BAB I PENDAHULUAN 1. 1 LATAR BELAKANG Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang paling umum. Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik diatas 140/90 mmHg (Martuti, 2009). Hipertensi merupakan masalah penting dalam kedokteran dan kesehatan masyarakat yang terus meningkat. Penderita hipertensi di dunia sangat banyak. Hampir seperenam penduduk dunia atau sekitar satu milyar orang menderita hipertensi. Di Amerika, diperkirakan 30% penduduknya (± 50 juta jiwa) menderita tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg) dengan persentase biaya kesehatan cukup besar setiap tahunnya. Berdasarkan hasil penelitian The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) menunjukkan bahwa 28,7% penduduk dewasa Amerika Serikat/ 58,4 juta penduduk menderita hipertensi (Lange dkk, 2009) Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia dan anemia hemolitik mikroangiopatik. Kondisi hipertensi emergensi, tekanan darah harus diturunkan secara agresif dalam hitungan waktu menit sampai jam (Houston, 2009) Gagal jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh suatu kelainan jantung dan dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural dan hormonal yang karakteristik (Prabowo, 1994).
Penyebab tersering dari gagal jantung adalah penyakit jantung iskemik tetapi penting mengidentifikasi penyebabnya pada pasien untuk menghindarkan luputnya kelainan yang sebenarnya dapat dikoreksi. Penyebab lain termasuk: penyakit katup jantung, hipertensi, aritmia, emboli paru, anemia, tirotoksikosis, miokarditis, endokarditis infektif, kardiomiopati dan defisiensi thiamin (Hayes & Mackay, 1997). 1.2
TUJUAN PENULISAN Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk mempelajari kasus hipertensi
emergensi dengan gagal jantung, , sehingga dapat mengenali terjadinya gejala dan tanda yang muncul, penegakan diagnosis dan menentukan penatalaksanaan yang tepat.
BAB II ILUSTRASI KASUS A. IDENTITAS Nama
: Tn.P
Umur
: 57 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Seliran 4/5 Jetis Sukoharjo
No RM
: 185990
MRS
: 09 januari 2012
Tanggal Pemeriksaan
: 14 januari 2012
B. ANAMNESA a. Keluhan Utama Sakit kepala b. Riwayat Penyakit Sekarang - 3 hari SMRS : sakit kepala (+) terus-menerus, lemas, nyeri dada, sesak
nafas (+) deg-degan, kaki bengkak, sulit tidur, gelisah, keringat dingin malam hari, badan lemas, cepat lelah. - 2 Hari SMRS : sakit kepala (+), lemas, deg-degan, kaki bengkak, sulit
tidur dan nafsu makan menurun. Susah bernafas, sering terbangun waktu tidur karena sesak nafas, keringat dingin malam hari. - HMRS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala hebat (+) lemas,
sesak nafas (+) terus menerus, batuk (+), susah nafas, sulit tidur, gelisah, tidur harus dengan posisi agak duduk. c. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat sakit kuning
: (-)
- Riwayat penyakit gula
: (-)
- Riwayat darah tinggi
: (+)
- Riwayat alergi obat
: (-)
- Riwayat sesak nafas
: (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat penyakit serupa
: (-)
- Riwayat penyakit gula
: (-)
- Riwayat penyakit darah tinggi
: (+)
- Riwayat alergi obat
: (-)
- Riwayat sakit kuning
: (-)
e. Riwayat Lingkungan Sosial Pasien adalah seorang petani, namun setahun terahkir ini aktivitas pasien menjadi berkurang karena mudah lelah dan sesak nafas. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok sejak masih muda. ANAMNESA SISTEM : Sistem Cerebrospinal Sistem Cardiovascular
Gelisah (+), Lemah (+), Demam (-) Akral dingin (-), Sianosis (-), anemis (-), deg-
Sistem Respiratorius Sistem Genitourinarius Sistem Gastrointestinal
degan (+) Batuk (+), Sesak nafas (+) BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-) Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), makan dan minum sulit (+), Nafsu makan menurun (+),
Sistem Musculosceletal Sistem Integumentum
BAB sulit (-) Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-) Perubahan warna (+), sikatriks (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis -
Keadaan Umum : Pasien tampak lemas, gelisah
-
Kesadaran : Compos mentis
-
Vital Sign
• Tekanan Darah : 230/90 mmHg • Nadi
: 72 x/menit
• Respirasi
: 32 x/menit
• Suhu
: 36°C
-
Kepala : Mata CA (-/-); Ikterik (-/-)
-
Leher : KGB tidak teraba membesar
-
JVP
-
Thorax : Paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
: tidak ada peningkatan Posisi Depan Simetris Simetris KG (-) Sonor Vesikuler, Rhonki (+/+),
Belakang Simetris Simetris KG (-) Sonor Vesikuler, Rhonki
Wheez (+/+)
(+/+), Wheez (+/+)
Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi
Hasil Pemeriksaan Iktus Cordis tidak terlihat Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)
Auskultasi Abdomen :
-
Inspeksi
Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding perut dan dinding dada sama rata, pulsasi aorta (+),
Auskultasi Palpasi Perkusi
Ascites (-) Peristaltik (+) Normal Hepatomegali (-) Timpani
Ekstremitas :
-
Extremitas Superior Dextra
Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Extremitas Superior Sinistra
Finger (-) Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Extremitas Inferior Dextra Extremitas Inferior Sinistra
Finger (-) Akral hangat (+), Edema (+) Akral hangat (+), Edema (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG -
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 09 januari 2012 : Pemeriksaan Hemoglobin
Tanggal 12,5
Satuan gr / dl
Nilai Normal Lk : 13,0 – 16,0
Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit Gol. Darah Eosinofil Basofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit -
37 11,000 221,000 O 89 8 3
106ul
Pr : 12,0 – 14,0 Lk : 4,5 – 5,5
%
Pr : 4,0 – 5,0 Lk : 40 – 48
Pf Pg % 103ul 103ul
Pr : 37 – 43 82 – 92 27 – 31 32 – 36 5,0 – 10,0 150 – 400
% % % % % %
1–3 0–1 2–6 50 – 70 20 – 40 2–8
Pemeriksaan Gula Darah (09 – 01 – 2012): Pemeriksaan Glucose
-
4,53
Hasil 145,40
Nilai Rujukan 70 – 120 mg/dl
Level High
Nilai Rujukan 0 – 25 mg/dL 0 – 29 mg/dL
Level High High
Pemeriksaan Faal Hati (09 – 01 – 2012) : Pemeriksaan SGOT SGPT
09-01-2012 53,92 43,93
Pemeriksaan Faal Ginjal (09 – 01 – 2012): Pemeriksaan Ureum Creatinin
7-02-2011 36,48 0,96
Nilai Rujukan 10 – 50 mg/dL 0.6 – 1.1 mg/dL
Level Normal Normal
Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG) : Kesan : Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif. E.
RESUME
•
Dari
hasil
alloanamnesis
didapatkan keluhan berupa sakit kepala (+) lemas, sesak nafas (+), batuk
(+),
sering
terbangun
waktu tidur, nyeri dada, degdegan, badan lemas, sulit tidur, gelisah, nafsu makan menurun •
Dari
hasil
pemeriksaan
didapatkan
keadaan
fisik umum
tampak buruk. Kesadaran lemas dan gelisah, Vital Sign, TD: 230/90 mmHg, Nadi:72x/menit, Respirasi: 32x /menit, Suhu: 36°C, suara jantung S1-S2 regular, tidak didapatkan bising jantung, SDV
kanan
dan
kiri,
dan
ditemukan ronchi dan wheezing di kedua lapang paru. Dinding perut dan dinding dada sama rata, timpani, akral hangat (+). •
Hasil laboratorium menunjukkan adanya
perubahan
penurunan
yaitu
Hemoglobin,
Hematokrit
dan
peningkatan
SGOT, SGPT dan Glucosa. •
Hasil
pemeriksaan
menunjukkan
normal
EKG Sinus
Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif. F.
DIAGNOSIS KERJA
Hipertensi Emergensi, Gagal Jantung kiri G. PENATALAKSANAAN - RA 15 tpm
- Nitrogliserin iv H. PENULISAN RESEP
dr. Ma’rufa Istiqomah Alamat : Jl. Mawar Indah 20 Telp : (0341) 430981 SIP : 123456 R/ Ringer Asetat Infus fl No. III Cum infuse set No. I IV catheter no. 22 No. I ∫ imm R/ Nitrogliserin infus Pro: Tn. N (60 tahun)
BAB III PEMBAHASAN Krisis hipertensi merupakan keadaan klinis dimana tekanan darah meningkat secara progresif melebihi tekanan diastolik 120 mmHg
dengan atau tanpa
ancaman kerusakan organ target. Dikelompokan dalam urgensi dan emergensi atas dasar adanya kerusakan organ target yang karakteristik pada hipertensi emergensi dan belum terdapat kerusakan organ target pada urgensi. Sebagian besar keadaan ini dapat dicegah, umumnya disebabkan oleh karena pengobatan hipertensi yang tidak adekuat. Definisi Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah secara progresif yang disertai kerusakan organ target dan dalam penanganannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa menit untuk mencegah berlanjutnya kerusakan organ target tersebut. Keadaan klinis berupa ensefalopati hipertensif, perdarahan intra-cranial,stroke, angina pectoris tak stabil atau infark miokard akut, payah jantung kiri dengan edema paru, aneurisma aorta disekan, krisis adrenal, epistaksis yang hebat, eklampsia. Hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah tanpa adanya kerusakan organ target dan dalam penaganannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa jam. Keadaan klinis berupa edema papil akut, sakit kepala yang hebat (severe headache), sesak nafas, pedal edema. Peningkatan tekanan darah semata (asymptomatic chronic hypertension)tidak merupakan krisis hipertensi. Tabel 1 .Faktor presipitasi krisis hipertensi 1. Akselerasi tekanan darah secara tiba-tiba pada orang yang hipertensi esensial 2. Hipertensi renovaskular 3. Glomerulonefritis akut 4. Eklampsia
5. Feokromositoma 6. Sindroma putus obat antihipertensi 7. Trauma kepala berat 8. Tumor yang mensekresikan renin 9. Penggunaan katekolamin pada penderita yang menggunakan MAO inhibitor Tabel 2 .Keadaan klinis pada hipertensi emergensi Akselerasi tekanan darah disertai edema papil Kondisi serebrovaskular Infark otak dengan hipertensi berat Perdarahan intraserebri Perdarahan subaraknoid Trauma kepala Kondisi Cardiac Aorta diseksi akut Payah jantung kiri akut Infark / impending miokard akut Keadaan setelah operasi bypass koroner Kondisi Ginjal Glomerulonefritis akut Hipertensi renovaskular Krisis ginjal karena penyakit kolagen vaskular Hipertensi berat setelah cangkok ginjal Gangguan sirkulasi katekolamin Krisis Feokromositoma Makanan atau reaksi obat dengan MAO inhibitor Penggunaan obat simpathomimetik (cocaine) Reaksi penghentian obat antihipertensi Reflek automatisasi setelah trauma medula spinalis Eklampsia Kondisi Operatif Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan tindakan operasi segera
Hipertensi post operatif Perdarahan pembuluh darah yang dioperasi Luka bakar yang luas Epistaksis hebat Thrombotic thrombocytopenic purpura Etiologi Krisis hipertensi sering diperkirakan karena masalah sekunder dari keadaan lain, ternyata penyebab yang tersering adalah tidak adekuatnya pengobatan hipertensi sebelumnya, penyebab lain adalah hipertensi reno-vaskular, hipertensi reno-parenkim, feokromositoma, hiperaldosteronisme primer . Patofisiologi Terjadinya akibat peningkatan secara mendadak resistensi perifer sistemik (systemic vascular resistance) yang disebabkan oleh terjadinya peningkatan hormone vasokonstriktor sistemik ( angiotensin II, vasopressin, norepinephrin ) Organ yang terlibat karena hipertensi : •
Susunan saraf pusat (memiliki peranan autoregulasi )
•
Ginjal ( punya peranan autoregulasi )
•
Jantung
•
Pankreas dan usus
Pendekatan Bedakan apakah hipertensi emergensi atau urgensi dengan menilai adanya kerusakan organ target, telusuri riwayat penyakit sebelumnya, adakah hipertensi serta pengobatannya, penyakit ginjal dan jantung serta kelainan neurology, pemeriksaan fisik tekanan darah dalam beberapa kali pengukuran, pemeriksaan funduskopi dapat membedakan keadaan urgensi bila tak ada kelainan pada pembuluh darah retina, tidak ada spasme maupun eksudat sedangkan pada hipertensi emergensi dijumpai papil edema dan eksudasi yang berat, pemeriksaan jantung dan aorta , pemeriksaan neurologist.
Tes laboratorium meliputi test terhadap proteinuria, hematuria, darah perifer, faal ginjal berupa elektrolit dan BUN/SC . Foto thorak diperlukan untuk mencari kardiomegali atau edema paru. EKG untuk evaluasi kardiologi Tabel 4. Gejala klinis hipertensi emergensi Tipe hipertensi
Gejala khas
Tanda khas
Keterangan
emergensi Stroke akut
Kelemahan,
Defisis
Hipertensi tidak
(trombosis atau
gangguan
neurologist fokal
selalu diobati
emboli)
kemampuan
Perdarahan
motorik Sakit kepala,
Gangguan mental,
Fungsi lumbar
subaraknoid
delirium
tanda-tanda
menunjukkan
rangsang
santokromia atau sel darah merah Computed
Trauma kepala
Sakit kepala,
meningen Perdarahan
akut
gangguan
terbuka, ekimosis,
tomographic (CT)
kemampuan
gangguan mental
scan dapat
sensorik dan
menolong
motorik
penjelasan gangguan Papilledema
intrakranial Biasanya sebagai
Encefalopati
Sakit kepala,
hipertensif
gangguan mental
Iskemik kardiak /
Nyeri dada, mual
EKG abnormal
infark
muntah,
(gelombang. T-
Payah jantung kiri
Sesak berat
elevasi) Ronkhi (+)
Nyeri dada
Pelebaran aorta
Echocardiogram,
knob pada foto
CT dada, atau
diagnosa per ekslusionem
akut / edema paru akut Aorta diseksi
polos dada
angiogram kadangkadang diperlukan
Operasi pembuluh
Perdarahan, nyeri
Perdarahan pada
untuk konfirmasi Sering
darah
pada bekas
bekas operasi
membutuhkan
operasi
operasi perbaikan
Sakit kepala,
Pucat, flushing,
pembuluh darah Phentolamine
keringat dingin,
Fakomatosis
sangat berguna
Obat yang
palpiltasi Sakit kepala,
Takikardia
Riwayat
berhubungan
palpiltasi
Feokromositoma
penggunaan obat
dengan katekolamin Preeklamsi /
Sakit kepala,
Edema,
Perlu petunjuk
eklamsia
uterus yang
hiperrefleksia
pengobatan /
sensitif
protocol
Tabel 5. Gejala klinis krisis hipertensi
Tekanan darah Gejala
Tekanan darah
Urgensi
Emergensi
tinggi >180/110
>180/110
>220/140
Sakit kepala,
Sakit kepala berat,
Sesak nafas, nyeri
kecemasan, sering
sesak nafas
dada, nokturia,
asimptomatik
disartria, kelemahan umum sampai dengan penurunan
Pemeriksaan
Tidak dijumpai
Ada kerusakan
kesadaran, Encefalopati, edema
kerusakan organ
organ target;
pulmonum,
target, tidak ada
penyakit
insufisiensi ginjal,
penyakit kardio
kardiovaskular
cerebrovascular
vaskular secara
yang stabil
accident, iskemik
Terapi
Perencanaan
klinis Observasi 1-3 jam;
Observasi 3-6 jam;
kardiak Pemeriksaan lab
tentukan
turunkan tekanan
dasar; infus;
pengobatan awal;
darah dengan obat
pengawasan tekanan
tingkatkan dosis
oral; berikan terapi
darah; mulai
yang sesuai
penyesuaian
pengobatan awal di
Rencanakan
Rencanakan
ruang emergensi Segera rawat di ICU;
pengawasan < 72
pengawasan < 24
obati mencapai
jam; jika tidak ada
jam
target tekanan darah;
indikasi dapat
investigasi penyakit
rawat jalan
lain.
Pengobatan Pada hipertensi emergensi diperlukan penurunan tekanan darah dalam satuan menit akan tetapi tidak perlu mencapai batas normal dan akan tercapai apabila menggunakan obat parenteral dengan batas penurunan tekanan darah tidak melebihi 20% Mean arterial pressure, sedangkan pada hipertensi urgensi dapat digunakan obat oral.
Tabel 4. Obat yang biasa digunakan pada keadaan hipertensi emergensi Obat Diuretik Furosemide
Vasodilators Nitropruside (Nipride, Nitropress)
IV)
Dosis
Onset
Lama kerja
Indikasi khusus
20-40 mg dalam 1-2 5-15 min, ulangi dan menit tingkatkan dosis pada insufisiensi ginjal
2-3 jam
Biasanya diperlukan obat jenis lain untuk mencapai target tekanan darah
0.25-10.00 Seger µg/mnt/kg/mnt dalam a infus intravena
1-2 mnt
Nitroglycerin (Nitro-bid
5-100 µg/mnt dalam infus intravena
2-5 mnt
Fenoldopam
0.1-0.6 µg/kg/min
4-5
Kebanyakan pd hipertensi emergensi; hati-hati pada keadaan peningkatan tekanan intracranial atau azotemia 5-10 mnt Iskemia koroner 10-15
Insufisiensi ginjal,
i.v)
(Corlopam) Nicardipine (Cardiprin
dalam infus intravena mnt 5-15 mg/h i.v. 5-10 mnt
mnt 1-4 jam
Hydralazine (Apresoline)
10-20 mg i.v. 10-20 mg IM
10-20 mnt 20-30 mnt 1.25-5.00 mg setiap 6 15 jam mnt
3-8 jam
5-15 mg i.v. 200-500 µg/kg/mnt utk 4 mnt, kemudian 50-300 µg/kg/mnt i.v. 20-80 mg i.v. bolus setiap 10 mnt 2 mg/min infus i.v.
3-10 mnt Ekses Katekolamin 10-20 Diseksi aorta pasca mnt operasi
Enalaprilat (Vasotec IV) Adrenergic inhibitors Phentolamine Esmolol (Brevibloc) Labetalol (Normodyne, Trandate
1-2 mnt 1-2 mnt 5-10 mnt
6 jam
pasca operasi Kebanyakan hipertensi emergensi; hati-hati dengan payah jantung akut Eklampsia; hati-hati dengan peningkatan tekanan intracranial Payah jantung kiri akut
3-6 jam
Kebanyakan hipertensi emergensi kecuali payah jantung akut
Tabel 5. Obat yang biasa digunakan pada hipertensi urgensi Obat Captopril (Capoten) Clonidine (Catapres)
Furosemide (Lasix) Labetalol (Normodyne, Trandate) Nifedipine (procardia, Adalat) Propanolol (Inderal)
Kelas Angiotensinconverting enzyme inhib. Central αagonist
Diuretik
Dosis
Onset
Lama kerja (jam) 4-6
6.5-50.0 mg
15 min
0.2 mg awal, kemudian 0.1 mg/h, naikkan sampai total 0.8 mg 20-40 mg
0.2-2.0 h
6-8
0.5-1.0 h 0.5-2.0 h
6-8
α- and βBlocker
100-200 mg
Calcium channel blocker
5-10 mg
5-15 min
3-5
β-Blocker
20-40 mg
15-30 min
3-6
8-12
Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka tekanan darah perlu segera diturunkan. Langkah-langkah yang perlu diambil adalah rawat di ICU, pasang femoral intra arterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada indikasi). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume intravaskuler. 1. Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik.
- Tentukan penyebab krisis hipertensi - Tentukan adanya kerusakan organ sasaran 2. Tentukan tekanan darah yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya tekanan darah sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien. - Penurunan tekanan darah diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, tekanan
darah sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun Mean Arterial Pressure tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu (misal : disecting aortic aneurysm). Penurunan tekanan darah tidak lebih dari 25% dari Mean Arterial Pressure ataupun tekanan darah yang didapat. - Penurunan tekanan darah secara akut ke tekanan darah normal / subnormal
pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke ke otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta. - Tekanan darah secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu
atau dua minggu (Fauci dkk, 2008). Pada kasus ini, terapi yang diberikan adalah nitrogliserin, hal ini mengacu pada literatur Harrison’s principles of Internal Medicine seperti tabel dibawah:
BAB IV KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA Black RM,Rose& Black’s Clinical problem in Nephrology.Boston; Little Brown& Co 1996; 168-175 Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L., Loscalzo, J., 2008. Harrison’s: Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Companies Hayes, P., Mackay T., 1997, Gagal Jantung dalam Buku Saku Diagnosis dan Terapi. Penerbit EGC, Jakarta Hirschi MM. Hypertensive crisis. Medical Progress 1996; 23: 44-48 Houston, M., 2009. Handbook of Hypertension. Tennessee: Wiley Blackwell. pp. 61, 62. Ismail., Soegondo, S., Uyainah, A., Trisnohadi, H., Atmakusuma, D., Alwi, I., Karyadi, H., Subadri, H., Tadjoedin, H., Syafiq, M., Wardhani, A, 2006, Panduan Pelayanan Medik. Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: halaman 67-71 Kaplan NM. Clinical Hypertension. Baltimore: William & Wilkins 2002: 339354 Katzung, B.G., 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 6. Editor Agoes, H.A., Jakarta: EGC. pp. 159, 160. Lange, McPhee, S.J., Papadakis, M.A., 2009. Current Medical Diagnosis & Treatment: fourty-eighth edition. New York: The McGraw-Hill Companies. pp.376. Mansjoer, A, 2001, Gagal Jantung, dalam : A. Mansjoer (editor) Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal.: 434-437 Martuti, A., 2009. Merawat & Menyembuhkan Hipertensi Penyakit Tekanan Darah Tinggi: Kreasi Wacana. pp. 82, 116-122. Neal MJ, 2006, At a Glance Farmakologi Medis. Erlangga Medical Series, Jakarta. Halaman : 42-43 Panggabean, M., 2007, Gagal Jantung Akut, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, hal.: 1503-1504
Philip I , 2008, At a Glance Sistem Kardiovaskuler. Erlangga Medical Series, Jakarta: halaman 86-87 Prabowo P, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung. RSUD Dr Sutomo, Surabaya: halaman 11 - 14 Rahman, 2007, Angina Pektoris Stabil, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, hal.: 1611-1614 Santoso A, 2010, MIMS, Bhuana Ilmu Populer: Jakarta
