang berpindah tempat. 6pabila kulit di permukaan daerah #raktur tetap intak% tergolong ke dalam #raktur tertutup atau sederhana. 7amun% apabila kulit di permukaannya rusak% tergolong ke dalam #raktur terbuka yang $enderung terkena in#eksi dan kontaminasi. raktur tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut #raktur dislokasi. 2
raktur atau patah tulang umumnya disebabkan oleh trauma. !rauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung% misalnya benturan pada lengan ba'ah yang menyebabkan #raktur tulang radius dan ulna% dan dapat berupa trauma tidak langsung% misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klaikula atau radius distal patah. 2 +.0. 26io$ogi Fra76ur !ulang relati# rapuh% namun memiliki ketahanan yang $ukup untuk menahan stress. raktur merupakan hasil dari kejadian traumatik tunggal% stres #isik terhadap tulang yang terjadi berulang% atau pelunakan tulang yang abnormal (#raktur patologis). +ebagian besar #raktur disebabkan karena kekuatan yang sangat besar dan tiba-tiba% dapat berupa benturan% pukulan% tekanan% tekukan% putaran% atau dorongan. 6kibat trauma langsung% tulang dapat patah pada region yang terkena dampak jaringan lunak di sekitarnya juga bisa saja rusak. Pukulan biasanya dapat menyebabkan #raktur yang transersal dan merusak kulit yang ada di permukaan tulang benturan biasanya menyebabkan #raktur kominuta dengan kerusakan jaringan lunak yang parah. !rauma yang tidak langsung% dapat menyebabkan tulang mengalami #raktur di tempat yang relatie jauh dari tempat trauma kerusakan jaringan lunak pada daerah #raktur biasanya tidak dapat dihindari. Putaran (t'isting) dapat menyebabkan #raktur spiral% pembengkokan dapat menyebabkan #raktur transersal% pembengkokan dan tekanan dapat menyebabkan #raktur yang sebagian transersal tetapi dipisahkan dengan #ragment triangular butter#ly". ombinasi dari t'isting% bending% dan kompresi dapat menyebabkan short obli5ue #ra$ture sedangkan dorongan
+.5. Pa6o'isio$ogi Fra76ur !rauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan seseorang mempunyai keterbatasan gerak dan ketidakseimbangan berat badan. raktur yang terjadi dapat berupa #raktur tertutup ataupun #raktur terbuka. raktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak disekitarnya sedangkan #raktur terbuka biasanya disertai kerusakan jarigan lunak seperti otot% tendon% ligamen% dan pembuluh darah. 10 !ekanan yang kuat atau berlebihan dapat mengakibatkan #raktur terbuka karena dapat menyebabkan #ragmen tulang keluar menembus kulit sehingga akan menjadikan luka terbuka dan akan menyebabkan peradangan dan memungkinkan untuk terjadinya in#eksi. eluarnya darah dari luka terbuka dapat memper$epat pertumbuhan bakteri. !ertariknya segmen tulang disebabkan karena adanya kejang otot pada daerah #raktur menyebabkan disposisi pada tulang% sebab tulang berada pada posisi yang kaku. 10
+.. K$asi'i7asi Fra76ur raktur menurut ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar dibagi menjadi dua% yaitu #raktur tertutup dan #raktur terbuka. raktur tertutup jika kulit diatas tulang yang #raktur masih utuh% tetapi apabila kulit diatasnya tertembus maka disebut #raktur terbuka. 8 Patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berta ringannya patah tulang. raktur tidak selalu disebabkan oleh trauma yang berat% trauma yang ringan saja dapat menimbulkan #raktur bila tulangnya sendiri sudah terkena penyakit tertentu. Oleh karena itu dikenal juga berbagai jenis #raktur & 1. raktur yang disebabkan trauma yang berat 2. raktur Patologik raktur yang terjadi pada tulang yang sebelumnya telah mengalami proses patologik% misalnya tumor tulang primer atau sekunder% mieloma multipel% kista tulang% dan osteomielitis sehingga trauma ringan saja sudah dapat menimbulkan #raktur. . raktur +tress raktur ringan yang terus menerus% misalnya #raktur march pada metatarsal% #raktur tibia pada penari balet% dan #raktur #ibula pada pelari jarak jauh. ,enurut garis #rakturnya% #raktur dibagi menjadi #raktur komplet atau inkomplet (termasuk #isura dan greensti$k #ra$ture)% transersa% oblik% spiral% kompresi% simpel% kominuti#% segmental% kupu-kupu% dan impaksi (termasuk impresi dan inklaasi).
9ambar 2.2. ,ekanisme raktur. (a) +piral (berputar) (b) Oblik3serong (kompresi) ($) !riangular butter#ly #ragment3kupu-kupu (membengkok) (d) !ransersal3lintang (mengen$ang) 8
9ambar 2.. :enis raktur. raktur komplet (a) !ransersal (b) +egmental ($) +piral. raktur inkomplete (d) 4u$kle3torus3melengkung (e%#) greensti$k. 8
raktur berdasarkan garisnya dibagi menjadi 1. 2. . 8.
9reensti$k yaitu #raktur di mana satu sisi tulang retak dan sisi lainnya bengkok !ransersal yaitu #raktur yang memotong lurus pada tulang +piral yaitu #raktur yang mengelilingi tulang tungkai3 lengan Obli5 yaitu #raktur yang garis patahnya miring membentuk sudut melintasi tulang
raktur berdasarkan bentuk patah tulang 1. omplet yaitu garis #raktur menyilang atau memotong seluruh tulang dan #ragmen 2. . 8. &.
tulang biasanya tergeser ;nkomplet yaitu meliputi hanya sebagian retakan pada sebelah sisi tulang ompresi yaitu #raktur di mana tulang terdorong ke arah permukaan tulang 6ulsi yaitu #ragmen tulang tertarik oleh ligament ominuta 3 +egmental yaitu #raktur di mana tulang terpe$ah menjadi beberapa
bagian <. +imple yaitu #raktur di mana tulang patah dan kulit utuh =. raktur dengan perubahan posisi yaitu ujung tulang yang patah berjauhan dari tempat yang patah >. raktur tanpa perubahan posisi% yaitu tulang patah% posisi pada tempatnya yang normal ?. raktur omplikata yaitu tulang yang patah dan merusak kulit
4erdasarkan lokasinya% #raktur dapat mengenai bagian proksimal (plateau)% diaphyseal (sha#t)% maupun distal. 4erdasarkan proses osi#ikasinya% tulang panjang terdiri dari bagian dia#isis ($orpus3sha#t) yang berasal dari pusat penulangan sekunder. pi#isis ini terletak di kedua ujung tulang panjang. 4agian dari diaphysis yang terletak paling dekat dengan epi#isis
disebut meta#isis% yaitu bagian dari korpus tulang yang melebar. raktur dapat terjadi di bagian ini.
=
4erpindahnya
#ragmen
tulang
@ispla$ement ini dibagi menjadi 8% yaitu
dari
tempatnya
semula
disebut
displacement .
8
1. 6posisi 6posisi merupakan suatu keadaan dimana #ragmen tulang mengalami perubahan letak sehingga terjadi perubahan dalam kontak antara #ragmen tulang proksimal dan distal. Pada pemeriksaan radiologik% aposisi dinyatakan dalam persentase kontak antara #ragmen proksimal dan distal. :adi% misalnya dari hasil pemeriksaan rontgen terlihat bah'a tidak ada kontak sama sekali antara permukaan #ragmen proksimal dengan distal maka dinyatakan aposisi 0A% disebut juga aposisi komplet. alau kontak masih terjadi disebut aposisi parsial% misalnya aposisi >0A% berarti >0A permukaan #ragmen proksimal masih kontak dengan #ragmen distal.
2. 6lignment 6lignment merupakan suatu kondisi miringnya #ragmen tulang panjang sehingga arah aksis longitudinalnya berubah. 6pabila antara aksis longitudinal #ragmen proksimal dan distal membentuk sudut maka disebut angulasi. Pada pemeriksaan radiologi% angulasi ini dinyatakan dalam derajat.
. Botasi Botasi adalah berputarnya #ragmen tulang pada aksis longitudinalnya% misalnya #ragmen distal mengalami perputaran terhadap #ragmen proksimal.
8. Cength (panjang) Cength dapat dibagi menjadi 2% yaitu oerlapping (tumpang tindihnya tulang) yang menyebabkan pemendekan (shortening) tulang serta distraksi yang menyebabkan tulang memanjang.
!abel 2.1. lasi#ikasi raktur terbuka menurut 9ustillo dan 6nderson (1?=<). 9rade ;
4atasan Bobekan kulit dengan kerusakan kulit% otot% luka bersih% panjang D 1
;;
$m Panjang luka E 1 $m tanpa kerusakan jaringan lunak yang berat.
2
+eperti 9rade ; namun disertai memar kulit dan otot% luka lebih luas ;;;
tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensi# erusakan jaringan lunak yang berat dan luas% #raktur segmental terbuka% trauma amputasi% luka tembak dengan ke$epatan tinggi% #raktur terbuka di pertanian% #raktur yang perlu repair askuler dan #raktur yang lebih dari > jam setelah kejadian.
!abel 2.2. lasi#ikasi lanjut #raktur terbuka tipe ;;; (9ustillo dan 6nderson% 1?=<) oleh 9ustillo% ,endoFa dan Williams (1?>8) 2 9rade ;;; 6
4atasan Periosteum masih membungkus #ragmen #raktur dengan kerusakan
;;; 4
jaringan lunak yang luas ehilangan jaringan lunak yang luas% kontaminasi berat% periosteal
;;; /
striping atau terjadi bone expose @isertai kerusakan arteri yang memerlukan repair tanpa melihat tingkat kerusakan jaringan lunak.
6da jenis #raktur yang patahnya tidak disebabkan oleh trauma% tetapi disebabkan oleh adanya proses patologis% misalnya tumor% in#eksi% atau osteoporosis tulang. ;ni disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang% dan disebut #raktur patologis. 6da juga #raktur% yang biasanya berbentuk #isura% yang disebabkan oleh beban lama atau trauma ringan yang terus menerus yang disebut #raktur kelelahan. Hal ini misalnya terjadi pada tungkai ba'ah di tibia atau tulang metatarsus pada tentara% penari% atau olahraga'an yang sering berbaris atau berlari. 6kan tetapi% #isura tulang lebih sering disebabkan $edera. +ehubungan dengan pato#isiologi dan perjalanan penyakitnya% #raktur juga dibagi atas dasar usia pasien% yaitu #raktur pada anak-anak% #raktur pada orang de'asa% dan #raktur pada
orang tua. Pola anatomis kejadian #raktur dan penanganannya pada ketiga golongan umur tersebut berbeda. Orang tua lebih sering menderita #raktur pada tulang yang osteoporoti$% seperti ertebra atau kolum #emur orang de'asa lebih banyak menderita #raktur tulang panjang% sedangkan anak jarang menderita robekan ligament. Penanganan #raktur pada anak membutuhkan pertimbangan bah'a anak masih tumbuh. +elain itu% kemampuan penyembuhan anak lebih $epat dan karena itulah pemendekan serta perubahan bentuk akibat patah lebih dapat ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat ditoleransi karena pada anak terdapat per$epatan pertumbuhan tulang panjang yang patah. Perubahan bentuk dapat ditoleransi karena anak mempunyai daya penyesuaian bentuk yang lebih besar. +atu bentuk #raktur yang khusus pada anak adalah #raktur yang mengenai $akram pertumbuhan. raktur yang mengenai $akram epi#isis ini perlu mendapat perhatian khusus karena dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan. raktur $akram epi#isis ini dibagi menjadi lima tipe.
>
Tipe 1
pi#isis
dan
$akram
epi#isis
lepas
dari
meta#isis%
tetapi
Tipe +
periosteumnya masih utuh Periosteum robek di satu sisi sehingga epi#isis dan $akram epi#isis
Tipe ,
lepas sama sekali dari meta#isis raktur $akram epi#isis yang melalui sendi
Tipe 0
!erdapat #ragmen #raktur yang garis patahannya tegak lurus $akram epi#isis
Tipe 5
!erdapat
kompresi
pada
sebagian
$akram
epi#isis
yang
menyebabkan kematian dari sebagian $akram tersebut +.9. Penembuhan Fra76ur Proses penyembuhan #raktur pada tulang kortikal terdiri atas lima #ase% yaitu
1%
+.9.1. Fase &ema6oma 6pabila terjadi #raktur pada tulang panjang% maka pembuluh darah ke$il yang mele'ati kanalikuli dalam sistem Haersian mengalami robekan pada daerah #raktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi #raktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstraasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah #raktur akan kehilangan darah dan mati% yang akan menimbulkan suatu daerah $in$in aaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi #raktur segera setelah trauma.
+.9.+. Fase pro$i'erasi se$u$er subperios6ea$ dan endos6ea$ Pada #ase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar #raktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan #raktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproli#erasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai akti#itas seluler dalam kanalis medularis. 6pabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum% maka penyembuhan sel berasal dari di#erensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdi#erensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap a'al dari penyembuhan #raktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang $epat pada jaringan osteogenik yang si#atnya lebih $epat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah #raktur. +etelah beberapa minggu% kalus dari #raktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.
+.9.,. Fase pemben6u7an 7a$us ;'ase union se
+.9.0. Fase 7onso$idasi ;'ase union se
+.9.5. Fase remodelling 4ilamana union telah lengkap% maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada #ase remodelling ini% perlahan-lahan terjadi resorpsi se$ara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna se$ara perlahan-lahan menghilang. alus
intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haersian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.
9ambar 2.. ase Penyembuhan !ulang +./. Peni$aian Penembuhan Fra76ur Penilaian penyembuhan #raktur (union) didasarkan atas union se$ara klinis dan union se$ara radiologis. Penilaian se$ara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah #raktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah #raktur% pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. eadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. 6pabila tidak ditemukan adanya gerakan% maka se$ara klinis telah terjadi union dari #raktur.
*nion se$ara radiologis dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah #raktur dan dilihat adanya garis #raktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua #ragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah #raktur. +alah satu tanda proses penyembuhan #raktur adalah dengan terbentuknya kalus yang menyeberangi $elah #raktur (bridging callus) untuk menyatukan kembali #ragmen-#ragmen tulang yang #raktur). Pembentukan bridging callus dipengaruhi oleh beberapa #aktor seperti jarak antara #ragmen% stabilitas #raktur% askularisasi% keadaan umum penderita% umur% lokasi #raktur% in#eksi dan lain-lain. Gaskularisasi daerah #raktur dapat berasal dari periosteum% endosteum dan medulla.
Penelitian tentang perubahan densitas kalus pernah dilakukan oleh +iregar (1??>% 4andung) dengan membandingkan pertumbuhan kalus pada penderita paska operasi internal #iksasi dengan menggunakan plate dan screw dengan -nail pada pasien #raktur #emur dan peneliti ini melakukan kriteria penilaian gambaran radiologi serta membaginya menjadi
9rade 9rade 0 9rade 1
riteria alus belum 3 tidak terbentuk 3 non union 4intik-bintik radioopak pada daerah
9rade 2
#raktur 4intik-bintik atau garis radioopak dengan
9rade
lusensi sama dengan lusensi medulla. 4intik-bintik atau garis radioopak dengan
9rade 8
lusensi antara medulla dengan korteks. @ensitas kalus sama dengan atau lebih radioopak dari pada korteks.
Pada penelitian berikut ini diamati proses pertumbuhan kalus pada penderita #raktur tulang panjang Humerus% Badius% *lna% emur% !ibia% dan ibula. +ampai saat ini belum ditemukan data a'al tentang pertumbuhan kalus pada masing I masing tulang panjang tersebut.
<
+.>. Komp$i7asi Penembuhan Fra76ur omplikasi #raktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri
atau akibat penanganan
#raktur yang disebut komplikasi iatrogenik. +.>.1. Komp$i7asi umum +yok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri% koagulopati di##us dan gangguan #ungsi perna#asan. etiga ma$am komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 28 jam pertama pas$a trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme% berupa peningkatan katabolisme. omplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak% trombosis ena dalam (@G!)% tetanus atau gas gangren. +.>.+. Komp$i7asi Lo7a$ a. Komp$i7asi dini omplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pas$a trauma% sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pas$a trauma disebut komplikasi lanjut. •
Pada !ulang 1. ;n#eksi% terutama pada #raktur terbuka. 2. Osteomielitis dapat diakibatkan oleh #raktur terbuka atau tindakan operasi pada #raktur tertutup. eadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union omplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supurati# yang sering
terjadi pada #raktur terbuka atau pas$a operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi. •
Pada :aringan lunak 1. Cepuh
ulit yang melepuh adalah akibat dari eleasi kulit super#isial karena edema. !erapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik. 2. @ekubitus !erjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu •
perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol. Pada Otot !erputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan akti# otot tersebut
terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh% kapsul sendi dan tulang. ehan$uran otot akibat trauma dan terjepit dalam 'aktu $ukup lama akan menimbulkan sindroma $rush atau thrombus. •
Pada pembuluh darah Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus.
+edangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. !rauma atau manipulasi se'aktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Capisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torni5uet dapat terjadi sindrome $rush. Pembuluh ena yang putus perlu dilakukan repair untuk men$egah kongesti bagian distal lesi. +indroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai ba'ah sehingga terjadi penekanan neuroaskuler sekitarnya. enomena ini disebut ;skhemi Golkmann. ;ni dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot. 6pabila iskemi dalam < jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian3nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan #ibrus yang se$ara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur olkmann. 9ejala klinisnya adalah & P yaitu Pain (nyeri)% Parestesia% Pallor (pu$at)% Pulseness (denyut nadi hilang) dan Paralisis •
Pada sara#
4erupa kompresi% neuropraksi% neurometsis (sara# putus)% aksonometsis (kerusakan akson). +etiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identi#ikasi nerus. 1 b. Komp$i7asi $an8u6 Pada tulang dapat berupa malunion% delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat de#ormitas berupa angulasi% rotasi% perpendekan atau perpanjangan. •
@elayed union Proses penyembuhan lambat dari 'aktu yang dibutuhkan se$ara normal.
Pada pemeriksaan radiogra#i% tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujungujung #raktur. !erapi konserati# selama < bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. 4ila lebih 20 minggu dilakukan $an$ellus gra#ting (12-1< minggu) •
7on union @imana se$ara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. !ipe !ipe ; (hypertrophi$ non union)
lasi#ikasi tidak akan terjadi proses penyembuhan #raktur dan diantara #ragmen #raktur tumbuh
jaringan
yang masih potensi
#ibrus
mempunyai
untuk
union
dengan melakukan koreksi #iksasi dan bone gra#ting. !ipe ;; (atrophi$ non union)
disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis)
terdapat
jaringan sinoial sebagai kapsul
sendi
beserta
rongga sinoial yang berisi $airan% proses union tidak akan
di$apai
'alaupun
dilakukan imobilisasi lama.
4eberapa #aktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas% hilangnya askularisasi #ragmen-#ragmen #raktur% 'aktu imobilisasi yang tidak memadai% implant atau gips yang tidak memadai% distraksi interposisi% in#eksi dan penyakit tulang (#raktur patologis) •
,al union Penyambungan #raktur tidak normal sehingga menimbukan de#ormitas.
!indakan re#raktur atau osteotomi koreksi.
•
Osteomielitis Osteomielitis kronis dapat terjadi pada #raktur terbuka atau tindakan operasi
pada #raktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (in#e$ted non union). ;mobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot.
•
ekakuan sendi ekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi
lama% sehingga terjadi perlengketan peri artikuler% perlengketan intraartikuler% perlengketan antara otot dan tendon. Pen$egahannya berupa memperpendek 'aktu imobilisasi dan melakukan latihan akti# dan pasi# pada sendi. Pembebasan
periengketan se$ara pembedahan
hanya
dilakukan
pada
penderita dengan kekakuan sendi menetap.
+.1-. Tu8uan Penanganan Fra76ur +.1-.1.Reposisi @engan tujuan mengembalikan #ragmen keposisi anatomi. !eknik reposisi terdiri dari reposisi tertutup dan terbuka. Beposisi tertutup dapat dilakukan dengan #iksasi eksterna atau traksi kulit dan skeletal. /ara lain yaitu dengan reposisi terbuka yang dilakukan pada pasien yang telah mengalami gagal reposisi tertutup% #ragmen bergeser% mobilisasi dini% #raktur multipel% dan #raktur patologis. +.1-.+. )mobi$isasi @engan tujuan mempertahankan posisi #ragmen post reposisi sampai *nion. ;ndikasi dilakukannya #iksasi yaitu pada pemendekan (shortening)% #raktur unstable serta kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar.
a. :enis iksasi 1. ksternal 3 OB (Open Reduction External Fixation) 9ips (plester cast) !raksi - !raksi 9raitasi *- +lab pada #raktur humerus - Skin traksi untuk menarik otot dari jaringan sekitar #raktur • •
sehingga #ragmen akan kembali ke posisi semula. 4eban
-
maksimal 8-& kg karena bila kelebihan kulit akan lepas +ekeletal traksi -'ire% +teinmann pin atau @enham pin.
!raksi ini dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea% #emur% lutut)% pada tibia atau kalkaneus ( #raktur kruris). 6dapun komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan traksi yaitu gangguan sirkulasi darah pada beban E 12 kg% trauma sara# peroneus (kruris) % sindroma kompartemen% in#eksi tempat masuknya pin. ;ndikasi OB - raktur terbuka derajat ;;; - raktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas - raktur dengan gangguan neuroaskuler - raktur ominuti# - raktur Pelis - raktur in#eksi yang kontraindikasi dengan OB; - 7on *nion - !rauma multiple b. ;nternal 3 OB; (Open Reduction nternal Fixation) •
OB; ini dapat menggunakan -'ire% plating% s$re'% k-nail. euntungan $ara ini adalah reposisi anatomis dan mobilisasi dini tanpa #iksasi luar. 1. ;ndikasi OB; - raktur yang tak bisa sembuh atau bahaya aas$ular nekrosis tinggi% misalnya #raktur talus dan #raktur $ollum #emur. - raktur yang tidak bisa direposisi tertutup. ,isalnya #raktur aulsi dan #raktur dislokasi. - raktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. ,isalnya #raktur ,onteggia% #raktur 9aleaFFi% #raktur antebra$hii% dan #raktur pergelangan kaki. - raktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi% misalnya #raktur #emur.
