REFERAT
HUBUNGAN HIPERTENSI DAN STROKE
Oleh: RIZKIYANI ASTUTI G0007224
Pembimbing: Dr. dr. Bambang Purwanto, SpPD-KGH-FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012
1
BAB I PENDAHULUAN
Otak Otak merup merupaka akan n salah salah satu target organ organ pada pada hiperte hipertensi nsi,, di sampin samping g jantun jantung g dan ginjal. ginjal. Pada Pada hipert hipertens ensii dapat dapat terjadi terjadi peruba perubahan han patolo patologik gik pada pada pembul pembuluh uh darah darah otak, otak, perubahan ini akan mengganggu perfusi darah ke otak, yang pada gilirannya akan menimbulkan kelainan pada jaringan otak. Manifestasi dari kelainan ini dalam klinik dikenal sebagai Cerebrovascular Disease (CVD) atau Stroke.12 Pada Pada awal awal abad abad ke 21, 21, strok strokee meru merupa paka kan n peny penyeba ebab b utam utamaa dari dari kema kematia tian n dan dan kecacatan di seluruh dunia. Stroke didefinisikan sebagai penurunan sitem syaraf secara tibatiba selama 24 jam tanpa adanya adanya penyebab penyebab lainnya selain kelainan kelainan vaskuler. Hingga sekitar 50% stroke diakibatkan oleh peningkatan tekanan darah dan hipertensi merupakan faktor resiko utama yang dapat dimodifikasi. Resiko terjadinya stroke dapat dilihat dari hubungan antara kenaikan tekanan darah baik sistolik maupun diastolik pada pria dan wanita dari semua kalangan usia, dimana tekanan darah sistolik lebih berpengaruh. Insidensi stroke meningkat sekitar 25% setiap kenaikan tekanan sistolik 10 mmHg, dan tekanan diastolik lebih dari 110 mmHg. mmHg. Baik Baik stroke stroke iskemi iskemik k maupu maupun n hemora hemoragik gik memilik memilikii hubung hubungan an yang yang kuat kuat dengan dengan hipertensi. Setiap kenaikan tekanan sistolik 20 mmHg resiko terjadinya stroke iskemik dan hemoragik meningkat 2,23 – 3,18 kali 1 Data epidemiologi menunjukkan bahwa hipertensi merupakan salah satu faktor risiko yang paling panting pada stroke, baik tekanan sistolik maupun diastolik mempunyai peranan yang sama terhadap kemungkinan timbulnya stroke, diketahui pula bahwa insiden stroke meningkat sejalan dengan tingginya tekanan darah, di samping itu tekanan darah yang tetap tinggi tinggi pada penderita stroke berpengaruh berpengaruh buruk terhadap terhadap prognosa prognosa jangka panjang, panjang, baik (terhadap kemungkinan terjadinya stroke ulang atau kematian jangka panjang pasca stroke) 2 Pada kebanyakan kasus, hipertensi terdeteksi saat pemeriksaan fisik karena alasan penyakit tertentu, sehingga sering disebut sebagai silent killer . Tanpa Tanpa disadar disadarii pender penderita ita mengalami komplikasi pada organ-organ vital seperti jantung, otak ataupun ginjal. Gejalagejala akibat hipertensi hipertensi seringk seringkali ali terjadi terjadi pada pada saat hipertensi hipertensi sudah sudah lanjut disaat tekanan tekanan darah sudah mencapai angka tertentu yang bermakna 10 Penyakit Penyakit ini bertanggun bertanggung g jawab terhadap tingginya tingginya biaya biaya pengobatan pengobatan dikarenakan dikarenakan alasan tingginya angka kunjungan kunjungan ke dokter, dokter, perawatan di rumah sakit dan atau penggunaan obat jangka panjang 10
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
Definisi
Hipertensi Hipertensi didefinisik didefinisikan an oleh “joint national national committee committee on detection, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC)” sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg mmHg dan diklasi diklasifik fikasik asikan an sesuai sesuai derajat derajat keparah keparahann annya ya,, mempu mempunya nyaii rentan rentang g dari dari tekana tekanan n darah darah normal normal tinggi tinggi sampai sampai hiperte hipertensi nsi malign maligna. a. Keadaa Keadaan n ini dikata dikatagor gorika ikan n sebagai primer/esensial (hampir 90% dari semua kasus) atau sekunder, terjadi sebagai akibat dari kondisi patologis yang dapat dikenali dan seringkali dapat diperbaiki
12
Cerebravasaul Cerebravasaular ar Disease (CVD) atau stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan terjadinya penurunan sitem syaraf secara tiba-tiba selama 24 jam. Stroke disebabkan oleh gangguan pada aliran darah ke otak baik karena penyumbatan penyumbatan pembuluh darah (stroke iskemik) atau pecahnya pem buluh darah yang menyebabkan perdarahan pada otak dan daerah di sekitarnya (stroke hemoragik). Sekitar 87% dari semua jenis stroke adalah stroke iskemik. Dan 13% adalah stroke hemmoragik 8 B.
Insidensi
Surv Survey ey yang yang dilak dilakuk ukan an oleh oleh American Stroke Association pada tahun 2007, didapatkan sekitar 795.000 jiwa di Amerika mengalami infark serebral, dimana 610.000 merupakan serangan pertama dan 185.000 adalah serangan berulang. Setiap 40 detik, penderita srtoke bertambah. Tingkat kematian yang disebabkan oleh stroke adalah 251 per 100.000 penduduk, dimana sekitar 2200 penderita meninggal setiap harinya, dan 1 orang orang meningg meninggal al setiap 39 detik. detik. Dari Dari tahun tahun 1997 hingga hingga 2007, angka angka kematian kematian ini meningkat sebesar 27,8%. Penyakit serebrovaskular adalah penyebab ketiga yang yang paling umum umum menye menyebab babkan kan kemati kematian an pada pada orang orang dewasa dewasa dan merupa merupakan kan satu dari dari banya banyak k penyebab disfungsi neurologik, dan hipertensi merupakan faktor resiko yang paling banyak menyumbang terhadap kejadian stroke.10,16 Di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun. Penelitian lain yang dilakukan di Eropa pada tahun 2009, didapatkan inisden stroke pada laki-laki adalah 239 per 100.000 penduduk dan 63 per 100.000 penduduk pada wanita, dimana 76%-nya adalah penderita hipertensi pada laki-laki dan 67% pada wanita. 14,16
3
Penelitian yang dilakukan di Pakistan pada tahun 2007, didapatkan kesimpulan bahwa stroke didapatkan paling banyak pada penderita hipertensi dan hipertensi merupakan faktor risiko yang paling berperan pada stroke 1 Di Indonesia sendiri , dari hasil survey SKRT dilaporkan bahwa angka kejadian strok strokee di ruma rumah h sakit sakit
di bebe beberap rapaa prop propin insi si dari dari tahu tahun n 1984 1984 sampa sampaii deng dengan an 1986 1986
meningkat, yaitu 0,72 per 100 penderita pada 1984, naik menjadi 0,89 per 100 penderita pada tahun 1986. Dilaporkan pula bahwa prevalensi stroke pada tahun 1996 adalah 35,6 per 100.000 penduduk penduduk 12 Penelit Penelitian ian prospek prospektif tif tahun tahun 1996/1 1996/1997 997 mendap mendapatka atkan n 2.065 2.065 pasien pasien stroke stroke dari dari 28 rumah sakit di Indonesia. Survei Departemen Kesehatan RI tahun 2007 pada 987.205 subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh Darussalam dan terendah 0,38% di Papua 5 Menurut Yayasan Stroke, di indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 orang terkena serangan stroke. Sekitar 2,5% atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga j uga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif 9 C. Klasifikasi Stroke5,8,12,13
Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan dan stroke iskemik iskemik.. Dua katego kategori ri ini merup merupakan akan suatu suatu kondis kondisii yang yang berlawa berlawanan nan.. Pada Pada stroke stroke hemoragik kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak, sedangkan pada stroke iskemik terjadinya gangguan ketersediaan darah pada suatu area di otak dengan kebutuhan. oksigen dan nutrisi area tersebut. Setiap kategori dari stroke dapat dibagi menjadi beberapa subtipe, yang masing-masing mempunyai strategi penanganan yang berbeda. 1. Stroke Hemoragik
Diakibatkan karena pecahnya suatu mikroaneurisma dari Charcot atau etat crible di otak. Dapat dibedakan berdasarkan: a. Perdarahan Intraserebral (PIS)
Perdar Perdaraha ahan n langsu langsung ng ke jaringa jaringan n otak otak atau disebu disebutt perdar perdaraha ahan n parenk parenkim im otak. otak. Perdarah Perdarahan an intrap intraparen arenkim kim sponta spontan n (non-t (non-traum raumatik atik)) paling paling sering sering terjadi terjadi pada pada usia usia pertengahan dan lanjut, dengan insiden puncak pada usia sekitar 60 tahun. Sebagian besar 4
disebabkan disebabkan oleh ruptur ruptur sebuah pembuluh pembuluh intraparenki intraparenkim m kecil. Penyebab mendasar yang paling sering menyebabkan perdarahan parenkim otak primer adalah hipertensi yang menyebabka menyebabkan n lebih dari 50% kasus perdarahan perdarahan dan secara klinis bermakna. bermakna. Sebaliknya, Sebaliknya, perdarahan otak merupakan penyebab sekitar 15% kematian pada pasien dengan hipertensi kronis. Pada perdarahan jenis ini arteri yang berfungsi memvaskularisasi otak ruptur atau pecah, sehingga akan menyebabkan kebocoran darah ke otak, dan kadang menyebabkan otak tertekan karena adanya penambahan volume cairan. Pada orang dengan hipertensi kronis terjadi proses degeneratif pada otot dan unsur elastik dari dinding arteri. Perubahan degeneratif ini dan ditambah dengan beban tekanan darah tinggi, dapat membentuk penggembungan-penggembungan penggembungan-penggemb ungan kecil setempat yang disebut aneurisma Charcot Bourchard. Aneurisma ini merupakan suatu locus minorus resisten (LMR). Pada lonjakan tekana tekanan n darah darah sistemi sistemik, k, misaln misalnya ya sewakt sewaktu u marah, marah, saat aktivi aktivitas tas yang yang mengel mengeluark uarkan an tenaga banyak, mengejan dan sebagainya, dapat menyebabkan pecahnya LMR ini. Oleh karena itu stroke hemoragik dikenal juga sebagai "Stress Stroke" Ancaman utama perdarahan intraserebral adalah hipertensi intracranial akibat efek masa masa hematom hematom.. Tidak Tidak seperti seperti infark infark,, yang yang mening meningkat katkan kan tekana tekanan n intracr intracrani anial al secara secara perlahan ketika edema sitotoksik yang menyertainya bertambah berat, perdarahan intracranial meningkatkan tekanan intracranial dengan sangat cepat. b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Penye Penyebab bab terseri tersering ng dari dari perdar perdaraha ahan n ini adalah adalah ruptum ruptumya ya aneuri aneurisma sma arterial arterial yang yang terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat dengan permukaan piamater. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma, angi angiop opat atii amil amiloi oid, d, dan dan peng penggu guna naan an obat. obat. Pecah Pecahny nyaa aneu aneuri rism smaa ini ini meny menyeba ebabk bkan an perdarahan yang akan langsung berhubungan dengan LCS, sehingga secara cepat dapat menyebabkan peningkatan TIK. Jika perdarahan berlanjut dapat mengarah ke koma yang dalam maupun kematian. Perdarahan subarakhnoid yang bukan karena aneurisma sering berkembang dalam waktu yang lama. Aneurisma yang menjadi sumber PSA dan PIS mempunyai perbedaan letak dan ukuran. Pada PIS aneurisma sering muncul pada arteri-arteri di dalam parenkim otak dan aneurisma ini kecil. Sedangkan aneurisma pada perdarahan subarakhnoid muncul dari arteri-arteri diluar parenkim dan aneurisma ini mempunyai ukuran lebih besar Jenis-jenis Aneurisma:
5
Aneurisma sakular sakular (berry)
Ditemukan pada titik bifurkasio arteri intracranial. Aneurisma ini terbentuk pada lesi pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah ada, baik akibat kerusakan structu structural ral (biasan (biasanya ya congen congenita ital), l), maupu maupun n cedera cedera akibat akibat hiperte hipertensi nsi.. Lokasi Lokasi terserin tersering g aneuri aneurisma sma sakula sakularr adalah adalah arteri arteri komuni komunikan kanss anteri anterior or (40%), (40%), bifurk bifurkasio asio arteri arteri serebri serebri media media di fisur fisuraa sylv sylvii ii (20% (20%), ), dind dindin ing g late lateral ral arter arterii karo karoti tiss inte intern rnaa (pad (padaa temp tempat at berasalanya arteri oftalmika atau arteri komunikasn posterior (30%) dan basilar tip (10%) Aneurisma Fusiformis Fusiformis
Pembes Pembesaran aran pembul pembuluh uh darah darah yang yang memanj memanjang ang (³berbe (³berbentu ntuk k gelond gelondong ong´) ´) disebu disebutt aneurisma aneurisma fusiformis. fusiformis. Aneurisma Aneurisma tersebut tersebut umumnya umumnya melibatkan melibatkan segmen segmen intracranial intracranial arteri karotis interna, trunkus utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. basilaris. Struktur ini biasanya disebabkan oleh aterosklerosis dan atau hipertensi, dan hanya sedikit yang menjadi sumber perdarahan. Aliran yan lambat pada aneurisma
fusiformis
dapat
mempercepat pembentukan bekuan intra-aneurisma, terutama pada sisi-sisinya, dengan akibat akibat stroke stroke emboli emboli atau atau tersum tersumbat batny nyaa pembul pembuluh uh darah darah perfor perforans ans oleh oleh perlua perluasan san thrombus secara langsung
Gambar 1. Jenis-jenis aneurisma8
2. Stroke Infark
Pada keadaan normal, aliran darah ke otak adalah 58 ml/ 100 gr jaringan otak/ menit. Bila hal ini turun sampai 1 8 mU/100 gram jaringan otak setiap menit maka aktivitas listrik listrik neuron neuron terhent terhentii tetapi tetapi struktu strukturr sel masih masih baik, baik, sehingg sehinggaa gejala gejala klinis klinis masih masih reversibel. Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan jaringan otak mati, yang sering disebut sebagai infrak. Jadi, infark otak timbul karena iskemik otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel. 6
Perja Perjala lana nan n klin klinis is pasie pasien n deng dengan an strok strokee infra infrak k akan akan seban sebandi ding ng deng dengan an ting tingka katt penurunan aliran darah ke jaringan otak, seperti yang dijelaskan di atas. Perjalanan Perjala nan klinis ini akan dapat mengklasifikasikan iskemik serebral menjadi 4, yaitu : a. Transient ischemic Attack (TIA), adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal
serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh thrombus atau emboli. emboli. Berdasa Berdasarka rkan n defini definisi si stroke stroke yang yang sudah sudah dibaha dibahass di atas, atas, maka maka TIA ini sebenarnya tidak termasuk ke dalam kategori stroke karena durasinya yang kurang dari 24 jam b. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND). Deficit (RIND).
Seperti juga pada TIA gejala neurologis dari RIND juga akan menghilang, hanya saja waktu berlangsungnya lebih lama, yaitu lebih dari 24 jam, bahkan sampai 21 hari. Jika pada TIA dokter jarang melihat sendiri peristiwanya sehingga pada TIA diagnosis ditegakkan hanya berdasar keterangan pasien saja, maka pada RIND ini ada kemungkinan dokter dokter dapat dapat mengam mengamati ati atau atau menya menyaksik ksikan an sendiri sendiri.. Biasany Biasanyaa RIND RIND membaik membaik dalam dalam waktu waktu 24-48 24-48 jam. jam. Sedang Sedangkan kan PRIND PRIND (Prolonge (Prolonged d Reversible Reversible Ischemic Neurological Deficit) akan membaik dalam beberapa hari, maksimal 3-4 hari. 3. Stroke In Evolusion Evolusion (progressing (progressing stroke)
Pada bentuk ini gejala / tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam. Kelaina Kelainan n atau atau defisi defisitt neurol neurologi ogik k yang yang timbul timbul berlan berlangsu gsung ng secara secara bertah bertahap ap dari dari yang yang bersifat ringan menjadi lebih berat. 4. Complete Stroke Non Haemmorhagic
Completed Completed stroke diarti diartikan kan bahwa bahwa kelain kelainan an neurol neurologi ogiss yang yang ada sifatny sifatnyaa sudah sudah menetap, tidak berkembang lagi. Kelainan neurologis yang muncul bermacam-macam, tergantung pada daerah otak mana yang mengalami infark.
D Patofisiologi 1. Endotel2
Endotel Endotel adalah lapisan lapisan sel epitelial yang berasal berasal dari mesoderm mesoderm yang membatasi membatasi dinding dinding pembuluh pembuluh darah darah dan dinding dinding pembuluh pembuluh limfe. limfe. Endotel Endotel terletak di antara sirkulasi sirkulasi darah dan pembuluh darah. Fungsi utama endotel adalah : 1. mengatur tonus pembuluhdarah, 2. mengatu mengaturr adesi adesi lekosi lekositt dan inflam inflamasi, asi, dan 3.memp 3.memperta ertahan hankan kan keseim keseimban bangan gan antara antara trombosis dan fibrinolisis. Fungsi endotel ini dilakukan oleh substansi-substansi khusus yang dikelo dikelompo mpokka kkan n dalam dalam 2 golon golongan gan besar besar yaitu yaitu Endotheliu Endothelium m Derived Relaxing Relaxing Factors Factors (EDRFs) dan Endothelium Derived Contrcting Factors (EDCFs)
7
EDRFs
Substansi yang tergolong EDRFs adalah : nitric oxide (NO), prostasiklin, dan faktor relaksasi relaksasi hiperpolarisa hiperpolarisasi si (Endot (Endothel helium ium Derived Derived Hyperp Hyperpola olarizi rizing ng Factor Factor,, EDHF) EDHF).. NO merupa merupakan kan EDRFs EDRFs terpen terpentin ting g yang yang terbent terbentuk uk dari dari transfo transforma rmasi si asam amino amino L-argi L-arginin nin menjadi sitrulin melalui jalur L-arginine-nitric oxide dengan bantuan enzim NO sintetase (NOS). NO diproduksi atas pengaruh asetilkolin, bradikinin, serotonin, dan bertindak sebagai reseptor endotel spesifik. NOS diaktivasi oleh adanya robekan pada pembuluh darah dan estrogen, estrogen, sebaliknya sebaliknya aktivasi aktivasi NOS dihambat dihambat oleh
asam amino amino dalam sirkulasi sirkulasi dan oleh
ADMA (asymmetrical dimethylarginine). (asymmetrical dimethylarginine). Pada pembuluh darah, sintesis NO mempengaruhi tonus pembuluh darah sehingga berperan pada pengaturan tekanan darah, selain itu pada sistem saraf pusat NO merupakan neur neurot otra ransm nsmite iterr yang ang menj menjala alank nkan an bebe bebera rapa pa fung fungsi si terma termasu suk k pemb pemben entu tuka kan n inga ingatan tan.. Prostasiklin dihasilkan endotel sebagai respons adanya shear adanya shear stress dan hipoksia. Prostasiklin meningkatkan cAMP pada otot polos dan trombosit. NO dan prostasiklin secara sinergistik meng mengha hamb mbat at agre agrega gasi si trom trombo bosi sitt sehi sehing ngga ga deng dengan an adan adany ya kedu keduaa zat zat ini ini terj terjad adil ilah ah penghambatan aktivasi trombosit secara maksimal EDCFs
Endote Endotell juga juga mengha menghasil silkan kan faktor faktor kontrak kontraksi si yang yang disebu disebutt EDCFs EDCFs sepert sepertii ET-1 ET-1 (endot (endoteli elin-1) n-1),, trombo tromboksa ksan n A2 (TXA2) (TXA2),, prostag prostaglan landin din H2 (PGH2) (PGH2) , dan angiot angiotens ensin in II. Pembuluh darah intramiokard lebih sensitif terhadap efek vasokontriksi ET-1 daripada arteri koronaria, sehingga endotel berperan penting dalam pengaturan aliran darah koroner. Hingga kini terdapat 3 isoform isoform endotelin, endotelin, yaitu : endotelin-1 endotelin-1,, endotelin-2 endotelin-2,, dan endotelin-3. endotelin-3. Telah ditemukan dua reseptor endotelin, yaitu reseptor ETA dan ETB. Reseptor ETB berperan dalam pembentukan NO dan prostasiklin, hal ini menjelaskan mengapa endotelin memiliki efek vasodilatasi sesaat. ET-1 ET-1 meny menyeba ebabk bkan an vaso vasodi dilat latas asii pada pada konse konsent ntras rasii renda rendah h dan dan teru terus-m s-men ener erus us menimbulkan kontraksi pada konsentrasi tinggi sehingga dapat menyebabkan iskemi, aritmi dan kematian (otot) jantung. Angiotensin II menyebabkan proliferasi dan migrasi sel otot polos melalui reseptor res eptor AT1, selain itu angiotensin II memproduksi vasokonstriktor poten dan menyebabkan retensi garam dan air. Hal ini merupakan komponen utama dalam patogenesis berbagai penyakit vaskuler seperti hipertensi. Pada keadaan tertentu seperti penuaan, menopause, menopause, dan keadaan keadaan patologis patologis seperti seperti hipertensi, hipertensi, diabetes melitus, melitus, aterosklerosi aterosklerosis, s, sel endotel teraktivasi untuk menghasilkan faktor konstriksi seperti EDCF (TXA2, PGH2) dan radikal bebas yang menghambat efek relaksasi NO. 8
Radikal bebas dapat menghambat fungsi endotel dengan menyebabkan rusaknya NO. Ketidakseimbangan antara faktor kontraksi dan relaksasi yang terjadi pada endotel inilah yang yang disebu disebutt disfung disfungsi si endote endotel. l. Sumber Sumber lain menye menyebut butkan kan disfun disfungsi gsi endote endotell merupa merupakan kan perubahan fungsi sel endotel yang berakibat pada kegagalan availabilitas NO, sehingga disfungsi disfungsi endotel endotel harus dibedakan dibedakan dari kerusakan endotel yang berarti berarti terjadinya terjadinya kerusakan anatomi endotel. Targ Target et fung fungsi sion onil il sel sel endotel Lumen
Pertumbuhan
Fungsi spesifik Vasokonstriksi Endotelin Angiotensin II ET-1 Thromboxane A 2 PGH2 Stimulasi Platelet Derivated Growth Factor Fibroblas Growth Factor IGF-1 Endotelin Angiotensin II
Vasodilatasi NO Bradikinin
Inhibisi NO PGF TGF
Inflamasi
Hemostasis
Proinflamasi Adhesion molecules VCAM, ICAM Anti-koagulan Trombomodulin Glikosaminaglikan Dermatin sulfat
Antirombotik Prostacyclin TPA NO
Tabel 1. Pengaturan fungsi oleh endotel 2 2. Hipertensi dan disfungsi endotel
Apabila ditinjau secara sederhana maka tekanan darah ditentukan oleh 2 faktor penting penti ng yaitu yai tu : a. Curah jantung b. Tahanan Ta hanan perifer. peri fer. Saat seseorang mengalami stress psikologis, maka akan merangasang saraf simpatis untuk mengeluarkan NE (norepinefrin). Pelepasan NE ini sendiri akan menyebabkan terjadinya reak reaksi si liga ligand nd-re -resep septo tor, r, yang yang mana mana NE sebag sebagai ai liga ligand nd dapa dapatt mele meleka katt pada pada resep resepto torr di pembuluh darah (α1), ginjal(β1), jantung(β1). Pada pembuluh darah (α1) akan terjadi reaksi vasoko vasokonst nstrik riksi si sehing sehingga ga endote endotel-en l-endot dotel el di pembul pembuluh uh darah darah merapat merapat dan menye menyebab babkan kan resistensi perifer meningkat & otomatis tekanan darah juga ikut meningkat. Hal tersebut
9
menyebabkan hipertensi, jika sel endotel ini terus terpapar oleh tekanan darah yang tinggi terus menerus menerus maka akan menyebabkan menyebabkan sel endotel endotel menjadi disfungsi, disfungsi, NO ( nitrit oxite) yang biasa diproduksi oleh sel endotel menjadi berkurang sehingga sel endotel tidak dapat relaksasi relaksasi dan akan terjadi terus vasokonstri vasokonstriksi, ksi, dan permeabelita permeabelitasnya snya menjadi menjadi berkurang berkurang sehingga lama kelamaan dapat menimbulkan terjadinya arterosklerosis.2 Pada jantung jantung adanya adanya NE akan meningkatk meningkatkan an heart rate & kontraksi dari jantung yang mana dapat meningkat meningkatkan kan cardiac cardiac output output (COP), (COP), COP COP ini sendir sendirii akan akan menye menyebab babkan kan resistensi perifer pada pembuluh darah sama halnya pada saat kejadian NE yag berikatan dengan reseptor (α1) di pembuluh pembuluh darah, jadi hal hal ini juga dapat menyebabkan menyebabkan arterosklerosis. Pada reseptornya di ginjal, NE akan menyebabkan aktifasi sekresi renin meningkat, dan kita tahu renin akan menstimulasi menstimulasi perubahan perubahan angiotensin angiotensin menjadi menjadi angiotensin angiotensin I, angiotensin angiotensin I akan berubah menjadi angiotensin II yang berpengaruh vasokonstriksi pada pembuluh darah, pada Pituitari Posterior akan merangsang pengeluaran ADH, dan ADH berperan dalam retensi air, pada adrenal cortex angiotensin merangsang pengeluaran aldosteron yag berperan sebaga sebagaii retensi retensi air & Na. akibat akibat retensi retensi air & Na akan meningk meningkatk atkan an blood volume volume,, yg akhirnya berpengaruh pada venous return yang meningkat dan juga CO. 2,11 Hasil Hasil pene peneli liti tian an menu menunj njuk ukka kan n bahw bahwaa disf disfun ungsi gsi endo endote tell pada pada hipe hipert rten ensi si esens esensia iall disebabkan oleh penurunan availabilitas NO. Pendapat lain menyatakan bahwa hipertensi esensia esensiall berhub berhubung ungan an dengan dengan peruba perubahan han fungsi fungsi dan morfol morfologi ogi endote endotell menyeb menyebabk abkan an peningkatan volume sel sehingga endotel mencembung ke dalam lumen. Pada pembuluh darah yang hipertensi, interaksi antara endotel dengan trombosit dan monosit meningkat. Pendapat lain tentang mekanisme terjadinya kerusakan NO adalah produksi stres oksidatif. Stres oksidatif yang berupa ROS (Reactive Oxygen Species) terutama anion superoksida ini dapat bergabung dan menghancurkan peroksinitrat yang menghasilkan NO, sehingga terjadi efek negatif terhadap struktur dan fungsi pembuluh darah. 2
10
Gambar 2. Hipertensi dan disfungsi endotel 12 OBESITAS
PANJANG PEMBULUH DARAH ↑
JARANG OLAH RAGA
ROKOK, INTAKE LEMAK, KOLESTE ROL ↑
STRESS PSIKOLOGI
NO ↓
AKTIVITAS SIMPATIS ↑
STRESS OKSIDATIF SEL ENDOTHEL
NE
α1 PD
β1 GINJAL
DISFUNGSI ENDOTHEL
β1 JANTUNG
SEKRESI RENIN ↑
MEDIATOR VASODILATASI VASODILATASI < VASOKONTRIKSI
ANG
KONTRAKSI ↑
HR ↑
ESV ↑
ANG I ANG II
VASOKONTRIKSI
PD
PITUITARI POSTERIOR
ADRENAL CORTEX
RESISTENSI PERIFER ↑
INTAKE Na+ ↑
ADH
ALDOSTERON
TD ↑
ECV ↑
RETENSI H2O
RETENSI
HIPERTENSI
PERUBAH AN ENDOTHE L DISFUNG SI ENDOTHE L
NA+, H2O
BLOOD VOLUME ↑
COP ↑
VENOUS RETURN ↑
ATHEROSCLEROSIS
STROKE VOLUME ↑ 11
Gambar 3. Perubahan sel otot polos pembuluh darah pada hipertensi 2
3. Disfungsi endothel dan arteriosclerosis arteriosclerosis
Arteriosklerosis adalah sekelompok kelainan pembuluh darah yang ditandai olehpenebalan dan hilangnya elastisitas arteri. Lesi awal dari atherosklerosis Secara patologi anatomi, terdapat tiga jenis Arteriosclerosis, yaitu: 1. Atheroslclerosis; ditandai oleh pembentukan ateroma (plak di tunika intima yang terdiri dari lemak dan jaringan ikat) 2. Monckeberg's Monckeberg's medial calcific sclerosis; yang ditandai dengan kalsifikasi tunika media 3. Arteriolosklerosis; ditandai oleh proliferasi atau penebalan dinding arteri kecil dan arteriol Pada Pada keadaa keadaan n normal normal,, endote endoteliu lium m mengh menghala alangi ngi penetr penetrasi asi moleku molekul-m l-molek olekul ul besar besar seperti lipoprotein dengan densitas rendah dan sangat rendah (LDL, VLDL) ke dalam intima, sedangkan lipoprotein dengan densitas yang lebih tinggi dengan molekul yang lebih kecil dapat bergerak bebas ke dalam dan keluar intima. Sel-sel endotelium juga menghasilkan prostasiklin (PGI2) dan oksida nitrit yang dapat mencegah penumpukan penumpukan platelet. 11 Peninggian Peninggian permeabilita permeabilitass endotelium endotelium merupakan merupakan kelainan kelainan pertama pertama akibat terjadinya terjadinya jejas arteri yang merupakan suatu respons non-spesifik yang disebabkan oleh virus, toksin, kompleks imun, produk-produk yang dilepaskan oleh sel-sel darah putih atau platelet-platelet yang teraktivasi, dan stress fisik yang tidak lazim. Hal ini juga dapat disebabkan oleh adanya peninggian konsentrasi lipoprotein dalam darah. Bila lipoprotein memasuki intima akibat peninggian permeabilitas kapiler, maka senyawa protein utama dari LDL dan VLDL (apolipoprotein B) berikatan dengan glikosoaminoglikan, terutama dermatan sulfat sehingga lipoprotein menumpuk di dalam intima. 11 Kemudian, LDL tersebut diubah oleh sel-sel sekitarnya (teroksidasi) dan ditangkap
12
oleh reseptor yang ada pada makrofag ( scavenger cells). cells). Selanjutnya, terjadi perubahan perubahan kimia dari LDL dan menghasilkan monocyte chemotactic factor yang merupakan sitotoksik terhadap sel-sel endotelium. monosit akan masuk sampai ke dasar tunika intima dan kemudian kemudian berubah berubah jadi makrofag. makrofag.
Makrofag Makrofag bermigrasi bermigrasi sambil sambil memfago memfagosit sit LDL LDL
yang tertimbun dan terbentuklah sel foam / sel sabun yang berisi droplet-droplet lipid dan menyebabkan menyebabkan permukaan endotheliu endothelium m menjadi menjadi tidak rata. Selanjutnya Selanjutnya,, terjadi peninggian peninggian permeabilitas endotel terhadap lipid. Limfosit T juga terlibat (kemotaksis monosit dan penetrasi intima juga merupakan awal dari abnormalitas). 11 Kerusakan endotel juga merangsang platelet-platelet untuk bertumpuk, degranulasi, dan menghasilkan adenosin difosfat serta tromboksan A2. Adenosin difosfat dan tromboksan A2 selanju selanjutny tnyaa menye menyebab babkan kan penum penumpuk pukan an platel platelet. et. Platele Platelet-pl t-platel atelet, et, sel endote endoteliu lium, m, makrofag, dan limfosit T menghasilkan cytokines like colony stimulating factors, insulin like growth factor-1, TGF-ß, interleukin-1, and tumor nekrosis factor . Semu Semuaa ini ini beke bekerja rja menghasilkan suatu faktor yang diketahui sebagai platelet derived growth factor (PDGF) yang yang menye menyebabk babkan an sel-sel sel-sel otot otot polos polos terpisa terpisah, h, masuk masuk ke dalam dalam intima intima dan mengam mengambil bil lipop lipoprot rotein ein untuk untuk memben membentuk tuk sel busa, busa, mengha menghasil silkan kan elastin elastin dan kolage kolagen, n, kemudi kemudian an membentuk plak fibrosa. . Selain migrasi makrofag, terjadi migrasi SMCs (Smooth ( Smooth Muscle Cells) dari tunica media vasa menuju tunica intima yang menimbulkan akumulasi matriks. Adanya akumulasi matriks ekstra selular misalnya serabut serabut hialin, kolagen, elastin, dan fibrosa yang yang diproduksi diproduksi oleh SMCs akan menimbulkan menimbulkan kalsifikasi dan fibrosis fibrosis plak ateroma sehingga elastisitas dan diameter pembuluh darah berkurang. 11
13
Gambar 4. Proses pembentukan sel foam 11
Gambar 5. Mekanisme atherosclerosis2
Gambar 6. Atherosclerosis12
14
4. Hubungan hipertensi dan stroke
Aliran darah otak (ADO) adalah jumlah darah yang menuju ke otak. Otak orang dewasa menggunakan 20% darah yang di pompa oleh jantung pada saat keadaan istirahat, dan darah dalam keadaan normal mengisi 10% dari ruang intracranial. ADO secara ketat meregulasi kebutuhan dari metabolik otak, rata-rata aliran ADO dipertahankan 50 ml per 100 gram jaringan otak per menit pada manusia dewasa. 2 Sangat penting untuk mempertahankan ADO dalam batas yang normal karena terlalu banyak ADO dapat meningkatkan tekanan intrakranial sehingga dapat menekan dan merusak jaringan otak, sedangkan terlalu sedikit ADO akan menyebabkan suplai darah yang tidak adekuat. Iskemik akan terjadi jika aliran darah ke otak di bawah 18-20 ml per 100 gram otak permenit dan kematian jaringan ja ringan otak terjadi bila ADO turun di bawah 8-10 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Di dalam jaringan otak terdapat biochemical cascade atau yang disebut sebagai iskemik cascade yang menyebabkan jaringan otak menjadi iskemik, yang lebih lanjut menyebabkan kerusakan dan kematian dari sel-sel otak. 2 ADO ditentukan oleh beberapa faktor seperti viskositas darah, kemampuan pembuluh darah dalam berdilatasi, tekanan perfusi serebral yang ditentukan oleh tekanan darah dan tekanan tekanan intrakranial. intrakranial. Pembuluh darah serebral mempunyai mempunyai kemampuan kemampuan untuk untuk mengubah mengubah aliran aliran darah darah dengan dengan cara mengub mengubah ah diamet diameter er lumen lumen pembul pembuluh uh darah, darah, proses proses ini disebu disebutt dengan autoregulasi. Konstriksi pembuluh darah akan terjadi bila tekanan darah meningkat dan akan berdilatasi bila tekanan darah menurun. 11 Hipertensi Hipertensi dapat menimbulkan menimbulkan perubahan perubahan patologik patologik yang berbeda berbeda pada pembuluh pembuluh darah sedang dan pembuluh darah kecil otak. Berdasarkan ini stroke yang timbul akibat hipert hipertensi ensi dapat dapat dibeda dibedakan kan atas atas dua golong golongan an yang yang gambar gambaran an patolo patologi gi dan klinik klinikny nyaa berbeda13. Pada pembuluh darah sedang, seperti a. karotis, a vertebrobasilaris atau arteri di basal otak, perubahan patologiknya adalah berupa aterosklerosis, dan manifestasi kliniknya adalah stroke iskemik. Di sini peranan hipertensi hanyalah sebagai salah satu faktor risiko di samping faktor-faktor lain seperti diabetes mellitus, hiperlipidemia, merokok dan lain-lain. Pembuluh darah kecil otak, ialah cabang-cabang penetrans arteri yang menembus ke dalam jaringan otak, berukuran diameter 50–200 mikron. Dasar kelainan pada pembuluh darah jenis ini adalah spasme dan lipohialinosis; spasme terjadi pada hipertensi akut seperti hipertensi maligna, dan manifestasi kliniknya adalah Infark lakunar. Lipohialinosis juga terjadi pada hipert hipertensi ensi kronik kronik,, pembul pembuluh uh darah darah dengan dengan lipohi lipohiali alinos nosis is ini dapat dapat mengal mengalami ami mikro mikro aneu aneuris risma ma yang dapa dapatt pecah pecah dan dan terja terjadi di Perd Perdar arah ahan an Intr Intrase asereb rebral ral.. Berb Berbed edaa deng dengan an
15
aterosklerosis, aterosklerosis, pada lipohialino lipohialinosis sis hipertensi hipertensi dapat dikatakan dikatakan merupakan merupakan faktor faktor penyebab penyebab satu-satunya.15
Gambar 7. Pengaruh hipertensi pada pembuluh darah otak 11
c. Patogenesis stroke iskemik
Terdapat 3 mekanisme patofisiologi utama yang mendasari terjadinya stroke iskemik meliputi meliputi penyakit penyakit pembuluh pembuluh darah besar (aterosklerosis (aterosklerosis), ), penyakit penyakit pembuluh pembuluh darah kecil (arteriosklerosis) dan adanya emboli (kardioembolik). Pada stroke iskemia terdapat gangguan suplai darah ke otak baik disebabkan oleh pembentukan trombus atau emboli. Kurangnya aliran darah serebral menyebabkan hipoperfusi jaringan, hipoksia jaringan dan kematian sel otak.5 Hila Hilang ngny nyaa perfu perfusi si ke otak otak dalam dalam bebe beberap rapaa deti detik k samp sampai ai menit menit meny menyeb ebab abkan kan terjadinya cascade iskem iskemik ik yang yang meny menyeba ebabk bkan an gamb gambar aran an pusat pusat sentr sentral al area area infar infark k irreversible yang dikelilingi dikelilingi area penumbra penumbra (potensial (potensial reversibel). reversibel). Saat ada gangguan gangguan aliran darah ke otak otomatis otak akan kekurangan asupan O 2 dan glukosa untuk proses fosforilasi oksid oksidat atif. if. Terja Terjadi dila lah h pros proses es oksid oksidasi asi anae anaero rob b yang yang meng mengha hasil silka kan n asam asam lakt laktat at.. Otak Otak mengalami asidosis, akibatnya terjadi denaturasi protein, influks Ca 2+ , udem glial, dan terjadi produksi radikal bebas.5 Gang Ganggu guan an vask vaskul ulari arisas sasii otak otak secar secaraa mend mendad adak ak misal misalny nyaa karen karenaa iskem iskemii dapa dapatt menyebabkan hilangnya sel-sel otak pada inti daerah iskemi secara mendadak, daerah inti ini dikelilingi oleh daerah yang masih berpotensi untuk mengalami kematian juga, daerah ini yang yang dikena dikenall sebagai sebagai penumb penumbra ra atau atau daerah daerah peri-i peri-infr nfrak. ak. Potensi Potensi penum penumbra bra yang yang masih masih dimungkinkan untuk mengalami rejuvenasi atau terselamatkan dari kematian inilah yang merangsang penelitian-penelitian tentang perubahan proses fisiologi yang terjadi beberapa jam atau hari setelah stroke. Telah diketahui bahwa proses iskemi dan reperfusi mampu
16
merangsang produksi reactive oxygen species (ROS), disfungsi mitokondria dan pelepasan glutam glutamat at yang yang akan akan diikut diikutii oleh oleh depola depolarisa risasi si yang yang berula berulang ng dan mampu mampu menye menyebabk babkan an perubahan kandungan elektrolit baik intra maupun ekstraseluler (kalsium, potasium, zinc). Perubahan eksitabilitas saraf dan elektrolit yang terjadi secara mendadak pada fase awal stroke dapat menyebabkan perubahan struktur saraf-saraf di daerah peri-infrak sehingga dapat mempengaruhi ketahanan hidup saraf-saraf didaerah tersebut.5,9 Di sisi lain kekurangan O 2 dan glukosa akan menyebabkan deplesi ATP sehingga pompa Na-K-ATPase juga mengalami kegagalan. Hal ini akan menyebabkan proses depolarisasi membran sehingga terjadilah Na influks. Na masuk ke intrasel dengan membawa Cl- dan H2 0, akibat akibatny nyaa sel akan akan mengala mengalami mi pemben pembengka gkakan kan dan osmoli osmolisis. sis. Terjadi Terjadiny nyaa depola depolarisa risasi si sel dan pemben pembengk gkakan akan sel akan akan menye menyebabk babkan an glutam glutamate ate keluar keluar ke ruang ruang ekstraseluler. Hal ini akan memacu reseptor-reseptor glutamate pada sel. Ada 2 bentuk reseptor glutamat yaitu: 1 . Reseptor metabotropik Reseptor yang bergandengan dengan protein G dan memodulasi second messenger dalam sel, seperti inositol tiophospat, kalsium, dan nukleotid siklik. 2. Reseptor ionotropik Reseptor yang berhubungan dengan saluran ion membran. Reseptor ini dibagi lagi menjadi: reseptor NMDA (N-methyl ID-aspartate ), AMPA ( al p h a-amino-3- h idroksi-5-met h yl-Daspartate), dan reseptor kainate. Rangsangan pada
setiap
reseptor glutamat
ionotropik akan
menyebabkan
depolarisasi membran oleh karena masuknya ion yang bermuatan positif dan secara tidak langsung merangsang voltage gated calcium channel. 5,9 Rese Resept ptor or NMDA NMDA dapa dapatt mema memasu sukk kkan an kals kalsiu ium m dan dan natr natriu ium m ke dala dalam m sel sel dan dan rangsangan rangsangan yang berlebihan berlebihan akan menyebabkan menyebabkan kelebihan kelebihan Ca2+ ke dalam neuron. Reseptor AMPA-kainate berhubungan dengan saluran ion dan agak kurang permeable terhadap Ca2+. Masuknya kalsium kedalam neuron dapat mengaktivasi nuclear enzymes, misalnya protein kinase kinase C, Ca Calmo Calmodul dulin in / depend dependent ent protei protein n kinase kinase II, fosfol fosfolipa ipase, se, nitrit nitrit oxide oxide sintesa sintesa,, endonuklease, dan ornitin dekarboksilase.
5,13
Semuanya Semuanya ini menyebabkan menyebabkan kerusakan kerusakan sel membran membran dan struktur neuron neuron lainnya lainnya sehingga terjadi kematian sel. Radikal bebas, asam arakhidonat dan nitrit oksida yang timbul karena proses di atas akan menimbulkan kerusakan neuron selanjutnya. Dalam beberapa jam dan hari setelah serangan serangan stroke, gen spesifik akan teraktivasi teraktivasi dan menyebabkan menyebabkan pelepasan pelepasan sito sitoki kin n dan dan fakt faktor or-f -fak akto torr lain lain yang ang meny menyeb ebab abka kan n infl inflam amas asii sert sertaa gang ganggu guan an pada pada 17
mikrosirkula mikrosirkulasi. si. Proses Proses tersebut tersebut menyebabka menyebabkan n iskemik iskemik penumbra penumbra secara progresif progresif semakin semakin memburuk dan kemudian bersatu dengan inti infark. Hal ini terjadi dalam beberapa jam setelah onset stroke. Tujuan utama dari terapi akut iskemik stroke adalah menyelamatkan area hipovo hipovolem lemia ia pada pada iskemi iskemik k penum penumbra. bra. Area Area hipovo hipovolem lemia ia bisa bisa diselam diselamatk atkan an dengan dengan menghambat menghambat proses iskemik iskemik (neuronal (neuronal protection) protection) dengan dengan menuru menurunka nkan n durasi durasi iskemi iskemik k (memperbaiki aliran darah pada daerah yang iskemik) 2
Gambar 8. Mekanisme kematian neuron pada stroke iskemik 2
18
Gambar Gambar 9. Tempat-tempat Tempat-tempat terjadinya terjadinya bekuan pemicu stroke iskemia. iskemia. Bekuan Bekuan darah dapat terjadi di jantung, di sepanjang dinding pembuluh darah utama ( aorta, carotid, basilar artery) artery ) atau arteri kecil yang masuk ke dalam otak. Jika bekuan tersebut terletak dekat dengan bagian yang yang mengala mengalami mi infark infark maka maka disebu disebutt sebagai sebagai tromb trombus; us; akan akan tetapi tetapi jika jika bekuan bekuan tersebu tersebutt bergerak ke otak dari sumber yang jauh maka disebut sebagai emboli. 13
Gambar 10. Area penumbra 13
19
d. Stroke hemoragik
Pada stroke hemoragik, kematian neuron terjadi karena tiga hal berikut : 1. Efek Toksik Darah Adanya darah dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitar melalui efek masa dan komponen darah yang neorotoksik dan produk urainya. 2. Pelepasan Pelepasan agen-agen agen-agen vasokonstri vasokonstriktor ktor seperti serotonin, serotonin, prostaglandin, prostaglandin, dan darah yang mengakibatkan terjadinya iskemi fokal dan akhirnya kematian neuron. 3. Peningkatan TIK karena penekanan terhadap jaringan yang dikelilingi hematoma sehingga menyebabkan herniasi dan iskemia global. Mekanismenya sama seperti pada stroke iskemik. 4
Gam Gambar 11. 11. Bagia agiann-b bagia agian n otak tak yang ang umumny umnyaa meng engalam alamii stro stroke ke hemor emorag agik ik.. (1) (1) Percabangan kortikal dari arteri intrakranial utama, (2) Percabangan lentikulostriat, (3) (3) Perc Percab aban anga gan n term termop operf erfol olat ator or,, (4) (4) Perc Percab aban anga gan n pont pontin in para parame medi dian an,, (5) (5) Percabangan arteri serebral utama
E.
Diagnosis Diagnosis Diagnosis yang dapat dilakukan dilakukan yaitu pemeriksaan pemeriksaan riwayat medis pemeriksaan pemeriksaan fisik
termasuk pemeriksaan termasuk pemeriksaan neurologis untuk untuk mengevalua mengevaluasi si tingkat tingkat kesadaran, kesadaran, sensasi, fungsi (visual, motor, bahasa) dan menentukan penyebab, lokasi, dan luasnya stroke. 1. Tanda dan Gejala Stroke12 Serangan stroke jenis apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifat akut, tergantung dari area otak yang terkena, yaitu: - Hemidefisit motorik - Hemidefisit sensorik - Penurunan kesadaran
20
- Kelumpuhan nervus fasialis (VII) dan hipoglossus (XII) yang bersifat sentral - Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) dan gangguan fungsi intelektual (demensia) - Buta separuh lapang pandang (hemianopsia) - Defisit batang otak Gejala
Hemoragik
Permulaan serangan Waktu serangan Lokasi Onset Defisit fokal Nyeri kepala Muntah Penurunan kesadaran Kejang Afasia Hemiparesis Rangsangan meningeal
Akut Aktif Kortikal Menit/jam Berat ++ + + + ++ ++ +
Iskemik
Sub akut Bangun pagi Kortikal, sub kortikal Pelan (jam/hari) Ringan-berat +, +, +,-
Tabel 2. Perbedaan klinis stroke iskemik dan hemoragik 13 2. Pemeriksaan laboratorium6 Tes darah darah (misaln (misalnya, ya, hitung hitung darah darah lengka lengkap). p). Untuk Untuk sebagia sebagian n besar, besar, tes darah darah membantu mencari penyakit yang diketahui meningkatkan risiko stroke, termasuk: a. Kolesterol tinggi b. Diabetes c. Gangguan pembekuan darah 3. Prosedur imaging3,4 Prosedur Prosedur imaging (CT scan, MRI) membantu membantu dokter menentukan menentukan jenis stroke dan mengesampingkan kondisi lain, seperti infeksi dan tumor otak. a. Computed Tomography Scan (CT Scan) Teknik Teknik ini biasan biasanya ya merup merupakan akan tes pertam pertamaa yang yang dilaku dilakukan kan ketika ketika pasien pasien datang ke gawat darurat rumah sakit dengan gejala stroke, stroke, bukan hanya karena dapat dengan dengan mudah mudah mendete mendeteksi ksi perdar perdaraha ahan n di dalam dalam otak, otak, tetapi tetapi juga juga karena karena dapat dapat
21
dilakukan dengan cepat. Tes menggunakan dosis rendah sinar-X untuk menampilkan gambar gambar x-ray x-ray otak otak dan dapat dapat menent menentuka ukan n apakah apakah suatu suatu stroke disebabkan disebabkan oleh penyumbatan (iskemia) atau pendarahan (hemoragik), ukuran dan lokasi infark. CT scan biasany biasanyaa tidak tidak dapat dapat mengha menghasilk silkan an gambar gambar yang yang menunj menunjukk ukkan an tanda-t tanda-tand andaa strok strokee iskem iskemik ik sampa sampaii 6-12 6-12 jam setela setelah h onset onset,, jadi jadi peng pengul ulan anga gan n
scan scan dapa dapatt
dilakukan. b. Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI dapat mendeteksi mendeteksi stroke dalam beberapa beberapa menit menit setelah onset. Gambaran otak juga lebih bagus bagus dibandingka dibandingkan n dengan gambar gambar CT. Karena inilah, inilah, MRI adalah uji uji pref prefere erens nsii dala dalam m diag diagno nosi siss stro stroke ke.. Suat Suatu u jenis jenis khus khusus us yang ang diseb disebut ut MRI MRI angi angiog ogra raph phy y
reso resona nans nsii
magne agneti tik, k,
atau atau
MRA, MRA,
memu memung ngki kink nkan an
dokt dokter er
tepa tepatt
memvisualisasikan penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah di otak. Magnetic Magnetic Resonance Resonance Imaging (MRI) - Perangkat Perangkat ini menggunak menggunakan an medan magnet untuk mendeteksi perubahan halus dalam jaringan otak. MRI berguna ketika stroke melibatkan pembuluh darah kecil. c. Cerebral Angiography Penggunakan tes ini dilakukan untuk memvisualisasikan pembuluh darah di leher dan otak. Selama pengujian ini pewarna khusus yang dapat dilihat menggunakan sinar-X disuntikkan ke dalam arteri karotis, karotis, yang yang membaw membawaa darah darah ke otak. otak. Pada Pada seseorang yang memiliki sebagian atau obstruksi total salah satu pembuluh darah, atau dalam pembuluh darah lainnya di dalam otak, sedikit atau tidak ada pewarna dapat dilihat mengalir melewatinya. Penye Penyebab bab umum umum dari dari stroke stroke adalah adalah penyem penyempita pitan n arteri arteri karoti karotid, d, stenosis karotis, yang biasanya merupakan hasil dari deposito kolesterol di sepanjang dinding pembuluh darah. Kondisi ini juga dapat didiagnosis dengan tes yang disebut Duplex Carotid, Carotid, dimana gelombang suara digunakan untuk mengevaluasi aliran darah melalui pembuluh darah. Tergantung dari tingkat penyempitan dan pada gejala dirasakan oleh seseorang, pembedahan mungkin diperlukan untuk menghilangkan plak dari arteri yang terkena. Cerebral angiography juga dapat membantu mendiagnosa aneurisma maupun aterio-venous malformation yang terkait dengan stroke hemoragik d. Electrocardiogram Uji ini, untuk membantu membantu dokter dokter mengidentif mengidentifikasi ikasi masalah dengan dengan konduksi konduksi listrik listrik jantun jantung.. g.. Normal Normalnya nya,, jantun jantung g berdet berdetak ak dalam dalam pola, pola, teratu teraturr beriram beriramaa yang yang mempromosikan aliran darah lancar ke otak dan organ tubuh lainnya. Tetapi ketika 22
hati telah cacat dalam konduksi listrik, pemukulan berhenti berirama dan dikatakan menderita aritmia, atau detak jantung yang tidak teratur. Beberapa aritmia, seperti fibrilasi atrium, menyebabkan pembentukan bekuan darah di dalam bilik jantung. bekuan darah ini kadang-kadang bermigrasi bermigrasi ke otak dan menyebabkan stroke. F.
Penatalaksanaan7 Stroke iskemik a. Terapi um umum - Letakk Letakkan an kepala kepala pasien pasien pada pada posi posisi si 300, 300, kepal kepalaa dan dada dada pada pada satu satu bidang bidang;; ubah ubah
posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil. -
Selan elanju jutn tny ya, bebas ebask kan jala jalan n nap napas, as, beri beri oksig ksigen en 1-2 lite liter/ r/me meni nitt sam sampai pai
didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya (sebaiknya dengan kateter intermiten). -
Pemberi Pemberian an nutrisi nutrisi denga dengan n cairan cairan isotonik isotonik,, kristalo kristaloid id atau koloi koloid d 1500-20 1500-2000 00 mL
dan elektr elektroli olitt sesuai sesuai kebutu kebutuhan han,, hindar hindarii cairan cairan mengan mengandun dung g glukos glukosaa atau atau salin salin isoton isotonik. ik. Pember Pemberian ian nutrisi nutrisi per oral oral hanya hanya jika jika fungsi fungsi menelan menelanny nyaa baik; baik; jika jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang nasogastrik. -
Kada Kadarr gula gula darah darah >150 >150 mg% harus harus dikor dikorek eksi sisam sampa paii bata batass gula gula darah darah sewakt sewaktu u
150 150 mg%de g%deng ngan an insu insuli lin n drip drip intr intrav aven enaa kont kontin inu u sela selama ma22-3 3 hari hari pert pertam ama. a. Hipoglikemia (kadar gula darah< 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi sege segera ra deng dengan an deks dekstr tros osaa 40% 40% iv samp sampai ai kemb kembal alii norm normal al dan dan haru haruss dica dicari ri penyebabnya -
Jika Jika terjadi terjadi hipo hipoten tensi, si, yaitu yaitu tekan tekanan an sistol sistolik ik ≤ 90 mm mm Hg, diasto diastolik lik ≤70 ≤70 mmHg, mmHg,
diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi dopamin 2-20 μg/kg/menit sampai tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg. -
Jika Jika kejang, kejang, dibe diberi ri diazep diazepam am 5-20 5-20 mg iv pelan pelan-- pelan pelan selama selama 3 menit, menit, maks maksimal imal
100 100 mg per per
hari hari;; dila dilanj njut utka kan n pemb pember erian ian anti antiko konv nvul ulsan san per per oral oral (feni (fenito toin in,,
karbam karbamazep azepin) in).. Jika Jika kejang kejang muncul muncul setelah setelah 2 minggu minggu,, diberik diberikan an antiko antikonvu nvulsan lsan peroral jangka panjang.
23
-
Jika Jika didapat didapatkan kan tekana tekanan n intrakra intrakrania niall meningka meningkat, t, diberi diberi manitol manitol bolus bolus intrave intravena na
0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaa keadaan n umum umum membur memburuk uk,, dilanju dilanjutka tkan n 0,25g/ 0,25g/kgB kgBB B per 30 menit menit setiap setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif, dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid. b. Terapi khusus Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia) Stroke hemoragik a. Terapi um umum - Pasien Pasien strok strokee hemora hemoragik gik haru haruss dirawat dirawat di di ICU jika jika volu volume me hemat hematoma oma >30 >30 mL,
perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk. -
Penata Penatalak laksan sanaan aan umum umum sama sama dengan dengan pada pada strok strokee iskemik iskemik,, tukak tukak lambun lambung g diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobat dengan antibiotik spektrum luas.
b. Terapi khusus -
Neurop Neuroprot rotekt ektor or dapat dapat diberik diberikan an kecuali kecuali yang yang bersifat bersifat vasod vasodilat ilator. or. Tinda Tindakan kan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi.
-
Pada perdarahan perdarahan subaraknoi subaraknoid, d, dapat digunakan digunakan antagonis antagonis Kalsium Kalsium (nimo (nimodipin dipin)) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena.
c. Terap erapii lan lanju juta tan n 1. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya 2. Penatalaksanaan komplikasi
24
3. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien),yaitu fisioterapi, terapi wicara, 4erapi kognitif dan terapi okupasi 5. Prevensi sekunder 6. Edukasi keluarga untuk motivasi dukungan terhadap pasien Terapi hipertensi pada stroke a. Umum 1. Cara pengukuran.
a. Tekanan Tekanan darah darah diukur diukur paling paling sedikit sedikit 2 X dengan dengan selang selang waktu waktu 5 – 20v 20v menit menit pada sisi kiri dan kanan dengan menggunakan menggunakan sphygmomanometer air raksa dalam posisi duduk. b. Tekanan darah yang dipakai adalah tekanan darah yang yang lebih tinggi. c. Tekanan Tekanan darah darah arterial arterial sistemik sistemik rerata adalah adalah tekanan tekanan darah darah sistolik sistolik + dua
Obat
Dosis
Mula Lama Efek Efek samp samping ing Ketera Keterang ngan an kerja kerja kali tekanan darah diastolik dibagi tiga. [(sistolik+ 2.diastolik)] / 3.
20-80 mg iv 3-6 jam emergency Nausea, pada stroke Terutama 2.Labetalol Jenis obat parenteral untuk5-10 terapi hipertensi akut: untuk bolus setiap 10 menit atau 2 mg/menit, infus kontinyu
menit
Nikardipin
5 – 15 mg/jam infus kontinyu
5-15 menit
Sepanjang infus berjalan
Diltiazem
5-40 g/kg/ menit infus kontinyu
5-10 menit
4 jam
Esmolol
200-500 ug/ kg/menit untuk 4 menit. selanjutnya 50-300 ug/kg/ menit iv
1-2 menit
10-20 menit
vomitus, hipotensi, blok atau gagal jantung, kerusakan hati, bronkospasme Takikardi
Blok nodus AV, denyut prematur atrium, terutama usia lanjut Hipotensi, mual.
kegawat daruratan hipertensi, kecuali pada gagal jantung akut
Larut dalam air, tidak sensitif terhadap cahaya, vasodilatasi perifer dengan tanpa menurunkan aktivitas pompa jantung Krisis hipertensi
25
Sifat khusus obat obat parenteral a. Labetalol
Labetalol adalah gabungan penyekat alfa dan beta. Obat ini berguna dan aman untuk kegawa kegawatt darura daruratan tan hiperte hipertensi nsi,, tetapi tetapi tidak tidak boleh boleh diberi diberikan kan pada pada pender penderita ita gagal gagal jantung akut atau blok jantung derajat 2 atau 3. Hati-hati pada cadangan jantung lemah lemah,, asma asma atau atau riwa riwaya yatt spasm spasmee bron bronku kus. s. Sedi Sediaan aan injek injeksi, si, belu belum m bered beredar ar di Indonesia. b. Nikardipin.
Sediaan intravena dari preparat Dihydropyridine yang merupakan Ca channel blocker (CCBs) (CCBs) yang yang di berika berikan n secara secara infus infus kontin kontinyu yu.. Efek Efek hemodi hemodinam namik ik primer primer adalah adalah menimb menimbulk ulkan an vasodil vasodilata atasi si perife periferr dengan dengan memper mempertah tahank ankan an atau atau pening peningkat katkan kan aktifitas pompa jantung. Sediaan yang larut dalam air dan tidak sensitif terhadap cahay cahayaa sehin sehingg ggaa baik baik untu untuk k peng penggu guna naan an intra intrave vena na.. Dari Dari bebe bebera rapa pa stud studii telah telah dibuktikan bahwa nikardipin dengan pemberian infus langsung menurunkan tekanan darah sistemik dan selanjutnya dapat dipertahankan pada level tekanan darah yang diinginkan 24-26. c. Diltiazem
Diltiazem adalah penyekat saluran kalsium, obat ini sebaiknya diberikan sebagai infus kontinyu 5-40 g/kg/menit daripada suntikan bolus (10 mg dilarutkan dalam 10 ml salin disuntikkan dalam waktu 3-5 menit). Penurunan tekanan darah 27,3% dengan infus kontinyu dan 7,5% dengan suntikan bolus. Kecepatan denyut nadi tidak berubah dengan infus kontinyu, sedangkan pada suntikan bolus kecepatan nadi sedikit berkurang dari 88 sampai 82 per menit. Obat ini tidak boleh boleh diberikan pada blok sinoatrial, blok AV derajat 2 atau 3 dan wanita hamil. e. Esmolol
Merupakan beta bloker kardioselektif relatif, dimetabolisme secara cepat oleh esterase darah dan mempunyai half life pendek (90 menit) dan lama kerja kurang dari 30 menit. Dosis yang dianjurkan adalah 200-500ug /kg/menit untuk 4 menit, selanjutnya 50-300 ug /kg/ menit iv.
26
Jeni Jenis s obat obat
Cara Cara pemberian
Mula kerja
Lama kerja
Dosis dewasa
Frekuensi pemberian
4.Nifedipin Obat oral untuk hipertensi3-6 urgensi akut: Oral terapi15-20 jam pada 10 stroke mg 6 jam menit tunggal - Obat Bukal anti-hipertensi 3-6 jam 5-10 menit Kaptopril
Oral
4-6 jam
SL
15-30 menit 5 menit
Clonidin
Oral
30 menit
8-12 jam
Prazosin
Oral
15-30 menit
Minoxidil
Oral
Labetalol
10 mg
20-30 menit
Efek samping
Hipotensi, nyeri kepala, takikardia, pusing, muka merah
6,25-25 mg 6,25-25 mg
30 menit 30 menit
Hiperkalemia, insufisiensi ginjal, hipotensi dosis awal
12 jam
Sedasi
8 jam
0.1-0.2 mg 1-2 mg
8 jam
2 menit
12 jam
5–10mg
12 jam
Oral
2 menit
12 jam
20-80mg
12 jam
Sakit kepala, fatique, drowsiness, weakness Hirsutisme, effusi perikard. Hipotensi ortostatik, gg. ejakulasi, bronkospasme gg. fungsi hati
Jeni Jenis s obat obat
Cara Cara pemberian
Mula kerja
Lama kerja
Dosis dewasa
Frekuensi pemberian
Efek samping
Nifedipin
Oral
10 mg
6 jam
10 mg
20-30
Hipotensi, nyeri kepala, takikardia, pusing, muka merah
2-3 jam
15-20 3-6 jam menit - Obat anti-hipertensi kombinasi Bukal 3-6 jam 5-10 menit
Kaptopril
Oral
4-6 jam
SL
15-30 menit 5 menit
Clonidin
Oral
30 menit
8-12 jam
Prazosin
Oral
15-30 menit
Minoxidil
Oral
Labetalol
Oral
menit 6,25-25 mg 6,25-25 mg
30 menit 30 menit
Hiperkalemia, insufisiensi ginjal, hipotensi dosis awal
12 jam
Sedasi
8 jam
0.1-0.2 mg 1-2 mg
8 jam
2 menit
12 jam
5–10mg
12 jam
2 menit
12 jam
20-80mg
12 jam
Sakit kepala, fatique, drowsiness, weakness Hirsutisme, effusi perikard. Hipotensi ortostatik, gg. ejakulasi, bronkospasme gg. fungsi hati
2-3 jam
27
5. Terapi hipertensi pada stroke iskemik
- Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi pada stroke iskemik akut, kecuali terdapat hipertensi berat yang menetap yaitu tekanan darah sistolik >220 mmHg atau diastolik >120 > 120 mmHg. -
Sebagian ahli berpendapat obat-obat anti-hipertensi yang sudah
ada sebelu sebelum m seranga serangan n stroke stroke diteru diteruskan skan pada pada fase awal stroke stroke dan menund menundaa pemberian obat anti-hipertensi yang baru sampai dengan 7 – 10 hari pasca awal serangan stroke. -
Pada pe penderita de dengan tekanan da darah diastolik > 140 mmHg
(atau >110 mmHg bila akan dilakukan dilakukan terapi trombolisis) trombolisis) diperlakuk diperlakukan an sebagai penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain. -
Jika te tekanan da darah si sistolik > 230 mm mmHg da dan /a /atau te tekanan
darah diastolik 121 diastolik 121 – 140 mmHg, berikan labetalol i.v. selama 1 – 2 menit. Dosis labetalol dapat diulang atau digandakan setiap 10 – 20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai dosis komulatif 300 mg yang diberikan diberikan melalui melalui teknik bolus bolus mini. Setelah Setelah dosis awal, awal, labetalol labetalol dapat diberikan setiap 6 – 8 jam bila diperlukan. (Pilihan obat lain lihat tabel jenis-jenis obat untuk terapi emergensi). -
Jika tekanan darah sistolik 180-230 mmHg dan/ atau tekanan
darah diastolik 105-120 mmHg, terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Jika peninggian tekanan darah tersebut menetap pada dua kali pengukuran selang waktu 60 menit, maka diberikan 200-300 mg labetal labetalol ol 2-3 kali kali sehari sehari sesuai sesuai kebu kebutu tuha han. n. Peng Pengob obata atan n alter alterna natif tif yang yangme memu muask askan an selai selain n labe labeta talo loll adal adalah ah nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau 6,25 – 25 mg kaptopril setiap 8 jam. Jika monoterapi oral tidak berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka diberikan labetalol i.v. seperti cara diatas atau obat pilihan lainnya (urgensi). -
Batas pe penurunan te tekanan da darah se sebanyak ba banyaknya sa s ampai 28
20% - 25% dari tekanan darah arterial rerata, dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per kasus. 6. Terapi hipertensi pada stroke hemoragik
- Pada Pada stroke stroke perdar perdaraha ahan n intrase intrasereb rebral ral (PIS) (PIS) dengan dengan tekana tekanan n darah darah sangat sangat tinggi tinggi (tek (tekan anan an darah darah sisto sistoli lik k > 220 220 mmHg mmHg,, teka tekana nan n dias diasto toli lik k > 120 120 mmHg mmHg)) haru haruss dituru diturunka nkan n sedini sedini dan secepat secepat mungk mungkin, in, untuk untuk membata membatasi si pemben pembentuk tukan an edema edema vasogenik akibat robeknya sawar darah otak pada daerah iskemia sekitar perdarahan. - Penurunan tekanan darah akan menurunkan risiko perdarahan ulang atau perdarahan yang terus menerus, akan tetapi daerah otak sekitar hematom bertambah iskemik karena autoregulasi pada daerah ini telah hilang. Atas dasar ini obat anti hipertensi diberikan kalau tekanan sistolik > 180 mmHg atau tekanan diastolik > 100 mmHg. - Dandap Dandapani ani et al. mengan menganjur jurkan kan penuru penurunan nan tekana tekanan n darah darah sedini sedini mungki mungkin n pada pada perdarahan intra serebral dengan tekanan darah arterial rerata >145 mmHg untuk mencegah mencegah perdarahan perdarahan ulang, pengurangan pengurangan tekanan tekanan intrakranial intrakranial dan edema otak serta mencegah kerusakan organ akhir (end ( end organ organ)) - Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg, berikan nikardipin, diltiazem atau nimodipin (dosis dan cara pemberian lihat tabel jenis-jenis obat untuk terapi emergensi). - Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan diastolik 105-140 mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg : a. Labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh labetalol drip 28 mg/menit atau; b. Nicardipin 15-17 c. Diltiazem d. Nimodipin 18 - Pada Pada fase fase akut akut teka tekana nan n dara darah h tak tak bole boleh h ditu dituru runk nkan an lebi lebih h dari dari 20% 20% - 25% 25% dari dari tekanan darah arteri rerata.
29
BAB III KESIMPULAN
Stroke merupakan penurunan sitem syaraf secara tiba- tiba selama 24 jam tanpa adanya penyebab lainnya selain kelainan vaskuler. Hingga sekitar 50% stroke diakibatkan oleh peningkatan tekanan darah dan hipertensi . Insidensi stroke meningkat sekitar 25% setiap kenaikan tekanan sistolik 10 mmHg, dan dan tekanan diastolik lebih dari 110 110 mmHg. Baik stroke iskemik maupun hemoragik memiliki hubungan yang kuat dengan hipertensi. Setiap kena kenaik ikan an teka tekana nan n sisto sistoli lik k 20 mmHg mmHg resik resiko o terja terjadi diny nyaa strok strokee iskem iskemik ik dan dan hemo hemorag ragik ik meningkat 2,23 – 3,18 kali Di Indonesia, menurut menurut Survei Survei Departemen Departemen Kesehatan RI tahun 2007 pada 987.205 subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%. Mekanisme Mekanisme hipertensi hipertensi dapat menyebabkan menyebabkan stroke stroke sendiri sendiri terjadi melalui disfungsi disfungsi endotel yang menyebabkan aterosklerosis, lipohialinosis dan aneurisma pembuluh darah yang didukung didukung dengan faktor resiko lainnya lainnya antara lain diabetes diabetes mellitus, mellitus, dislipidemia, dislipidemia, dan gaya hidup seperti kebiasaan merokok. Diagno Diagnosis sis stroke stroke didasar didasarkan kan pada pada gejala gejala klinis klinis,, pemerik pemeriksaan saan labora laborator torium ium untuk untuk melihat adanya faktor resiko stroke, dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti CT-Scan, MRI, Angiografi, dan EKG. Penatal Penatalaks aksanaa anaan n stroke stroke terdir terdirii dari dari terapi terapi pada pada fase akut, dan fase lanjut lanjutan an yang yang bertujuan mengurangi luka sistem syaraf yang sedang berlangsung dan menurunkan kematian dan cacat jangka panjang, mencegah komplikasi sekunder untuk imobilitas dan disfungsi sistem syaraf, dan mencegah berulangnya stroke.
30
DAFTAR PUSTAKA
1.
Abro, ro, Alla-ud -ud-Din, Muhammad Asla slam Abbasi asi, Hafeezu ezullah lah, Jawa awaid Sammo, Muz Muzafa afar Sheikh. Sheikh. 2007. 2007. Incident of Stroke In Context of Hypertension In Local Population. Pak J Physiol 2007;3(2). www.pps.org.pk/PJP/3-2/08-Allouddin.pdf (6 Maret 2012)
2.
Cach Cachof ofei eira ra,, Vict Victor oria ia,, Marí Maríaa Mian Miana, a, Nat Natal alia ia de de las las Hera Heras, s, Bea Beatr triz iz Mar Martí tínn-Fe Fern rnán ánde dez, z, San Sandr draa Ballesteros, Ballesteros, Gloria Balfagón, Balfagón, and Vicente Vicente Lahera. Lahera. 2009. 2009. Inflammation: A Link Between Hypertension and Atherosclerosis. Atherosclerosis. Current Current Hyperte Hypertensi nsion on Review Reviews, s, 2009, 009, 5 , 40-48. www.benthamscience.com/chr/sample/chr-5-1/D0005H.pdf (6 Maret 2012)
3.
Chis Chish holm olm-Bur -Burn ns, M.A. M.A.,, We Well llss B.G. B.G.,, Schwi chwin ngham ghamm mer, er, T.L., .L., Malo Malon ne P.M. .M., Kole Kolesa sarr J.M. J.M.,, Rotschafer, J.C., Dipiro, J.T. 2008. Pharmacotherapy Principle and Practice. Practice . McGraw-Hill Companies, USA.
4.
Dipiro, ro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke zke, G.R., Well ells, B.G., Posey sey, L.M. 2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Pathophysiologic Approach. Approach . 7th Edition. McGraw-Hill Companies, USA.
5.
Japardi,
Iskandar.
2005.
Patofisiologi
Stroke
Infark
Akibat
Tromboemboli.
http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi31.pdf (6 Maret 2012) 6.
Koda Koda-K -Kim imbl ble, e, M.A. M.A.,, Youn Young, g, L.Y L.Y., ., All Alldr dred edge ge,, B.K. B.K.,, Core Corell lli, i, R.L R.L., ., Gug Gugli liel elmo mo,, B.J. B.J.,, Krad Kradja jan, n, W.A., Williams, B.R. 2009. 2009. Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs. Drugs. 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, USA.
7.
Misba sbach, ch, Jusu Jusuf, f, Lu Lumban To Tobing, Teg Teguh A.S A.S, Sal Salim Har Harrris. 20 2007. Guidline Stroke Perdossi 2007. www. //dc118.4shared.com/img/-DDtRwSP/preview.html (6 Maret 2012)
8.
Moheet,
Asma.
2011.
Stroke. Stroke.
www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/neurology/ischemicstroke (6 Maret 2012) 9.
Nasution, Darulkutni. 2007. Strategi Strategi Pencegaha Pencegahan n Stroke. Stroke. http://dc118.4shared.com/img/DDtRwSP/preview.html (6 Maret 2012)
10.
Roger, Ve Veronique, et et.al. 20 2011. Heart Disease and Stroke Statistic 2011 Update : A Report 31
From the American Heart Association. http://circ.ahajournals.org/content/123/4/e18.full 11.
Savoia, Car Carm mine, Li Lidya Sad Sada, Lu Luigi Ze Zezza. za. 201 2011. Vascular Inflammation and Endothelial Dysfunction in Experimental Hypertension. Hypertension. International Journal of Hypertension Volume 2011 (2011), (2011), Article ID 281240. http://www.h http://www.hindaw indawi.com i.com/journ /journals/ijht als/ijht/201 /2011/28 1/281240 1240//
(6
Maret 2012) 12.
Setyopranoto,
Ismail.
2011.
Stroke:
Gejala
dan
Penatalaksanaan.
www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_185Strokegejalapenatalaksanaan.pdf/05_185Strokegejala penatalaksanaan.pdf. (6 Maret 2012) 13.
Silvermen, I.E., Rymer, M.M. 2009. Ischemic Stroke An Atlas of Investigation and Treatment . USA: Clinical Publishing
14.
Tuomilehto, J. J. 20 2006. Hypertension Combined with Type 2 Diabetes Increases the Risk of Stroke. Stroke.
www.
escardio.
org/
communities/
councils/
ccp/
ejournal/
volume4/Pages/vol4n27.aspx (6 Maret 2012) 15.
Thuillez, V. V . Ri Richard. 20 2 005. Targeting Targeting Endothelia Endotheliall Dysfunction Dysfunction In Hypertensive Hypertensive subjects. subjects. Journal
of
Human
Hypertension
(2005)
19.
www.nature.com/jhh/journal/v19/n1s/full/1001889a.html (6 Maret 2012) 16.
Wolfe, Charles. 2009. Incidence of Stroke in Europe at the Beginning of the 21st Century. Century . http://stroke.ahajournals.org/content/40/5/1557.short (6 Maret 2012)
32
