BAB I LAPORAN KASUS
Nama
: Ny. H
Umur
: 42 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Gontang Barat
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Rumah Sakit
: RS. Bhayangkara
No. RM
: 26 47 67
I.
ANAMNESIS
Heteroanamnesis Keluhan utama
: Nyeri pada kaki kanan
Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas hingga terjatuh. Saat terjatuh, kaki pasien dijatuhi sepeda motor yang menabraknya. Pasien kesulitan dalam berjalan setelah sete lah kecelakaan. Nyeri pada kaki kanan bawah disertai dengan kesulitan menggerakkan pergelangan kaki. Pasien dalam keadaan sadar saat terjatuh. Tidak pusing, mual maupun muntah. Riwayat DM tidak ada. Riwayat konsumsi obat penghilang nyeri tidak ada.
II.
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
-
Region kepala Ekspresi wajah tampak kesakitan
-
Region thoraks Dalam batas normal
-
Region thoraks
Dalam batas normal
1
-
Region abdomen Dalam batas normal
-
Region ekstremitas Tampak edema pada tungkai bawah dextra.
III.
PEMERIKSAAN FISIK ORTHOPEDI
a. Status generalis
:
b. Gizi cukup/compos mentis Tinggi badan
: 154 cm
Berat badan
: 45 kg
Status gizi
: cukup
c. Status Vitalis : T : 130/80 mmHg N : 80 x/menit P : 20 x/menit S : 36,5⁰ 36,5⁰C, axilla d. VAS Score 5/10 Cm (Moderate pain) e. Status Lokalis (Regio Ankle Dextra) Look
: Pasien tampak kesakitan. Eritem (-), hematom (-),
deformitas (+), edema (+) Feel
: Suhu kulit lebih panas. Nyeri tekan (+). Sensoris
dalam batas normal. Move Aktif
: pasien pasien tidak dapat menggerakan kaki kanannya.
Pasif
: pasien merasa nyeri bila kakinya di gerakan oleh
pemeriksa Power
: Kekuatan otot grade I (Kontraksi Otot yang terjadi
hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi).
2
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : -
Hb
: 12,5 g/dl
-
Eritrosit
: 3,96 juta/mm3
-
Ht
: 37,2%
-
Leukosit
: 8240/μl 8240/μl
-
Trombosit
: 231.000/dl
-
Bleeding time
: 2 menit 15 detik
-
Clotting time
: 7 menit
Radiologi : Foto Cruris AP/Lateral
3
V.
RESUME
Seorang ibu perempuan umur 41 tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri pada kaki yang dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas hingga terjatuh. Saat terjatuh, kaki pasien dijatuhi sepeda motor yang menabraknya. Pasien kesulitan dalam berjalan setelah kecelakaan. Nyeri pada kaki kanan bawah disertai dengan kesulitan menggerakkan pergelangan kaki. Pasien dalam keadaan sadar saat terjatuh. Pada pemeriksaan fisik: status generalis gizi cukup/composmentis. Status vitalis dalam batas normal. Status lokalis, terdapat deformitas pada region ankle dextra. Nyeri tekan (+), suhu teraba lebih panas (+). Kekuatan otot grade I (Kontraksi Otot yang terjadi hanya han ya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi). Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Pada foto radiologi tampak garis fraktur distal fibula dextra dan fraktur malleolus medialis VI.
ASSESMENT
VII.
Closed Fracture ankle dextra
PLANNING
-
IVFD ringer laktat 18 tetes/menit
-
Cefeperazone 1 gr/12 jam/ IV
-
Ketorolac 1amp/8jam/IV
-
Ranitidin 1amp/8jam/IV
-
Open Reduction Internal Fixation
VIII. PROGNOSIS
-
Quad ad Functionam
: Dubia ad Bonam
-
Quad ad vitam
: Dubia ad Bonam
-
Quad ad sanationam
: Dubia ad Bonam
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI PERGELANGAN KAKI
Sendi pergelangan kaki dibentuk oleh tiga tulang: fibula, tibia dan talus. Bentuk Dua yang pertama sebuah kubah yang cocok di bagian atas ketiga. Memungkinkan terutama mengubah gerakan maju dan mundur, yang fleksi dan ekstensi gerakan kaki. Dalam arah lateral, batas maleolus lateral dan medial maleolus, yang merupakan dua pelengkap tulang yang terus fibula dan tibia di kedua sisi, mencegah gerakan penuh pergeseran lateral yang tetapi memungkinkan awal.1,2 Talus bersandar pada kalkaneus untuk membentuk agak datar bersama, tanpa banyak gerakan. Sendi subtalar merupakan sumber konflik dan mendukung transmisi daya dari berat badan dan gerakan halus stabilitas kaki. Ketika tulang rawan memburuk ini degenerasi, sendi rematik dan nyeri terjadi, yang kadangkadang memerlukan pembedahan untuk menekan atau meringankannya. Talus mengartikulasikan arah yang mengarah ke jari-jari, dengan navicular dan berbentuk kubus, yang terletak di kaki bagian dalam dan luar, masing-masing. Antara os skafoid dan garis yang dibentuk oleh metatarsal, ada tiga wedges. Metatarsal adalah basis hampir hampir datar datar dan kepala bulat bulat untuk untuk mengartikulasikan dengan falang pertama jari-jari.3,4,5
5
Gambar 1. Sendi Pergelangan kaki atau articulation talocruralis (Ankle Joint). Gambar dikutip dari : Moore KL, Agur A gur AMR, Dalley AF. Chapter 5. Lower Limbs. In: Moore KL, Agur
AMR, Dalley AF. A F. Essential Clinical Anato my 4 th edition. Lippincott Williams & Willkins. P 317405.
II.1
Ligamen Pada Ankle
Stabilitas sendi pergelangan kaki ditentukan oleh struktur tulang dan ligamen.4,5 Terdapat 3 kelompok ligamen (gambar 2) yang menyokong articulatio talokruralis, antara lain ligamen syndesmosis, ligamen kolateral yang terdiri dari anterior talofibular ligament (ATFL), posterior talofibular ligamnet (PTFL), dan calcaneofibular ligamnet (CFL), dan ligamen kolateral medial oleh delt oid ligamen yang menempel antara medial malleolus dan keempat lokasi, antara lain talus, calcaneus, dan navicular (bagian tibionavicular, tibiocalcaneal, anterior dan posterior tibiotalar)4,5,6 Secara umum ligamen-ligamen lateral berfungsi untuk menahan stress inversi dan rotasi interna, sedangkan ligamen deltoid berfungsi untuk melawan stress eversi dan rotasi eksterna (lebih jarang cedera). Kekuatan ligamen lateral tidak sekuat ligamen medial, oleh karena itundaerah lateral merupakan daerah cedera yang paling umum terjadi.
6
Gambar 2. Sendi pergelangan kaki atau articulatio talocruralis (Ankle Joint) dan ligamennya. Gambar dikutip dari : Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Chapter 5. Lower Limbs.
In : Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Assential Clinical Anatomy. 4 th edition. Lippincott Williams & Wilkins. P.317-405.
Syndesmosis dari ankle merujuk pada selaput atau membrane yang menghubungkan tibia dan fibula. 5 Terdapat 3 jenis ligamen yang termasuk dalam syndesmosis (Gambar 3), antara lain anterior (anteroinferior) tibiofibular ligament (AITFL) yang paling umum terjadi cedera, posterior (posteroinferior) tibiofibular ligament (PITFL) yang terbagi menjadi dua bagian yaitu deep portion (inferior transverse ligament (ITL) dan superficial portion, dan interosseous tibiofibular ligament (IOL).4,5 Syndesmosis ini berpengaruh terhadap kestabilan sendi pergelangan kaki, kaki, salah satu contoh adalah saat terjadi pelebaran jarak antara lateral dan medialmalleolus yang terjadi dari plantarfleksi penuh ke dorsofleksi penuh (sekitar 1,5 mm) dan rotasi tibia pada talus sebesar 6’ terjadi ketika seseorang berjalan.5 Secara biomekanik AITFL berkontribusi sebesar 35%, IOL 22%, dan PITFL deep sebesar 33% dan superficial 9% terhadap stabilitas sendi pergelangan kaki.5
Gambar 3. Syndesmosis dari ankle joint. Gambar dikutip dari : Marsh JL, Saltzman
CL. Chapter 53. Ankle Fracture. In : Rock-wood Rock- wood & Green’s Fracture in Adults. 6 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. P. 2148-247
Anterior talofibular ligament (ATFL) menahan inversi ketika plantar fleksi dan CFL ketika dorsofleksi (pada saat dorsofleksi ATFL tegang dan CFL regang,
7
sedangkan plantar fleksi terjadi sebaliknya). 5,6 Calcaneofibular ligament (CFL) lebih tebal secara struktur, lebih kuat dibandingkan ATFL, dan berfungsi pula untuk mencegah adduksi pada posisi netrla dan posisi dorsofleksi. Kekuatan CFL secara kasar 2-3,5 kali lipat dibandingkan ATFL. 7 Selain itu, karena CFL terbentang dari lateral ankle joint sampai subtalar joint, ligamen ini berkontribusi terhadap stabilitas untuk sendi ankle dan subtalar. Posterior talofibular (PTFL) merupakan ligamen yang paling kuat ketika dorsofleksi dan berfungsi membatasi posterior talar displacement dalam mortise dan rotasi eksterna dari talus. Apabila terdapat dis rupsi pada ATFL dan CFL, PTFL berfungsi membatasi rotasi interna dan adduksi pergelangan kaki ketika dorsofleksi.6,7 Sendi memerlukan ikatan yang menjaga kohesi tulang yang membentuk, mencegah perpindahan nya, dislokasi dan memungkinkan gerakan tangan lainnya spesifik Anda. Deskripsi dari semua ligamen pergelangan kaki dan kaki akan bidang yang sangat san gat khusus karena jumlah dan kompleksitas. Kami menyebutkan yang paling penting: Kapsul sendi di sekitar sendi, menciptakan ruang ter tutup, dan membantu menstabilkan ligamen dalam misinya.5,6 1. Ligamen lateral yang eksternal. Mulai dari ujung maleolus lateral, ligamentum agunan lateral dibagi menjadi tiga angsuran (talar posterior peroneal, fibula kalkanealis dan fibula talar atas), penahan di lereng dan kalkaneus bertanggung jawab untuk memegang pergelangan kaki lateral. Jika mereka melanggar (biasanya yang paling terkena dampak pada prinsipnya fibula talar atas), cepat menghasilkan pembengkakan besar yang harus membalikkan sesegera mungkin dengan menerapkan dingin (misalnya, melalui gurita dengan neoprene). Cryotherapy (aplikasi dingin untuk tujuan terapeutik) adalah ukuran paling sederhana dan paling efektif terhadap peradangan, sehingga dengan pergelangan kaki (keseleo) memutar tidak pernah harus kehilangan aplikasi dingin. Ligamentum yang menderita terkilir agunan lateral yang kemudian berpihak pada gerakan memutar pergelangan re-investasi kaki. 2. Deltoid ligamen. Sebaliknya, ligamentum ini dari ujung medial dan malleolar memegang bagian dalam pergelangan kaki.
8
3. Sindesmal ligamen, syndesmosis atau ligamen tibiofibular. Ikat bagian distal tibia dan fibula untuk menahan mereka bersama-sama dalam peran yang telah melompat permukaan artikular atas kubah talus. Kerusakan menimbulkan
banyak
masalah.
Dibutuhkan
waktu
lama
untuk
menyembuhkan dan dapat meninggalkan gejala sisa permanen rasa sakit dan ketidakstabilan yang memerlukan intervensi bedah. Ligamentum menghubungkan dua tulang di jarak anteroposterior dari serikat mereka, tidak hanya di bagian depan pergelangan kaki. Jadi, ketika istirahat, Anda dapat meninggalkan tergantung pinggiran ke dalam sendi dan nyeri di bagian belakang pergelangan kaki. 4. Di bagian belakang pergelangan kaki juga ada jaringan ligamen yang menghubungkan tibia dan fibula (tibiofibular posterior), tibia dan talus. Perlu dicatat ligamentum transversal yang terluka oleh yang sama syndesmosis mekanisme, yang dapat dianggap ekstensi kemudian.
II.2
Otot Pada Ankle
Otot-otot ekstrinsik kaki bertanggung jawab untuk gerakan pergelangan kaki dan kaki. Meskipun mereka berada di kaki, pergelangan kaki olahraga menarik traksi tulang mereka sisipan dan kaki. Mereka mendapatkan gerakan dorsofleksi, inversi fleksi plantar, dan eversi kaki.4,5,6 1. Otot-otot intrinsik jari-jari kaki berada di kaki yang sama, mendapatkan gerakan jari: fleksi, ekstensi, penculikan dan adduksi. 2. Plantar fleksor. Apakah yang menarik kaki kembali. Oleh karena itu terletak di bagian belakang kaki di betis. Mereka adalah soleus dan gastrocnemius pada tendon Achilles, yang umum untuk untuk keduanya. 3. Fleksor punggung adalah mereka yang mengangkat ke atas kaki dan te rletak di bagian depan kaki. Mereka adalah tibialis anterior, Tertius peroneus dan ekstensor digitorum. 4. Investor di kaki. Tibialis anterior dimasukkan ke metatarsal pertama dan baji pertama.
9
5. Evertors kaki. Para longus peroneus dan peroneus brevis dimasukkan ke dalam baji pertama dan dasar metatarsal pertama sedangkan peroneal anterior dimasukkan ke dalam basis keempat dan kelima. 6.
Fascia Plantar merupakan struktur anatomi yang harus diperhitungkan diperhitungkan karena, ketika dinyalakan, menimbulkan ke plantar fasciitis ditakuti, sangat menyedihkan, dan melumpuhkan. Ini adalah struktur yang membentuk lengkungan lantai plantar dan dimasukkan ke bagian bawah kalkaneus. Pemegang peranan paling penting pada trauma dari pergelangan kaki adala h
sendi talocrural, karena itu yang biasanya diartikan dengan ankle joint adalah adalah sendi ini. Penting oleh karena pada sendi talocrural ini os talus diapit oleh kedua tangkai garpu yang dibentuk oleh kedua malleoli. Integrasi peranan tulang dan ligamenta pada sendi ini unik sekali.Pada sisi medial kita lihat dengan jelas ligamen deltoid yang amat kuat yang terdiri dari tiga bagian, mengikat malleolus medialis pada os navicular serta calcaneus dan talus (Tibionavicular, tibiocalcaneal dan talotibial ). Pada sisi lateral ligamenta yang tampaknya tidak sekuat ligamen deltoid mengikat malleolus lateralis pada calcaneus dan talus serta tibia (Fibulocalcaneal, Anterior talofibular serta anterior tibiofibular). 5,6 Hubungan tibia dan fibula (syndesmosis) dipertahankan oleh Anterior Tibiofibular dan Posterior Tibiofibular serta ligamen interosseus yang merupakan lanjutan daripada membrana interossea pada tungkai bawah. Ligamenta ini yang mempertahankan stabilitas sendi talocrural dan menentukan gerakan lingkup sendinya (ROM = Range of Motion), juga bertanggung jawab terhadap penentuan jenis trauma yang terjadi. Kebanyakan patah tulang malleoli tidak disebabkan oleh trauma yang langsung tetapi oleh trauma yang indirek berupa : (i) bending, (ii) twisting dan (iii) tearing pada ligamentanya. Bentuk tulang-tulang sekitar sendi ini juga memainkan peranan yang penting. penting.
5,6
Perbedaan sumbu anatomik dan sumbu fungsionil sendi talocrural yang cukup besar serta beda lebar os talus bagian depan dan bagian belakang (1,5 -- 2 mm lebih lebar pada bagian depan), maka dengan sendirinya pada waktu dorsifleksi tangkai garpu garpu malleolar akan melebar serta menyempit lagi waktu plantarfleksi. Dengan kata lain gerakan-gerakan melebar-menyempit oleh karena terdorong,
10
terdapat pada sendi tibiofibular distal ini. Maka dari itu mempertahankan hal ini juga penting pada pengobatan trauma sekitar sendi pergelangan kaki ini. Tidak lengkap kiranya mempelajari anatomi sendi pergelangan kaki tanpa menyebut bermacam-macam istilah yang terdapat pada sendi ini seperti :4,5 1.
Plantarfleksi dan dorsifleksi
2.
Eversi dan inversi atau Rotasi Eksternal dan Internal
3.
Pronasi-supinasi untuk kaki bagian depan(forefoot) serta
4.
Abduksi-adduksi untuk bagian belakang (hindfoot).
11
BAB III FRAKTUR ANKLE
III.1
Definisi
Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture). Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki.4,7 Fraktur yang parah dapat terjadi pada dislokasi pergelangan kaki. Fraktur ankle itu sendiri yang dimaksudkan adalah fraktur pada maleolus lateralis (fibula) dan/atau maleolus medialis. Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan mediali s yang diikat dengan ligament. Dahulu, fraktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai fraktur Pott. Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang mengalami kecelakaan (kecelakaan lalu lintas atau jatuh). Bidang gerak sendi pergelangan kaki hanya terbatas pada 1 bidang yaitu untuk pergerakan dorsofleksi dan plantar fleksi. Maka mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di l uar bidang tersebut, dapat menyebabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah pergelan gan kaki. Bagian bagian yang sering menimbulkan me nimbulkan fraktur dan fraktur frakt ur dislokasi yaitu gaya abduksi, adduksi, endorotasi atau eksorotasi. 5,6,7
III.2
Epidemiologi
Insidens sering terjadi pada : 1. Fraktur pergelangan kaki menduduki posisi kedua sebagai fraktur yang sering ditemukan. 2. Fraktur pada anak-anak pada umunya melibatkan lempeng pertumbuhan. 3. Fraktur pada remaja (Fraktur Tillaux) memiliki pola khusus karena penutupan parsial pada lempeng pertumbuhan. 4. Angka kejadian fraktur ini lebih tinggi pada kelompok dewasa muda.
12
III.3
Mekanisme Cedera
Mekanisme cedera pada fraktur malleolus pada pergelangan kaki umumnya meliputi gerakan rotasi atau memutar pada sendi, termasuk low-energy low-energy akibat terjatuh karena tersandung dengan gaya memutar atau high-energy akibat kecelakaan lalu lintas atau terjatuh dari ketinggian.8 Pola fraktur ditentukan oleh dua hal, antara lain posisi dari kaki dan arah gaya pada saat terjadi cedera (deforming force). Beberapa gerakan dari sendi pergelangan kaki yang harus diketahui sebelum mempelajari mekanisme cedera, anta lain dorsofleksi dan plantarfleksi, abduksi (bagian distal menjauhi plana medial) dan adduksi (bagian distal mendekati plana medial), inversi (bagian hindfoot menghadap ke medial) dan eversi (bagian hindfoot menghadap ke lateral), terakhir supinasi (kombinasi dari plantar fleksi, inversi, dan dan adduksi) dan pronasi (kombinasi dorsofleksi, eversi, dan abduksi).9,10 Posisi kaki dapat berupa supinasi atau pronasi (posisi supinasi menyebabkan ligamen kontralateral lateral tegang dan sebaliknya posisi pronasi mengakibatkan ligamen kontralateral medial tegang), sedangkan arah gaya berupa transversal yaitu adduksi dan abduksi, atau rotasi lat eral.4,8
III.4
Klasifikasi
Lauge-Hansen (1950) mengklasifikasikan menurut patogenesis terjadinya pergeseran dari fraktur, yang merupakan pedoman penting untuk tindakan pengobatan atau manipulasi yang dilakukan. dilakukan. Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari Danis – Weber Weber yang berdasarkan pada level fraktur fibula. Klasifikasi lainnya adalah dari AO serta Lauge-Hansen yang berdasarkan patogenesanya. Klasifikasi Danis – Danis – Weber Weber adalah sebagai berikut : 1.
Weber type A Fraktur fibula dibawah tibiofibular syndesmosis yang disebabkan adduksi
atau abduksi. Medial maleolus dapat fraktur atau deltoid ligamen robek.
13
2.
Weber type B Fraktur oblique dari fibula yang menuju ke garis syndesmosis. Disebabkan
cedera dengan pedis external rotasi syndesmosisnya intak tapi biasanya struktur dibagikan medial ruptur juga. 3.
Weber type C Fibulanya patah diatas syndesmosis disebut C1 bila 1/3 distal dan C2 bila
lebih tinggi lagi. Disebabkan abduksi saja atau kombinasi abduksi dan external rotasi. Syndsmosis & membrana interosseus robek juga.
Gambar 4. Klasifikasi Danis-Weber. Gambar dikutip dari : Whittle AP, Chapter 51.
Fractures of the Lower Extremily. I n : Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics. Eleventh Edition. Volume 3. Mosby, El Sevier. P. 3085-237.
Klasifikasi AO/OTA merupakan pembaharuan dari klasifikasi DanisWeber dan mengklasifikasikan lebih lanjut menjadi 9 subtipe dan 27 subkelompok.4 Tiga tetap dipertahankan sesuai dengan klasifikasi Danis-Weber yaitu tipe A (infrasyndesmotic), tipe B (transsyndesmotic), dan tipe C (suprasyndesmotic). Tiap tipe diklasifikasikan lebih lanjut menjadi 3 subtipe untuk masing-masing tipe (gambar 5) dan 27 subkelompok berdasarkan terkaitn ya cedera
14
dengan struktur sekitar.4,11 Sayangnya, klasifikasi yang awalnya sederhana menjadi sangat kompleks dan sulit untuk digunakan sehingga tidka banyak diterapkan secara klinis.4
Gambar 5. Tipe dan Subtipe dari klasifikasi AO/ATO. Gambar dikutip dari : Whittle
AP. Chapter 51. Fractures of the Lower Extremity. In : Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics. Eleventh Edition. Volume 3. Mosby, El Sevier. P. 3085 -237.
Klasifikasi Lauge-Hansen mengelompokkan fraktur pergelangan kaki menjadi, fraktur supinasi-aduksi, supinasi-eksternal rotasi, pronasi-abduksi, dan pronasi-eksternal rotasi.4,11 pada semua tipe tersebut, cedera inisial dapat terisolasi pada hanya 1 bagian tertentu atau dapat terjadi cedera-cedera sekitar berikutnya sesuai tahapan yang ada. Tipe cedera yang paling umum dalam klasifikasi ini adalah tipe supinasi-eksternal rotasi (SER).4 Cedera dimulai secara lateral pada bagian ATFL, menuju eksternal, malleolus lateral atau fraktur oblik spiral dari fibula dist al, PTFL atau posterior malleolus, dan terakhir struktur medial yaitu fraktur mall eolus medial atau ruptur ligamen deltoid (gambar 5). 4,11 Cedera tipe supinasi-aduksi (SA) dikarakteristikan dengan adanya fraktur transverse dari distal fibula dan fraktur vertikal relatif dari malleolus medial me dial (gambar 5), sedangkan cedera pronasi-abduksi menyebabkan fraktur transverse dari malleolus medial dan fraktur oblik pendek pada fibula (relatif horizontal pada x-ray lateral). Cedera pronasi-eksterna rotasi
15
(PER) dikarakteristikan dengan adanya robekan pada ligamen deltoid atau fraktur pada malleolus medial dan fraktur oblik spiral pada fibula yang letaknya relatif tinggi dari sendi pergelangan kaki (gambar 6). 11
Gambar 5. Cedera Supinasi-Eksternal Rotasi (SER) dan Supinasi-Adduksi. Gambar dikutip dari : Marsh JL, Saltzman S altzman CL. Chapter 53. Ankle Fracture. In : Rock-wood Rock- wood & Green’s
Fracture in Adults. 6 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. P. 2148-247
16
Gambar 6. Cedera Pronasi-Eksternal Rotasi (PER) dan Pronasi-Abduksi. Gambar dikutip dari : Marsh JL, Saltzman S altzman CL. Chapter 53. Ankle Fracture. In : Rock-wood Rock- wood & Green’s
Fracture in Adults. 6 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. P. 2148-247
17
Lauge Hansen dari Denmark berhasil melakukan pembagian dari jenis-jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini hampir semua fraktur serta trauma dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya. 4,5 1. Trauma supinasi/Eversi Dalam jenis ini termasuk lebih dari 60% dari fraktur sekitar sendi talocrural. 2. Trauma Pronasi/Eversi Tidak begitu sering, hanya kurang lebih 7 -- 8% fraktur sekitar sendi talocrural. 3. Trauma Supinasi/Adduksi Antara 9 -- 15% dari fraktur sendir talocrural termasuk golongan ini. 4. Trauma Pronasi/Abduksi Sekitar 6 -- 17% fraktur sendi talocrural. 5. Trauma Pronasi/Dorsifleksi Sangat jarang terjadi tapi perlu disebutkan.
Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi dalam beberapa macam trauma: 1.
Trauma abduksi Tauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang
bersifat oblik, fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi atau robekan pada ligamen bagian medial. 2.
Trauma adduksi Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang bersifat
oblik atau avulsi maleolus lateralis atau at au keduanya. Trauma adduksi juga bisa hanya menyebabkan strain atau robekan pada ligamen lateral, tergantung dari beratnya trauma. 3.
Trauma rotasi eksterna Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan terjadi
fraktur pada fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligamen medial atau fraktur avulsi pada maleolus medialis. Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi talus.
18
4.
Trauma kompresi vertikal Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan depan
disertai dengan dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur komunitif disertai dengan robekan diastasis.
Satu hal yang penting yang dapat selalu ditarik dari dasar pembagian ini adalah kita dapat mengenal mekanismenya dari trauma dan kemudian setelah melihat penemuan radiologik , menghubungkan trauma yang terdapat pada ligamen-ligamennya. Mengenai trauma inversi juga telah dilakukan penyelidikan penyelidikan eksperimentil dan memang dapat dihasilkan secara eksperimentil tapi suatu trauma inversi hampir tidak pernah akan ditemukan dalam kehidupan seharihari. Perlu ditekankan kembali bahwa sprain , robekan ligamen serta patah tulang pada sendi talocrural adalah suatu kesatuan etiologi. Kekuatan-kekuatan indirek yang sama, tergantung dari kedudukan kaki pada saat itu serta arah rotasi sendi talocrural/yang bekerja pada setiap jenis trauma.
Gambar 7. Posisi Kaki Dorsofleksi
Pada gambar di atas, kaki dalam keadaan netral ata u dorsifleksi. Bila trauma menimbulkan rotasi eksternal yang hebat maka ligamentum tibiofibular anterior akan teregang. Bila rotasi terjadi terus menerus m aka kerusakan ligamentum deltoid dapat terjadi.
19
Gambar 8. Posisi Kaki Plantar Fleksi Maksimal
Pada gambar di atas, kaki dalatn keadaan plantar fleksi maksimal. Bila trauma menimbulkan rotasi eksterna yang hebat maka dapat tcrjadi ruptur dari ligamentum talofibular, disertai luxasi antcrior dari talus.
Gambar 9. Fraktur Maleolus Lateralis
Pada gambar di atas, fraktur maleolus lateralis yang terjadi bila trauma menimbulkan rotasi eksterna dan abduksi yang hebat memutar os talus dan mendorong meleolus lateral ke posterior Bila trauma cukup kuat ruptur dari
20
ligamentum dcltoid anterior (tibiotalar dan tibio navicular) serta ligamentum tibiofibular anterior dapat tcrjadi.
III.6
Diagnosa Klinis
Diagnosa pasti mengenai trauma pada sendi talocrural tidak dapat didasarkan secara radiologik saja, karena pemeriksaan ini hanya akan memberikan keterangan yang sedikit sekali mengenai kerusakan pada ligamenta. Diagnosa pada sendi talocrural membutuhkan palpasi secara metodik oleh karena kebanyakan struktur yang penting berada langsung dibawah permukaan kulit. Lakukanlah palpasi pertama pada daerah yang paling tidak memberikan rasa nyeri, dan singkirkan kemungkinan adanya kerusakan dengan tidak terdapatnya nyeri tekan setempat serta tidak adanya pernbengkakan pada daerah tersebut. Misalnya kedua malleoli dapat diraba, dan bilamana tidak memberi rasa nyeri pada penekanan maka kemungkinan fraktur pada kedua nya kecil sekali. Ligamenta yang mudah diperiksa antara lain adalah :7,8,9 1.
Medial ligamen. Komponen fibulocalcaneal serta talofibular anterior dari
ligamen lateral. 2.
Ligamen tibiofibular inferior. Bilamana ligamenta ini tidak nyeri pada
perabaan dan dapat ditegangkan tanpa memberi rasa sakit, kemungkinan kemungkinan kerusakan adalah kecil. Pada setiap pemeriksaan, lingkup gerak sendi harus diperiksa secara teliti. Batasan dari gerak atau adanya rasa nyeri harus diperhatikan. Untuk mengetahui stabilitas sendi talocrural perlu hubungan talus dengan kedua tangkai garpu malleolar diperiksa. Penting pula diingat bahwa nyeri daerah ini mungkin juga disebabkan oleh karena terdapatnya fraktur pada os calcaneus atau pada basis os metatarsal ke lima.4,5,8
III.6.1 Gejala Klinis
Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan mengeluh sakit sekali dan tak dapat berjalan. Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruan
21
atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri tekan apakah pada daerah tulang atau pada ligamen. 7,8 Nyeri pada pergelangan kaki dan ketidakmampuan menahan berat tubuh. Deformitas dapat timbul timbul bersama dengan dengan fraktur/dislokasi. Sering juga ditemukan pembengkakan dan ekimosis.7,8
III.6.2 Pemeriksaan Fisik
1.
Pengkajian primer
Airway
: Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya
penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
Breathing
: Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
Circulation
: Tekanan darah dapat normal atau meningkat , hipotensi
terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut. 2.
Pengkajian sekunder
Aktivitas/istirahat
: Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena dan
Keterbatasan mobilitas.
Sirkulasi
:
Hipertensi
(kadang
terlihat
sebagai
respon
nyeri/ansietas), hipotensi (respon terhadap kehilangan darah), tachikardi, penurunan nadi pada bagian distal distal yang cidera, cailary refil melambat, pucat pada bagian yang terkena, dan masa hematoma pada sisi cedera.
Neurosensori
: Kesemutan, deformitas, krepitasi, pemendekan, pemendekan, dan
kelemahan
Kenyamanan
:Nyeri tiba-tiba saat cidera dan spasme/ kram otot
Keamanan
:Laserasi kulit, perdarahan. perubahan warna dan
pembengkakan lokal Palpasi pada daerah yang terpengaruh dan menginspeksi tiap patahan pada kulit atau tenting. Memeriksa pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibia posterior dan
22
semua saraf sensoris maupun motoris pada kaki. Cedera inversi pada pergelangan kaki dapat menyebabkan palsy nervus peroneus. Memeriksa ada tidaknya pembengkakan yang parah dan kemungkinan terjadinya sindrom kompartemen pada kaki.1,2,3,4
III.7
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik perlu dilakukan bilamana dicurigai adanya patah tulang atau disangka adanya suatu robekan ligamen. Biasanya pemotretan dari dua sudut, anteroposterior dan lateral sudah akan memberikan jawaban adanya hal-hal tersebut. Pandangan oblique tidak banyak dapat menambah keterangan lain. Untuk mendapatkan pandangan yang lebih baik mengenai permukaan sendi talocrural, suatu pandangan anteroposterior dengan kaki dalam inversi dapat dilakukan. Suatu stress X-ray dapat dibuat untuk melihat berapa luas robekan dari ligamen, hal ini terutama berguna untuk ligamenta lateral. Diastasis sendi (syndesmosis) tibiofibular distal penting sekali untuk dikenali. Tapi tidak ada suatu cara khusus untuk melihat luasnya diastasis ini. Suatu fraktur fibula diatas permukaan sendi talocrural (dapat sampai setinggi 1/3 proksimal fibula) secara tersendiri (tanpa fraktur tibia pada ketinggian yang sama), selalu harus diperhatikan akan kemungkinan adanya suatu diastasis. Diastasis juga jelas bila ada subluksasi talus menjauhi malleolus medialis. Tapi bila tidak terdapat subluksasi ini, belum berarti tidak adanya suatu diastasis. Pemeriksaan radiologi standar pada daerah pergelangan kaki, antara lain menggunakan x-ray ankle anteroposterior, lateral, dan mortise (internal rotasi sekitar 15’ agar dapat melihat ankle mortise dengan lebih jelas). 2,4 Pemeriksaan ini digunakan untuk menentukan alignment dan menyimpulkan tingkat stabilitas dari cedera yang terjadi. Beberapa aspek yang harus dinilai untuk menentukan alignment (gambar 8), antara lain subchondral bone line (menentukan ada-tiadanya pemendekan, rotasi, atau displacement dari fibula), talocrural ankle sekitar 83’ untuk menentukan adanya pemendekan dari fibula, medial clear space menentukan adanya lateral shift dari talus, t alus, dan syndesmotic widening <6 mm.4
23
Gambar 10. Aspek yang perlu dinilai untuk menentukan alignment yang normal pada ankle joint. Gambar dikutip dari : Marsh JL, Saltzman CL. Chapter 53. Ankle Fracture. In : Rockwood
& Green’s Fracture in Adults. 6 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. P.2148-247.
III.8
Penatalaksanaan 1,3,4,5,8
III.8.1 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Berdasarkan Jenis Fraktur
1.
Fraktur terisolir maleolus lateralis Bilamana hanya sebagian tulang yang kecil teravulsi, ini dapat diperlakukan
sebagai suatu robekan ligamen lateral yang partial . Bilamana fragmen lebih besar maka lebih baik dilakukan immobilisasi dengan gips selama dua sampai tiga minggu, setelah mana mobilisasi dilakukan tapi dengan Partial Weight Bearing, dan masih melakukan proteksi dengan elastisch verband. 2.
Fraktur maleolus medialis Dapat dicoba dengan reposisi tertutup. Bila berhasil baik dipertahankan
dengan imobilisasi gips di bawah lutut selama 8 minggu. Bila hasil reposisi jelek, harus dipikirkan kemungkinan terjadinya interposisi periosteum antara kedua fragmen. Untuk hal ini harus dilakukan tindakan operasi, dipasang internal fiksasi dengan pemasangan screw.
24
3.
Fraktur maleolus lateralis Umumnya dengan melakukan reposisi tertutup hasilnya baik. Imobilisasi
dengan gips di bawah lutut selama 6 minggu. Fraktur maleolus lateralis disertai dengan robeknya ligamen deltoid. Terjadinya fraktur maleolus lateralis dan dislokasi tulang talus ke lateral. Hal ini dapat coba ditanggulangi dengan reposisi tertutup. Bila hasil reposisi tertutup gagal, dilakukan tindakan open reduksi dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang fibula. 4.
Fraktur maleolus lateralis dan medialis (Bimaleolus) Terjadi fraktur maleolus lateralis dimana garis patahnya terletak di atas
permukaan sendi pergelangan kaki dan fraktur avulsi maleolus medialis. Hal ini dapat dicoba dengan melakukan reposisi tertutup. Kalau hasilnya jelek, dilakukan tindakan operasi reposisi terbuka dengan pemasangan internal fiksasi pada kedua maleolus.
III.8.2 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Fraktur Ankle
1.
Reduksi fraktur terbuka atau tertutup Tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak semula.
2.
Imobilisasi fraktur Dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna
3.
Mempertahankan dan mengembalikan fungsi Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan, pemberian analgetik
untuk
mengerangi
nyeri,
status
neurovaskuler
(misal:
peredarandarah, nyeri, perabaan gerakan) dipantau, latihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimal akan atrofi disuse dan meningkatkan peredaran darah 4.
Langkah Umum
Analgesik dan elevasi adalah terapi yang harus dilakukan.
Semua fraktur pergelangan kaki harus dipasangi splint dalam posisi netral.
25
Fraktur fibula yang terisolasi atau fraktur malleolus media yang tak bergeser harus dipasangi casting below-the-knee.
Fraktur stabil harus diterapi secara fungsional dengan splint udara dan peningkatan fungsi weightbearing secara bertahap.
Kesesuaian sendi pergelangan kaki penting untuk dipikirkan ketika melakukan reduksi pada arthritis post-trauma.
Dislokasi harus secepatnya di reduksi dengan menggunakan sedasi yang sesuai.
Pasien yang mengalami fraktur terbuka harus dimasukan ke ruang operasi untuk dilakukan irigasi, debridement, dan fiksasi dalam jangka waktu 8 jam.
Pasien dilarang bertumpu pada pergelangan kaki yang mengalami fraktur hingga tidak ada lagi nyeri dan tanda-tanda penyembuhan fraktur telah tampak pada gambaran radiologis.
Fraktur bimalleolar atau fraktur fibula dengan cedera ligament media atau cedera syndesmosis hanya dapat diterapi dengan melakukan operasi.
5.
Aktivitas
Pergelangan kaki harus diangkat untuk mengurangi pembengkakan.
Weightbearing dan ROM yang lebih dini sangat penting dilakukan untuk mencegah kekakuan.
6.
Perawatan Penggosokan pada splint atau cast sebaiknya tidak dilakukan.
7.
Terapi khusus
ROM
Terapi Fisik pada sendi sendi MTP dan, kemudian, pada pergelangan pergelangan kaki dan
pertengahan kaki penting dilakukan untuk mencegah kontraktur dan mengurangi parut jaringan lunak.
26
8.
Medikamentosa
Lini Pertama : Analgesik
Operasi
Selain persoalan yang terdapat mengenai tindakan operatip pada fraktur yang tidak stabil ada beberapa trauma pada sendi talocrural yang memang merupakan indikasi untuk tindakan operatif, seperti :
Fraktur Malleolus medialis dengan interposisi jaringan lunak.
Diastasis syndesmosis Tibiofibular inferior (distal).
Fraktur Posterior marginal (VOLKMAN Striangle) daritibia, bilamana lebih dari 1/3 permukaan sendi.
Fraktur Anterior marginal dari Tibia (Pronation/dorsiflexion injury). Sebaiknya tindakan operatip dilakukan secepatnya. Penting diingat bahwa
tindakan operatip pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa tujuannya adalah mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan penderita untuk melatih setelah operasi akan memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak. Dengan menekankan bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun operatip adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada persendian talocrural dalam karangan ini telah diuraikan. Untuk menentukan ada tidaknya cedera medial, kita dapat melakukan eksternal rotasi disertai penekanan. Fraktur fibula biasanya ditangani dengan plat melalui pendekatan insisi lateral (kita dapat menggunakan plat lateral atau posterior yang bersifat antiglide). Fraktur malleolar medial dapat distabilisasi dengan sekrup kompresi. Sebuah plat penopang dapat digunakan untuk mengatasi fraktur vertical. Cedera sindesmosis yang bersifat tidak stabil st abil pada tes fluoroskopis harus ditangani dengan fiksasi sekrup sindesmosis. Fraktur terbuka atau tidak stabil membutuhkan sebuah fiksator eksternal dengan atau tanpa internal fiksasi. 9.
Follow Up
Gambaran radiografi pasien harus di-follow up tiap 1-2 minggu
Setelah splint awal dilepaskan, pasien sebaiknya dipasangi cast below-the-knee atau moon boot selama 4 minggu. minggu.
27
Setelah itu gambaran radiografi di-follow up lagi tiap 6 minggu hingga fraktur sembuh.
10.
Disposisi
11.
Rujukan Fraktur tidak stabil atau yang bergeser harus segera dirujuk ke dokter
spesialis ortopedi.
III.9
Prognosis
Pada umumnya fraktur pergelangan kaki dapat sembuh tanpa komplikasi dan pasien dapat kembali beraktivitas sebagaimana biasanya. a. Pada fraktur yang parah, lepuhan le puhan dapat timbul dan menyebabkan gangguan pada integritas kulit. b. Lesi tendon peroneal dapat disebabkan oleh plat posterior antiglide. c. Piranti keras yang menyakitkan harus dilepaskan segera setelah fraktur sembuh. d. Sindrom kompartemen. e. Fraktur terbuka dapat dapat mengalami infeksi dan membutuhkan irigasi dan deridemen f. Nonunion,sering membutuhkan membutuhkan operasi fusi. g. Malunion, kadang-kadang membutuhkan osteotomy korektif h. Pada pasien tua memiliki tulang osteoporotik, yang menyulitkan proses operasi. i.
Lebih rentan mengalami kerusakan kulit atau ata u luka, dan membutuhkan terapi khusus untuk memastikan asupan darah tetap lancar.
j.
Artritis pasca-trauma:
Terjadi pada 25% pasien yang mengalami fraktur pergelangan kaki dan membutuhkan fusi pergelangan kaki untuk mengatasinya.
Terjadi peningkatan jumlah pasien yang mengalami nyeri pergelangan kaki dan arthritis yang berbanding lurus dengan panjangnya masa follow up setelah fraktur.
28
k. Pengawasan Pasien Pemeriksaan radiografi harus dilakukan tiap 2-6 minggu, tergantung pada pola fraktur dan tanda-tanda penyembuhan
III.10 Komplikasi
1.
Vaskuler Apabila terjadi fraktur subluksasi yang hebat maka dapat terjadi gangguan
pembuluh darah yang segera, sehingga harus dilakukan reposisi secepatnya. 2.
Malunion Reduksi yang tidak komplit akan menyebabkan posisi persendian yang
tidak akurat yang akan menimbulkan osteoarthritis. 3.
Osteoartritis
4.
Algodistrofi Algodistrofi adalah komplikasi dimana penderita mengeluh nyeri, terdapat pembengkakan dan nyeri tekan di sekitar pergelangan kaki. Dapat terjadi perubahan trofik dan osteoporosis yang hebat.
5.
Kekakuan yang hebat pada sendi
29
BAB IV KESIMPULAN
Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture). Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki.
Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari Danis – Weber Weber yang berdasarkan pada level fraktur fibula. , Lauge Hansen dari Denmark berhasil melakukan pembagian dari jenis-jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini hampir semua fraktur serta trauma dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya, yaitu : trauma supinasi / eversi, trauma pronasi / eversi, trauma supinasi / adduksi, trauma pronasi / abduksi, dan trauma pronasi / dorsifleksi.
Sebaiknya tindakan operatif dilakukan secepatnya. Penting diingat bahwa tindakan operatip pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa tujuannya adalah mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan penderita untuk melatih setelah operasi akan memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak. Dengan menekankan bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun operatip adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada persendian talocrural dalam karangan ini telah diuraikan.
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.2012. 1058-1064. 2. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta. 3. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A; Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P. Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000. 4. Reksoprojo.S:
Editor;
Pusponegoro.AD;
Kartono.D;
Hutagalung.EU;
Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM; Jakarta.2001. 5. Hafiz et al. Ankle Fractures : The Operative Outcome. Malysian Orthopaedic Journal 2011 : 5 (I); 40-3 6. Bugler KE, White TO, Thordarson DB. Focus on Ankle Fracture. J_Bone_Joint_Surg_Br 2012;I;I-4 7. Marsh JL, Saltzman CL. Chapter 53. Ankle Fracture. In : Rockwood & Green’s Fracture in Adults. 6 th Lippincott Williamsm & Wilkins. P.317-405 8. Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Chapter 5. Lower Limbs. In : Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essentials Clinical Anatomy. 4 th Lippincott Wiliams & Wilkins. p.317-405 9. Hoagland TM, Gest TR, Ankle Joint Anatomy. EmedicineMedscape Accessed by : http://emedicine.medscape.com/article/1946201-overview http://emedicine.medscape.com/article/1946201-overview.. 10. Bowyer G. Chapter 31. Injuries of the Ankle and Foot. In : solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. 9 th Hodder Arnold, London. 2010. P.907-34
31
BAGIAN ILMU ORTHOPEDI
JUNI 2017
BADAN KOORDINASI PENDIDIKAN RS BHAYANGKARA MAKASSAR
LAPORAN KASUS CLOSE FRACTURE ANKLE DEXTRA
Disusun Oleh: IRWAN MUNANDAR, S.KED 111 2015 2222
Pembimbing: dr. HENDRIAN CHANIAGO, M.Kes, Sp.OT
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK DISIPLIN ILMU ORTHOPEDI UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2017
32
