LAPORAN KASUS Pembimbing dr. Hj. Elly Wijaya Sp.PD MH.Kes MM
Oleh :
Leonita Budi Utami 08310172
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RSU 45 KABUPATEN KUNINGAN 2013/2014
1
Status Penyakit Dalam
NAMA
: Tn. A
UMUR
: 66 tahun
JENIS KELAMIN
: Laki-laki
STATUS PERKAWINAN
: Menikah
AGAMA
: Islam
SUKU BANGSA
: Sunda
ALAMAT
: Ciawi, Gebang
PEKERJAAN
: Pelaut
TANGGAL MASUK RS
: 23 Agustus 2013
TANGGAL PERIKSA
: 28 Agustus 2013
Keluhan Utama
: Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 20 menit SMRS. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba. Sesak nafas dirasakan seperti tertimpa benda berat dan tidak disertai nyeri dada. Pasien merasa sesak nafas bertambah jika pasien tidur terlentang dan berkurang jika pasien duduk. Pasien mengeluh jantung terasa berdebar-debar bersamaan dengan sesak nafasnya. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa pusing yang berdenyut di seluruh kepala sejak 1 hari lalu. Pusing dirasakan tidak berputar. Rasa pusing tersebut tidak dipengaruhi perubahan posisi. Pasien juga merasakan pegal-pegal di leher bagian belakang serta adanya
2
penglihatan yang berkunang-kunang sejak ± 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan adanya rasa mual bersamaan dengan keluhan pusing. Sebelumnya pasien juga mengeluh sering mudah lelah dan menjadi sesak nafas ketika berjalan sejauh ±100 m. Sesak nafas dipengaruhi oleh aktivitas dan perubahan posisi. Sesak nafas tersebut sering kali mengganggu pasien saat malam hari sehingga pasien terbangun dari tidurnya. Pasien harus menggunakan 2 atau 3 bantal jika tidur. Sejak ±1 minggu yang lalu pasien batuk disertai dahak berwarnaa putih, batuk tidak bercampur darah.pasien tidak mengeluhkan adanya demam. Nafsu makan pasien tidak ada keluhan, BAB dan BAK juga tidak terdapat keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
-
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini
-
Hipertensi sejak ± 5 tahun tak terkontrol
-
DM sejak ± 1 tahun tak terkontrol
-
Penyakit jantung sejak ± 3 tahun tak terkontrol
Riwayat Habituasi -
:
Riwayat ± 10 tahun lalu selama 5 tahun selalu mengkonsumsi alkohol maximal 1 botol tiap harinya.
3
Riwayat Pengobatan : -
Tanggal 15 agustus 2013 pasien pernah berobat ke dr.Armand R. Sp.JP mendapat obat : Noperten, furosemid, dan renapar
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Composmentis
Tekanan darah
: 160/90 mmHg
Nadi
: 96x/menit
Pernapasan
: 40x/menit
Suhu
: 37,6oC
Kepala
Rambut
: tidak ada kelainan
Mata
: isokor, conjungtiva tidak anemis
Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada kelainan
Mulut
: tidak ada kelainan
Leher
: JVP meningkat 5 + 3 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Thoraks
Jantung
:I
: Iktus cordis tidak terlihat
P
: iktus kordis teraba
P batas jantung atas
: ICS II linea sternalis sinistra
batas jantung kanan : ICS IV, 2 jari ke lateral linea sternalis dextra
4
batas jantung kiri
: ICS VI,3 jari ke lateral linea midclavicula
sinistra A bunyi jantung
: bunyi jantung I, II ireguler, murmur -, gallop -
Paru
:I
Abdomen
: bentuk dan gerak dada simetris
P
: vocal fremitus sama ka/ki
P
: sonor semua lapang paru
A
: ronkhi +/+, wheezing -/-
:I
: perut cembung
A
: bising usus + normal
P
: lembut, nyeri tekan + di epigastrium, hepar/lien tak teraba
P
: tympani seluruh abdomen
Genitalia
: tidak dilakukan pemeriksaan
Ektremitas
: akral hangat, CRT < 2 detik, oedem tungkai -/- , kekuatan otot
Hasil pemeriksaan lab di UGD
5
5
5
5
:
-
GDS : 306 mg/dl
-
HT : 40,0 %
-
Hb : 12,6 g/dl
-
Trombosit : 203.000 / mm 3
-
Leukosit : 14.200 / mm 3
-
SGOT : 39 UI
5
-
SGPT : 49 UI
-
Natrium : 138 mmol/L
-
Ureum : 59 mg/dl
-
Kalium : 4,1 mmol/L
-
Kreatinin : 2,31 mg/dl
-
Kalsium:108mmol/L
Diagnosis Kerja
: dispneu e.c susp CHF + Hipertensi grade II + DM tipe II
Konsultasi
: dr. Sp.PD dan dr. Sp.JP
Rencana pemeriksaan
: EKG, rontgen thorak
Terapi
:
-
O2 3-4L/menit
-
IVFD assering 500cc + aminophilin 2 amp (1kolf/24jam)
-
Bolus ½ ampul aminophilin
-
Ranitidine 2x1
-
Furosemid extra 2 ampul (lanjutan 2x1)
-
Renapar 1x1
-
Captopril 6,25 mg 3x1 (lanjut dosis pemeliharaan)
-
Gliklazid 2x 80mg
Prognosis
:
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam
: dubia ad malam
6
Follow up
:
Tanggal 24 Agustus 2013
S
: Sesak nafas, sakit kepala
O
: Kesadaran : composmentis BP : 70/palpasi
HR: 64x/m
RR: 28x/m
T : 36,4 oC
Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal A
: CHF f.c III-IV + DM tak terkontrol
P
: IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 8gtt/m (tetesan tambah 4 tiap 15 menit target BP > 100mmHg). Ranitidine STOP, ganti Omeprazole 1x1
Tanggal 25 Agustus 2013
S
: Sesak nafas bertambah
O
: Kesadaran : composmentis BP : 70/palpasi
HR: 110x/m ireguler RR: 26x/m
T : 37,1 oC
Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal
7
Ekstremitas : dalam batas normal A
: CHF f.c III-IV syok cardiogenik + DM tak terkontrol
P
: IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 8gtt/m (tetesan tambah 4 tiap 15 menit target BP > 100mmHg). Ranitidine STOP, ganti Omeprazole 1x1 IVFD tiaryt 2 amp dalam NaCl 100cc (8jam/kolf), jika 60 < HR < 100 berikan tyarit oral 1x1 Furosemid extra 2ampul Ambroxol syrup 3x1
Tanggal 26 Agustus 2013
S
: sakit kepala +, sesak nafas +
O
: Kesadaran : composmentis BP : 90/70mmHg
HR: 80x/m ireguler
RR: 24x/m
T : 36,7 oC
Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal GDS : 246mg/dl
GDN : 115 mg/dl
A
: CHF f.c III-IV syok cardiogenik + DM tak terkontrol
P
: IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 32gtt/m tyarit konversi per oral 1x1
8
Tanggal 27 Agustus 2013
S
: Sesak nafas berkurang
O
: Kesadaran : composmentis BP : 120/80mmHg
HR: 98x/m ireguler
RR: 24x/m
T : 37,2 oC
Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal A
: CHF f.c III-IV + Hipertensi grade II terkontrol + DM tipe II terkontrol
P
: IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 28gtt/mnt
Tanggal 28 Agustus 2013
S
: Sesak nafas berkurang
O
: Kesadaran : composmentis BP : 100/60mmHg
HR: 90x/m ireguler
RR: 22x/m
T : 37,1 oC
Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal A
: CHF f.c III-IV + Hipertensi grade II terkontrol + DM tipe II terkontrol
P
: IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 4gtt/m
9
Tanggal 29 Agustus 2013
S
: Batuk berdahak +, sesak nafas berkurang
O
: Kesadaran : composmentis BP : 100/70mmHg (tanpa dobutamin)
HR: 92x/m ireguler
RR:
22x/m T : 37,1 oC Thoraks : pulmo : dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal GDN : 146mg/dl A
: CHF f.c III-IV + Hipertensi grade II terkontrol + DM tipe II terkontrol
P
: Ambroxol syrup 3x1
Tanggal 30 Agustus 2013
S
: Batuk berdahak +
O
: Kesadaran : composmentis BP : 110/70mmHg
HR: 88x/m ireguler
RR: 22x/m
T : 36,8 oC
Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-).
10
Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal A
: CHF f.c III + Hipertensi grade II terkontrol + DM tipe II terkontrol
P
: Rawat Jalan
11
12
13
