KRISIS HIPERTENSI Dr.Rurus Suryawan, Sp.JP(K), FIHA. Bagian/SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler FK.Unair-RSU.Dr.Soetomo, Surabaya. Pendahuluan. Hipertensi emergensi adalah kondisi klinis yang terdiri dari kelompok penderita dengan kondisi medis yang membutuhkan penurunan segera tekanan darah untuk mencegah komplikasi lebih serius. Dewasa ini kondisi seperti ini tidak sering dijumpai karena semakin membaiknya kesadaran dan pengobatan terhadap penderita dengan hipertensi. Meskipun kejadiannya tidak sering, krisis hipertensi merupakan situasi klinis yang berbahaya bagi penderita namun dengan penanganan segera dapat mencegah kemungkinan kematian atau kecacatan. Data mengenai angka kejadian hipertensi krisis tidak jelas, dilaporkan bahwa di unit pelayanan gawat darurat, tidak kurang dari 29 % pasien datang dengan hipertensi berat. Difinisi Krisis Hipertensi Hipertensi krisis bibagi menjadi dua katagori yaitu hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. Hipertensi emergensi adalah suatu keadaan yang ditandai meningkatnya tekanan darah > 180/120 mmHg disertai bukti adanya kerusakan target organ akut atau progresif sehingga membutuhkan penurunan tekanan darah segera dengan menggunakan obat secara parentral. Hipertensi urgensi adalah situasi meningkatnya tekanan darah secara tajam tanpa gejala yang berat atau kerusakan target organ progresif dimana kondisi ini membutuhkan penurunan tekanan darah dalam beberapa jam dengan menggunakan obat oral. Yang termasuk hipertensi urgensi adalah “accelerated malignant hypertension”, perioperatif, atau “rebound hypertension”, pada luka bakar dan epistaksis. Accelerated-malignant hypertension menggambarkan keadaan peningkatan tekanan darah yang tajam disertai papiledema (Keith-Wegener grade 4) dan atau perdarahan dan eksudat (keith-Wegener garde 3), tetapi perbedaan gambaran funduskopi tersebut tidak menggambarkan perbedaan gambaran klinis atau prognosis
Mekanisme Accelerated-malignant hypertension Bila tekanan darah arteri raerata (Mean arterial Pressure) > 150 mm Hg akan terjadi lesi pada dinding pembuluh darah dan sindroma accelerated-malignant hypertension dimulai. Hal tersebut dapat diprovokasi oleh faoktor vasoaktif, namun tampaknya bahwa fase accelerated-malignant merupakan konsekuensi non spesifik dari tingginya tekanan darah. Semua bentuk hipertensi dapat berkembang ke fase accelerated-malignant. Berikut adalah skema mekanisme kerusakan pada accelerated-malignant hypertension Critical degree of Hypertension
Local effects (Prostaglandine, free radicals, etc)
Systemic effects (RAA, Cathecoleamine, vassopressin
Endothelial damage
Pressure natriuresis
Platelet deposition Hypovolemia Mitogenic and migration factors
Futher increase in vassopressors
Myointimal proliferation
Further rise in BP and Vascular damage
Tissue ischemia
Hipertensive emergencies 1. Hipertensi enchepalopathy 2. Malignant hypertension (some cases) 3. Severe hypertension in association with acute complication A. Cerebrovascular Intracranial hemorrhage Subarachnoid hemorrhage Acute atherothrombotic brain infarction B. Renal Rapidly progressive renal failure C. Cardiac Acute aortic dissection Acute left ventricular failure with pulmonary edema Acute myocardial infarction Unstable angina 4. Eclampsia or severe hypertension during pregnancy 5. Cathecolamine excess states A. Phaeochromocytoma crisis B. Food and Drug interactions (thyramine) with monoamine oxidase-inhibis C. Some cases of rebound hypertension following sudden withdrawal or antihypertensive agent (ie. Clonidine, gunabenz, metyldopa) 6. Drug-induced hypertension (some cases) A. Overdose with sympathetic or drugs with similar action (eg. Pencyclidine, Lysergic acid dietylamide (LSD), cocaine, phenylpropanylamine) 7. Head trauma 8. Post-coronary artery bypass hypertension Postoperative bleeding at vascular suture. Hypertensive urgencies 1. Accelerated and malignant hypertension 2. Extensive body burns 3. Acute glomerulonephritis with severe hypertension 4. Scleroderma crisis 5. Scute systemic vasculitis with severe hypertension 6. Surgically related hypertension A. Severe hypertension in patients requiring immediate surgery B. Post operative hypertension C. Severe hypertension after kidney transplantation 7. Severe epistaxis 8. Rebound hypertension after sudden withdrawal of antihypertensive agents
9. Drug induced hypertension A. Overdose with sympathomimetic agents B. Metoclopramide-induced hypretensive crisis C. Interaction between and α-adrenergic agonist and a non selective β-adrenergic agonist 10. Episodic and severe hypertension associated with chronic spinal cord injury autonomic hyperreflexia syndrome. Managemen Krisis Hipertensi Hipertensi emergensi. Tujuan penanganan hipertensi krisis adalah adalah untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Penderita hipertensi emergensi harus dirawat di ruang perawatan intensif dengan target pengobatan menurunkan tekanan arteri rerata tidak lebih dari 25 % dalam satu jam dan jika sudah stabil selanjutnya diturunkan menjadi 160/100-110 mm Hg dalam 2 - 6 jam. Penurunan tekanan yang terlalu cepat dan melampui target tersebut dapat menginduksi iskemia renal, cerebral dan koroner. Atas dasar hal tersebut pemakaian Nifedipin short acting tidak lagi direkomendasi untuk pengobatan hipertensi emergensi atau urgensi. Jika telah tercapai target pengobatan awal dan tekanan darah stabil maka pengobatan untuk menurunkan tekanan darah lebih lanjut dapat dimulai dalam 24-48 jam kemudian. Obat yang dipergunakan untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi emergensi diberikan secara parentral. Pengobatan hipertensi krisis secara spesifik tergantung dari kerusakan target organ yang terjadi. Obat-oabat yang biasanya dipergunakan dalam penanganan penderita dengan hipertensi emergensi adalah seperti berikut. Tabel 1. Obat-obat parentral yang sering digunakan untuk Hipertensi emergensi _______________________________________________________________________ _ Agent Dose Onset of Action/Duration of Action Parentral vassodilators Sodium nitropruside Glyceril trinitrate Nicardipine Verapamil Diaxozide Fenoldopam mesylate Hydralazine Enalaprilat
0.25-10ųg/kg/min (max 10 min) 5-100 ųg 5-15 mg/h
2-3 min/2-3 min 2-5 min/5-10 min 1-5 min/15-30 min, but may exeed 12 hours
5-10 mg IV/can follow with Infusion 0f 3-25 mg/h 1-5 min/30-60 min 50-150 mg bolus, repeated or 15-30 mg/min by infusion 2-5 min/3-12h 0.1-0.3 mg/kg/min < 5 min/30 min 10-20 mg IV bolus or 10-40 IM Repeat every 4-6 h 10 min IV/> 1 h(IV) 20-30 IM 4-6 h (IM) 0.625-1.25 mg evry 6 h IV 15-60 min/12-24 h
Parentral adrenergic inhibitors
Labetalol Esmolol
20-80 mg IV bolus, every 10 min, up to 2 mg/min as IV infusion 5-10 min/2-6 h 500 ųg/kg bolus IV or 25-100 ųg/kg 1-5 min/15-30 min
Metyldopa Pentolamine
250-500 mg as IV infusion every 6 h 5-15 mg IV bolus
30-60min/4-6 h 1-2 min/10-30 min
_______________________________________________________________________ _ Pengobatan Hipertensi Urgensi Pada umumnya pasien dengan hipertensi urgensi terjadi karena penghetian terapi hipertensi sebelumnya. Penanganan penderita demikian, dilakukan observasi beberapa menit dan bila tekanan darahnya tetap > 180/120 mm Hg, maka dapat dilakukan terapi oral yang sesuai dan mungkin perlu dikombinasi dengan obat oral sebelumnya.terutama jika jenis obat yang diberikan sebelumnya dapat mengontrol tekanan darahnya dengan baik dan dapat ditoleransi oleh penderita. Secara logis, dalam menentukan pemilihan obat untuk hipertensi urgensi hendaknya dipilih obat yang short acting yang masih dapat dipergunakan dalam jangka lama. Adapun pilihannya adalah sbb: Tabel 2. Obat oral untuk hipertensi urgensi Drug Captopril Clonidine Furosemide Labetalol Nifedipin Propanolol
Class Dose ACE-inhibitor 6.5-50 mg Central α-agonist 0.2 mg initially, 0.1 mg/h upto 0.8 mg total Diuretic 20-40 mg α- and β-blocker 100-200 mg Ca-antagonist 5-10 mg β-blocker 20-40 mg
Onset 15 min 0.3-2.0 h 0.5-1.0 h 0.5-2.0 h 5-15 min 15-30 min
Duration (h) 4-6 6-8 6-8 8-12 3-5 3-6
Summary for the management of patients with severe hypertension (BP > 180/120 mm Hg) (dikutip dari 6)
Severe Hypertension BP > 180/120 mmHg
Encephalopathy Progressing target organ damage
No
Yes (HT emergency) New onset (HT urgency)
Prior similar experience Negative follow up (Un complicated HT)
Parentral Rx Baseline lab Reinstitute oral Rx Oral Rx
Work up for identifiable causes: Renovascular HT
Follow up closely
Kepustakaan. 1. Ram S CV. Management of hypertensive emergencies:Changing therapeautic options. Am Heart J 1991;122:356-363 2. Ram S CV. Current Consepts in the Diagnosis and Management of Hypertensive Urgencies and Emergencies. Keio J Med 1990; 4:225-236. 3. Vidt DG. Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies. In: Hypertension Primer 2nd Editions.. Eds. Izzo Jr G JL, and Black HR. American Heart Association 1999; p. 437-440. 5. Izzo Jr GJ L, et.al. Seventh Report of JNC on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252. 6. Kaplan Norman M. Hypertensive Crises. In: Kaplan’s Clinical Hypertension 8th editions. Lippincott William & Wilkins, Philadelphia 2002.p. 339-356.
