KASUS A. ID IDEN ENTI TIT TAS
Nama Umur Alamat Agama Status Masuk RS No RM Ruangan
: Ny.M : 56 tahun : Johar baru, Jakarta Pusat : Islam : Menikah : Se!tember "#$5 : ##%"#%#6 : Mar&ah ba&ah
B. AN ANA AMNE NESI SIS S •
•
'eluhan Utama Sesak na(as se)ak " hari SMRS Ri&ayat Penyakit Sekarang Pasien Pasien *atang *atang ke RSIJ RSIJ +em!aka +em!aka Putih Putih *engan *engan keluhan keluhan sesak sesak se)ak se)ak " hari SMRS. Sesak *irasakan saat melakukan aktiitas mau!un saat istirahat. Sesak yang *irasakan !asien se)ak - bulan terakhir *an mem!erberat se)ak " hari SMRS. Sesak na(as berkurang a!abila *engan !osisi *u*uk atau ti*uran *engan menggunakan bantal. 'eluhan *isertai *engan ke*ua kaki bengkak. 'e*ua kaki bengkak se)ak bulan yang lalu bersi(at hilang timbul. Pasien sering terbangun *imalam hari karena sesak. /atuk *isangkal !asien, !asien mengaku sering merasa haus. Pasien merasa na(su makannya berkurang *an !asien mengeluh berat ba*annya menurun. Pasien mengaku ke*ua tangan *an ke*ua kakinya sering merasa kesemutan. Pasien sering merasa merasa mual mual teta!i teta!i ti*ak ti*ak sam!ai sam!ai muntah. muntah. Pasien Pasien terka*a terka*ang ng mengeluh mengeluh !using !using *an lemas. /A' sering *isangkal, /A' *an /A/ *alam batas normal. 0emam *isangkal, sering terasa gatal !a*a tubuh *isangkal .
•
Ri&ayat Penyakit 0ahulu Pasien !ernah mengalami keluhan sesak se!erti ini *alam - bulan terkahir • 0M *an 1i!ertensi 2$" tahun yang yang lalu 3 • Ri&ayat bengkak !a*a ektremitas - bulan terakhir bersi(at hilang timbul •
•
Ri&ayat Penyakit keluarga o /a!ak !asien men*erita 14 o 'akak !asien men*erita 14 *an 0M o 'akak !asien no.",,5 men*erita )antung 1
•
Ri&ayat !sikososial Ri&ayat merokok 23, alkohol 23
•
Ri&ayat Pengobatan Pasien mengkosumsi obat met(ormin 5## mg *an 7a!to!ril $".5 mg
•
Ri&ayat Alergi Alergi Makanan 23 *an Alergi 8bat 23 *isangkal
C. PEM PEMERI ERIKSA KSAAN AN FIS FISIK IK
'U 'U 'esa*aran 4ekana anan *a *arah Na*i Perna!asan Suhu Status gi;i
: Sakit se*ang : +om!os mentis : $ $#9 #9# mm mm1g : $##9menit : "6 9menit : 6,#+
/erat ba*an 2sakit3: 6# kg : $55 7m 4inggi /a*an : //94/" < " 2/eresiko 3 Status gi;i
Status generalis 'e!ala : Normo7e!hal Mata Mata : 'on) 'on)ung ungti tia a anem anemis is 293, 293, sklera sklera ikteri ikterik k 29 293, 3, re( re(le leks ks !u!i !u!ill 2=3, 2=3, isok isokor or
kanankiri. 'ulit : Ikterik 23, eritema 23 1i*ung : 0eiasi se!tum 23, sekret 23, *arah 23. 4elinga 4elinga : Normotia, Normotia, otore 293 Mulut : Mukosa bibir ti*ak sianosis, /ibir lembab 2=3 >eher : Pembesaran '?/ 23, J@P 5=" meningkat PARU-PARU Ins!eksi
: Pergerakan *in*ing *a*a simetris kanan *an kiri, skar 23,retraksi otot
!erna!asan 23, bagian bag ian *a*a tertinggal 293 2 93 Pal!asi : @okal (remitus kanan *an kiri normal, nyeri tekan 23 Perkusi : Sonor !a*a semua la!ang !aru Auskultasi : @esikuler 2=9=3 , ronkhi 2=9=3, &hee;ing293 JANTUNG 2
•
Ri&ayat !sikososial Ri&ayat merokok 23, alkohol 23
•
Ri&ayat Pengobatan Pasien mengkosumsi obat met(ormin 5## mg *an 7a!to!ril $".5 mg
•
Ri&ayat Alergi Alergi Makanan 23 *an Alergi 8bat 23 *isangkal
C. PEM PEMERI ERIKSA KSAAN AN FIS FISIK IK
'U 'U 'esa*aran 4ekana anan *a *arah Na*i Perna!asan Suhu Status gi;i
: Sakit se*ang : +om!os mentis : $ $#9 #9# mm mm1g : $##9menit : "6 9menit : 6,#+
/erat ba*an 2sakit3: 6# kg : $55 7m 4inggi /a*an : //94/" < " 2/eresiko 3 Status gi;i
Status generalis 'e!ala : Normo7e!hal Mata Mata : 'on) 'on)ung ungti tia a anem anemis is 293, 293, sklera sklera ikteri ikterik k 29 293, 3, re( re(le leks ks !u!i !u!ill 2=3, 2=3, isok isokor or
kanankiri. 'ulit : Ikterik 23, eritema 23 1i*ung : 0eiasi se!tum 23, sekret 23, *arah 23. 4elinga 4elinga : Normotia, Normotia, otore 293 Mulut : Mukosa bibir ti*ak sianosis, /ibir lembab 2=3 >eher : Pembesaran '?/ 23, J@P 5=" meningkat PARU-PARU Ins!eksi
: Pergerakan *in*ing *a*a simetris kanan *an kiri, skar 23,retraksi otot
!erna!asan 23, bagian bag ian *a*a tertinggal 293 2 93 Pal!asi : @okal (remitus kanan *an kiri normal, nyeri tekan 23 Perkusi : Sonor !a*a semua la!ang !aru Auskultasi : @esikuler 2=9=3 , ronkhi 2=9=3, &hee;ing293 JANTUNG 2
Ins!eksi Pal!asi Perkusi Auskultasi
: I7 I7tus 7o 7or*is ti ti*ak te terlihat : I7t I7tu us 7o 7or*is *is te teraba raba,, I+ I+S 5 mi*7la 7lai7 i7ula ularis *e *etr tra : su sulit *inilai : /J $ *an " reguler, reg uler, Murmur23, ?allo! 23.
ABDOMEN Ins!eksi Auskul ulta tasi si Ausk Pal!asi Perkusi
: +embung, skar 23, *istensi 23 : /isi /ising ng usus usus 2=3 2=3 norm normal al % kal kalii !er !er meni menitt : sulit *inilai : Asites 2= 2=3, sh shi(ting *u *ullness 2= 2=3
ETREMITAS : Atas Akral : hangat *ema : 293 Palmar eritem : 293 >uka : 293
/a&ah hangat 2= 9 =3 293 293
D. PEM PEMERI ERIKSA KSAAN AN PENUN PENUNJAN JANG G
3
Pe!eri"saan Ra#i$l$gi
4
'esan : +ar*iomegali *ema Paru (usi Pleura kanan
Ga!%aran EKG
5
Kesan&
Irama sinus 1R: $## 9menit S4 eleasi 23
RESUME
Seorang !erem!uan berusia 56 tahun *engan keluhan sesak se)ak " hari SMRS. Sesak *irasakan saat melakukan aktiitas mau!un saat istirahat. Sesak yang *irasakan !asien se)ak - bulan terakhir *an mem!erberat se)ak " hari SMRS. Sesak na(as berkurang a!abila *engan !osisi *u*uk atau ti*uran *engan menggunakan bantal. 'eluhan *isertai *engan ke*ua kaki bengkak. 'e*ua kaki bengkak se)ak - bulan yang lalu bersi(at hilang timbul. Pasien sering terbangun *imalam hari karena sesak. Pasien mengaku sering merasa haus. Pasien merasa na(su makannya berkurang *an !asien mengeluh berat ba*annya menurun. Pasien mengaku ke*ua tangan *an ke*ua kakinya sering merasa kesemutan. Pasien sering merasa mual teta!i ti*ak sam!ai muntah. Pasien terka*ang mengeluh !using *an lemas. Ri&ayat Penyakit 0ahulu : Pasien !ernah mengalami keluhan sesak se!erti ini *alam - bulan terkahir, 0M *an 1i!ertensi 2$" tahun yang lalu 3, Ri&ayat bengkak !a*a ektremitas - bulan terakhir bersi(at hilang timbul.
6
Pe!eri"saan Fisi"&
'ea*aan Umum : tam!ak sakit se*ang. 44@ : 40
: $#9# mm1g
Na*i
: $## 9menit
RR
: "6 kali9menit
Status gi;i
: /eresiko
Status Generalis Paru auskultasi : @esikuler 2=9=3 , ronkhi 2=9=3 Perkusi
: Asites 2=3, shi(ting *ullness 2=3
tremitas ba&ah : e*ema 2=9=3.
'asil la% : 'reatinin ,% mg9*l , ureum $$- mg9*l, kalium 6,- mB9>, 7lori*a $$ mB9> DAFTAR MASA(A' : 0is!nea e.7 +1C +'0 0M ti!e "
ASSESSMENT
S: Sesak *irasakan *alam - bulan terakhir memberat " hari SMRS saat aktiitas *an saat beristirhat, !asien sering terbangun *imalam hari kiarena sesak, ri&ayat sesak se)ak - bulan terakhir, ri&ayat kaki bengkak se)ak - bulan terakhir. 8: 40
: $#9# mm1g
Perna!asan
: "6 9menit
7
Na*i
: $## 9menit
J@P 5=" meningkat Auskultasi !aru : Ronkhi 2=9=3 *ema etemitas ba&ah 2=9=3
1asil ra*iologi: kar*iomegali A : 0is!nea e.7 +1C (7 I@ P: R.Monitoring : Coto rontgen, '? R.4era!i
: 8" , " > sam!ai klinis membaik, Curosemi* # mg
*ukasi
S
: banyak istirahat
: Pasien sering mengeluh kesemutan *an baal !a*a ke*ua tangan *an kakinya, !asien
sering merasa haus. /erat ba*an !asien menurun. Riya&at 0M se)ak $" tahun yang lalu, Ri&ayat minum obat met(ormin. 8: 40
: $#9# mm1g
Pemeriksaan >ab.: ?0S $- mg9*l A: 0iabetes Millitus ti!e II 24erkontrol3 P: R.Monitoring R.4era!i
: ?0S, ?0P
: Met(ormin 5## mg Mengikuti pola makan sehat
S: Mual, u*em ke*ua tungkai 8 : 40
: $#9# mm1g
8
Pemeriksaan >ab.: 'reatinin ,% mg9*l , ureum $$- mg9*l, kalium 6,- mB9> A: +'0 ?ra*e I@ P: R.Monitoring : !ro*uksi urin ureum dan kreatinin USG
R.4era!i : (urosemi* # mg Pembatasan asu!an air 0iagnosa +1C (7 I@ = +'0 ?ra*e I@ = 0M ti!e II
C8>>8D UP )*-+- ,*) S& Sesak 2=3 menurun , bengkak !a*a ke*ua kaki 2=3, !using , lemas .
8
: 40 : $#9%# mm1g 1R: %% 9mnt
RR: " 9mnt 4: 6,%E+
Auskultasi !aru : esikuler 2=9=3, ronkhi 2=9=3 tremitas ba&ah : e*ema 2=9=3.
A
: +1C (7 I@ = +'0 ?ra*e I@ = 0M ti!e II
P
4era!i : 8" " liter9menit Curosemi* # mg +a!to!ril $",5 mg 1i*ro7lorotia;i* "5 mg Met(ormin 5## mg 9
Monitoring : !ro*uksi urin
))-+- ,*)
S: Sesak 2=3 menurun , bengkak !a*a ke*ua kaki 2=3, !using 8
: 40 : $"#9%# mm1g 1R: # 9mnt
RR: " 9mnt 4: 6,%E+
Auskultasi !aru : esikuler 2=9=3, ronkhi 2=9=3 tremitas ba&ah : e*ema 2=9=3.
A
: +1C (7 I@ = +'0 ?ra*e I@ = 0M ti!e II
P
4era!i : 8" " liter9menit Curosemi* "# mg +a!to!ril $",5 mg 1i*ro7lorotia;i* "5 mg Met(ormin 5## mg Monitoring . 0!l ulang, Pro*uksi urin
),-+- ,*) S& Sesak 2=3 saat !in*ah !osisi, bengkak !a*a ke*ua kaki 2=3, lemas, /A/ 7air &arna
kuning, len*ir 2=3, *arah 23 . 8
: 40 : $$#9%# mm1g 1R: "9mnt
RR: "6 9mnt 4: 6, E+
Auskultasi !aru : esikuler 2=9=3, ronkhi 2=9=3 tremitas ba&ah : e*ema 2=9=3.
A
: +1C (7 I@ = +'0 ?ra*e I@ = 0M ti!e II 10
P
4era!i : 8" " liter9menit Curosemi* "# mg +a!to!ril $",5 mg 1i*ro7lorotia;i* "5 mg Met(ormin 5## mg Ne& *iatab " Monitoring : !ro*uksi urin
)-+- ,*) S& Sesak 2=3 menurun , bengkak !a*a ke*ua kaki 2=3, !using , lemas, /A/ 7air &arna
kuning, len*ir 2=3, *arah 23 . 8
: 40 : $$#9# mm1g 1R: %% 9mnt
RR: " 9mnt 4: 6,%E+
Auskultasi !aru : esikuler 2=9=3, ronkhi 2=9=3 tremitas ba&ah : e*ema 2=9=3.
A
: +1C (7 I@ = +'0 ?ra*e I@ = 0M ti!e II
P
4era!i : 8" " liter9menit Curosemi* "# mg +a!to!ril $",5 mg 1i*ro7lorotia;i* "5 mg Met(ormin 5## mg Ne& *iatab "
)-+- ,*)
11
S& S esak 2=3 saat !in*ah !osisi , bengkak !a*a ke*ua kaki 2=3, !using , lemas, /A/ 7air
&arna kuning, len*ir 2=3, *arah 23 . 8
: 40 : $$#9# mm1g 1R: %% 9mnt
RR: " 9mnt 4: 6,%E+
Auskultasi !aru : esikuler 2=9=3, ronkhi 2=9=3 tremitas ba&ah : e*ema 2=9=3.
A
: +1C (7 I@ = +'0 ?ra*e I@ = 0M ti!e II
P
4era!i : 8" " liter9menit Curosemi* "# mg +a!to!ril $",5 mg 1i*ro7lorotia;i* "5 mg Met(ormin 5## mg Ne& *iatab "
)/-+- ,*) S& S esak 2=3 saat !in*ah !osisi , bengkak !a*a ke*ua kaki 2=3, !using , lemas, /A/ 7air
&arna kuning, len*ir 2=3, *arah 23 . 8
: 40 : $$#9# mm1g 1R: %% 9mnt
RR: " 9mnt 4: 6,%E+
Auskultasi !aru : esikuler 2=9=3, ronkhi 2=9=3 tremitas ba&ah : e*ema 2=9=3.
A
: +1C (7 I@ = +'0 ?ra*e I@ = 0M ti!e II
P
4era!i : 8" " liter9menit Curosemi* "# mg
12
+a!to!ril $",5 mg 1i*ro7lorotia;i* "5 mg Met(ormin 5## mg Ne& *iatab "
ANA>ISA 'ASUS Diagn$sis #ari gagal 0antung #a1at #i#asar"an atas "riteria Framingham
Klasi2i"asi Ne3 4$r" 'eart Ass$5iati$n
0era)at I
Dera0at II
4an!a keterbatasan !a*a aktiitas (isik.
A#a li!itasi a"ti2itas 2isi"6 ti!%ul sesa"
Aktiitas (isik biasa ti*ak menyebabkan
na1as6 rasa lela76 1al1itasi6 #engan
keletihan, !al!itasi, sesak, atau nyeri *a*a
a"ti2itas 2isi" %iasa na!un n8a!an #engan istira7at
0era)at III
0era)at I@
Akti(itas (isik sangat terbatas. Akti(itas
'eti*akmam!uan untuk men)alani
(isik kurang *ari biasa su*ah
aktiitas (isik a!a!un
menimbulkan ge)ala, teta!i nyaman se&aktu istirahat
Setia! aktiitas (isik *ilakukan, maka rasa ti*ak nyaman semakin meningkat.
13
0ari klasi(ikasi *iatas, ber*asarkan ge)alage)ala yang timbul !a*a !asien maka !asien mengarah !a*a klasi(ikasi *era)at I@
Klasi2i"asi De"$!1ensasi K$r#is
14
TINJAUAN PUSTAKA CONGERSTI9E 'EART FAI(URE
A. PENDA'U(UAN
0e7om!ensasi 7or*is a*alah kegagalan )antung *alam u!aya untuk mem!ertahankan !ere*aran *arah sesuai *engan kebutuhan tubuh.20r. Ahma* ramali.$3 0ekom!ensasi kor*is a*alah suatu kea*aan *imana ter)a*i !enurunan kemam!uan (ungsi kontraktilitas yang berakibat !a*a !enurunan (ungsi !om!a )antung 2 4abrani, $%F Pri7e ,$53. ?agal )antung kongesti( atau 7ongestie heart (ailure 2+1C3 a*alah kon*isi *imana (ungsi )antung sebagai !om!a untuk mengantarkan *arah yang kaya oksigen ke tubuh ti*ak 7uku! untuk memenuhi ke!erluanke!erluan tubuh. ?agal )antung kongesti( *a!at *isebabkan oleh: $. Penyakit arteri koroner ". Penyakit!enyakit )antung kongenital . Penyakit!enyakit !a*a otototot )antung . Penyakit!enyakit !a*a katu!katu! )antung 0iagnosis *ari gagal )antung *a!at *i*asarkan atas kriteria Framingham yaitu " *ari kriteria mayor atau $ kriteria mayor *an " kriteria minor !a*a saat bersamaan
15
'riteria Mayor
'riteria minor
$. Paroksismal nocturnal dispnea
$. *ema !ergelangan kaki
". Peningkatan tekanan ena )ugularis
". /atuk malam hari
. Rhonki basah ti*ak nyaring
. Dyspneu d’effort
. 'ar*iomegali
. 1e!atomegali
5. *ema !aru akut
5. (usi !leura
6. Irama *era! S
6. 'a!asitas
ital
berkurang
men)a*i H maksimum -. Peningkatan tekanan ena G $67m 1"8
-. 4akikar*i
%. Re(luks he!ato)ugular
Ka1asitas
Klasi2i"asi Ne3 4$r" 'eart Ass$5iati$n Penilaian
Fungsi$nal
O%0e"ti2
+lass I
Pasien *engan !enyakit )antung namun tan!a keterbatasan !a*a
aktiitas
(isik.
Aktiitas
(isik
biasa
ti*ak
menyebabkan keletihan, !al!itasi, sesak, atau nyeri anginal
+lass II
Pasien *engan !enyakit )antung yang menyebabkan keterbatasan aktiitas (isik ringan. Pasien merasa nyaman !a*a &aktu istirahat. Aktiitas (isik biasa mengakibatkan kelemahan, !al!itasi, sesak, atau nyeri anginal.
16
Ka1asitas
Klasi2i"asi Ne3 4$r" 'eart Ass$5iati$n Penilaian
Fungsi$nal
O%0e"ti2
+lass III
Pasien *engan !enyakit )antung yang mengakibatkan keterbatasan bermakna !a*a aktiitas (isik. Pasien merasa nyaman !a*a &aktu istirahat. Aktiitas (isik yang lebih ringan *ari biasanya menyebabkan keletihan, !al!itasi, sesak, *an nyeri anginal..
+lass I@
Pasien *engan !enyakit )antung yang mengakibatkan keti*akmam!uan untuk men)alani aktiitas (isik a!a!un tan!a rasa ti*ak nyaman. ?e)ala gagal )antung atau sin*roma angina *a!at *ialami bahkan !a*a saat istirahat. Jika aktiitas (isik *ilakukan, maka rasa ti*ak nyaman semakin meningkat.
Sumber: A*a!tasi *ari Ne& ork 1eart Asso7iation, In7., Diseases of the Heart and Blood
Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis, 6th e*. /oston, >ittle /ro&n, $6, !. $$. B. EPIDEMIO(OGI
# kematian *i*unia *iakibatkan karena kar*ioaskular *isease, ?agal )antung mem!engaruhi lebih *ari "# )uta !asien *i *unia, meningkat seiring !ertambahan usia, *an mengenai !asien usia lebih *ari 65 tahun sekitar 6$#, lebih banyak mengenai lakilaki *iban*ingkan *engan &anita, Insi*en !enyakit gagal )antung saat ini semakin meningkat. 0imana )enis !enyakit gagal )antung yang !aling tinggi !realensinya a*alah Congestive Heart Failure 2+1C3. 0i ro!a, tia! tahun ter)a*i $, kasus !er $### !en*u*uk yang berusia "5 tahun. Se*ang !a*a anak K anak yang men*erita kelainan )antung ba&aan, kom!likasi gagal )antung ter)a*i # sebelum umur $ tahun, se*angkan sisanya ter)a*i antara umur 5 K $5 tahun. C. ETIO(OGI
Mekanisme (isiologis yang menyebabkan timbulnya *ekom!ensasi kor*is a*alah kea*aankea*aan yang meningkatkan beban a&al, beban akhir atau yang menurunkan 17
kontraktilitasmiokar*ium. 'ea*aan yang meningkatkan beban a&al se!erti regurgitasi aorta, *an 7a7at se!tumentrikel. /eban akhir meningkat !a*a kea*aan *imana ter)a*i stenosis aorta atau hi!ertensisistemik. 'ontraktilitas miokar*ium *a!at menurun !a*a in(ark miokar* atau kar*iomyo!ati.Caktor lain yang *a!at menyebabkan )antung gagal sebagai !om!a a*alah gangguan !engisisanentrikel 2 stenosis katu! atrioentrikuler 3, gangguan !a*a !engisian *an e)eksi entrikel2!erikar*itis konstrikti( *an tem!ona*e )antung3. 0ari seluruh !enyebab tersebut *i*uga yang !aling mungkin ter)a*i a*alah !a*a setia! kon*isi tersebut mengakibatkan !a*a gangguan !enghantaran kalsium *i *alam sarkomer, atau *i *alam sistesis atau (ungsi !rotein kontraktil2 Pri7e. Sylia A, $53. Penyebab kegagalan )antung *ikategori ke!a*a tiga !enyebab : Stroke olume : isi sekun7u!, 'ontraksi kar*iak, Preloa* *an a(terloa*Meli!uti : $. meningkatnya beban a&al )antung 2!reloa*3 :regurgitasi aorta *an 7a7at se!tum entrikel ". meningkatnya beban akhir )antung 2a(terloa*3 : stenosis aorta *an hi!ertensi sistemik . 4e rganggunya kontraktilitas )antung : In(ark miokar*ium *an kar*iomio!ati. . Caktor sistemik :tirotoksikosis, hi!oksia, anemia,keti*akseimbangan elektrolit. 5. Ateriosklerosis koroner. 6. 0egeneratie 0e7om!ensai 7or*is terbagi atas *ua ma7am meli!uti : $. 0e7om!ensasi 7or*is kiri9gagal )antung kiri 0engan berkurangnya 7urah )antung !a*a gagal )antung mengakibatkan !a*a akhir sistolter*a!at sisa *arah yang lebih banyak *ari kea*aan kea*aan normal sehingga !a*a masa *iastol berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan *iastol semakin tinggi, makin lama ter)a*i ben*ungan *i*aerah atrium kiri berakibat te)a*i !eningkatan tekanan *ari batas normal !a*aatrium kiri 2normal $#$" mm1g3 *an *iikuti !ula !eninggian tekanan ena !embuluh !ulmonalis *an !ebuluh *arah ka!iler *i !aru, karena entrikel kanan masih sehat memom!a*arah terus *alam atrium *alam )umlah yang sesuai *alam &aktu 7e!at tekanan ho*rostatik *alam ka!iler !aru!aru akan men)a*i tinggi sehingga melam!ui $% mm1g *an ter)a*i transu*asi7airan *ari !embuluh ka!iler !aru!aru..Pa*a saat !eningkatan tekanan arteri !ulmonalis *an arteri bronkhialis, ter)a*i transu*asi 7airanintertisiel bronkus mengakibatkan e*ema aliran u*ara men)a*i terganggu biasanya *itemukana*anya bunyi ekss!irasi *an men)a*i lebih !an)ang yang lebih *ikenal asma kar*ial (ase !ermulaan !a*a gagal )antung, bila tekanan *i ka!iler makin meninggi 7airan transu*asi makin bertambah akan keluar *ari saluran lim(atik karena keti*aka mam!uan lim(atik untuk,menam!ungnya 2L"5 mm1g3 sehingga akan tertahan *i)aringan intertissiel !aru!aru yangmakain lama akan 18
menggangu aleoli sebagai tem!at !ertukaran u*ara mengakibatkan u*ema !aru *isertai sesak *an makin lama men)a*i syok yang lebih *ikenal *engan syak 7ar*iogenik *iatan*ai *engan tekanan *iatol men)a*i lemah *an ren*ah serta !er(usi men)a*i sangat kurang berakibat ter*i asi*osis otototot )antung yang berakibat kematian.?agalnya kkhususnya !a*a entrikel kiri untuk memom!akan *arah yang mengan*ung oksigentubuh yang berakibat *ua 4an*atan*a *an ge)ela !enurunan 7ar*iak out!ut se!erit *ys!noe *e e((ort 2sesak na(as !a*aakktiitas (isik, orto!noe 2sesak na(as !a*a saat berbaring *an *a!at *ikurangi !a*a saat *u*uk atau ber*iri.kemu*ian *is!nue noktural !aroksimalis 2sesak na(as !a*a malam hari atau sesak !a*a saat terbangun3, 0an kongesti !aru se!erti menurunnya tonus sim!atis, *arah balik yang bertambah, !enurunan !a*a !usat !erna(asan, e*ema !aru, takikakr*ia, 0is(ungsi *iatolik, *imana keti*akmam!uan relaksasi *istolik *ini 2 !roses akti( yangtergantung !a*a energi3 *an kekakuan *in*iing entrikel. ". 0e7om!ensasi 7or*is kanan 'egagalan enrikel kanan akibat bilik ini ti*ak mam!u memeom!a mela&an tekanan yang naik !a*a sirkulasi !a*a !aru!aru, berakibat membaliknya kembali ke*alam sirkulasi sistemik, !eningkatan olume ena *an tekanan men*orong 7airan keintertisiel masuk ke*alam2e*ema !eri(er3 2long, $63. 'egagalan ini akibat )antung kanan ti*ak *a!at khususnya entrikel kananti*ak bisa berkontraksi *engan o!timal , ter)a*i ben*ungan *iatrium kanan *an ena7aasu!erior *an in(erior*an tam!ak ge)ala yang a*a a*alah e*ema!eri(er, he!atomegali,s!lenomegali, *an tam!ak nyata !enurunan tekanan *arah yang 7e!at., hal ini akibaat etrikelkanan !a*a saat sisitol ti*ak mam!u memom!a *arah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir *iatolik entrikel kanan makin meningkat *emikin !ula mengakibatkan tekanan *alam atriummeninggi *iikuti oleh ben*ungan *arah ena kaa su!!erior *an ena kaa in(erior serta selruhsistem ena tam!ak ge)al klinis a*alah er)a*inya ben*ungan ena )ugularis eksterna, benhe!atika 2te)a*i he!atomegali, ena lienalis 2s!lenomegali3 *an ben*unganbe*ungan !a*a !a*aenaena !eri(er. 0an a!abila tekanan hi*ristik !a*a *i !embuluh ka!iler meningkat melam!uitakanan osmotik !lasma maka ter)a*inya e*ema !eri(er. D. PATOFISIO(OGI
/er*asarkan hubungan antara aktiitas tubuh *engan keluhan *ekom!ensasi *a!at *ibagi ber*asarkan klisi(ikasi sebagai berikut:I. Pasien *g P. Jantung teta!i ti*ak memiliki keluhan !* kegiatan seharihariII. Pasien *engan !enyakit )antung yang menimbulkan hambtan aktiitas hanya se*ikit, akanteta!i )ika a*a kegaiatn berlebih akan menimbulkan 19
7a!ek, ber*ebar, sesak serta anginaIII. Pasien *engan !enyakit )antung *imana aktiitas )asmani sangat terbatas *an hanya merasasehat )ika beristirahat.I@. Pasien *engan !enyakit )antung yang se*ikit sa)a bergerak langsung menimbulkan sesak na(as atau istirahat )uga menimbulkan sesak na(as.'onse! ter)a*inya gagal )antung *an e(eknya terha*a! !emenuhan kebutuhan *asar *a!at *ilihat !a*a gambar berikut :
1i!ertensi,iskhemia,in(ak,mitral ale9 aorta ale *e(e7t Penurunan kontraktilitas miokar*ium Penurunan 7urah )antung olume *arah arteri e(ekti( le!asnya muatan sara( sim!atis
Meningkatkan !ele!asan
O
renin angiotensin II 4ekanan *arah *i!ertahankan
Mekan tekanan ena
Menurunkan ?CR ne(ron
asokontriksi gin)al
mekan sekresi al*osteron
mekan reabsorbsi NA= *an 18 *i tubulus
Menurunkan eksresi Na= *an 18 *alam urin Maningkatkan Na *an 18 total tubuh *ema E. GEJA(A K(INIS
?e)alage)ala *ari gagal )antung kongesti( berariasi *iantara in*ii*ualin*ii*ual menurut sistimsistim organ tertentu yang terlibat *an tergantung !a*a kemam!uan tubuh *alam mengkom!ensasi kelemahan otot )antung. Pen*erita gagal )antung yang ti*ak terkom!ensasi akan merasakan lelah *an lemah )ika melakukan aktiitas (isik karena ototototnya ti*ak men*a!atkan )umlah *arah yang 7uku!. Pembengkakan )uga menyebabkan berbagai ge)ala. Selain *i!engaruhi oleh gaya graitasi, lokasi *an e(ek !embengkakan )uga *i!engaruhi oleh sisi )antung yang mengalami gangguan. ?agal )antung kanan 7en*erung mengakibatkan 20
!engum!ulan *arah yang mengalir ke bagian kanan )antung. 1al ini menyebabkan !embengkakan *i kaki, !ergelangan kaki, tungkai, hati *an !erut. ?agal )antung kiri menyebabkan
!engum!ulan
7airan
*i *alam
!aru!aru
2e*ema !ulmoner3, yang
menyebabkan sesak na(as yang hebat. Pa*a a&alnya sesak na(as hanya ter)a*i !a*a saat melakukan aktiitas, teta!i se)alan *engan memburuknya !enyakit, sesak na(as )uga akan timbul !a*a saat !en*erita ti*ak melakukan aktiitas. 'a*ang sesak na(as ter)a*i !a*a malam hari ketika !en*erita se*ang berbaring, karena 7airan bergerak ke *alam !aru!aru. Pen*erita sering terbangun *an bangkit untuk menarik na(as atau mengeluarkan bunyi mengi. 0u*uk menyebabkan
7airan
mengalir
*ari
!aru!aru
sehingga
!en*erita
lebih
mu*ah
berna(as. Untuk menghin*ari hal tersebut, sebaiknya !en*erita gagal )antung ti*ur *engan !osisi setengah *u*uk. Pengum!ulan 7airan *alam !aru!aru yang berat 2e*ema !ulmoner akut3 meru!akan suatu kea*aan *arurat yang memerlukan !ertolongan segera *an bisa berakibat (atal.
$. Aktiitas9istirahat a. ?e)ala : 'eletihan9kelelahan terus menerus se!an)ang hari, insomnia, nyeri *a*a ti*ak9*engan aktiitas, *is!nea !a*a saat istirahat. b. 4an*a : ?elisah, !erubahan status mental mis : letargi, tan*a ital berubah !a*a aktiitas. ". Sirkulasi
21
a. ?e)ala
:
Ri&ayat
hi!ertensi, in(ark miokar* baru9akut,
)antung kongesti( sebelumnya,
!enyakit
e!iso*e gagal
)antung, be*ah )antung ,
en*okar*itis, anemia, syok se!ti7, bengkak !a*a kaki, tela!ak kaki, ab*omen. b. 4an*a : i. 4ekanan 0arah
F mungkin ren*ah 2gagal !emom!aan3.
ii. Irama Jantung
F 0isritmia.
iii. Crekuensi )antung
F 4akikar*ia.
i. /unyi )antung
F S 2gallo!3, S *a!at ter)a*i, S$ *an S"
mungkin melemah. Murmur sistolik *an *iastoli7. . Darna
F 'ebiruan, !u7at abuabu, sianotik.
i. Punggung kuku
F Pu7at atau sianotik *engan !engisian ka!iler
lambat. ii. 1e!ar
F 4er*a!at !embesaran9*a!at teraba.
iii. /unyi na!as
F Ronkhi.
i. *ema
F Pitting khususnya !a*a ekstremitas.
. Metabolis a. ?e)ala : Penurunan berkemih, urine ber&ana gela!, berkemih malam hari 2nokturia3, *iare9konsti!asi. . Asu!an makanan97airan a. ?e)ala :
'ehilangan
na(su
makan,
mual9muntah,
!enambahan
berat
ba*an yang signi(ikan, !embengkakan !a*a ekstremitas ba&ah. b. 4an*a : Penambahan berat ba*an 7e!at *an *istensi ab*omen 2asites3 serta e*ema. 5. Perna!asan a. ?e)ala : 0is!nea saat aktiitas, ti*ur sambil *u*uk atau *engan bebera!a bantal, batuk
*engan9tan!a
!embentukan
s!utum,
ri&ayat
!enyakit
kronis, !enggunaan alat bantu !erna!asan. b. 4an*a : i. Perna!asan
F taki!nea, na!as *angkal, !enggunaan otot asesori
!ern!asan. ii. /atuk
:
'ering9nyaring9non
!ro*ukti(
atau
mungkin
batuk terus menerus *engan9tan!a !emebentukan s!utum. iii. S!utum
F Mungkin bersemu *arah, merah mu*a9berbuih 2e*ema
!ulmonal3 22
F. PENUNJANG
Coto rontgen *a*a : Pembesaran )antung, *istensi ena !ulmonaris *an re*istribusinya ke a!eks !aru, !eningkatan tekanan askular !ulmonal,ka*ang e(usi !leura. lektrokar*iogra(i : membantu menun)ukan etiologi gagal )an)ung 2in(ark, iskemia, hi!ertro(i,*ll3 *a!at *itemukan lo voltage, 4 inersi, QS, *e!rresi S4,*ll. >aboratorium : kimia *arah 2ureum, 7reatinin, glukosa, elektrolit3, 1b,tes (ungsi tiroi*, (ungsi hati, li!i* *arah Urinalisa, utk *eteksi !roteinuria atau glukosuria G. DIAGNOSIS
$. 'eluhan !en*erita ber*asarkan tan*a *an ge)ala klinis ". Pemeriksaan (isik '? untuk melihat a*a ti*aknya in(ark myo7ar*ial akut, *an gunamengka)i kom!ensaai se!!erti hi!ertro!i entrikel . 7h o7 ar *i og ra (i * a! at m em ba nt u e a lu as i m io ka r* y an g i sk em ik a ta u nekrotik !a*a !enyakit )antung kotoner . Rontgen thorak untuk melihat a*anya kongesti !a*a !aru *an !embesaran )ant ung 5. s7ho7ar*iogram,
gate*
!ool
imaging,
*an
kateterisasi
arteri
!olmo nal. un tu k me nya )ikan*ata tentang (ungsi )antung. F. PENATA(AKSANAAN Far!a"$ Tera1i
Sam!ai akhirakhir ini, !ilihan *ari obatobat yang terse*ia untuk !era&atan gagal )antung kongesti( terbatasnya membuat (rustrasi *an ter(okus terutama !a*a mengontrol ge)alage)ala. 8batobat sekarang telah *ikembangkan yang melakukan ke*ua*uanya yaitu mem!erbaiki ge)alage)ala, *an yang !enting, mem!er!an)ang kelangsungan hi*u!.
•
Angi$tensin C$n:erting En;8!e
23
'elom!ok obatobat ini telah *i!ela)ari se7ara ekstensi( *alam mera&at gagal )antung kongesti(. 8batobat ini menghalangi !embentukan *ari angiotensin II, hormon *engan banyak e(eke(ek merugikan yang !otensial !a*a )antung *an sirkulasi !a*a !asien!asien *engan gagal )antung. 0ari bukti yang men*ukung !enggunaan *ari A+ inhibitors ini !a*a gagal )antung a*alah begitu kuat sehingga A+ inhibitors harus *i!ertimbangkan !a*a semua !asien!asien *engan gagal )antung, terutama mereka yang *engan kelemahan otot )antung. (eke(ek sam!ingan yang mungkin *ari obatobat ini termasuk: •
•
•
batuk kering, tekanan *arah ren*ah, !erburukan (ungsi gin)al.
Jika *igunakan se7ara hatihati *engan !engamatan yang te!at, bagaimana!un, mayoritas *ari !asien!asien gagal )antung kongesti( mentolerir obatobat ini tan!a !ersoalan!ersoalan yang signi(ikan. +ontoh7ontoh *ari A+ inhibitors termasuk: •
7a!to!ril 2+a!oten3,
•
enala!ril 2@asote73,
•
lisino!ril 2estril, Priniil3,
•
•
bena;e!ril 2>otensin3, *an rami!ril 2Alta7e3.
Untuk !asien!asien yang ti*ak mam!u untuk mentolerir A+ inhibitors, kelom!ok alternati( *ari obatobat, yang *isebut angiotensin re7e!tor blo7kers 2AR/s3, mungkin *igunakan. 8batobat ini beker)a !a*a )alur hormon yang sama se!erti A+ inhibitors, namun sebagai gantinya menghalangi aksi *ari angiotensin II !a*a tem!at rese!tornya se7ara langsung. (eke(ek sam!ingan yang mungkin *ari obatobat ini a*alah seru!a !a*a yang berhubungan *engan A+ inhibitors, meski!un batuk keringnya )auh kurang umum. +ontoh 7ontoh *ari kelom!ok obatobat ini termasuk: 24
•
•
losartan 2+o;aar3,
•
7an*esartan 2Ata7an*3,
•
telmisartan 2Mi7ar*is3,
•
alsartan 20ioan3, *an
•
irbesartan 2Aa!ro3.
Beta-%l$5"ers
/etablo7kers a*alah agenagen yang menghalangi aksi *ari hormonhormon yang menstimulasi rese!torrese!tor beta *ari )aringan)aringan tubuh. 'arena *iasumsikan bah&a menghalangi rese!torrese!tor beta lebih )auh menekan (ungsi *ari )antung, betablo7kers se7ara tra*isi telah ti*ak *igunakan !a*a !asien!asien *engan gagal )antung kongesti(. /etablo7kers umumnya harus ti*ak *igunakan !a*a orangorang *engan !enyakit!enyakit signi(ikan yang tertentu 27ontohnya, asma, em!hysema3. 7are*ilol 2+oreg3 *an Meto!rolol 24o!rol >3 sangat e(ekti( !a*a !asien!asien *engan gagal )antung kongesti(.
•
Dig$>in
0igoin 2>anoin3 telah *igunakan *alam !era&atan *ari gagal )antung kongesti(. 0igoin menstimulasi otot )antung untuk berkontraksi lebih kuat. (eke(ek sam!ingan yang !otensial termasuk: •
mual,
•
muntah,
•
gangguan irama )antung,
•
*is(ungsi gin)al, *an
25
•
•
ganguan elektrolit tubuh.
Diureti5s
0iureti7s a*alah kom!onen yang !enting *ari !era&atan gagal )antung kongesti( untuk men7egah atau mengurangi ge)alage)ala *ari retensi 7airan. 8batobat ini membantu menahan !embetukan 7airan *alam !aru!aru *an )aringan)aringan lain. (ek sam!ing yang !otensial *ari *iureti7s termasuk: •
*ehi*rasi,
•
ganguan elektrolit tubuh,
•
tekanan *arah ren*ah.
+ontoh *ari *iureti7s termasuk: •
(urosemi*e 2>asi3,
•
hy*ro7hlorothia;i*e 21y*ro*iuril3,
•
bumetani*e 2/ume3,
•
torsemi*e 20ema*e3,
•
s!ironola7tone 2Al*a7tone3, *an
•
metola;one 2aroolyn3.
8bat untuk Penatalaksanaan ?agal Jantung Akut
D$sis Per!ulaan
9as$#ilat$rs
26
D$sis Ma"si!al
D$sis Per!ulaan
D$sis Ma"si!al
Nitrogly7erin
"# Tg9menit
#K## Tg9menit
Nitro!russi*e
$# Tg9menit
#K5# Tg9menit
Nesiriti*e
/olus " Tg9kg
#.#$K#.#
0obutamine
$K" Tg9kg !er menit
"K$#
Milrinone
/olus 5# Tg9kg
#.$K#.-5
0o!amine
$K" Tg9kg !er menit
"K
>eosimen*an
/olus $" Tg9kg
#.$K#."
0o!amine (or hy!otension
5 Tg9kg !er menit
5K$5 Tg9kg !er menit
!ine!hrine
#.5 Tg9kg !er menit
5# Tg9kg !er menit
Phenyle!hrine
#. Tg9kg !er menit
Tg9kg !er menit
Tg9kg
!er
menita
In$tr$1es
Tg9kg
!er
Tg9kg
Tg9kg
!er
!er
Tg9kg
!er
9as$5$nstri5t$rs
27
menit!
menit!
menit!
menitc
@aso!ression
D$sis Per!ulaan
D$sis Ma"si!al
#.#5 units9menit
#.$K#. units9 menit
8bat yang *igunakan *alam !enatalaksanaan ?agal Jantung 2C #3
D$sis A3al
D$sis Ma"si!al
Curosemi*e
"#K# mg B* or bi*
##
mg9*a
4orsemi*e
$#K"# mg B* bi*
"##
mg9*a
/umetani*e
#.5K$.# mg B* or bi*
$#
mg9*a
1y*ro7hlorthia;i*e
"5 mg B*
$##
mg9*a
Metola;one
".5K5.# mg B* or bi*
"#
mg9*a
Diureti5s
Angi$tensin-C$n:erting En;8!e In7i%it$rs
28
D$sis A3al
D$sis Ma"si!al
+a!to!ril
6."5 mg ti*
5# mg ti*
nala!ril
".5 mg bi*
$# mg bi*
>isino!ril
".5K5.# mg B*
"#K5 mg B*
Rami!ril
$."5K".5 mg bi*
".5K5 mg bi*
4ran*ola!ril
#.5 mg B*
mg B*
Angi$tensin Re5e1t$r Bl$5"ers
@alsartan
# mg bi*
$6# mg bi*
+an*esartan
mg B*
" mg B*
Irbesartan
-5 mg B*
##
>osartan
$".5 mg B*
5# mg B*
+are*ilol
.$"5 mg bi*
"5K5# mg bi*
/iso!rolol
$."5 mg B*
$# mg B*
? Re5e1t$r Bl$5"ers
29
mg
B*!
D$sis A3al
Meto!rolol
D$sis Ma"si!al
su77inate $".5K"5 mg B*
4arget *ose "## mg B*
+R
A##iti$nal T7era1ies
S!ironola7tone
$".5K"5 mg B*
"5K5# mg B*
!lerenone
"5 mg B*
5# mg B*
'ombinasi
$#K"5 mg9$# mg ti*
-5 mg9# mg ti*
hy*rala;ine9isosorbi*e *initrate
0osis
teta! -.5 mg9"# mg 2one tablet3 -5 mg9# mg 2t&o tablets3 ti*
hy*rala;ine9isosorbi*e ti* *initrate
0igoin
#.-5 mg9*!
#.$"5 mg B*
N$n !e#i"a!ent$sa
An)uran Umum : a. e*ukasi : terangkan hubungan keluhan, ge)ala *engan !engobatan b. aktiitas so7ial *an !eker)aan *iusahakan agar *a!at *ilakukan se!erti biasa, sesuaikan kemam!uan (isik *engan !ro(esi yg masih bias *ilakukan 7. gagal )antung berat harus menghin*ari !enerbangan !an)ang *. aksinasi terha*a! irus in(luen;a *an !neumokokus bila mam!u
4in*akan Umum : 30
a. 0iet 2hin*arkan obesitas, ren*ah garam " g untuk gagal )antung ringan *an $ g !a*a gagal )antung berat, )umlah 7airan $,5 > !a*a gagal )antung ringan, *an $ > !a*a gagal )antung berat b. hentikan merokok 7. hentikan al7ohol !a*a kar*iomio!ati : batasi "##g9hari !a*a yg lainnya *. aktiitas (isik 2latihan )asmani : )alan 59minggu selama "## menit atau se!e*a statis 59minggu selama "# menit *engan beban -#%# *enyut )antung maksimal !a*a gagal )antung ringan *an se*ang3 e. IStirahat baring !a*a gagal )antung akut, berat *an eksaserbasi akut. Inter:ensi Me"ani" #an O1erasi
Jika interensi (armakologik gagal menstabilkan !asien *engan 1C re(rakter maka interensi mekanis *an inasie *a!at memberikan *ukungan sirkulasi yang lebih e(ekti(. 4era!i ini termasuk intraaortic !alloon counter pulsation, alat bantuan >@, *an trans!lantasi )antung. G. PROGNOSIS
Pa*a bayi *an anak lebih baik *ari!a*a orang *e&asa bila *itolong *engan segera. 1al ini *isebabkan oleh karena belum ter)a*i !erburukan !a*a miokar*ium., A*a bebera!a (aktor yang menentukan !rognosa, yaitu : •
Daktu timbulnya gagal )antung.
•
4imbul serangan akut atau menahun.
•
0era)at beratnya gagal )antung.
•
Penyebab !rimer.
•
'elainan atau besarnya )antung yang meneta!.
•
'ea*aan !aru
•
+e!atnya !ertolongan !ertama.
31
•
Res!ons *an lamanya !emberian *igitalisasi.
•
Seringnya gagal )antung kambuh
Gagal gin0al "r$ni"
A. 0CINISI Penyakit ?agal gin)al kronik 2??'3 a*alah suatu !roses !ato(isiologi *engan etiologi yang beragam, mengakibatkan !enurunan (ungsi gin)al yang !rogresi( *an !a*a umumnya berakhir *engan gagal gin)al. Selan)utnya gagal gin)al a*alah suatu kea*aan klinis yang *itan*ai *engan !enurunan (ungsi gin)al yang ireersibel !a*a suatu saat yang memerlukan tera!i !engganti gin)al yang teta! beru!a *ialisis atau trans!lantasi gin)al. ?lomerulone(ritis *alam bebera!a bentuknya meru!akan !enyebab !aling banyak yang menga&ali gagal gin)al kronik. 'emungkinan *isebabkan oleh tera!i glomerulone(ritis yang agresi( *an *isebabkan oleh !erubahan !raktek !rogram !enyakit gin)al taha! akhir yang *iterima !asien, *iabetes mellitus *an hi!ertensi sekarang a*alah !enyebab utama gagal gin)al kronik. Uremia a*alah suatu sin*rom klinik *an laboratorik yang ter)a*i !a*a semua organ, akibat !enurunan (ungsi gin)al !a*a !enyakit gin)al kronik, !enya)ian *an hebatnya tan*a *an ge)ala uremia berbe*a *ari !asien yang satu *engan !asien yang lain, tergantung !aling ti*ak sebagian !a*a besarnya !enurunan massa gin)al yang masih ber(ungsi *an ke7e!atan hilangnya (ungsi gin)al. 'riteria Penyakit ?in)al 'ronik antara lain$: $. 'erusakan gin)al 2renal damage3 yang ter)a*i lebih *ari bulan, beru!a kelainan struktural atau (ungsional, *engan atau tan!a !enurunan la)u (iltrasi glomerulus 2>C?3, *engan mani(estasi : kelainan !atologis ter*a!at tan*a kelainan gin)al, termasuk kelainan *alam kom!osisi *arah *an urin atau kelainan *alam tes !en7itraan 2imaging tests3
32
". >a)u (iltrasi glomerulus 2>C?3 kurang *ari 6# ml9menit9$,-m selama bulan *engan atau tan!a kerusakan gin)al.Pa*a kea*aan ti*ak ter*a!at kerusakan gin)al lebih *ari bulan *an >C? sama atau lebih *ari 6# ml9menit9$,-m, ti*ak termasuk kriteria !enyakit gin)al kronik. B. K(ASIFIKASI
'lasi(ikasi !enyakit gin)al kronik *i*asarkan atas *ua hal yaitu atas *asar *era)at 2 stage3 !enyakit *an *asar *iagnosis etiologi. 'lasi(ikasi atas *asar *era)at !enyakit *ibuat atas *asar >C? yang *ihitung *engan mem!ergunakan rumus 'o7k7or(t?ault sebagai berikut: >C? 2ml9menit9$,-m3 < 2$#umur3 berat ba*an 9 -" kreatinin !lasma 2mg9*l3V3 V3 !a*a !erem!uan *ikalikan #,%5 Klasi2i"asi terse%ut ta!1a" 1a#a ta%el )
4abel $. 'lasi(ikasi Penyakit ?in)al 'ronik atas 0asar 0era)at Penyakit Dera0a
Pen0elasan
(FG
$
'erusakan gin)al *engan >C? normal atau
L #
"
'erusakan gin)al *engan >C?ringan
6#%
'erusakan gin)al *engan >C?se*ang
#5
'erusakan gin)al *engan >C?berat
$5 "
5
?agal gin)al
$5 atau *ialysis
t
Klasi2i"asi atas #asar #iagn$sis ta!1a" 1a#a ta%el ,
33
4abel ". 'lasi(ikasi Penyakit ?in)al 'ronik atas *asar 0iagnosis tiologi Pen8a"it
Ti1e !a8$r <5$nt$7=
Penyakit gin)al *iabetes
0iabetes ti!e $ *an "
Penyakit gin)al non *iabetes
Penyakit glomerular2!enyakit otoimun, in(eksi sistemik, obat, neo!lasia3 Penyakit as7ular 2!enyakit !embuluh *arah besar, hi!ertensi,mikroangio!ati3 Penyakit tubulointerstitial 2!ielone(ritis kronik, batu, obstruksi, kera7unanobat3 Penyakit kistik 2gin)al !olikistik3
Penyakit !a*a trans!lantasi
Re)eksi kronik 'era7unanobat2siklos!orin9takrolimus3 Penyakit recurrent 2glomerular3 "ransplant glomerulopathy
C. EPIDEMIO(OGI
0i Amerika Serikat, *ata tahun $5$ menyatakan insi*ens !enyakit gin)al kronik *i!erkirakan $## kasus !er)uta !en*u*uk !ertahun, *an angka ini meningkat sekitar % setia! tahunnya. 0i Malaysia, *engan !o!ulasi $% )uta *i!erkirakan ter*a!at $%## kasus
34
baru gagal gin)al !ertahunnya. 0i negaranegara berkembang lainnya, insi*en ini *i!erkirakan sekitar #6# kasus !er)uta !en*u*uk !ertahun. D. PATOFISIO(OGI
Pato(isiologi !enyakit gin)al kronik !a*a a&alnya tergantung !a*a !enyakit yang men*asarinya, ta!i *alam !erkembangan selan)utnya !roses yang ter)a*i kurang lebih sama. Pengurangan massa gin)al menyebabkan hi!ertro(i sisa ne(ron se7ara struktural *an (ungsional sebagai u!aya kom!ensasi. 1i!ertro(i Wkom!ensatoriX ini akibat hi!er(iltrasi a*a!ti( yang *i!erantarai oleh !enambahan tekanan ka!iler *an aliran glomerulus. Proses a*a!tasi ini berlangsung singkat akhirnya *iikuti oleh !roses mala*a!tasi beru!a sklerosis ne(ron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya *iikuti *engan !enurunan (ungsi ne(ron yang !rogresi( &alau!un !enyakit *asarnya su*ah ti*ak akti( lagi. A*anya !eningkatan aktiitas aksis reninangiotensinal*osteron intrarenal ikut memberikan konstribusi terha*a! ter)a*inya hi!er(iltrasi, sklerosis *an !rogesi(itas tersebut. Aktiitas )angka !an)ang aksis reninangiotensinal*osteron, sebagian *i!erantarai oleh groth factor se!erti transforming grothfactor Y. /ebera!a hal yang )uga *iangga! ber!eran terha*a! ter)a*inya !rogresi(itas !enyakit gin)al kronik a*alah albuminuria, hi!ertensi, hi!erglikemia, *isli!i*emia. 4er*a!at ariabilitas interin*ii*ual untuk ter)a*inya sklerosis *an (ibrosis glomerulus mau!un tubulointerstitial. Pa*a sta*ium yang !aling *ini !enyakit gin)al kronik ter)a*i kehilangan *aya 7a*ang gin)al 2renal reserve3, !a*a kea*aan mana basal >C? masih normal atau malah meningkat. 'emu*ian se7ara !erlahan ta!i !asti akan ter)a*i !enurunan (ungsi ne(ron yang !rogresi(, yang *itan*ai *engan !eningkatan ka*ar urea *an kreatinin serum. Sam!ai !a*a >C? sebesar 6#, !asien masih belum merasakan keluhan 2asimtomatik3, ta!i su*ah ter)a*i !eningkatan ka*ar urea *an kreatinin serum. Sam!ai !a*a >C? sebesar #, mulai ter)a*i keluhan !a*a !asien se!erti nokturia, ba*an lemah, mual, na(su makan kurang *an !enurunan berat ba*an. Sam!ai !a*a >C? *i ba&ah #, !asien mem!erlihatkan ge)ala *an tan*a uremia yang nyata se!erti anemia, !eningkatan tekanan *arah, gangguan metabolisme (os(or *an kalsium, !ruritus, mual, muntah *an lain sebagainya. Pasien )uga mu*ah terkena in(eksi se!erti in(eksi saluran kemih, in(eksi saluran na!as, mau!un in(eksi saluran 7erna. Juga akan ter)a*i gangguan keseimbangan air se!erti hi!o atau hi!erolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium *an kalium. Pa*a >C? *iba&ah $5 akan ter)a*i ge)ala *an kom!likasi yang lebih serius, *an !asien su*ah memerlukan tera!i !engganti gin)al 2renal replacement therapy3 antara lain *ialisis atau trans!lantasi gin)al. Pa*a kea*aan ini !asien *ikatakan sam!ai !a*a sta*ium gagal gin)al. 35
E. PENDEKATAN DIAGNOSTIK Ga!%aran Klinis
?ambaran klinis !asien !enyakit gin)al kronik meli!uti: a. Sesuai *engan !enyakit yang men*asari se!erti *iabetes malitus, in(eks traktus urinarius, batu traktus urinarius, hi!ertensi, hi!erurikemi, >u!us ritomatosus Sistemik 2>S3,*ll. b. Sin*rom uremia yang ter*iri *ari lemah, letargi, anoreksia, mual,muntah, nokturia, kelebihan olume 7airan 2volume overload 3, neuro!ati !eri(er, !ruritus, uremic frost , !erikar*itis, ke)angke)ang sam!ai koma. 7. ?e)ala kom!likasinya antara lain hi!ertensi, anemia, osteo*istro(i renal, !ayah )antung, asi*osis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit 2so*ium, kalium, khlori*a3. Ga!%aran (a%$rat$riu!
?ambaran laboratorium !enyakit gin)al kronik meli!uti: a. Sesuai *engan !enyakit yang men*asarinya b. Penurunan (ungsi gin)al beru!a !eningkatan ka*ar ureum *an kreatinin serum, *an !enurunan >C? yang *ihitung mem!ergunakan rumus 'o7k7ro(t?ault. 'a*ar kreatinin serum sa)a ti*ak bisa *i!ergunakan untuk mem!erkirakan (ungsi gin)al. 7. 'elainan biokimia&i *arah meli!uti !enurunan ka*ar hemoglobin, !eningkatan ka*ar asam urat, hi!er atau hi!okalemia, hi!onatremia, hi!er atau hi!okloremia, hi!er(os(atemia, hi!okalemia, asi*osis metabolik *. 'elainan urinalisis meli!uti !roteinuria, hematuri, leukosuria Ga!%aran Ra#i$l$gis
Pemeriksaan ra*iologis !enyakit ??' meli!uti: a. Coto !olos ab*omen, bisa tam!ak batu ra*ioo!ak.
36
b. Pielogra(i intraena )arang *iker)akan karena kontras sering ti*ak bisa
mele&ati
(ilter glomerulus, *i sam!ing kekha&atiran ter)a*inya !engaruh toksik oleh kontras terha*a! gin)al yang su*ah mengalami kerusakan. 7. Pielogra(i antegra* atau retrogra* *ilakukan sesuai in*ikasi. *. Ultrasonogra(i gin)al bisa mem!erlihatkan ukuran gin)al yang menge7il, korteks yang meni!is, a*anya hi*rone(rosis atau batu gin)al, kista, massa kalsi(ikasi. e. Pemeriksaan !emin*aian gin)al atau renogra(i *iker)akan bila a*a in*ikasi. F. PENATA(AKSANAAN
Peren7anaan tatalaksana 2action plan3 !enyakit ??' sesuai *engan *era)atnya, *a!at *ilihat !a*a tabel . 4abel . Ren7ana 4atalaksanaan Penyakit ??' sesuai *engan *era)atnya Dera0a
(FG
Ren5ana tatala"sana
L #
tera!i !enyakit *asar, kon*isi komorbi*, ealuasi
t
$
!emburukan
2 progession3
(ungsi
gin)al,
mem!erke7il resiko kar*ioaskuler "
6#%
menghambat !emburukan 2progession3 (ungsi gin)al
#5
ealuasi *an tera!i kom!likasi
$5"
!ersia!an untuk tera!i !engganti gin)al
5
$5
tera!i !engganti gin)al
Tera1i N$n2ar!a"$l$gis&
a. Pengaturan asu!an !rotein: Pembatasan asu!an !rotein mulai *ilakukan !a*a >C? Z 6# ml9mnt, se*angkan *iatas nilai tersebut, !embatasan asu!an !rotein ti*ak selalu *ian)urkan. !rotein *iberikan #,6 #,%9kg//9hari, yang #,5 #,5# gr *iantaranya meru!akan !rotein biologi tinggi. Jumlah kalori yang *iberikan sebesar #5 kkal9kg//9hari, *ibutuhkan !emantauan yang teratur
37
terha*a! status nutrisi !asien. bila ter)a*i malnutrisi, )umlah asu!an kalori *an !rotein *a!at *itingkatkan. /erbe*a *engan lemak *an karbohi*rat, kelebihan !rotein ti*ak *isim!an *alam tubuh ta!i *i!e7ah men)a*i urea *an substansi nitrogen lain, yang terutama *iekskresikan melalui gin)al. Selain itu, makanan tinggi !rotein yang mengan*ung ion hy*rogen, (os(at, *an ion unorganik lain )uga *iekskresikan melalui gin)al. 8leh karena itu, !emberian *iet tinggi !rotein !a*a !asien *engan Penyakit ?in)al 'ronik akan mengakibatkan !enimbunan substansi nitrogen *an ion organik lain, *an mengakibatkan gangguan klinis *an metaboli7 yang *isebut uremia. 0engan *emikian, !embatasan asu!an !rotein akan mengakibatkan berkurangnya sin*rom uremik. Masalah !enting lain a*alah asu!an !rotein berlebih protein 2 overload 3 akan mengakibatkan !erubahan hemo*inamik gin)al beru!a !eningkatan aliran *arah
*an
tekanan
intraglomerulus
2intraglomerulus
hyperfiltration3,
yang
akan
meningkatkan !rogresi(itas !emburukan (ungsi gin)al. Pembatasan asu!an !rotein )uga berkaitan *engan !embatasan asu!an (os(at, karena !rotein *an (os(at selalu berasal *ari sumber yang sama. Pembatasan (os(at !erlu untuk men7egah ter)a*inya hi!er(os(atemia.
4abel . Pembatasan Asu!an Protein !a*a Penyakit ??' (FG
Asu1an 1r$tein g@"g@7ari
!l@!enit
L6#
ti*ak *ian)urkan
"56#
#,6#,%9kg9hari
5"5
#,6#,%9kg9hari atau tambahan #, g asam amino esensial atau asam keton
6#
#,%9kg9hari2<$ gr !rotein 9g !roteinuria atau #, g9kg tambahan asam amino esensial atau asam keton.
b. Pengaturan asu!an kalori: 5 kal9kg// i*eal9hari 7. Pengaturan asu!an lemak: ## *ari kalori total *an mengan*ung )umlah yang sama antara asam lemak bebas )enuh *an ti*ak )enuh *. Pengaturan asu!an karbohi*rat: 5#6# *ari kalori total e. ?aram 2Na+l3: " gram9hari 38
(. 'alium: #-# mB9kg//9hari g. Cos(or:5$# mg9kg//9hari. Pasien 10 :$- mg9hari h. 'alsium: $##$6## mg9hari i. /esi: $#$%mg9hari ). Magnesium: "#### mg9hari k. Asam (olat !asien 10: 5mg l. Air: )umlah urin " )am = 5##ml 2insensi!le ater loss3
Tera1i Far!a"$l$gis & a. K$ntr$l te"anan #ara7
Penghambat 'A atau antagonis rese!tor Angiotensin II [ealuasi kreatinin *an kalium serum, bila ter*a!at !eningkatan kreatinin L 5 atau timbul hi!erkalemia harus *ihentikan. Penghambat kalsium 0iuretik %. K$ntr$l gula #ara7
Pa*a !asien 0M, kontrol gula *arah [hin*ari !emakaian met(ormin *an obatobat sul(onilurea *engan masa ker)a !an)ang. 4arget 1bA$+ untuk 0M ti!e $ #," *iatas nilai normal tertinggi, untuk 0M ti!e " a*alah 6. 5. K$re"si ane!ia #engan target '% )*-), g@#l
Anemia ter)a*i !a*a %# # !asien !enyakit gin)al kronik. Anemia !a*a !enyakit gin)al kronik terutama *isebabkan oleh *e(isiensi eritro!oitin. 1al hal lain yang ikut ber!eran *alam ter)a*inya anemia a*alah, *e(isiensi besi, kehilangan *arah 2misal, !er*arahan saluran 7erna, hematuri3, masa hi*u! eritrosit yang !en*ek akibat ter)a*inya hemolisis, *e(isiensi asam (olat, !enekanan sumsum tulang oleh substansi uremik, !roses in(lamasi akut mau!un kronik. aluasi terha*a! anemia *imulai saat ka*ar hemoglobin Z $# 39
atau hematokrit Z # , meli!uti ealuasi terha*a! status besi, men7ari sumber !er *arahan, mor(ologi eritrosit, kemungkinan a*anya hemolisis *an lain sebagainya. 4rans(usi *arah yang *ilakukan se7ara ti*ak 7ermat *a!at mengakibatkan kelebihan 7airan tubuh, hi!erkalemia *an !emburukan (ungsi gin)al. #. K$ntr$l 7i1er2$s2ate!ia& 1$li!er "ati$ni"
8steo*istro(i renal meru!akan kom!likasi !enyakit gin)al kronik yang sering ter)a*i. Penatalaksanaan osteo*istro(i renal *ilaksanakan *engan 7ara mengatasi hi!er(os(atemia *an !emberian !engikat (os(at *engan tu)uan menghambat absorbs (os(at *i saluran 7erna. 0ialisis yang *ilakukan !a*a !asien *engan gagal gin)al )uga ikut ber!eran *alam mengatasi hi!er(os(atemia. e. K$re"si asi#$sis !eta%$li" #engan target 'CO ,*-,, !E@l 2. K$re"si 7i1er"ale!ia
lektrolit yang harus *ia&asi asu!annya a*alah kalium *an natrium. Pembatasan kalium *ilakukan, karena hi!erkalemia *a!at mengakibatkan aritmia )antung yang (atal. 8leh karena itu, !emberian obatobatan yang mengan*ung kalium *an makanan yang tinggi kalium 2se!erti buah *an sayuran3 harus *ibatasi. 'a*ar kalium *arah *ian)urkan ,55,5 mB9lt. Pembatasan natrium *imaksu*kan untuk mengen*alikan hi!ertensi *an e*ema. Jumlah garam natrium yang *iberikan, *isesuaikan *engan tingginya tekanan *arah *an *era)at e*ema yang ter)a*i. g. K$ntr$l #isli1i#e!ia #engan target (D(6)** !g@#l #ian0ur"an g$l$ngan statin 7. Tera1i gin0al 1engganti.
4era!i !engganti gin)al *ilakukan !a*a Penyakit ?in)al 'ronik sta*ium 5, yaitu !a*a >C? kurang *ari $5 m>9menit. 4era!i !engganti tersebut *a!at beru!a hemo*ialisis, !eritoneal *ialysis atau trans!lantasi gin)al.
G. KOMP(IKASI
'om!likasi yang *a!at timbul !a*a Penyakit ?agal ?in)al 'ronik a*alah Penyakit kar*ioaskular, gangguan keseimbangan asam basa, 7airan, *an elektrolit, osteo*istro(i renal *an anemia. 40