HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITAL
PENDAHULUAN Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) adalah kelainan resesif autosomal dimana terdapat defisiensi salah satu enzim terpenting pada sintesis kortisol. Akibatnya ada penurunan sintesis kortisol, peningkatan
ACTH
melalui
mekanisme
feedback
negative,
overproduksi hormone akibat defisiensi enzim dan defisiensi hormone distal. Karena tahap enzimatik ini diperlukan dalam sintesis hormone seks, sehingga akan terjadi defisiensi hormone steroid gonad 2. Gejala kelainan ini bergantung dari hormone mana yang overproduksi, yang mana yang defisiensi. Sebagai hasilnya, HAK timbul sebagai virilisasi pada bayi perempuan, tanda-tanda defisiensi hormone
seks
pada
usia
pubertas,
defisiensi
aldosteron
atau
peningkatan DOC (mineralokortikoid) 2. Bentuk-bentuk berat dan ringan penyakit ini, yang disebabkan oleh variasi dalam keparahan mutasi genetic, seperti 1: 1. Defisiensi 21-hidroksilase (95% dari penderita yang terkena). 2. Defisiensi 11β-hidroksilase. 3. Defisiensi 3β-hidroksisteroid dehidrogenase. 4. Hiperplasia adrenal lipoid. 5. Defisiensi 17α-hidroksilase.
MANIFESTASI KLINIS Kebanyakan penderita dengan hyperplasia adrenal congenital menderita defek pada 21-hidroksilasi dan menunjukkan bentuk klasik penyakit ini. Pada program skrining bayi baru lahir, sekitar 75% bayi yang terdeteksi dengan keadaan ini adalah penghilangan garam, sedangkan tanpa skrining, hanya sekitar 50% bayi yang didiagnosa
1
secara klinis adalah penghilang garam, agaknya karena kematian neonatus yang tidak terdiagnosis 1.
DIAGNOSIS Hiperplasia adrenal congenital pada bayi atau anak harus selalu mewaspadakan
kita
pada
diagnosis
dini
pada
saudara-saudara
kandung selanjutnya. Bentuk penghilangan-garam kelainan ini harus dicurigai pada setiap bayi yang gagal tumbuh dan terutama pada bayi wanita dengan genitalia eksterna yang tidak jelas. Tumor adrenal dapat diraba atau dicurigai pada pielografi karena pergeseran ginjal yang berdekatan. USG atau CT Scan mungkin perlu jika
pemeriksaan
adrenal
hormone
congenital.
telah
Ekskresi
dehidroepiandrosteron
sulfat
mengesampingkan
17-keto-steroid (DHEAS)
plasma
urin
hyperplasia dan
meningkat
kadar pada
hyperplasia congenital dan pada tumor korteks, tetapi nilai sangat tinggi mendukung diagnosis neoplasma. Pemberian hidrokortison dengan cepat mengurangi ini dan peningkatan kadar steroid lain sampai normal pada penderita dengan hyperplasia adrenal congenital tetapi
tidak
demikian
pada
penderita
dengan
tumor
virilisasi.
Kortikosteroid, dengan menghambat sekresi kortikotropin, mengurangi rangsangan adrenal berlebihan pada penderita dengan hyperplasia, sedangkan tumor adrenokorteks bukan sasaran pengaturan kelenjar pituitaria. Pada anak laki-laki dengan hyperplasia adrenal, testis kecil sesuai dengan tingkat virilisasi, sedang pada mereka yang dengan pubertas prekok sejati atau dengan tumor sel Leydig, testis membesar sesuai dengan usia. Wanita dengan keadaan ini harus dibedakan dari mereka yang dengan sebab-sebab lain genitalia eksterna yang tidak jelas. Hanya dalam keadaan ini kadar steroid korteks adrenal meningkat. Anak lakilaki dengan defek 3β-hidroksisteroid dehidrogenase dapat terancukan
2
dengan pseudohemafrodit wanita karena mereka kekurangan virilisasi normal genitalai eksternanya. Deteksi dimungkinkan
penyandang dengan
defisiensi 21-hidroksilase heterozygote
pengukuran
rasio
17-OHP
terhadap
11-
deoksikortisol atau kortisol 60 menit setelah lobus injeksi intravena 0,25 mg ACTH (1-24). Pada keluarga dimana ada individu yang terkena defisiensi 21-hidroksilase, pemeriksaan genotif HLA memberi dasar yang dapat dipercaya untuk nasehat. Teknik molecular DNA kini juga tersedia.
DIAGNOSA PRENATAL DAN PENGOBATAN Diagnosis prenatal 21-hidroksilase dimungkinkan pada trimester pertama dengan melakukan biopsy villi korionik yang diikuti dengan analisis
DNA
atau
penggolongan
HLA.
Pada
trimester
kedua
diagnosisnya dapat ditegakkan dengan pengukuran 17-OHP dalam cairan amnion juga dengan penggolongan HLA dan analisis DNA sel-sel cairan amnion. Pengobatan prenatal lebih dari 50 bayi wanita yang terkena telah dilaporkan. Pada sekitar seperempat, genetalia adalah normal, pada setengahnya ada virilisasi ringan dengan klitoromegali atau fusi labium sebagian; dan pada seperempat terapi tidak berhasil dan bayi memiliki virilisasi genital yang mencolok. Alasan yang mungkin untuk pengobatan yang tidak berhasil adalah mulainya pengobatan yang terlambat, dosis yang tidak adekuat dan variasi pada metabolisme
ibu
dan
metabolisme
plasenta
dari
steroid
yang
diberikan. Rekomendasi untuk kehamilan yang beresiko terdiri dari pemberian deksametason, steroid yang mudah melewati palsenta, pada minggu kelima kehamilan dalam jumlah 1,5 mg/24 jam dalam 2 atau 3 dosis terbagi. Biopsi villus korionik trimester pertama kemudian dilakukan untuk menentukan jenis kelamin dan genotip janin; terapi dilanjutkan hanya jika janin adalah wanita yang terkena. Tidak
3
diketahui apakah atau sampai tingkat apa regimen demikian akan efektif atau apakah ada risiko jangka panjang terhadap pengobatan.
PENGOBATAN Prinsip terapi HAK adalah untuk mengganti hormone yang kurang dan menurunkan hormone yang berlebihan 2. GLUKOKORTIKOID Glukokortikoid
menjadi
pengobatan
utama
.
2
Pemberian
glukokortikoid menghambat produksi androgen dan stems virilisasi yang berlebihan
1,2
, membalikkan hyperplasia adrenal 2. Tujuan terapi
adalah mendapatkan pertumbuhan danperkembangan, fungsi seksual, fungsi reproduksi yang normal 2. Hidrokortison adalah bentuk umum yang digunakan untuk anak-anak (20-25 mg/m 2/24 jam) secara oral dengan 2 atau 3 dosis berbeda mg
2-2x
sehari.
Dosisnya
. Bayi umumnya memerlukan 2,5-5
1,2
disendirikan
dengan
memonitor
pertumbuhan dan kadar hormone. Pemberian hidrokortison harus dilanjutkan selama mungkin pada semua penderita 1. MINERALOKORTIKOID DAN GARAM Penderita gangguan pengaturan elektrolit dan aktivitas plasma renin memerlukan tambahan mineralokortikoid dan natrium sebagai tambahan glukokortikoid. Terapi perawatan dengan 9α-fluorokortisol (0,1-0,3 mg/hari) dan natrium klorida 1-3 gram
1,2
.
STEROID SEKS Keadaan dimana terjadi kekurangan steroid seks (hyperplasia lipoid adrenal) memerlukan terapi pengganti hormone seks untuk merangsang atau menjaga cirri seksual sekunder. Terapi dimulai pada usia pubertas dan hasilnya diperoleh tinggi badan yang memuaskan. Agen progestasional ditambahkan untuk merangsang menstruasi pada
4
perempuan.
Sedangkan
untuk
menginduksi
perempuan diberikan testosterone anantat
2
perubahanpubertas
.
BEDAH GENITAL Pembesaran klitoris pada bayi wanita biasanya memerlukan koreksi bedah, usia yang baik untuk pembedahan elektif ini adalah 612
bulan.
Penarikan
kembali
klitoris
lebih
disukai
bukan
pengambilannya; klitoris dilepaskan dan ditempatkan kembali di bawah pubis dengan membiarkan glans, komponen-komponen korpus dan semua elemen saraf dan vascular
1,2
sinus
bersamaan
urogenitalnya
dapat
dilakukan
. Vaginoplasti dan koreksi dengan
bedah
clitorisnya 2. Gonadekstomi dan bedah dilakukan untuk menciptakan genitalia eksterna yang normal. Pada laki-laki yang kurang virilisasinya, dilakukan bedah korekstif untuk memperbaiki hipospadia, orchiopeksi dan phaloplasty 2. LHRH AGONIS Pubertas prekoks bisa terajdi pada pasien yang bone agenya 10 tahun atau lebih. LHRH agonis telah digunakan untuk menunda pubertas, retardasi bone age dan memperpanjang pertumbuhan. Dosis yang dianjurkan 0,3 mg/kg secara intramuscular setiap 28 hari.
MONITORING Terapi dievaluasi melalui gejala klinis dengan jumlah hormone yang sesuai. Peningaktan berat badan dan tinggi badan yang normal, permulaan dan perkembangan pubertas, tidak adanya tanda-tanda kelebihan androgen pada kelainan virilisasi (pertumbuhanyang cepat, akne, hirsutisme, pembesaran phallic), normotensi pada kelainan denganhipertensi dan pasien dengan penggantian mineralokortikoid dan atau garam, merupakan tujuan terapi. Moinitoring hormonal meliputi pengukuran androgen adrenal pada kelainan virilisasi. 5
Pengukuran hormone-hormon prekusor seperti progesterone 17OH dalam defisiensi 21-hidroksilase, senyawa S dalam defisiensi 11-OH dan 17-OH pregnenolone harus dilakukan, tujuannya untuk menjaga hormon-hormon prekusor dalam batas rendah untuk memperoleh androgen adrenal yang rendah.
HASIL Tinggi badan yang normal, perkembangan pubertas, funsi seksual dan reproduksi yang juga normal merupakan hasil dari pengobatan ini. Laporan terbaru menyatakan penurunan densitas mineral
tulang
pada
perempuan
densitas
mineral
tulang
pada
perempuan dewasa yang menderita HAK.
REFERENSI 1. Levine LS, White PC. Congenital Adrenal Hyperplasia and Related Disorders. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatric. 17th ed. Philadelphia, Pennsylvania : WB Saunders Co, 2004; 1909-16. 2. Levine LS, Oberfield S. Congenital Adrenal Hyperplasia. In : Radovick S, MacGillivray MH. Pediatric Endocrinology. Totowa, New Jersey : Humana Press Inc, 2003; 227-47.
6
