Kelainan kortesk adrenal INSUFISIENSI ADRENAL DEFINISI Adalah sekresi yang inadekwat dari adrenokortikosteroid, dapat terjadi sebagai hasil dari sekresi ACTH yang tidak cukup atau karena kerusakan dari kelenjar adrenal dapat sebagian atau seluruhnya. Manifestasi yang terjadi dapat bermacam macam , dapat terjadi tiba tiba dan mengancam jiwa atau dapat juga berkembang secara bertahap dan perlahan lahan.1,
KLASIFIKASI !nsufisiensi adrenal dibagi menjadi " tipe, tergantung dari dimana terjadinya masalah pada kelenjar hipothalamik pituitary-adrenal pituitary-adrenal dan seberapa cepat turunnya hormon hormon tersebut. 1. Chronic primary adrenal insufiiciency ( Addison disease) 2. Chronic secondary adrenal insufficiency 3. Acute adrenal insufficiency ( Adrenal Crisis ) 5
1. Chronic primary adrenal insufisiency ( Addison disease ) #enyakit ini berhubungan dengan kerusakan secara lambat dari kelenjar adrenal, dengan defisiensi kortisol, aldosterone, dan adrenal androgen dan kelebihan dari ACTH dan C$H yang berhubungan dengan hilangnya feedback negatif.% Patofisiologi & !nsu !nsufi fisi sien ensi si adre drenal nal kron kronis is terj terjaadi keti etika kele elenja njar adre adren nal gagal agal untu untuk k mengeluarkan hormon hormon dalam dalam jumlah jumlah yang yang adekwa adekwat, t, untuk untuk memenu memenuhi hi kebutu kebutuhan han fisiol fisiologi ogis, s, walaupun ACTH keluar dari kelenjar pituitari. ' Etiologi 1. Autoimun Autoimun ( kurang lebih %)*+) kasus '. !nfeksi ( T-C, Histoplasmosis, H!, /yphilis ". 0eganasan ( metastase dari paru paru, mamae, carcinoma colon, melanoma, lymphoma Gejala gejala dan tanda tanda 1. 2ejala yang berhubungan dengan kekurangan kortisol 3emah badan, cepat lelah, anoreksia, mual mual, muntah, diare, hipoglikemi, hipertensi ortostatik ringan, hiponatremi, eosinophilia. '.2ejala yang berhubungan dengan kekurangan aldosteron
Hipertensi ortostatik, hiperkalemia, hiponatremia ".2ejala yang berhubungan dengan kekurangan androgen 0ehilangan bulu bulu a4illa dan pubis 5. 2ejala yang berhubungan dengan kelebihan ACTH Hiperpigmentasi kulit dan permukaan mukosa + Diagnosis #eriksa kadar kortisol baseline pada pagi hari dan ACTH, lalu dilakukan cosyntropin (ACTH stimulation test. 0adar kortisol biasanya rendah dan kadar ACTH tinggi dan eksogen ACTH tidak meningkatkan kortisol karena kelenjar adrenal tidak berfungsi. #emeriksaan lebih lanjut tergantung dari kemungkinan penyebab penyakit yaitu autoimun, infeksi dan keganasan. + Penanganan 1. #emberian kortisol po 16 mg pagi hari dan hidrokortison po 1) mg sore hari ( dosis dikurangi secara bertahap, lalu gunakan dosis terendah yang masih dapat ditoleransi . '. 2antikan aldosteron dengan fludrikortison 6)*'))mcg7hari, dosis titrasi sesuai dengan tekanan darah dan kadar 0alium ". 8ang paling penting adalah memakai tanda ditangan yang menerangkan penyakit penderita dan instruksi untuk meningkatkan duakali lipat atau tiga kali lipat dosis hidrokortison selama stres fisiologik %
2. Chronic Secondary Adrenal Insuficiency Adalah penurunan kadar kortisol yang berlebihan, berhubungan dengan kehilangan fungsi secara lambat dari hypothalamus dan pituitari. 0adar kortisol dan ACTH keduanya menurun, tetapi kadar aldosteron dan adrenal androgen biasanya normal karena keduanya diregulasi diluar jalur hipotalamus hipofise. 1,6 Patofisiologi !nsufisiensi adrenal kronis sekunder terjadi ketika steroid eksogen menekan hypothalamus-pituitary-adrenal axis (H#A. -ila terjadi penurunan dari steroid eksogen ini akan mencetuskan suatu krisis adrenal.atau stess yang akan meningkatkan kebutuhan kortisol . 6, + Etiologi 1. Terapi glukokortikoid jangka lama ( mensupresi C$H '. Tumor pituitari atau hipotalamus ". $adiasi pituitari 5. #enyakit infeksi dan infiltrasi dari kelenjar pituitari ( sarkoid, hystiosistosis,T-, histoplasmosis *
Gejala dan tanda tanda & 8ang berhubungan dengan kekurangan hormon kortisol adalah& lemah badan, cepat lelah, anoreksia, mual*mual, muntah, diare, hipoglikemi, eosinophilia, hipotensi ortostatik yang ringan. *+ Diagnosis #eriksa kadar kortisol baseline pada pagi hari dan kadar ACTH, lalu dilakukan test stimulasi cosyntropin (ACTH. 0adar kortisol dan ACTH biasanya rendah eksogen ACTH meningkatkan kortisol pada kasus yang ringan atau onset baru dari insufisiensi adrenal sekunder. 9ika kelainan yang terjadi sudah sangat lama maka cosyntropin test akan negatif karena berhubungan dengan kejadian adrenal atropi. #ikirkan alternatif pemeriksaan endokrin yang lain seperti test insulin , metyrapone atau C$H stimulation test. #eriksa lebih lanjut penyakit yang mendasarinya contoh pituitary makro adenoma. %,1) Penatalaksanaan & 1. -erikan kortisol 16 mg pada pagi hari dengan hidrocortison 1) mg pada sore hari ( dosis dapat di turunkan, gunakan dosis terendah yang masih dapat ditoleransi.atau gunakan glukokortikoid dan kemudian lakukan tappering off. '. 8ang paling penting adalah memakai tanda ditangan yang menerangkan penyakit penderita dan instruksi untuk meningkatkan duakali lipat atau tiga kali lipat dosis hydrokortison selama stres fisiologis
!. Acute Adrenal Insuficiency " Krisis Addison# KRISIS ADDIS$N "A%U&E ADRENAL INSUFI%IEN%'# DEFINISI /uatu keadaan gawat darurat yang berhubungan dengan menurunnya atau kekurangan hormon yang relatif dan terjadinya kolaps sistem kardio:askuler dan biasanya gejala gejalanya non spesifik, seperti muntah dan nyeri abdomen. 1*6 PA&$FISI$L$GI 0ortek adrenal memproduksi " hormon steroid yaitu hormon glukokortikoid (kortisol, mineralokortikoid (aldosteron, 11*deo4ycoticosterone dan androgen (dehydroepiandrosterone. Hormon utama yang penting dalam kejadian suatu krisis adrenal adalah produksi dari kortisol dan adrenal aldolteron yang sangat sedikit .5,11 0ortisol meningkatkan glukoneogenesis dan menyediakan ;at * ;at melalui
proteolisis, penghambat sintesis protein, mobilisasi asam lemak,dan meningkatkan pengambilan asam amino di hati. 0ortisol secara tidak langsung meningkatkan sekresi insulin untuk mengimbangi hperglikemi tetapi juga menurunkan sensiti:itas dari insulin. 0ortisol juga mempunyai efek anti inflamasi untuk mestabilkan lisosom, menurunkan respon leukositik dan menghambat produksi sitokin. Akti:itas fagositik dipertahankan tetapi sel mediated imunity hilang pada keadaan kekurangan kortisol dan mensupresi sintesis adrenokortikotropik hormon ( ACTH. ',1' Aldosteron di keluarkan sebagai respon terhadap stimulasi dari angiotensin !! melalui system renin angiotensin, hiperkalemi, hiponatremi dan antagonis dopamin.
adrenal insuficiency primer karena sekresi aldosteron tidak dipengaruhi.
",5
FAK&$R RESIK$ #enggunaan steroid , kurang lebih ') mg sehari dari prednison atau persamaannya sekurang kurangnya 6 hari pada 1 tahun terahir, penderita menerima dosis yang mendekati kadar fisiologis yang dibutuhkan selama 1 bulan untuk memulihkan fungsi dari kelenjar adrenal. 6 /tres fisiologik yang berat seperti sepsis, trauma, luka bakar, tindakan pembedahan. -erikut ini adalah keadaan yang terjadi pada hipotalamik* pituitaryadrenal a4is pada keadaan normal, keadaan stress fisiologis yang berat dan dalam keadaan critical illness . 1( "li)at ga*+ar 2# Ga*+ar 2. Aktifitas dari )i,otala*-s,it-itar/adrenal a0is ,ada A. keadaan nor*al . Res,on ter)ada, stres %. Dala* keadaan ritiall/ illnes " dik-ti, dari %ortiosteroid Ins-ffiien/ in A-ttel/ ill ,atiet 3 N E ng 4 5ed266!7!(8929!(
>rganisme yang berhubungan dengan krisis adrenal yaitu haemophilus !nfluen;a, staphilokokus aureus, streptokokus pneumonia, jamur. /elain itu penggunaan obat inhalasi fluticasone, setelah injeksi steroid intra artikular, dan pada pengguna obat*obatan ketokona;ole, phenitoin, rifampisin. ',5 GE4ALA KLINIS 2ejala klinis yang mendukung suatu diagnosis krisis adrenal adalah sebagai berikut & /yok yang sulit dijelaskan etiologinya biasanya tidak ada pengaruh dengan pemberian resusitasi cairan atau :asopresor. Hipotermia atau hipertermia 8ang berhubungan dengan kekurangan kortisol yaitu cepat lelah, lemah badan, anoreksia, mual mual dan muntah , diare, hipoglikemi, hipotensi, hiponatremi . 8ang berhubungan dengan kekurangan hormon aldosteron yaitu hiperkalemia dan hipotensi berat yang menetap 3ain lain tergantung dari penyebab, mungkin didapatkan panas badan, nyeri abdomen dan pinggang yang berhubungan dengan perdarahan kelenjar adrenal.1*6 PE5ERIKSAAN PENUN4ANG ?ata laboratorium memperlihatkan kadar glukosa darah yang rendah. -iasanya kadar natrium plasma juga rendah tetapi jarang dibawah 1') me@73 dan kadar kalium dalah meningkat, tetapi jarang diatas %
[email protected]. #enderita biasanya mengalami asidosis
dengan kadar bikarbonat plasma antara 16*') me@ 73. 0adar ureum juga meningkat. 0emungkinan diagnosa juga dapat di lihat dari adanya eosinofilia dan limpositosis pada /A?T, dan adanya gangguan kadar serum tiroid 5 ?iagnosa paling spesifik yaitu dengan memeriksa kadar ACTH dan kortisol, jika terdapat banyak waktu. /erum kotisol biasanya kadarnya kurang dari ') mcg7dl tetapi kita dapat menunggu untuk melakukan pemeriksaan ini bila pasien sudah dapat distabilkan. 9ika akan dilakukan test untuk menstimulasi ACTH setelah memulai stess dose steroid , pastikanlah steroid sudah diganti ke de4ametason karena tidak akan mempengaruhi test. 6 Cara melakukan ACTH test adalah pertama tetapkan kadar kortisol plasma baseline, kemudian berikan ACTH '6) mcg inta:ena yang diberi tekanan kemudian pantau serum kortisol ")*) menit setelah diberikan ACTH. 0enaikan kurang dari + mcg dapat dipikirkan sebagai insuficiensi adrenal. '*5 #ada foto thora4 harus dicari tanda tanda tuberculosis, histoplasmosis, keganasan, sarkoid dan lymphoma. ' #ada pemeriksaan CT scan abdomen menggambarkan kelenjar adrenal mengalami perdarahan, atropi, gangguan infiltrasi, penyakit metabolik. #erdarahan adrenal terlihat sebagai bayangan hiperdens, dan terdapat pembesaran kelenjar adrenal yang bilateral. ' #ada pemeriksaan <02 mempelihatkan adanya pemanjangan dari inter:al T yang dapat mengakibatkan :entikular aritmia, gelombang t in:erted yang dalam dapat terjadi pada akut adrenal krisis. ' #emeriksaan histologis tergantung dari penyebab kegagalan adrenal. #ada kegagalan adrenokotikal yang primer, terlihat gambaran infeksi dan penyakit infiltratif. #ada kegagalan adrenokotikal yang sekunder dapat menyebabkan atrofi kelenjar adrenal. 2ambaran dari perdarahan adrenal bilateral mungkin hanya ditemukan gambaran darah saja. 5 PENA&ALAKSANAAN
1. Cairan isotonik seperti =aCl +B diberikan untuk menambah :olume dan garam. '. 9ika penderita hipoglikemi dapat di berikan cairan de4trose 6)B
". /teroid ! secepatnya & de4ametason 5 mg atau hydrokortisone 1)) mg. /etelah penderita stabil lanjutkan dengan de4ametasone 5 mg ! tiap 1' jam atau hydrokortison 1)) mg ! tiap * jam. 5.>bati penyakit dasarnya seperti infeksi dan perdarahan, untuk infeksi dapat diberikan antibiotik. 1"*15 6.ntuk meningkatkan tekanan darah dapat diberikan dopamin atau norepineprin. .Terapi pengganti mineralokortikoid dengan fludricortisone %.#enderita harus dikonsultasikan dengan endokrinologist, spesialis penyakit !nfeksi, ahli critical care, kardiologis, ahli bedah. 1,5*6, 15*1 PR$GN$SA #ada keadaan tidak didapatkan perdarahan adrenal bilateral, kemungkinan hidup dari penderita dengan krisis adrenal akut yang didiagnosa secara cepat dan ditangani secara baik, mendekati penderita tanpa krisis adrenal dengan tingkat keparahan yang sama. #enderita yang penyakitnya berkembang menjadi perdarahan sebelum dapat dilakukan pemeriksaan CT scan atau test hormonal jarang yang dapat bertahan hidup. 0arena insiden dari krisis adrenal dan perdarahan adrenal sulit diketahui secara pasti maka mortalitas dan morbiditasnya tidak diketahui dengan jelas.
