BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Keganasan atau kanker adalah pertumbuhan sel-sel baru secara abnormal yang tumbuh melampaui batas normal, dan yang kemudian dapat menyerang bagian sebelah tubuh dan menyebar ke organ lain.(1) Kanker sering dikenal oleh masyarakat sebagai tumor, padahal tidak semua tumor adalah kanker. Tumor adalah segala benjolan yang tidak normal atau abnormal. Tumor terbagi dalam 2 golongan, yaitu tumor jinak dan tumor ganas. Kanker adalah istilah umum untuk semua jenis tumor ganas. Kanker dapat menimpa semua orang, pada semua golongan umur, dan pada semua organ tubuh termasuk sistem urologi. Namun biasanya kanker lebih sering menimpa orang yang berusia diatas 40 tahun. Umumnya sebelum kanker meluas dan merusak jaringan disekitarnya, kita tidak dapat merasakan adanya keluhan ataupun gejala, bila sudah bergejala biasanya penyakitnya sudah dalam tahap lanjut. Di dunia, kematian akibat kanker menempati urutan ke dua setelah kematian akibat kecelakaan atau acccident. Sedangkan di Indonesia, penyakit kanker juga menempati urutan ke dua, tapi sebagai jenis penyakit yang terbanyak kedua menyebabkan kematian setelah penyakit kardiovaskuler. Menurut Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 (RISKESDAS 2013), prevalensi penyakit kanker di Indonesia secara keseluruhan atau prevalensi penyakit kanker nasional Indonesia persentasenya berada pada 1,4‰, hasil tersebut didapat berdasarkan hasil wawancara semua umur . Pada karakteristik berdasarkan kelompok umur, prevalensi penyakit kankerdi Indonesia megalami peningkata seiring umur seseorang, hal ini bukan rahasia lagi, memang penyakit kanker termasuk ke dalam penyakit degeneratif. Pada kelompok umur di bawah satu tahun, prevalensi penyakit kanker hanya berada di angka 0,3‰, sempat berfluktualisasi pada umur 1-14 tahun, namun kemudian persentase terus meningkat, dan mencapai pucaknya pada kelompok umur lebih dari 75 tahun dengan persentase 5,0%.(2) Menurut RISKESDAS 2013, kanker pada sistem urologi sendiri, kanker prostat menduduki peringkat pertama dan merupakan jenis kanker urutan ketiga yang paling sering dialami oleh penduduk Indonesia.(12)
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Anatomi Sistem Urogenital Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).(3) Sistem urogenital merupakan sistem yang terdiri dari sistem urinarius dan sistem genitalia. Dimana sistem urinarius dibagi menjadi traktus urinarius bagian atas dan bagian bawah.(3) Susunan sistem perkemihan terdiri dari dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin, dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), satu vesika urinaria tempat urin dikumpulkan, dan satu uretra urin dikeluarkan dari vesika urinaria. (4) Untuk sistem genitalia eksterna pada pria dan wanita berbeda, pada pria terdiri dari penis, testis dan skrotum; sedangkan wanita berupa vagina, uterus dan ovarium.(3)
Gambar 1. Anatomi Sistem Urogenital Pria 1.1.1
Ginjal Ginjal terletak pada dinding posterior di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra torakalis ke-12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya ad anya lobus (4) hepatis dextra yang besar. Fungsi ginjal adalah memegang peranan penting dalam pengeluaran zatzat toksis atau racun, mempertahankan suasana keseimbangan cairan, mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak.(4)
Fascia renalis terdiri dari fascia (fascia renalis), jaringan lemak perirenal, dan kapsula yang sebenarnya (kapsula fibrosa), meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ginjal.(4) Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat korteks renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, medulla renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan korteks. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut piramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil yang disebut papilla renalis. Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga calices renalis minores. Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan unit fungsional ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari glomerulus, tubulus proximal, ansa henle, tubulus distal dan tubulus urinarius(4) Ginjal mendapatkan vaskularisasi dari arteri renalis yang merupakan percabangan dari aorta abdominalis yang mensuplai masing-masing ginjal dan masuk ke hilus melalui cabang anterior dan posterior. Kedua arteri tersebut menyebar sampai ke medulla ginjal, yang terletak diantara piramid disebut arteri interlobaris. Dari arteri interlobaris, pada bagian medula ada arteri yang melewati basis piramid disebut arteri arquata. Arteri arquata bercabang menjadi arteri interlobularis yang berjalan tegak ke dalam korteks. Arteriol aferen berasal dari arteri interlobularis. Satu arteriol aferen membentuk 50 kapiler yang membentuk glomerulus. Arteriol eferen meninggalkan setiap glomerulus dan membentuk jaringan kapiler peritubular yang mengelilingi tubulus proksimal dan distal untuk memberi nutrien serta mengeluarkan zat-zat yang direabsorpsi. Kapiler peritubular mengalir kedalam vena korteks yang kemudian menyatu membentuk vena interlobularis. Vena arquata menerima darah dari vena interlobaris yang bergabung dan bermuara ke dalam vena renalis yang kemudian akan mengalirkan darah ke vena kava inferiot(4) Ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.(5) 1.1.2
Ureter Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesika urinaria. Panjangnya ±25-34 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik yang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih.(5) Lapisan dinding ureter terdiri dari: a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) b. Lapisan tengah lapisan otot polos c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
1.1.3
Kandung kemih (vesika urinaria) Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi). Letaknya di belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.(5)
1.1.4
Uretra Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm, terdiri dari uretra pars prostatika, uretra pars membranosa, uretra pars spongiosa. Uretra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm. sphincter uretra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi.(4)
1.1.5
Prostat Prostat adalah organ genital yang hanya ditemukan pada pria karena merupakan penghasil cairan semen yang hanya dihasilkan oleh pria. Prostat berbentuk piramid, tersusun atas jaringan fibromuskular yang mengandung kelenjar. Prostat pada umumnya memiliki ukuran dengan panjeng 1,25 inci atau kira-kira 3 cm, mengelilingi uretra pria. Dalam hubungannya dengan organ lain, batas atas prostat bersambung dengan leher bladder atau kandung kemih. Di dalam prostat didapati uretra. Sedangkan batas bawah prostat yakni ujung prostat bermuara ke eksternal spinkter bladder yang terbentang diantara lapisan peritoneal. Pada bagian depannya terdapat simfisis pubis yang dipisahkan oleh lapisan ekstraperitoneal. Lapisan tersebut dinamakan cave of Retzius atau ruangan retropubik. Bagian belakangnya dekat dengan rectum, dipisahkan oleh fascia Denonvilliers.(6) Prostat memiliki lapisan pembungkus yang disebut dengan kapsul. Kapsul ini terdiri dari 2 lapisan yaitu true capsule yang merupakan lapisan fibrosa tipis pada bagian luar prostat dan false capsule yang merupakan lapisan ekstraperitoneal yang saling bersambung, menyelimuti bladder atau kandung kemih. Sedangkan Fascia Denowilliers berada pada bagian belakang.(6)
1.1.6
Testis Testis terdiri dari dua organ kelenjar berbentuk oval yang mensekresikan semen. Testis digantung oleh funikulus spermatikus dan terbungkus di dalam skrotum. Ukuran volume normal dari testis orang dewasa kurang lebih 25 ml. Saat awal perkembang kehidupan janin, testis terdapat di dalam rongga perut, di belakang peritoneum. Sebelum kelahiran testis turun melewati kanalis inguinalis, bersamaan dengan funikulus spermatikus melewati annulus inguinalis dan menempati rongga skrotum dan dilapisi oleh lapisan serosa, muskularis, dan fibrosa dari skrotum itu sendiri. Pembungkus testis sendiri di antaranya adalah kulit, muskulus kremaster, tunika dartos, fascia infundibuliform, fascia intercrural, dan tunika vaginalis.(7)
1.1.7
Penis
Penis terdiri dari tiga komponen utama : bagian distal (glans atau kepala), bagian tengah (corpus atau shaft) dan bagian proksimal (root). Pada bagian kepala terdapat glans dan sulkus koronaria, yang ditutup oleh foreskin (virtual sac), permukaan bagian dalam dilapisi oleh membran halus. Glans bersifat kenyal, dan berbentuk konus, serta terdiri dari meatus, corona dan frenulum. Meatus urethralis vertikal dan berlokasi pada apeks, dimana muncul frenulum, . glans corona merupakan lipatan lingkaran pada dasar glans. Pada permukaan glans terdapat empat lapisan anatomi: lapisan membran mukosa, termasuk epitelium dan lamina propria, korpus spongiosum dan korpora kavernosa. Tunika albuginea memisahkan kedua struktur ini, penile atau pendulous urethra terletak ventral didalam korpus dan glans; sementara korpus spongiosum yang erektil mengelilinginya.Pemotongan transversal dari shaft akan menampilkan kulit, dartos dan fascia ganda yang disebut dengan penile fascia, albuginea dan korpus kavernosum.(7) 2.2 Karsinoma Ginjal
Karsinoma sel ginjal (renal cell carcinoma) adalah tumor maligna renal tersering, dua kali lebih sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan dengan wanita. Kebanyakan sel ginjal ditemukan di parenkim renal dan menimbulkan gejala yang baru.(8) Kanker ginjal juga dikenal dengan nefrokarsinoma, karsinoma sel renal, hipernefroma, dan tumor Grawitz. Penyakit ini biasanya muncul pada orang dewasa yang lebih tua, dengan sekitar 85% berasal dari ginjal dan sisanya akibat metastasis dari tempat primer lain.(8) Tumor ginjal biasanya bersifat solid, tetapi ada juga yang kistik. Bentuk simple cystic biasanya bersifat jinak, sedangkan benuk complex cysts dapat bersifat ganas. Tumor ginjal (yang biasanya besar keras, nodular, terenkapsulasi, unilateral, dan soliter) bisa dipisagkan secara histologis menjadi tipe sel bersih (clear cell ), granular, dan sel spindel. Sekitar 50% penderita kanker ginjal dapat bertahan sampai 5 tahun. Insiden kanker ginjal menyerang pria lebih banyak dibandingkan dengan wanita dan biasanya menyerang pada seseorang dengan usia lebih dari 50 tahun.(8) Adenokarsinoma sel ginjal atau clear cell adenocarcinoma (hipernefroma) merupakan jenis kanker ginjal yang paling sering terjadi. Karsinoma sel transisional , suatu jenis kamker pelvis renalis yang paling sering terjadi, juga terjadi pada ginjal. Jenis kanker ginjal memiliki batas yang tegas, dikelilingi oleh jaringan lemak perinefrik dan tidak bersifat infiltratif.(8) 2.2.1 Etiologi
Beberapa faktor seperti merokok dan terpapar secara langsung dengan bahan industri atau bahan pelarut dapat meningkatkan faktor risiko terjadinya karsinoma sel transisional pada ginjal. Selain itu, tumor ini juga mengalami peningkatan faktor risiko pada pasien dengan riwayat pemberian analgetik berlebih, pasien dengan penyakit ginjal kronis, terpapar dengan thorotrast (sebuah bentuk thorium dioksida yang digunakan sebagai media kontras radiologis).(8) Selain itu ada faktor predisposisi yang menyebabkan kanker ginjal yaitu : 1. Diet: konsumsi tinggi lemak, minyak, dan susu
2. Agen toksik: timah, kadmium, asbestos, produk-produk petroleum. 3. Merokok 4. Faktor genetik: onkogen pada lengan pendek kromosom 3. Antien HLA BW 44 dan DR8. 5. Penyekit lainnya: sindrom von HippelLindau (VHL) 6. Penyakit polikistik dewasa 7. Pasien dialisis ginjal. 2.2.2 Epidemiologi Karsinoma sel ginjal merupakan jenis keganasan urutan kedelapan yang paling sering terjadi pada orang dewasa. Di Amerika Serikat, terdapat sekitar 3%-4% pasien dengan keganasan ginjal ini. Tingkat kejadian di dunia sekitar 1/100.000 kejadian sampai 15/100.000 kejadian di tahun 2007. Kebanyakan tumor ini muncul pada usia dekade kelima sampai ketujuh. Dan insidensi pada pria dibandingkan wanita adalah 3:1.(9) 2.2.3 Manifestasi klinis Manifestasi klinis kanker ginjal yaitu: (9) 1. Tumor tanpa disertai gejala dan ditemukan pada pemeriksaan fisik secara teratur. Saat me lakukan palpasi ditemukan massa di daerah abdomen. 2. Lemah, anemia, berat badan menurun dan demam akibat efek sistemik kanker ginjal. 3. Classical triad : a. Hematuria: dapat bersifat intermiten atau terus menerus pada pemeriksaan mikroskopis maupun makroskopis. b. Nyeri pinggul: terjadi akibat adanya distensi kapsul ginjal dan invasi tumor ke sekitar struktur ginjal. c. Teraba adanya massa di pinggul.
Tanda gejala lain yang dapat muncul: a) Nyeri atau fraktur tulang akibat lesi yang bermetastasis. b) Edema di kaki bagian kanan atas. c) Demam kemungkinan karena hemoragi atau nekrosis d) Hiperkalemia (berkembang dengan cepat, kemungkinan akibat produksi hormonpar atiroid ektopik oleh tumor) e) Hipertensi (akibat kompresi arteri renal yang disertai iskemia pada parenkim ginjal) f) Mual dan Muntah g) Retensi urin h) Berat badan turun 2.2.3 Pemeriksaan Diagnostik Ketika diduga kanker ginjal dapat dilakukan pemeriksaan: (9) 1. Pemeriksaan Radiologi a. USG b. CT-Scan c. MRI d. Nefrogram 2. Pemeriksaan sitopatologi
3. Pemeriksaan histopatologi (gold standard) 2.2.4 Stadium Menurut American Joint Committee on Cancer, stadium dari karsinoma sel ginjal terdiri dari: (9)
Tabel 1. Stadium Karsinoma Sel Ginjal berdasarkan TNM
P e n g g o l o n g a n s t a d i u m : S t adium I Stadium II Stadium III Stadum IV
: T1 : T2 : T1 atau T2 T3 : T4 T apapun
N0 N0 N1 N apapun N apapun N apapun
M0 M0 M0 M0 M0 M1
2.2.5 Penatalaksanaan Ada beberapa tatalaksana yang dapat dilakukakn untuk kanker ginjal sesuai dengan letak dan ada tidaknya metastase sel kanker, antara lain: (9) 1. Pengangkatan ginjal (nephrectomy) a. Nefrektomi radikal
Nefrektomi radikal adalah pengangkatan ginjal, kelenjar adrenal ipsilateral, jaringan sekitar, dan kelenjar limfe sekitarnya. Akibat adanya risiko kekmabuhan pada ureter, urektomi juga dapat dilakukan. b. Nefrektomi parsial Nefrektomi parsial adalah pengangkatan bagian ginjal yang mengandung sel kanker atau tumor. Hal ini dilakukan apabila seseorang hanya mempunyai satu ginjal ketika kanker sudah mempengaruhi kedua ginjal maupun penderita yang ukuran tumornya <4 cm. c. Nefrektomi simple Nefektomi simple adalah pengangkatan ginjal pada penderita kanker stadium I. 2. Arterial Embolization Arterial embolization adalah tipe terapi lokal yang menyusutkan tumor dan dilakukan sebelum tindakan pembedahan atau operasi. Dengan cara memasukan tabung sempit kedalam pembuluh darah kaki, tabung dialirkan keatas sehingga sampai pembuluh darah arteri utama ginjal, kemudian dokter menyuntikkan senyawa pada pembuluh darah untuk menghalangi aliran darah ke ginjal. 3. Metastase kanker ke organ lain dapat dilakukan nephrectomy yang diikuti: a. Terapi Biologi Terapi sistemik atau terapi yang menggunakan senyawa-senyawa pada aliran darah mencapai dan mempengaruhi seluruh sel tubuh. Terapi biologi menggunakan kemampuan alamiah tubuh atau sistem imun untuk melawan kanker. b. Kemoterapi Terapi dengan menggunakan obat-obatan anti kanker yang akan memasuki aliran darah dan memasuki seluruh tubuh. 2.2.5 Prognosis Kondisi pasien lebih lanjut dengan karsinoma ginjal ini tergantung pada tahap penyakit dan l aju penyakit waktu diketahui. Faktor lain yang mempengaruhi adalah keadaan umum dan sta tus nutrisi pasien.(9) 2.3 Nefroblastoma ( Wilm’s tumor)
Tumor Wilms atau dikenal pula dengan istilah nefroblastoma merupakan tumor ginjal primer tersering yang terjadi pada masa kanak-kanak, dan termasuk tumor ganas retroperitoneal. Tumor Wilms merupakan neoplasma embrional yang tersusun atas tiga elemen: blastema, epitel, dan stroma. Ginjal yang terkena biasanya unilateral tapi bisa bilateral (5%). Insiden tertinggi terjadi pada usia 2-3 tahun dan 70% didiagnosis sebelum usia 5 tahun. Hanya 10%-20% dari seluruh kasus tumor Wilms yang didiagnosis selama tahun pertama kehidupan. Tumor Wilms dapat mengenai anak laki-laki maupun perempuan dengan perbandingan yang sama, dan insidensnya lebih tinggi pada ras AfrikaAmerika daripada ras Asia atau Kaukasia. Tumor ini berkaitan dengan kelainan kongenital tertentu dan sindrom malformasi.(10) Adanya massa besar di abdomen, terutama pada anak-anak usia 1-5 tahun harus menimbulkan kecurigaan adanya Wilms tumor. Neoplasma ini bersifat agresif dan bermetastase ke beberapa organ, namun responsif terhadap terapi kombinasi. Wilms tumor
bila terdiagnosis dan mendapatkan terapi yang tepat mempunyai angka kesembuhan yang cukup tinggi yaitu mencapai 90%.(10) 2.3.1 Etiologi
Kebanyakan kasus bersifat sporadis, sekitar 1% bersifat familial yang diturunkan secara autosomal dominan. Delesi pada kromosom 11p13 (10% kasus), 11p15, dan 16q telah dilaporkan pada beberapa pasien tumor Wilms dan dikaitkan dengan meningkatnya risiko menderita tumor tersebut. Gen 11p13 dinamai gen Wilms’ tumor 1 (WT1); gen 11p15 dinamai gen Wilms’ Tumor 2 (WT2); dan gen 16q dinamai gen Wilms’ tumor 3 (WT3). Produk gen WT 1 adalah protein yang mengikat DNA yang ditemukan pada ginjal janin dan jaringan genitourinari. Produk gen WT 2 dan WT 3 tidak diketahui.(11) 2.3.2 Manifestasi klinis
Gejala klinik yang dapat ditemukan antara lain: (12) 1. Perut membuncit (tumor abdomen): 75%-90% 2. Hematuria (makroskopis) terdapat kira-kira 20% kasus, mungkin akibat infiltrasi tumor ke dalam kaliks. 3. Hipertensi diduga oleh karena penekanan tumor pada arteri renalis sehingga terjadi iskemia jaringan ginjal atau akibat hipersekresi renin. 4. Anemia dan penurunan berat badan 5. Demam, malaise, muntah-muntah, dan anoreksia 6. Nyeri perut yang bersifat kolik akibat perdarahan sehingga terjadi penggumpalan darah dalam saluran kencing 7. Tanda-tanda infeksi saluran kencing. 2.3.3. Stadium Tumor
Penentuan stadium pada tumor Wilms berdasarkan penemuan histopatologi, dan metastase tumor, dikenal lima tingkatan menurut The National Wilms’ Tumor Study Committee: (12) Stadium I
: Terbatas dalam ginjal, eksisi sempurna
Stadium II
: Keluar ginjal, eksisi sempurna
Stadium III : Sisa tumor dalam abdomen Stadium IV : Metastase jauh Stadium V 2.3.4
: Bilateral
Penegakan Diagosis Diagnosis Wilms’ tumor dapat ditegakkan dengan pemeriksaan menyeluruh, seperti: (11)
1. Anamnesis Ada tidaknya keluhan berupa massa di abdomen, hematuria makroskopis, hipertensi, anemia, penurunan berat badan, demam, muntah-muntah, anoreksia, nyeri perut (kolik), tanda-tanda ISK
2.
3. a. b. a. b. c.
Riwayat penyakit keluarga seperti, adanya kanker, kelainan kongenital, dan tumor jinak. Pemeriksaan fisik Berupa pemeriksaan tekanan darah, suhu tubuh, berat badan, tanda-tanda anemia, hepatomegali, kelainan kongenital seperi aniridia, hemihipertrofi, kelainan traktur genitourinarius, dll. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan urinalisis Pemeriksaan kimia darah: BUN, kreatinin, SGOT, SGPT, alkalin fosfatase Pemeriksaan radiologis Intravena pielogram (IVP): tampak distorsi sistem pielokalises (perubahan bentuk) USG abdomen: tampak tumor padat di daerah ginjal CT-scan abdomen: dapat mengkonfirmasi adanya massa yang berasal dari intrarenal dan mempertegas anatomi tumor
2.3.5
Tatalaksana Terapi utama dari Wilms’ tumor adalah nefrektomi, kemudian diikuti dengan kemoterapi. Nefrektomi juga sangat bergantung dari stage patologi. Semua tumor stage I, apapun hasil histologinya dan tumor stage II dengan histologis tanpa gambaran anaplasia di terapi dengan nefrektomi total dan lanjutan kemoterapi 2 agen (actinomycin D dan vincristine) selama 6 bulan tanpa radiasi. Agen kemoterapi lainnya dan juga radiasi dapat digunakan untuk tumor yang stage nya lebih tinggi. Wilms’ tumor bilateral hanya dibiopasi dan dilanjutkan dengan kemoterapi.
2.3.6
Prognosis Berikut ini adalah faktor prognostik dari parameter klinis dan mo rfologi tumor: a. Usia penderita Pasien berusia dibawah 2 tahun mempunyai risiko metastasis yang lebih kecil dan 5 year survival rate yang lebih baik dibandingkan dengan pasien berusia diatas 2 tahun. b. Stage Stage klinikopatologi merupakan penentu yang paling penting. Invasi kapsuler, ruptur saat operasi, invasi vena ekstrarenal, dan metastase tumor ke tempat lain dan juga bila mengenai kedua belah ginjal, prognosisnya akan bertambah buruk c. Ukuran tumor d. Anaplasia
2.4 Karsinoma Vesika Urinaria (buli-buli) 2.4.1 Definisi dan Epidemiologi
Karsinoma buli/kandung kemih merupakan suatu penyakit keganasan yang mana sel-sel yang melapisi kandung kemih kehilangan kemampuan dalam mengontrol pertumbuhan dan pembelahan sel-selnya. Suatu pertumbuhan yang abnormal ini akan menghasilkan suatu kelompok sel-sel yang kemudian membentuk tumor. Karsinoma buli merupakan suatu keganasan di bidang urologi yang banyak ditemui.
Berdasarkan American Cancer Society (ACS) terdapat sekitar 63.210 kasus karsinoma buli di Amerika serikat pada tahun 2005 dan 12.700 diantaranya meninggal akibat penyakit ini. 2.4.2 Etiologi dan Faktor Risiko
Keganasan buli terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli adalah : • Merokok Merokok merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya karsinoma buli. Merokok mengakibatkan setengah dari kematian pada pria dengan karsinoma buli dan lebih dari sepertiga pada wanita dengan karsinoma buli. • Pekerjaan Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik karet, tekstil, percetakan, dan pekerja pada salon sering terpapar bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik. • Infeksi kandung kemih kronis dan batu buli • Umur (> 40 tahun) • Jenis kelamin (laki-laki 3-4x lebih banyak dibanding wanita) • Ras • Riwayat karsinoma buli • Riwayat keluarga • Infeksi parasit
2.4.3 Jenis histopatologi
Ada beberapa jenis karsinoma buli, antara lain: • Karsinoma sel transisional (urothelial) • Karsinoma sel skuamosa • Adenokarsinoma Sebagian besar (± 90%) karsinoma buli adalah karsinoma sel transisional. Jenis ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis karsinoma sel skuamosa terjadi pada 10% kasus dan adenokarsinoma sekitar 2% kasus.
2.4.4
Gejala klinis
Gejala klinis yang dapat ditimbulkan dari suatu k arsinoma buli antara lain:7 • Darah pada urin (hematuria makroskopis atau hematuria mikroskopis) • Nyeri saat proses mengeluarkan urin (disuria) • Urgensi • Frenkuensi • Nyeri pada daerah pelvis atau pinggang • Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang dengan meminta pertolongan karena tidak dapat miksi
2.4.5 Pemeriksaan
• Pemeriksaan per -rektal atau vaginal. Hal ini berguna untuk memeriksa keberadaan tumor dengan ukuran yang cukup besar. Pemeriksaan palpasi bimanual sangat berguna untuk menentukan infiltrasi. Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum (supaya otot buli-buli relaks) pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR Buli. • Sistoskopi (atau disebut juga sistouretroskopi) Suatu pemeriksaan yang mana alat ini dimasukkan sepanjang uratra untuk memeriksa kandung kemih dan traktus urinarius untuk melihat adanya suatu abnormalitas struktural atau obstruksi , seperti tumor atau batu. Contoh jaringan kandung kemih (biopsi) dapat diambil melalui sistoskop untuk kemudian diperiksa dengan menggunakan mikroskop. • Intavenous pyelogram (IVP) Pemeriksaan ini berguna untuk memeriksa ginjal, ureter, dan kandung kemih, mendeteksi adanya tumor, abnormalitas, batu, dan mengetahui obstruksi jenis lainnya. Pemeriksaan IVP dapat mendeteksi adanya tumor buli berupa filling deffect. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.
Gambar 1. Gambaran IVP pada karsinoma buli8 • Laboratorium Laboratorium yang dapat digunakan anatara lain darah rutin, kimia darah, urin mikroskopis dan deteksi bakteri di dalam urin. Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin.
2.4.6 Derajat invasi (stadium)
Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM atau berdasarkan penentuan stadium dari Marshal adalah sebagai berikut :
Tabel 2. stadium karsinoma buli sesuai system TNM dan stadium menurut Marshal TNM
Marshal
Uraian
Tis
0
Karsinoma in situ
Ta
0
Tumor papilari non invasif
T1
A
Invasi submukosa
T2
B1
Invasi otot superfisial
T3a
B2
Invasi otot profunda
T3b
C
Invasi jaringan lemak prevesika
T4
D1
Invasi ke organ sekitar
N1-3
D1
Metastasis ke limfonoduli regional
M1
D2
Matastasis homogen
Berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC) stadium untuk karsinoma buli terdiri dari Stage 0 – Stage IV, antara lain : • Stage 0 : kanker superfisial atau karsinoma in situ • Stage I : sel kanker sudah masuk di bawah jaringan mukosa kandung kemih, namun belum menginvasi otot kandung kemih • Stage II : sel kanker sudah menginvasi jaringan otot kandung kemih • Stage III : sel kanker sudah menyebar melewati lapisan otot menuju jaringan di sekitar kandung kemih, seperti prostat (pada pria) atau uterus (pada wanita) • Stage IV : sel kanker telah meluas hingga ke rongga abdomen, dan dapat menyebar ke jaringan limph organ lainnya di dalam tubuh
2.4.7 Terapi dan Prognosis
Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli adalah reseksi buli transuretra atau TUR Buli. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor.
Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya antara lain : Tabel 3. tata laksana dan prognosis karsinoma buli Tingkat TNM Tis
Tatalaksana TUR buli
5 years survival rate 90%
Ta T1
TUR buli, kemoterapi intravesika
60-80%
T2
Sistektomi total dan limfadenektomi
50%
T3a
Sistektomi total dan limfadenektomi
40%
T4
Sistektomi total dan limfadenektomi
30%
N+
Sistektomi radikal, terapi paliatif, kemoterapi sistemik
10%
M+
Kemoterapi sistemik
0-2%
2.5 Karsinoma Prostat 2.5.1 Definisi dan epidemiologi
Bentuk keganasan prostat yang tersering adalah Adenokarsinoma prostat, bentuk lain yang jarang adalah: sarkoma (0,1-0,2%), karsinoma urotelial (1-4%), limfoma dan leukemia. Oleh karena itu, terminologi Kanker prostat mengacu pada Adenokarsinoma prostat.(12) 2.5.2 Faktor risiko
Beberapa faktor yang meningkatkan resiko terkena karsinoma prostat, termasuk:
(13)
1. Usia Jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun, namun insidensi meningkat dengan cepat pada usia di atasnya. 2. Ras Kanker jenis ini lebih sering mempengaruhi orang-orang di Afrika Amerika di Amerika dan laki-laki Karibia . Di Amerika Serikat, ras Afrika memiliki risiko lebih tinggi dari jenis kanker, dibandingkan orang Asia maupun Hispanik. 3. Diet dan gaya hidup Diet tinggi lemak jenuh, daging merah, sedikit buah dan sedikit sayuran, rendah tomat, rendah ikan dan atau rendah kedelai meningkatkan resiko terkena kanker prostat. Diet tinggi kalsium juga berhubungan dengan peningkatan resiko kanker prostat. Hubungan kanker prostat dengan obesitas masih kontroversial, namun obesitas berhubungan dengan tingginya grading kanker prostat. 4. Riwayat keluarga Memiliki anggota keluarga dengan karsinoma prostat meningkatkan risiko penyakit. Seorang laki-laki yang memiliki ayah atau saudara laki laki yang terdiagnosa kanker pada usia 50 tahun memiliki resiko 2 kali lipat lebih tinggi terkena karsinoma prostat. Resiko meningkat menjadi tujuh samapi delapan kali lipat lebih tinggi pada laki laki yang memiliki dua atau lebih keluarga yang menderita kanker prostat. 5. Mutasi Genetik Berhubungan dengan mutasi BRCA1 atau BRCA2 dan sindrom Lynch.
2.5.3 Penegakan diagnosis
Kanker prostat stadium awal hampir selalu tanpa gejala. Kecurigaan akan meningkat dengan adanya gejala lain seperti: nyeri tulang, fraktur patologis ataupun penekanan sumsum tulang. Untuk itu dianjurkan pemeriksaan PSA usia 50 tahun, sedangkan yang mempunyai riwayat keluarga dianjurkan untuk pemeriksaan PSA lebih awal yaitu 40 tahun. (14) Pemeriksaan utama dalam menegakkan Kanker prostat adalah anamnesis perjalanan penyakit, pemeriksaan colok dubur, PSA serum serta ultrasonografi transrektal/ transabdominal. (14) Diagnosis pasti didapatkan dari hasil biopsi prostat atau spesimen operasi berupa adenokarsinoma. Selain itu pemeriksaan histopatologis akan menentukan derajat dan penyebaran tumor. (14) -
-
-
2.5.4
Pemeriksaan colok dubur Kebanyakan Kanker prostat terletak di zona perifer prostat dan dapat dideteksi dengan colok dubur jika volumenya sudah > 0.2 ml. Jika terdapat kecurigaan dari colok dubur berupa: nodul keras, asimetrik, berbenjol-benjol, maka kecurigaan tersebut dapat menjadi indikasi biopsi prostat. Delapan belas persen dari seluruh penderita Kanker prostat terdeteksi hanya dari colok dubur saja, dibandingkan dengan kadar PSA. Penderita dengan kecurigaan pada colok dubur dengan disertai kadar PSA > 2ng/ml mempunyai nilai prediksi 5-30%.(14) Prostate-specific antigen (PSA) Pemeriksaan kadar PSA telah mengubah kriteria diagnosis dari Kanker prostat. PSA adalah serine-kalikrein protease yang hampir seluruhnya diproduksi oleh sel epitel prostat. Pada prakteknya PSA adalah organ spesifik namun bukan kanker spesifik. Maka itu peningkatan kadar PSA juga dijumpai pada BPH, prostatitis, dan keadaan non-maligna lainnya. Kadar PSA secara tunggal adalah variabel yang paling bermakna dibandingkan colok dubur atau TRUS.(14) Sampai saat ini belum ada persetujuan mengenai nilai standar secara internasional. Kadar PSA adalah parameter berkelanjutan semakin tinggi kadarnya, semakin tinggi pula kecurigaan adanya Kanker prostat. Nilai baku PSA di Indonesia saat ini yang dipakai adalah 4ng/ml. Transrectal ultrasonography (TRUS) dan biopi prostat Gambaran klasik hipoekhoik adanya zona peripheral prostat tidak akan selalu terlihat. Gray-scale dari TRUS tidak dapat mendeteksi area Kanker prostat secara adekuat. Maka itu biopsi sistematis tidak perlu digantikan dengan biopsi area yang dicurigai. Namun biopsi daerah yang dicurigai sebagai tambahan dapat menjadi informasi yang berguna. (14)
Diagnosis banding Terdapat beberapa diagnosis banding dari karsinoma prostat, seperti: - Benign Prostat Hiperplasia - Acute Bacterial Prostatitis dan Abses prostat - Bacterial Prostatitis - Non bacterial Prostatitis
-
2.5.5
TB sistem genitourinaria
Klasifikasi histologik dan stadium Derajat keganasan Derajat Adenokarsinoma prostat dengan sistem skor Gleason (modifikasi). Pengelompokan skor Gleason terdiri dari Diferensiasi baik ≤ 6, sedang/moderat 7 dan buruk (8-10). Stadium Sistem staging yang digunakan untuk Kanker prostat adalah menurut AJCC(American Joint Committee on Cancer) 2010:
Tabel 4. Stadium Kanker prostat menurut AJCC 2010(15) Tumor primer (T)
Tx
Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
Tumor primer tidak dapat ditemukan
T1
Tumor yang tidak dapat dipalpasi atau dilihat pada pemeriksaan pencitraan (tidak terdeteksi secara klinis) T1a
Tumor ditemukan secara kebetulan (PA),<5% dari jaringan yang direseksi
T1b
Tumor ditemukan secara kebetulan (PA) >5% dari jaringan yang direseksi
T1c
Tumor diidentifikasi dengan pemeriksaan biopsi jarum
T2
Tumor terbatas di prostat T2a
Tumor mengenai setengah atau kurang dari satu lobus
T2b
Tumor mengenai lebih setengah dari satu lobus, tetapi tidak mengenai kedua lobus
T2c
Tumor mengenai kedua lobus
T3
T4
Tumor menembus kapsul T3a
Ekstensi ekstrakapsular (unilateral atau bilateral)
T3b
Tumor mengenai vesicula seminalis Tumor terfiksasi atau mengenai struktur yang berdekatan, selain vesicula seminalis, seperti: kandung kemih, mm.levator dan/atau dinding pelvis
Kelenjar getah bening (N)
Klinis Nx
KGB regional tidak dapat dinilai
N0
Tak ada penyebaran KGB regional
N1
Terdapat penyebaran KGB regional
Metastasis jauh (M)
Mx
Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0
Tak ada metastasis jauh
M1
Terdapat metastasis jauh
2.5.6
M1a
Metastasis KGB non regional
M1b
Metastasis ke tulang
M1c
Metastasis ke organ lain dengan atau tanpa keterbatasan tulang
Tatalaksana Pengobatan Kanker prostat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu grading tumor, staging, ko-morbiditas, preferensi penderita, usia harapan hidup saat diagnosis. Mengingat data untuk menentukkan usia harapan hidup saat diagnosis belum ada di Indonesia, maka digunakan batasan usia sebagai salah satu parameter untuk menentukan pilihan terapi. Tabel 5. Penatalaksanaan kanker yang terlokalisir (16) Risiko Usia >80 tahun
1. Monitoring Rendah: aktif T: 1a atau 1c dan Gleason 2-5 dan PSA <10 dan temuan biopsi: unilateral <50%
1. Monitoring Sedang: aktif T: 1b atau 2a atau Gleason: 6 atau 2. EBRT, brakhiterapi 3+4 atau PSA <10 permanen atau atau temuan biopsi kombinasi
71-80 tahun
≤70 tahun
1. Monitoring 1. Postatektomi aktif radikal 2. EBRT atau 2. EBRT atau brakhiterapi brakhiterapi permanen permanen 3. Terapi 3. Montioring investigasional aktif 4. Terapi investigasional 1. EBRT, 1. Postatektomi brakhiterapi radikal permanen atau 2. EBRT, kombinasi brakhiterapi 2. Postatektomi permanen atau radikal kombinasi
3. Terapi investigasional 1. Terapi Tinggi: hormonal T: 2b, 3a, 3b atau Gleason ≥4+3 atau 2. EBRT+terapi hormonal PSA: 10-20 atau 3. Terapi Temuan investigasonal biopsi >50% perineural duktal bilateral <50%
1. Terapi Sangat tinggi: hormonal T: 4 atau Gleason ≥8 atau PSA: >20 2. EBRT+terapi hormonal atau temuan 3. Terapi biopsi: investigasional limfovaskuler, neuroendokrin
3. Terapi investigasional 1. EBRT+terapi hormonal (2-3 tahun) 2. Terapi hormonal 3. Prostatektomi radikal + diseksi KGB pelvis 4. Terapi investigasional 1. Terapi hormonal 2. EBRT+terapi hormonal 3. Prostatektomi radikal + diseksi KGB pelvis 4. Sistemik terapi non hormonal (kemoterapi)
3. Terapi investigasional 1. EBRT+terapi hormonal (2-3 tahun) 2. Prostatektomi radikal +diseksi KGB pelvis 3. Terapi investigasional 4. Terapi hormonal 1. EBRT+terapi hormonal 2. Terapi hormonal 3. Postatektomi radikal+ diseksi KGB pelvis 4. Terapi sistemik+terapi hormonal 5. Terapi multimodal investigasional
Penatalaksanaan menurut NCCN 2015: (17) Kelompok resiko tinggi adalah T3a atau Score Gleason 8 s/d 10, atau PSA > 20 mg/mL. Diberikan terapi inisial dengan: 1. External Beam Radiotherapy (EBRT) + Androgen Deprivated Therapy ( ADT) selama 23 tahun (Kategori 1) atau 2. EBRT + Brakhiterapi ± ADT (2-3 tahun) dengan monitoring PSA setiap 6-12 bulan selama 5 tahun, atau 3. Radical Prostatectomy (RP) + Pelvic Lymph Node Dissection (PLND) a. Jika ditemukan margin positif, invasi ke vesikula seminalis, extensi extra kapsular, atau PSA terdeteksi maka ditambahkan EBRT atau dilakukan observasi. Dengan monitoring PSA setiap 6-12 bulan selama 5 tahun b. Jika didapatkan metastasis ke nodus limpatik, ditambahkan ADT dengan atau tanpa EBRT atau observasi. Dengan monitoring PSA setiap 6-12 bulan selama 5 tahun Kelompok resiko sangat tinggi adalah T3b sampai T4, score Gleason primer 5 atau Score Gleason 8 s/d 10, dengan inti lebih dari 4 diberikan terapi inisial dengan:
1. EBRT + ADT 2-3 tahun (kategori 1) Dengan monitoring PSA setiap 6-12 bulan selama 5 tahun atau 2. EBRT + Brachytherapi ± ADT (2-3 tahun) Dengan monitoring PSA setiap 6-12 bulan selama 5 tahun atau 3. RP + PLND a. Jika ditemukan margin positif, invasi ke vesikula seminalis, extensi extra kapsular, atau PSA terdeteksi maka ditambahkan EBRT atau dilakukan observasi. Monitoring PSA setiap 6-12 bulan selama 5 tahun b. Jika didapatkan metastasis ke nodus limpatik, ditambahkan ADT dengan atau tanpa EBRT atau observasi. Dengan monitoring PSA setiap 6-12 bulan selama 5 tahun Penatalaksanaan Kanker yang Telah Metastasis -
-
2.5.7
(14)
Androgen Deprivation Therapy(ADT) merupakan baku emas terapi Terapi ini dapat berupa kastrasi dengan obat atau pembedahan (orkhidektomi).54 Tingkat kastrasi yang diinginkan adalah kadar testosteron < 20ng/dL. Pemberian Lutenising Hormone Releasing-Hormone(LHRH) agonis seharusnya disertai pemberian anti-androgen untuk mencegah flareup sedikitnya 14 hari.
Prognosis Kanker prostat memiliki survival rate yang baik. Survival rate keseluruhan 5-tahun , 10 tahun, dan 15 tahun secara berturut adalah 100%, 98%, dan 95%.(14)
2.6 Karsinoma Testis 2.6.1 Definisi dan epidemiologi
Tumor testis berasal dari sel germinal atau jaringan stroma testis. Lebih dari 90% berasal dari sel germinal. Tumor ini mempunyai derajat keganasan tinggi, tetapi dapat sembuh bila diberi penanganan adekuat. Tumor ini mempunyai petanda tumor sejati yang sangat berharga untuk diagnosis, rencana terapi dan kontrol.(18) Tumor testis merupakan keganasan terbanyak pada pria berusia diantara 15-35 tahun dan merupakan 1-2% dari semua neoplasma pada pria. Akhir-akhir ini terdapat perbaikan usia harapan hidup pasien yang mendapatkan terapi jika dibandingkan dengan 30 tahun yang lalu, karena sarana diagnosis lebih baik, diketemukan petanda tumor, diketemukan regimen kemoterapi dan radiasi, serta teknik pembedahan yang lebih baik. Angka mortalitas menurun dari 50% (1970) menjadi 5% (1977).(18) Dari semua tumor maligna pada laki-laki 1-2% terlokalisasi di dalam testis. Kirakira 90% dari semua tumor testis primer terdiri atas tumor sel embrional, selanjutnya dapat dijumpai tumor sel Sertoli-Leydig dan limfoma maligna. Insidensi tumor sel
embrional maligna di Belanda adalah kira-kira 4 per 100.000 laki-laki tiap tahun. Ini berarti bahwa tiap tahun kira-kira 300 penderita baru didiagnosis dengan kelainan maligna ini. Tumor-tumor sel embrional maligna testis merupakan tumor maligna yang paling sering terdapat pada laki-laki usia 20-40 tahun meskipun pada penderita kurang dari 5 tahun dan lebih dari 70 tahun juga dapat dijumpai tumor testis.(8) 2.6.2 Etiologi dan faktor risiko
Penyebab tumor testis belum diketahui dengan pasti, tetapi terdapat beberapa faktor yang erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis, antara lain maldesensus testis, trauma testis, atrofi atau infeksi testis dan pengaruh hormon.(18) Penderita kriptorkismus atau bekas kriptorkismus mempunyai resiko lebih tinggi terjadinya tumor testis ganas. Walaupun pembedahan kriptorkismus pada usia muda mengurangi insidens tumor sedikit, resiko terjadinya tumor tetap tinggi. Kriptorkismus merupakan suatu ekspresi disgenesia gonad yang berhubungan dengan transformasi ganas. Penggunaan hormon dietilstilbestrol yang terkenal sebagai DES oleh ibu pada kehamilan dini meningkatkan resiko tumor maligna pada alat kelamin bayi pada usia dewasa muda.(18) Selain itu, pada laki-laki dengan adanya riwayat keluarga yang mengalami kanker testis meningkatkan risiko terjadinya kanker testis.(18) 2.6.3 Klasifikasi
Berdasarkan rekomendasi dari WHO tahun 2004 mengenai klasifikasi kanker testis berdasarkan gambarang histopatologis, maka kanker testis dibagi menjadi: (19) a. b. -
Germ cell tumours Neoplasia sel germ intralobular Seminoma Seminoma spermatositik Karsinoma embrional Yolk sac tumour Koriokarsinoma Teratoma (mature, immature, dan diserai komponen yang ganas) Tumor dengan lebih dari satu jenis histologis Sex cord / gonadal stomal tumours Tumor sel Leydig Tumor sel Sertoli Tumor sel Sertoli ganas Tumor sel granulosa (adult type, juvenile type) Thecoma / fibroma group of tumours Gonadoblastoma Seminoma merupakan tumor maligna testis yang tersering, diikuti dengan Karsinoma embrional, teratoma dan khoriokarsinoma. Sekresi Gonadotropin khorionik berhubungan dengan hiperplasia sel Leydig. Tumor testis sel benigna jarang terjadi.(18)
Seminoma dapat dianggap sebagai tumor pendahulu sel embrional (gonosit) yang arah diferensiasinya berlanjut ke arah sel embrional (germ cell). Tumor-tumor non seminoma dapat dianggap sebagai tumor sel embrional pluripoten. Tumor yang paling tidak terdiferensiasi dalam golongan ini adalah karsinoma sel embrional yang didalamnya tidak tampak arah diferensiasi spesifik. Koriokarsinoma berupa produk kehamilan, Teratoma merupakan campuran jaringan-jaringan somatik, seperti berbagai tipe epitel, tulang rawan, jaringan otot dan saraf dan berasal dari berbagai lapisan embrional (ektoderm, mesoderm, endoderm). Jika jaringan-jaringan ini menunjukkan struktur normal (hampir normal) maka ini disebut teratoma matur, jika arah diferensiasi jaringan dapat dikenal dengan baik, dan jika diferensiasinya tidak seluruhnya dewasa/matang, maka ini disebut teratoma imatur. Tipe non-seminoma merupakan manifestasi berbagai arah diferensiasi sel-sel embrional pluripoten, maka tidak mengherankan bahwa suatu non seminoma hampir selalu tersusun atas bermacam-macam komponen. (18) 2.6.4
Manifestasi klinis
Pasien biasanya mengeluh adanya pembesaran testis yang seringkali tidak nyeri, namun 30% mengeluh nyeri dan terasa berat pada kantung skrotum, sedang 10% mengeluh nyeri akut pada skrotum. Tidak jarang pasien mengeluh karena merasa ada massa di perut sebelah atas (10%) karena pembesaran kelenjar para aorta, benjolan pada kelenjar leher dan 5% pasien mengeluh adanya ginekomastia. Ginekomastia adalah manifestasi dari beredarnya kadar ß HCG didalam sirkulasi sistemik yang banyak terdapat pada koriokarsinoma.(18) Pada pemeriksaan fisis testis terdapat benjolan padat keras, tidak nyeri pada palpasi dan tidak menunjukkan tanda transiluminasi. Diperhatikan adanya infiltrasi tumor pada funikulus atau epididimis. Perlu dicari kemungkinan adanya massa di abdomen, benjolan kelenjar supraklavikuler, ataupun ginekomasti.(18) Simtomatologi dari tumor primer : (8)
Permulaan akut ( gambaran seperti orkitis, epididimitis, torsio testis ). Permulaan yang diskret seperti pembengkakan tanpa nyeri testikal atau pengerasan lokal atau deformasi testikel. Hidrokel simtomatik ( sesudah pungsi palpasi testis ). Nyeri lokal, sering menyebar di sisi yang sama ke krista iliaka. Kadang-kadang sama sekali tanpa keluhan atau kelainan ; metastasis merupakan manifestasi pertama penyakitnya. Simtomatologi mengenai metastasis : (8)
Nyeri punggung yang samar akibat metastasis kelenjar retroperitoneal. Kolik ginjal sebagai akibat bendungan atau penutupan ureter oleh metastasis kelenjar retroperitoneal.
Nyeri yang menyebar ke tungkai. Tumor yang palpabel di perut sebagai akibat metastasis kelenjar limfe. Pembengkakan subklavikular, terutama kiri. Dispnoe, hemoptoe, iritasi pleura oleh metastasis paru. Malaise umum dengan anemia dan laju enap darah yang tinggi. Pada dasarnya, diagnosis karsinoma testis mudah karena merupakan benjolan di dalam testis yang tidak nyeri dan yang tidak diafan pada uji transiluminasi. Biasanya tumor terbatas di dalam testis sehingga mudah dibedakan dari epididimis pada palpasi yang dilakukan dengan telunjuk dan ibu jari. Gejala dan tanda lain seperti nyeri pinggang, kembung, dispnoe atau batuk dan ginekomasti menunjukkan pada metastasis yang luas. Metastasis paraaorta sering luas dan besar sekali menyebabkan perut menjadi kembung. Metastasis di paru kadang tertabur luas dan cepat menjadi besar, sehingga sesak nafas. Gonadotropin yang mungkin disekresi oleh sel tumor dapat menyebabkan ginekomasti. Kadang keadaan umum merosost cepat dengan penurunan berat badan.
2.6.5
Stadium
Table 6. Stadium kanker prostat menurut Boden/Gibb dan TNM (18) Boden/Gibb TNM Keterangan A(1) T Terbatas pada testis Tis Intratubuller T1 Testis dan rete testis T2 Menembus tunika albuginea/epididimis T3 Funikulus spermatikus T4 Skrotum B(II) N Penyebaran ke kelenjar limfe regional (retroperitoneal) B1 N1 Tunggal ≤2 cm B2 N2 Tunggal ≥2 cm ≤5cm B3 N3 >5 cm C M Penyebaran di atas kelenjar retroperitoneal / metastasis hematogen 2.6.6. Diagnosis
Untuk membantu penegakan diagnosis kanker testis dapat dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang, seperti: (20) a. Pemeriksaan transluminasi b. Pemeriksaan radiologis - Pemeriksaan USG - Pemeriksaan CT-scan thoraks dan abdomen c. Pemeriksaan penanada karsinoma testis - µFP (Alfa Feto Protein) - HCG ( Human Chorionic Gonadotropin)
Diagnosis ditentukan dengan pemeriksaan histologik sediaan biopsi. Setiap benjolan testis yang tidak menyurut dan hilang setelah pengobatan adekuat dalam waktu dua minggu harus dicurigai dan dibiopsi. Biopsi harus dilakukan dari tetis yang didekati melalui sayatan inguinal. Testis diinspeksi dan dibuat biopsi insisi setelah funikulus ditutup dengan jepitan klem untuk mencegah penyebaran limfogen atau hematogen. Tidak boleh diadakan biopsi langsung melalui kulit skrotum karena bahaya pencemaran luka bedah dengan sel tumor dengan implantasi lokal atau penyebaran ke regio inguinal. Bila ternyata ganas dilakukan orkidektomi, yang disusuli pemeriksaan luas untuk menentukan jenis tumor, derajat keganasan dan luasnya penyebaran(20) Penanda tumor pada karsinoma testis germinal bermanfaat untuk membantu diagnosis, penentuan stadium tumor, monitoring respons pengobatan dan sebagai indikator prognosis tumor testis. Penanda tumor yang paling sering diperiksa pada tumor testis adalah (20) o µFP (Alfa Feto Protein) adalah suatu glikoprotein yang diproduksi oleh karsinoma embrional, teratokarsinoma atau tumor yolk sac, tetapi tidak diproduksi oleh koriokarsinoma murni dan seminoma murni. Penanda tumor ini mempunyai masa paruh 5-7 hari. o
HCG ( Human Chorionic Gonadotropin) adalah suatu glikoprotein yang pada keadaan normal diproduksi oleh jaringan trofoblas. Penanda tumor ini meningkat pada semua pasien koriokarsioma, pada 40%-60% pasien karsinoma embrional, dan 5%-10% pasien seminoma murni. HCG mempunyai waktu paruh 24-36 jam. Pemeriksan ultrasonografi yang berpengalaman dapat membedakan dengan jelas lesi intra atau ekstratestikuler dan masa padat atau kistik, namun ultrasonografi tidak dapat memperlihatkan tunika albuginea, sehingga tidak dapat dipakai untuk menentukan penderajatan tumor testis. Berbeda halnya dengan ultrasonografi, MRI dapat mengenali tunika albuginea secara terperinci sehingga dapat dipakai untuk menentukan luas ekstensi tumor testis. Pemakaian CT scan berguna untuk menentukan ada tidaknya metastasis pada retroperitoneum. Sayangnya pemeriksaan CT tidak mampu mendeteksi mikrometastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal.(20) 2.6.7
Diagnosis banding Diagnosis diferensial meliputi setiap benjolan didalam skrotum yang berhubungan dengan testis dan keluhan-keluhan pada daerah testis, seperti epididimitis dan orkitis (nyeri dan gejala-gejala inflamasi), torsio testis, hidrokel (kemungkinan hidrokel simtomatik terdapat sebagai akibat tumor testis, diperlukan pungsi dan kemudian palpasi), varikokel, spermatokel, kista epididimis, hernia skrotalis.(18) 2.6.8 Tatalaksana Terapi standar bagi kanker testis unilateral adalah orchidectomy.Terutama pada penderita dengan stadium I. Pada penderita dengan metastase jauh, penatalaksanaannya diawali dengan kemoterapi (neoajuvan). Pilihan terapi berupa kemoterapi, operasi atau radioterapi pada penderita dengan massa yang terlihat persisten dalam pemeriksaan radiografi hingga saat ini masih kontroversial. (18)
Pada dugaan tumor testis tidak diperbolehkan melakukan biopsi testis, karena itu untuk penegakan diagnosis patologi anatomi, bahan jaringan harus diambil dari orkidektomi. Orkidektomi dilakukan melalui pendekatan inguinal setelah mengangkat testis dan funikulus spermatikus sampai anulus inguinalis internus. Biopsi atau pendekatan trans-skrotal tidak diperbolehkan karena ditakutkan akan membuka peluang sel-sel tumor mengadakan penyebaran. Pada eksplorasi melalui insisi inguinal dalam instansi pertama funikulus spermatikus harus diklem dulu untuk menghindari penyebaran sel melalui darah atau saluran limfe. Kemudian tetis diluksasi dari skrotum di dalam luka insisi dan diperiksa.(18) 2.6.9 Prognosis Prognosis umumnya memuaskan, kecuali pada penderita dengan metastasis banyak di paru atau bila terdapat kekambuhan dengan kadar petanda tumor yang tinggi. Prognosis tumor testis bukan hanya bergantung kepada sifat histologiknya, melainkan terutama pada stadium tumor. Ketahanan hidup 5 tahun adalah sebagai berikut : - Seminoma, stadium I dan II : 95% - Seminoma, stadium III-IV : 70-90% - Non-seminoma, stadium I : 99% - Non-seminoma, tumor sedikit : 70-90% - Non-seminoma, tumor banyak : 40-70% 2.7 Karsinoma Penis 2.7.1 Definisi dan epidemiologi
Karsinoma penis biasanya adalah karsinoma sel skuamosa, meskipun terdapat jenis kanker penis lainnya. Karsinoma sel skuamosa penis biasanya berasal dari lapisan epitel pada prepusium bagian dalam atau dari glans penis. Karsinoma sel skuamosa penis terdiri dari beberapa subtipe berdasarkan gambaran histologisnya. (21) Kanker penis merupakan keganasan yang jarang terjadi. Kanker penis lebih sering terjadi pada beberapa bagian Asia, Afrika, dan Amerika Selatan, mencapai hingga 10% dari kanker pada pria, dibandingkan di Amerika Serikat. Berdasarkan data statistik dari American cancer society, diperkirakan 1.570 orang di Amerika Serikat akan didiagnosa kanker penis. Angka kematian diperkirakan mencapai 310 orang akibat kanker ini. Kanker ini cenderung menjadi penyakit pada orang tua dan insidennya meningkat secara tiba- tiba pada dekade keenam dan memuncak pada usia 80 tahun.(21) 2.7.2 Faktor risiko
Terdapat beberapa faktor risiko seorang laki-laki menderita kanker penis, sebagai berikut: (22)
a. b. c. d. e. f.
Fimosis Usia : terutama diatas 60 tahun Inflamasi kronik pada penis Trauma penis Paparan radiasi UVA Merokok
g. Infeksi HPV h. Bergonta ganti pasangan seks 2.7.3 Jenis-jenis
Terdapat beberapa jenis kanker penis, sebagai berikut: (22) -
-
-
-
-
Kanker sel skuamosa Jenis ini merupakan jenis yang paling umum dari kanker penis. Kanker sel skuamosa dapat berkembang dibagian mana saja pada penis, yang paling umum yaitu pada glans penis (kepala penis) dan kulup ( pada pria yang tidak sirkumsisi). Adenokarsinoma Tipe ini bermula pada sel- sel kelenjar penghasil keringat di kulit penis. Tipe ini lebih jarang dibandingkan kanker sel skuamosa. Melanoma Melanoma ini berkembang dari sel- sel pada kulit yang memberikan warnanya. Melanoma biasanya berkembang pada area tubuh yang terpapar sinar matahari, namun beberapa berkembang pada tempat- tempat yang tidak langsung terpapar sinar matahari. Kanker sel basal penis Kanker ini berkembang dari sel-sel basal, ditemukan pada lapisan kulit terdalam. Area yang terpapar sinar matahari merupakan tempat berkembangnya. Tipe ini perkembangannya sangat lambat dan sangat jarang menyebar ke bagian tubuh lain. Sarkoma Bermula pada jaringan ikat tubuh yaitu seperti tulang, lemak, otot dan tulang rawan. Jenis sarkoma sangat jarang ditemukan, berkembang dengan cepat.
2.7.4 Diagnosis
Dalam kebanyakan kasus, tanda pertama dari kanker penis adalah perubahan kulit penis. Kulit bisa berubah warna menjadi lebih tebal. Adanya suatu ulkus (luka) atau benjolan di penis juga dapat ditemukan pada penderita. Gejala lainnya adalah luka pada penis, luka terbuka pada penis dan nyeri penis serta perdarahan pada penis (pada stadium lanjut). Kanker ini paling sering pertama kali bermetastase ke kelenjar getah bening diselangkangan. Hal ini menyebabkan kelenjar getah bening menjadi bengkak. Benjolan nya mudah dirasakan di bawah kulit. Tanda- tanda dan gejala tersebut tidak selalu berarti kanker penis. Bisa disebabkan juga oleh adanya infeksi. Diagnosa awal pada kanker penis dapat dilakukan melalui anamnesa yang lengkap dengan pasien untuk mengetahui gejala klinis serta faktorfaktor resiko yang mungkin dimiliki pasien. Pemeriksaan fisik pada alat genital juga dapat dilakukan. Jika dari hasil anamnesa dan pemeriksaan klinis didapatkan tanda- tanda dari kanker penis, dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan seperti X-Ray, CT-Scan ataupun Ultrasound, lalu aspirasi biopsi dan biopsi. Biopsi dilakukan untuk membantu diagnosa dokter secara akurat.(21) Diagnosis kanker penis dapat dilakukan dengan pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus. Terdapat 2 cara untuk melakukan Biopsi Aspirasi Jarus Halus, seperti: (21) -
Biopsi Insisional
Untuk biopsi insisional hanya bagian dari jaringan abnormal yang diambil. Jenis biopsi ini sering dilakukan untuk lesi yang lebih besar, yang ulserasi atau yang tumbuh dalam ke jaringan. Biopsi ini biasanya dilakukan dengan anestesi lokal. Biopsi Eksisi Dalam biopsi eksisi, lesi seluruhnya diambil. Jenis biopsi ini lebih sering digunakan jika daerah abnormal kecil, seperti nodul (benjolan yang membengkak) atau plak yaitu satu cm (sekitar 3/8 inci) atau kurang. Jika area yang abnormal hanya pada kulup, dapat direkomendasikan sirkumsisi sebagai bentuk biopsi untuk menghilangkan lesi sepenuhnya.
-
2.7.5 Stadium
Tabel 7. Stadium Kanker Penis (21) Stadium
Keterangan
T- Tumor Primer
Tx
Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0
Tumor primer tidak ditemukan
Tis
Carsinoma in situ
Ta
Karsinoma non-invasif
T1
Tumor sudah menginvasi jaringan ikat subepitel T1a
Tumor menginvasi jaringan ikat subepitel tanpa menginvasi lymphovascular dan tidak berdiferensiasi buruk atau tidak terdeferensiasi (T1G1-2)
T1b
Tumor menginvasi jaringan ikat subepitel dengan invasi ke lymphovascular atau berdiferensiasi buruk atau tidak terdeferensiasi (T1G3-4)
T2
Tumor menginvasi korpus spongiosum dan/atau corpus cavernosa
T3
Tumor menginvasi uretra
T4
Tumor menginvasi struktur lainnya
N- Limfonodus regional
Nx
KGB regional tidak bisa diperiksa
N0
Tak tampak dan tak teraba pembesaran KGB
N1
Teraba pembesaran KGB yang mobile
N2
Teraba pembesaran KGB yang mobile baik unilateral atau bilateral pada
KGB inguinal N3
Terdapat masa nodular yang immobile atau limfadenopati pelvis, unilateral atau bilateral
M- Metastasis
M0
Tidak metastasis
M1
Metastasis jauh
G- Histopathological Grading
Gx
Derajat diferensiasi tidak dapat ditentukan
G1
Well differentiated
G2
Moderately differentiated
G3-4
Poorly differentiated / undifferentiated
2.7.6 Tatalaksana
Tatalaksana untuk lesi primer adalah dengan sirkumsisi, penektomi parsial atau total, perineostomi dan terapi radiasi.(21) Untuk lesi invasif yang kecil dan lokal, penting untuk tidak menghilangkan penisnya. Selain itu, biosi penting untuk dilakukakn sebelum dilakukan tatalaksana konservatif. Semua pasien harus disirkumsisi sebelum dipertimbangkan untuk terapi konservatif non operatif. Untuk tumor pada prepusium, sirkumsisi radikal saja dapat menyembuhkan meskipun perlu dipastikan lagi secara histologis. (21) Bila kanker disertai pembesaran kelenjar getah bening dapat diberikan antibiotik selama 4-6 minggu, bila gagal maka kelenjar harus diseksi; sitostatika; dan terapi radiasi paliatif.(21)
