KEGANASAN GINEKOLOGI Syahrul Rauf Tujuan Instruksional Umum : Mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang keganasan ginekologi Tujuan Instruksional Khusus: 1. Mahasiswa Mahasiswa dapat menjelask menjelaskan an tentang tentang definisi definisi penye!a! penye!a! tanda tanda dan gejala gejala diagnosis diagnosis pemeriksaan penunjang penatalaksanaan dan prognosis prognosis dari Kanker "ul"a #. Mahasiswa Mahasiswa dapat menjelask menjelaskan an tentang tentang definisi definisi penye!a! penye!a! tanda tanda dan gejala gejala diagnosis diagnosis pemeriksaan penunjang penatalaksanaan dan prognosis prognosis dari Kanker "agina $. Mahasiswa Mahasiswa dapat menjelask menjelaskan an tentang tentang definisi definisi penye!a! penye!a! tanda tanda dan gejala gejala diagnosis diagnosis pemeriksaan penunjang penatalaksanaan dan prognosis prognosis dari Kanker ser"iks %. Mahasiswa Mahasiswa dapat menjelask menjelaskan an tentang tentang definisi definisi penye!a! penye!a! tanda tanda dan gejala gejala diagnosis diagnosis pemeriksaan penunjang penatalaksanaan dan prognosis prognosis dari Kanker endometrium &. Mahasiswa Mahasiswa dapat menjelask menjelaskan an tentang tentang definisi definisi penye!a! penye!a! tanda tanda dan gejala gejala diagnosis diagnosis pemeriksaan penunjang penatalaksanaan dan prognosis prognosis dari Kanker tu!a '. Mahasiswa Mahasiswa dapat menjelask menjelaskan an tentang tentang definisi definisi penye!a! penye!a! tanda tanda dan gejala gejala diagnosis diagnosis pemeriksaan penunjang penatalaksanaan dan prognosis prognosis dari Kanker o"arium
KANKER VULVA 1. Definisi Kanker "ul"a adalah keganasan pada "ul"a yang terdiri dari rangkaian tumor yang !erasal dari kulit atau appendiks kulit "ul"a. (1) 2. Insidens Insidens kanker "ul"a antara &*1&+ kasus per 1,,.,,, wanita per tahun.-erdasarkan data tahun #,,*#,1 #,,*#,11 1 /ational /ational 0aner Institute jumlah kasus !aru kanker kanker "ul"a "ul"a sekitar #.% kasus per 1,,.,,, perempuan setiap tahun. Sekitar ,.& kematian per 1,,.,,, perempuan setiap tahun . 2ada tahun #,1% di 3merika Serikat sekitar %.4&, kasus !aru ditemukan dan 1,$, wanita wanita meninggal meninggal aki!at aki!at kanker kanker "ul"a. Karsinoma sel skuamos merupakan kasus tersering (5,+) setelah itu adalah melanoma adenokarsinoma karsinoma sel !asal dan sarkoma. 6itemukan paling !anyak pada wanita post*menopause dengan punak insidens pada wa7nita usia ', * , tahun. (1) 3. Peny Penyeb ebab ab / Fak Fak! !"" "is "isik ik! ! 8tiologi terjadinya kanker "ul"a !elum diketahui seara spesfik. Salah satu penelitian mengajukan adanya dua tipe etiologi pada kanker "ul"a. Tipe pertama ditemukan pada wanita muda muda utamanya utamanya non keratinisasi (!asaliod) (!asaliod) yang dihu!ung dihu!ungkan kan dengan infeksi infeksi 92 dan rokok. Tipe yang lain dan tersering ditemukan ditemukan pada pasien yang le!ih tua dan tidak ada hu!ungan dengan ke!iasaan merokok atau infeksi 92 (khususnya tipe 1') tetapi !erhu!ungan dengan adanya lesi distrofi antara lain liken*sklerosus. (1$) ;aktor ;aktor risiko risiko untuk untuk terjadi terjadinya nya kanker kanker "ul"a "ul"a adalah adalah wanita wanita yang yang sering sering !ergan !erganti ti pasangan seks wanita dengan higiene yang !uruk penyakit radang kronik pada "ul"a adanya riwayat kondiloma akuminata. (1$) ;aktor risiko tim!ulnya karsinoma "ul"a dan karsinoma in situ. 1. 2ada kanker "ul"a tipe I faktor faktor risiko dan karakteristik karakteristik yang !iasa munul munul adalah !iasanya menyerang pada umur muda adanya cervi cervica call neop neopla lasi sia a dengan gam!aran intraepithelial like (basaloid) (basaloid) 92 6/3 sering (<',+) lesi yang ada
1
se!elumnya I/ ada hu!ungan kuat dengan riwayat kondiloma riwayat ST6 dan meningkat kejadiannya pada perokok. (1) #. Kanker "ul"a tipe II erat kaitannya dengan umur tua dengan kofaktur atypia "ul"a dengan gam!aran histopatologi s=uamous se karsinoma differensiasi !aik 92 6/3 jarang (>1&+) didahului oleh inflamasi "ul"a se!elumnya dan jarang !erhu!ungan dengan ST6 kondiloma dan insidennya tidak meningkat pada perokok (1) #. $anda dan Ge%a&a Keluhan !engkak atau tim!ulnya massa di "ul"a menjadi gejala pada karsinoma "ul"a yang se!elumnya ddahului dengan pruritus lama. Kadang*kadang disertai luka perdarahan serta disuria. (1$) ?ejala yang jarang terjadi adalah perdarahan "ul"a disuria. Kadang*kadang ditemukan peru!ahan warna dan konsistensi kulit. (1$) Kadang*kadang ditemukan metastasis dengan massa yang !esar pada lipat paha se!agai gejala awal. 2ada pemeriksaan fisik lesi !iasanya ditemukan pem!esaran pele!aran ulserasi leukoplakia atau terlihat seperti kutil. Se!agian !esar karsinoma skuamos ditemukan pada la!ia mayora tetapi lokasi primer dapat juga terjadi pada la!ia minora klitoris dan perineum. ($) Seara fisik tampak luka yang ulseratif leukoplakia atau seperti wart (kutil). Se!agian !anyak tum!uh di la!ia majora tetapi juga !isa tum!uh prmer di la!ia minora klitoris dan perineum. Se!agian tumor tum!uh seara multifokal. Se!agian sudah terjadi pem!esaran kelenjar getah !ening pada inguinal dan datang dengan !anyak keluhan lainnya ($) '. Pe(e"iksaan Fisis dan )e(e"iksaan Pen*n%an+ 2emeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk penegakan diagnosis yakni !iopsi. 2emeriksaan la!oratorium lengkap foto thora@ US? dan 0T*san perlu dilakukan untuk melihat kondisi umum pasien hingga adanya penye!aran tumor ke organ lainnya. Se!agian !esar (5,+) karsinoma "ul"a adalah !entuk skuamos Tumor !iasanya soliter dan !erlokasi pada la!ium majus atau la!ium minus dan sekitar 1,+ kasus terdapat pada klitoris. Aesi multifokal pada sekitar 1,+ pasien. Se!agian !esar karsinoma sel skuamos pada "ul"a yang in"asif !erdiferensi !aik. Risiko meningkat pada penye!aran nodus pada karsinoma dengan diferensiasi !uruk (karsinoma tanpa keratin). Keganasan "ul"a lain yang jarang antara lain melanoma leiomiosarkoma dan sarkoma lain karsinoma sel !asal adenokarsinoma dan karsinoma skuamos pada kelenjar -artholini.($) ,. Dia+n!sis 6iagnosis ditegakkan dengan !iopsi dengan anastesi lokal. -ila lesi tumor kurang dari 1 m se!aiknya dilakukan !iopsi eksisional. Se!elum dilakukan tindakan terapi perlu dilakukan e"aluasi atau pemeriksaan kolposkopi untuk menilai ser"iks "agina dan "ul"a karena meskipun jarang kemungkinan !isa didapatkan keainan prain"asif atau kanker in"asif pada organ terse!ut. Karena kanker "ul"a tim!ul pada permukan kulit maka dengan inspeksi dapat dilakukan identifikasi terhadap lesi dan dapat dilakukan !iopsi. ( 1) 2ada awal pemeriksaan !isa dilakukan "ul"oskopi yakni "ul"a diolesi dengan asam asetat $ + selama & menit. 9al ini dilakukan agar asam asetat dapat penetrasi kedalam lapisan keratin dan untuk mengidentifikasi daerah acetowhite dan pola pem!uluh darah yang a!normal. -e!erapa lesi "ul"a memerlukan !iopsi untuk diagnosik histologis. 9al ini penting se!a! lesi inflamasi kronis (distrofi hipertrofik dan liken*skierosus) peru!ahan aki!at 92 (Kondiloma lata) 6isplasia (karsinoma in situ primer) dan kanker (semua tipe histologi) dapat menim!ulkan gam!aran sama (1)
#
Sitoskopi dapat dilakukan untuk mendeteksi in"asi ke uretra !agian atas dan mukosa "esika urinaria. 2roktoskopi untuk mendeteksi penye!aran ke rektum. 0T San atau MRI sangat mem!antu untuk mengidentifikasi limfadenopati retroperitoneal !agian atas inguinal atau in"asi ke struktur tulang pel"is. (1) Sadi*( Sadi*( kanke" -*&-a (en*"* FIGO 20 Stadium o Stadium I Stadium I 3 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium III3 (i) (ii) Stadium III(i) (ii) Stadium III0 Stadium I Stadium I 3
Stadium I -
Karsinoma in situ Tumor ter!atas pada "ul"a atau perineum dan !erukuran B # mC tidak ada metastasis ke limfonodus. In"asi ke stroma maksimal B 1 mm In"asi ke stroma < 1 mm Tumor ter!atas pada "ul"a atau perineum dan !erukuran < # m dan tidak ada metastasis limfonodus (penye!aran 1D$ uretra !awah 1D$ "agina !awah anus) Tumor dalam !er!agai ukuran dan menye!ar ke "agina uretra dan anusC dengan metastasis limfonodus inguinal unilateral. Tumor dengan ukuran !erapa saja dengan metastasis positif pada inguinal*femoral 1 metastasis limfonodus ≥ & mm 1*# metastasis limfonodus > & mm # atau le!ih metastasis limfonodus ≥ & mm $ atau le!ih metastasis limfonodus > & mm 2ositif pada limfonodus dengan penye!aran ekstrakapsuler Tumor lokal atau penye!aran tingkat lanjut Tumor telah mengin"asi struktur regional (#D$ atas uretra #D$ atas "agina) ". urinaria mukosa rektrum !agian atas atau tulang pel"is dengan metastasis limfonodus inguinal !ilateral Tumor dengan metastasis jauh termasuk kelenjar limfonodus pel"ik !ilateral
. Penan+anan 2enanganan standar kanker "ul"a adalah "ul"ektomi radikal dan diseksi kelenjar getah !ening inguinal (groin) seara en !lo dengan atau tanpa limfadenektomi pel"ik. ($). 2enanganan kanker "ul"a dapat melalui pem!edahan radioterapi dan kemoterapi. *. Tumor mikroin"asif 2em!edahan untuk wanita dengan tumor stadium I3 mikroin"asif ke!anyakan terjadi pada usia muda dan memiliki tumor multifokal yang !erhu!ungan 92. Untuk reseksi kuratif pasien terse!ut dapat menjalani eksisi luas atau !iasa dise!ut "ul"ektomi simpel parsial dimana diam!il jaringan 1*# m pinggir lesi dengan diseksi ke !awah fasia superfisial dari diafragma urogenitalia. Aimfedenektomi tidak diindikasikan pada pasien dengan risiko rendah seperti ini (1) * Kanker "ul"a stadium dini Eanita dengan stadum I- dan II dan !e!erapa stadium III yang dapat direseksi pada dasarnya mem!utuhkan reseksi radikal pada tumor primer yang meli!atkan eksisi jaringan "ul"a diantara labiocrural folds dari !adan perineum ke !atas superior dari mons pu!is (1) Radioterapi dilakukan se!elum operasi yaitu pada pasien dengan penyakit yang lanjut dimana akan dilakukan eksenterasi pel"is atau pada pasien yang telah operasi untuk penanganan limfonodus pel"is dan lipat paha pada pasien dengan le!ih dari dua metastasis satu metastasis atau penye!aran ekstrakapsuler. Radioterapi !ertujuan untuk untuk menegah kekam!uhan lokal dan meningkatkan angka keselamatan dan se!agai terapi primer terhadap pasien dengan tumor primer yang keil utamanya pada klitoris atau lesi preklitoral pada wanita usia muda dan usia pertengahan yang mana pem!edahan reseksi mengaki!atkar dampak psikologis. ($%) Kemoradiasi pada keganasan "ul"a dikatakan mungkin mampu meningkatkan angka harapan hidup sama halnya pada pasien kanker ser"iks. ?F? telah mengadakan
$
penelitian yang mengeksplorasi tentang kemoterapi yang dilakukan setiap minggu dengan menggunakan isplatin dengan adju"an postoperatif yakni radiasi pada daerah inguinopel"ik dalam meningkatkan angka harapan hidup. (1) . P"!+n!sis Seara umum 5-years survival rate pada semua stadium adalah 5 o 2ada stadium I 5-years survival rate adalah 54 + o 2ada stadium II 5-years survival rate adalah 4& + o 2ada stadium III 5-years survival rate adalah % + 2ada stadium I 5-years survival rate adalah $1 + o
(%)
KARSINO4A VAGINA 1. Definisi Karsinoma primer "agina adalah suatu keganasan primer di "agina sedangkan ser"iks dan "ul"a !e!as dari proses. (1) 2. Insidens Karsinoma "agina sangat jarang ditemukan dan hanya terjadi sekitar 1*#+ dari seluruh keganasan ginekologik. (1#$) Sekitar 4%+ karsinoma yang meli!atkan "agina adalah sekunder !iasanya !erasal dari ser"iks ($#+) endometrium (14+) kolon dan rektum (5+) o"arium ('+) atau "ul"a ('+). Insiden terjadinya kanker "agina adalah ,.%# per 1,,.,,, perempuan dan relatif tidak !eru!ah sejak tahun 154,*an ($) 3. Ei!&!+i 8tiologi pasti penyakit ini !elum diketahui namun diduga !erhu!ungan dengan infeksi human papilloma virus. Se!anyak $, + pasien dengan karsinoma "agina primer memiliki riwayat karsinoma ser"iks in situ atau in"asif yang telah mendapat terapi dalam waktu sekurang*kurangnya & tahun se!elumnya kanker multifokal saluran kelamin wanita !agian !awah.Vaginal intraepithelial neoplasia (VAI) telah diduga se!agai suatu prekursor karsinoma "agina walaupun potensi keganasan yang se!enarnya !elum diketahui. (# $) #. $anda dan Ge%a&a k&inis Tanda yang paling sering dari karsinoma "agina adalah perdarahan per"aginam dan pengeluaran sekret (discharge) tanpa disertai rasa nyeri. 2ada keadaan le!ih lanjut dapat terjadi retensi urin spasme !uli*!uli hematuria dan frekuensi miksi !ertam!ah. Tumor yang !erkem!ang pada dinding "agina posterior dapat menye!a!kan tenesmus konstipasi atau perdarahan sewaktu defekasi. ($) '. Pe(e"iksaan Fisis dan Pe(e"iksaan Pen*n%an+ Rutin skrining untuk kanker "agina !iasanya tidak dilakukan. 2ada wanita dengan displasia pada ser"iks dan "ul"a pemeriksaan 2ap perlu dilakukan setiap tahun. 2emeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan fisis !iopsi "agina dan hasil patologi anatomi yang ditemukan pada kanker "agina adalah karsinoma sel skuamosa yang menapai 4,+. Sele!ihnya adalah adenokarsinoma melanoma dan sarkoma. 2emeriksaan MRI 0T*San juga diperlukan untuk menetukan penye!aran penyakit. 2emeriksaan dengan inspekulo tetap harus dilakukan untuk melihat kondisi "agina posterior yang !iasanya luput dari pemeriksaan (1#) ,. Dia+n!sis
%
6iagnosis dapat diarahkan dari hasil pemeriksaan hasil papGs smear yang a!normal atau penampakan lesi yang sangat !esar yang di!iopsi. (1 #) 6iagnosis pasti !iasanya di!uat melalui !iopsi dari lesi. Sistoskopi atau proktoskopi mungkin di!utuhkan tergantung dari lokasi tumor. 2asien yang memiliki 2apGs smear yang a!normal dan tidak disertai penampakan a!normalitas diperlukan tindakan kolposkopi "agina dengan penggunaan iodine Augol (1) Sadi*( 253 Tingkat , Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat I I 3 I -
: Karsinoma in situ : Karsinoma ter!atas pada dinding "agina : Karsinoma telah meli!atkan jaringan su!"aginal namun !elum menapai dinding panggul : Karsinoma sudah menapai dinding panggul : Karsinoma telah keluar dari panggul atau telah meli!atkan mukosa !uli*!uli atau rektum : Tumor menapai mukosa !uli*!uli danDatau rektum keluar dari panggul : 2enye!aran ke organ*organ yang jauh
. $e"a)i Terapi didasarkan pada pemeriksaan klinik !"-scan foto toraks umur. dan kondisi pasien. Ke!anyakan tumor diterapi dengan terapi radiasi. 2em!edahan hanya !erlaku untuk kasus*kasus tertentu saja.(#$) 2em!edahan mungkin !erguna pada pasien dengan stadium tingkat I yang meli!atkan "agina posterior !agian atas pasien yang masih muda yang memerlukan terapi radiasi pasien dengan stadium tingkat I terutama jika terjadi fistula rekto"aginal atau "esiko"aginal dan pasien dengan rekurensi sentral setelah terapi radiasi. Terapi radiasi merupakan terapi pilihan untuk semua pasien keuali yang telah dise!utkan di atas dan terdiri dari pengga!ungan teleterapi dan terapi ($) intraka"itariDinterstisial. 2enggunaan kemoradiasi untuk karsinoma "agina masih ter!atas. /amun penggunaan &*;U dan isplatin dapat mem!erikan kesuksesan yang tinggi pada terami kanker ser"iks dan anus sehingga perlu juga dipertim!angkan penggunaannya pada kanker "agina. ($) . P"!+n!sis Salah satu penelitian tahun 15&, dengan 55# kasus melaporkan !ahwa 5-year survival rate untuk karsinoma "agina kira*kira 1& + namun pada tahun #,,' angka harapan hidup terse!ut meningkat hingga ', +. (#) 2rognosis untuk karsinoma sel skuamous pada "agina !ergantung pada stadium. 3ngka harapan hidup selama & tahun pada stadium I adalah 4&+ stadium II 4 + dan stadium III dan I 3 se!anyak &4 + (#).
KANKER SERVIKS 1. Definisi Kanker ser"iks merupakan kanker yang terdapat pada mulut rahim atau ser"iks yang dapat menye!ar seara lokal limfatik regional maupun melalui pem!uluh darah. Kanker ini adalah kanker ginekologik ter!anyak di seluruh dunia. 6i!andingkan dengan keganasan lain kanker ser"iks sering munul pada wanita dewasa muda. Ke!anyakan kanker stadium awal adalah asimptomatik dimana gejala stadum lanjut menunjukkan adanya perdarahan per"aginam yang sering disertai gejala !erhu!ungan dengan kompresi uretra aliran limfatik dan keluhan !erat lainnya.
#. Insidens Insidens di negara !erkem!ang le!ih tinggi di!anding negara maju. 6i negara sedang !erkem!ang fasilitas untuk pemeriksaan !elum memadai terutama pada wanita yang
&
disertai dengan gejala. Sedangkan di negara*negara maju menempati urutan ketiga ter!anyak pada wanita setengah kanker payudara dan kanker endometrium. (1# $) 6i 3merika Serikat tahun #,11 sekitar 1#.1,5 wanita didiagnosis kanker ser"iks dan %.,5# meninggal karenanya . (%) 6i Indonesia kanker ser"iks masih urutan teratas kanker ter!anyak dimana le!ih dari &,+ pasien datang pada stadium lanjut. ($) Usia rata*rata penderita karsinoma ser"iks di 3merika serikat adalah adalah % tahun dimana distri!usi kasus !ersifat !imodal dengan punak umur antara $&* $5 tahun dan ', H '% tahun. (1) 3. Penyebab dan Fak!" "isik! #5'5, 2enye!a! utama kanker ser"iks adalah infksi "irus 92 (human 2apilloma irus). Ae!ih dari 5, + kanker ser"iks jenis skuamosa mengandung 6/3 "irus 92 dan &,+ kanker ser"iks !erhu!ungan dengan 92 tipe 1'. ;aktor Risiko yang !erhu!ungan dengan kejadian kanker ser"iks adalah : 1. ;aktor Reproduksi dan Seksual 2ertum!uhan kanker ser"iks sangat !erhu!ungan dengan ke!iasaan seksual. Usia pertama Koitus sering !erganti pasangan dan paritas tinggi se!agai faktor risiko yang utama. #. Umur 2unak insidens terjadinya kanker ser"iks adalah pada usia %& dan ', tahun. Kanker ser"iks jarang terjadi se!elum usia #, tahun tetapi insidensnya dapat meningkat selama usia reproduksi. $. Status Sosial 8konomi Sosial ekonomi yang rendah sering di se!utkan se!agai faktor risiko dalam pertum!uhan karsinoma ser"iks. %. 2erokok /ikotin kotinin hidrokar!on dan tar dalam rokok menye!a!kan terjadinya mutagen dalam sel ser"iks dimana senyawa terse!ut !erperan se!agai karsinogenik ser"iks. Sadi*( 1535' F I 3 31 3# -1 -# II
III
I
: 0arsinoma in situ 0I/ $ : 2roses ter!atas pada ser"iks. : Karsinoma in"asif preklinik diagnosis hanya dengan menggunakan mikroskop dengan kedalaman in"asi B & mm dan ekstensi terle!ar mm : In"asi ke stroma B $mm dan le!ar B : In"asi ke stroma diantara $mm dan & mm dan le!ar mm : Seara klinik lesi jelas terlihat pada ser"iks atau le!ih !esar dari I 3 : 6iameter lesi kurang dari % m : 6iameter lesi le!ih dari % m. : 2roses keluar dari ser"iks dan menjalar ke "agina atau parametrium tetapi tidak sampai ke dinding pel"is dan !elum menapai 1D$ distal "agina. 31 : Keterli!atan #D$ atas "agina tanpa in"asi parametrium > % m 3# : Keterli!atan #D$ atas "agina tanpa in"asi parametrium < % m : Sudah sampai ke parametrium. : 2enye!aran sudah sampai 1D$ distal "agina dan dinding pel"is. Terjadi hidronephrosis dan gangguan fungsi ginjal. 3 : 2enye!aran ke 1D$ distal "agina tapi tidak sampai ke dinding pel"is : Meluas sampai ke dinding pel"is atau terjadi hidronefrosis dan gangguan fungsi ginjal. : Tumor telah menapai mukosa kadung kening dan rektum atau sudah meluas ke panggul keil. 3 : 2enye!aran ke organ sekitarnya. : Metastasis jauh.
#. $anda dan Ge%a&a Ge%a&a 153 ?ejala kanker ser"iks tergantung pada tingkat pertum!uhan stadium tumor. -iasanya pada /IS tidak ditemui gejala kadang hanya !erupa keputihan atau gejala peradangan
'
laimnya. 2ada stadium awal kanker ser"iks !ersifat asimptomatik dan dapat disertai gejala keluarnya airan "agina yang disertai dengan perdarahan. Keluarnya airan "agina serosanguinous seringkali menyertai kanker ser"iks. Mayoritas pasien dengan kanker ser"iks datang dengan keluhan perdarahan pasa sanggama ( #ost coital bleeding ) atau Intermentrual dan #ostmenopausal bleeding. Jika perdarahan pada ser"iks !ersifat kronik pasien !iasanya mengeluh lelah atau adanya gejala yang !erhu!ungan dengan anemia. Jika lesi pada tingkat lanjut atau sudah terjadi nekrosis keluar airan yang !er!au !usuk mem!erikan gejala nyeri pada pel"is. Jika "esika urinaria dan rektum sudah terkena atau sudah terjadi metastasis dapat mem!erikan gejala hematuria hematokeia perdarahan rektal dan o!struksi. '. Pe(e"iksaan Fisik dan Pen*n%an+ 2emeriksaan 2ap Smear dilakukan se!agai upaya deteksi dini terutama pada tahap lesi prakankerDpreklinik serta dapat menurunkan insidens arsinoma in"asi"e dan jumlah kematian aki!at a. Ser"iks. Tes pap yang positif kemudian ditindaklanjuti dengan melakukan pemeriksaan kolposkopi untuk menentukan lokasi lesi. -ila ditemukan gam!aran yang tidak normal maka dilakukan !iopsi terarah. 2emeriksaan histopatologi menjadi penentu diagnosis. 2ada pemeriksaan dengan spekulum lesi utama dapat !ersifat eksofitik endofitik ulseratif atau polypoid. 2ada kanker ser"is stadium lanjut apa!ila dilakukan pemeriksaan dalam "agina dapat ditemukan portio yang tidak liin !er!enjol* !enjol rapuh dan mudah !erdarah. 6apat pula tera!a nodul di parametrium yang sifatnya terfiksir. Menurut $orkd %ealth &rgani'ation pap smear dianjurkan pada orang yang sudah pernah melakukan hu!ungan seksual atau sudah menikah se!elum usia #1 tahun dan wanita yang sering !erganti pasangan seksual. 2ap smear dilakukan dengan inter"al $ tahun atau le!ih pada wanita dengan risiko rendah pemeriksaan juga dapat dianjurkan pada wanita diatas '& tahun oleh karena #&+ dari semua kasus a. Ser"iks dan %1+ meninggal pada usia terse!ut. 2enegakan diagnosis dan stadium dilakukan seara klinik (clinically staged ) dimana tergantung dari keermatan dalam melakukan inspeksi pemeriksaan dalamD palpasi ser"iks "agina serta pel"is ditam!ahkan dengan radiologi !aik US? 0T*San hingga penitraan imaging. 2ada pemeriksaan fisik termasuk dengan palpasi pada hati suprakla"ikuler untuk mengetahui terjadinya metastasis. ,. Dia+n!sis 152 6iagnosis kanker ser"iks dapat ditegakkan mulai dari anamnesis pemeriksaan fisis hingga pemeriksaan penunjang. pasti kanker ser"iks diperoleh melalui pemeriksaan histopatologi jaringan !iopsi. Keurigaan adanya lesi yang tidak tampak harus dilakukan !iopsi. 9asil sitologi tidak !oleh digunakan se!agai dasar penetapan diagnosis. Kanker ser"iks !erasal dari tahap prein"asif !erkem!ang menjadi karsinoma in"asif. !one iopsi juga !isa dilakukan se!agai tindakan diagnostik dan terapeutik untuk stadium I 31 ketika fungsi fertilitas masih ingin dipertahankan. . Penaa&aksanaan 6 I31
:
I3#
:
I -1
:
1
Jika tidak in"asi ke limfo*"askuler !one biopsy jika menginginkan anak I 9isterektomi tipe I jika fungsi Reproduksi tidak diperlukan lagi Jika in"asi ke limfo "askuler : radikal trakelektomi atau 9isterektomi radikal tipe II dengan diseksi limfonodus pel"is Jika in"asi ke limfo "askuler : 9isterektomi radikal tipe II dengan limfadenektomi pel"ikl Jika in"asi $*& mm : Radikal trakelektomi atau 9isterektomi radikal tipe III Aimfadenektomi pel"is
I -# 9isterektomi radikal tipe III dengan limfadenektomi pel"ik dan paraaorti dan kemoradiasi II3 : 9isterektomi radikal tipe III dengan limfadenektomi pel"ik dan paraaorti dan kemoradiasi II- III3 III:Kemoradiasi primer I 3 I- :Kemoterapi ± radiasi ' ASI limfo"askular spae in"asion
Ke(!e"a)i 1
Kemoterapi dapat di!erikan mendahului tindakan operatif yang dise!ut neoadju"an kemoterapi. kom!inasi yang sering digunakan adalah 0isplatin -leomyein dan inkristin. 2ada pem!erian kemoterapi se!elum pem!edahan mem!erikan respon klinik yang komplit sekitar 1*%%+. 2em!erian kemoterapi se!elum operasi juga menurunkan jumlah limfonodus pel"is yang positif dan pada !e!erapa penelitian memperlihatkan usia harapan hidup meningkat #*$ tahun. 2ada karsinoma ser"iks tingkat lanjut yang diterapi dengan terapi radiasi dise!ut dengan kemoradiasi. 2em!erian kemoterapi diindikasikan pada pasien yang mengalami metastasis ekstrapel"ik dan rekurensi yang tidak di indikasikan untuk radiasi dan pem!edahan. 2ada pasien yang mengalami rekurensi dan metastasis mem!erikan respon klinik yang komplit terhadap pem!erian iplatin yaitu sekitar #%+ dari kasus. F!at lain yang dapat digunakan seperti: 0ar!oplatin Ifosfamide do@oru!iin etoposide "in!lastine "inristine &*flurourail mitomyin* dan methotre@ate. 2endekatan yang didasarkan atas sensiti"itas dan sel*sel er"iks terhadap irradiasi oleh !e!erapa !ahan kemoterapi dan kemampuan untuk mengurangi metastasis sistemik seara mikroskopik. -ahan yang sering digunakan adalah &*;lurourail hydro@yurea dan 0isplatine. . P"!+n!sis 1 2rognosis pasien kanker ser"iks ditentukan oleh stadium penyakit yang diderita umur penderita keadaan umum tingkat klinik keganasan iri*iri histologik sel tumor kemampuan ahli dalam pengo!atan serta sarana pengo!atan yang ada. Menurut data internasional angka ketahanan hidup (3K9) se!agai !erikut (setelah pengo!atan) Karsinoma insitu 1,,+ • Mikroin"asif stadium 54+ • Karsinoma in"asi"e stadium 4&+ !aik dengan terapi radiasi maupun radikal • histerektomi Stadium II %,*',+ • Stadium III #,*#&+ • Stadium I &*1,+ • 2asien yang mendapatkan pengo!atan primer dari karsinoma ser"iks dimana didapatkan rekurensi dalam 1 tahun sekitar &,+ dari semua kasus dan dalam waktu dua tahun didapatkan le!ih dari 4,+ dari semua pasien sedang pasien yang mengalami rekurensi diatas ,+ akan mempunyai pemeriksaan sitologi ser"iks dan "agina yang a!normal.
KARSINO4A ENDO4E$RIU4 1. Definisi Karsinoma endometrium adalah keganasan yang ditemukan dalam uterus yakni endometrium. Kejadian ini !anyak ditemukan pada traktus genitalia wanita di 3merika Serikat. 2enyakit ini meningkat seiring dengan !ertam!ahnya umur dan terutama mengenai pada wanita dengan o!esitas pasa menopause dengan paritas rendah meskipun
4
telah dilaporkan peningkatan proporsi pada pasien yang le!ih muda dengan karsinoma endometrium aki!at stimulasi estrogen yang terus menerus. (1#) 2. Insidens 3merika Serikat tahun #,, sekitar $5.,4, kasus kanker endometrium yang !aru ditemukan dimana sekitar .%,, meninggal aki!at penyakit terse!ut. Karsinoma endometrium ini mengenai wanita post*menopause median pada umur ', tahun. Karsinoma endometrium tipe I terdapat pada sekitar &*4&+ kasus yang menyerang wanita perimenopause dengan riwayat terpapar estrogen !aik endogen maupun eksogen. (1) 3. Penyebab dan fak!" "isik! Karsinoma endometrium menurut tipe patogenetiknya ter!agi # yakni karsinoma endometrium tipe I dan tipe II. 2ada awalnya karsinoma endometrium mungkin !erawal dari hiperplasia endometrium dan !erkem!ang menjadi karsinoma. Tumor ini !iasanya !erdiferensiasi sedang dan tampak pada stadium awal dengan hanya mengenai miometrium superfisial dan metastasis ke kelenjar limfe jarang terjadi. (1#) -e!erapa faktor risiko perkem!angan karsinoma endometrium yang telah diidentifikasi se!agian !esar faktor risiko ini !erhu!ungan dengan perpanjangan stimulasi estrogen 152: 1. F!esitas #. 2olikistik o"arian sindrome $. 2emakaian estrogen jangka panjang %. Infertilitas atau riwayat haid yang tidak teratur yang mengaki!atkan siklus ano"ulatoar (terpapar estrogen jangka lama tanpa progesteron yang ukup). &. Menopause yang terjadi setelah umur <&# tahun meningkatkan risiko karsinoma endometrium #% kali di!anding wanita yang menopause terjadi >%5 tahun mungkin se!agai aki!at uterus terpapar lama dengan progesteron (siklus menstruasi yang kurang). '. 2emakaian anti*estrogen tamo@ifen untuk terapi karsinoma mamma disertai dengan meningkatknya karsinoma endometrium # * $ kali. . 6ia!etes Melitus meningkatkan karsinoma endometrium 1$ H #4 kali 4. 2erokok K&asifikasi sadi*( )e(beda7an ka"sin!(a end!(e"i*( FIGO5 21 152 Ia ?1#$ Tumor menem!us kurang dari setengah !agian endometrium I! ?1#$ Tumor menem!us le!ih dari setengah !agian endometrium II ?1#$ Tumor menem!us stroma dari ser"iks IIIa ?1#$ Tumor sudah menem!us lapisan serosa danD adneksa III! ?1#$ Metastasis ke "agina dan atau parametrum III1 ?1#$ Metastasis ke K?- pel"is III# ?1#$ Metastasis ke K?- para*aorta Ia ?1#$ Tumor sudah menem!us "esika urinaria dan atau mukosa usus I! ?1#$ Metastasis jauh meliputi kelenjar limfe intra*a!dominal danD kelenjar limfe inguinal.
#. $anda dan Ge%a&a 152 a. Ge%a&a Karsinoma endometrium memperlihatkan perdarahan "agina yang a!normal se!agian !esar !erupa perdarahan post*menopause. 2enye!a! umum perdarahan pasa menopause adalah estrogen eksogen endometriosis atrofik D "aginitis karsinoma endometrium endometrial atau polip ser"ikal hiperplasia endometrium dan lain*lain seperti kanker ser"ikal gareoma uteri karunkel uretra dan trauma. b. $anda
5
2emeriksaan a!domen !iasanya tidak menunjukkan kelainan keuali pada kasus lanjut jika terdapat asites dan tera!a hepar atau omentum jika metastasis. Uterus !isa sangat !esar tapi seringkali pem!esaran tidak signifikan. 2emeriksaan retro"aginal se!aiknya dilakukan untuk e"aluasi tu!a fallopi o"arium dan ul*de*sa.3dakalanya tampak hematometra massa midline halus munul dari pel"is pada pemeriksaan pel"is penting untuk !erhati*hati dalam melakukan inspeksi dan palpasi "ul"a "agina dan ser"iks untuk menyingkirkan penye!aran metastasis atau penye!a! perdarahan a!normal. '. Pe(e"iksaan fisik dan )en*n%an+ Semua pasien yang diurigai mengidap karsinoma endometrium seharusnya dilakukan: 1. 2ap Smear untuk menyingkirkan patologi ser"iks dan yang a!normal hanya &, + penderita karsinoma endometrium. #. -iopsi 8ndometrium !ila positif mem!erikan renana terapi definitif. -ila negatif pada pasien yang ada gejala diikuti dengan kuret fraksional dengan anestesi. $. 6ilatasi dan Kuretase (6 0) diindikasikan pada se!agian !esar pasien untuk mendeteksi hiperplasia endometrium atau kanker mele!ihi 5,+. %. 9isteroskopi untuk menge"aluasi perdarahan post menopause. &. US? Trans"aginal (TS) untuk mendeteksi karsinoma endometrium dan menentukan adanya in"asi miometrium. ,. Dia+n!sis 6iagnosis pasti D standar !aku emas untuk mendiagnosis kanker endometrium saat ini adalah dilatasi dan kuretase. Melalui pemeriksaan mikroskopik !iopsi endometrium dan kuret endoser"iks !iasanya dapat ditegakkan diagnosis adenokarsinoma jenis endometrioid atau musinous tapi jarang dapat dihu!ungkan dengan lesi awal !erupa adenokarsinoma ser"iks insitu atau hiperplasia atipik pada endometrium (1#) 4easasis / P!&a )enyeba"an 152 Karsinoma endometrium menye!ar melalui: 1. Meluas seara langsung ke struktur yang !erdekatan Merupakan ara penye!aran yang paling !anyak dan menye!a!kan penetrasi miometrium dan serosa uterus ser"iks dan tu!a fallopi dan parametrium dapat terkena. #. 2asase transtu!al dari sel eksfoliatif Terdapatnya sel malignant pada pem!ilasan peritoneum dan menye!ar ke intra* a!domen. 2ada !e!erapa pasien dengan stadium awal karsinoma endometrium diduga kuat !ahwa sel dapat terkelupas dari tumor primer dan !erjalan ke rongga peritoneum melalui aliran !alikn sepanjang tu!a fallopi. $. 2enye!aran limfatik 2enye!aran limfatik jelas mengenai pel"is dan limfonodus para*aorta meskipun saluran limfatik seara langsung dari fundus ke nodus para*aorta melalui ligamentum infundi!ulo*pel"ikum jarang didapatkan nodus para*aorta yang positif tanpa limfonodus pel"is yang positif. %. 2enye!aran hematogen Se!agian !esar !ermetastasis pada paru tapi kurang !ermetastasis pada hati otak tulang dan tempat lainnya. . Penaa&aksanaa 152 2enanganan kanker endometrium tergantung dari stadium klinik luasnya penye!aran diferensiasi sel serta derajat in"asi tumor. Stadium , 9isterektomi total Stadium Ia*I! 9isterektomi total L salpingo*ooforektomi !ilateral
1,
Stadium I
8@tended 9ysteretomy (9isterektomi yang diperluas)
Stadium II
9isterektomi radikal untuk I*lIa jika diferensiasi jelek maka penanganan operatif diikuti dengan kemoterapi atau radioterapi. ksternal eam *adiation dengan atau tanpa kemoterapi.
Stadium III*I
4. P"!+n!sis (1#) Terdapat !e!erapa faktor yang mempengaruhi prognosis kanker endometrium yakni grade tumor histopatologi kedalaman in"asi dari miometrium umur pasien dan !ukti penye!aran ekstrauterine yang di!uktikan dengan histopatologi setelah operasi. (1#$)
KANKER OVARIU4 1. Definisi Kanker o"arium merupakan kanker yang menyerang o"arium (indung telur) dan merupakan kanker yang paling sulit dio!ati. Stadium awal penyakit ini tidak mem!erikan gejala sehingga umumnya ditemukan pada keadaan yang sudah !ermatastasis. Fleh karena itu selain mem!utuhkan terapi yang intensif dan kompleks. 2enyakit ini merupakan penye!a! kematian tertinggi diantara kanker ginekologik yang lain. 2. Insidens Insidens kanker o"arium antara &*1&+ kasus per 1,,.,,, wanita per tahun.-erdasarkan data tahun #,,*#,11 /ational 0aner Institute jumlah kasus !aru kanker o"arium sekitar 1#.$ per 1,,.,,, perempuan setiap tahun. Sekitar .5 kematian per 1,,.,,, perempuan setiap tahun. 2ada tahun #,11 di 3merika Serikat sekitar 1444' wanita menderita kanker o"arium. 9ampir 5,+ kanker o"arium !erasal dari jaringan epitel elom (celomic epithelium) atau modified mesothelium. Sel*sel terse!ut !erasal dari mesoderm primitif yang mengadakan metaplasia. 2eru!ahan ke keganasan terjadi seara genetik atau sel*sel terse!ut terekspos oleh at*at onkogenik. .(1) 3. Penyebab / fak!" Risik! 2535 # 2enye!a! pasti kanker o"arium tidak jelas. 3da !e!erapa faktor yang diduga memegang peranan penting diantaranya stimulus hormonal pada masa reproduksi dimana siklus o"ulasi yang terjadi terus menerus. ;aktor predisposisi terjadinya kanker o"arium : - /ulipara. - Menarke dini dan menopause lam!at - Riwayat kanker o"arium dalam keluarga - Riwayat kanker payudara - Riwayat infertilitas - Induksi o"ulasi dengan menggunakan o!at a. K&asifikasi # Klasifikasi tumor o"arium !erdasarkan gam!aran histologik. a. Tipe Serosa (& * 4,+) Musinosa (1,+) 8ndometroid (1,+) 0lear sel (>1 +)
11
Tumor -renner (>1Do) Tumor tidak !erdiferensiasiDtidak terklasifikasi (>1 +) !. 6iferensiasi Jinak -orderlineDlow malignant potensial ?anas . Tumor pada Stroma Khusus : Se@*ord stroma tumor : - Tumor granulose*thea sel - Sertoli*Aeydig Tidak khusus : - Tumor mi@ed mesodermal limfoma leiomiosarkoma d. Tumor ?erm*sel 6isgerminoma 6iferensiasi em!rionik : - Teratoma kistik jinak - Teratoma maligns 6iferensiasi ekstraem!rionik - Tumor endermal sinusD kanker em!rional - Koriokarsinoma
-
b. K&asifikasi /Sadi*( be"dasa"kan FIGO5 21# I I3 II0 I01 I0# I0$ II II3 IIIII III3
: Ter!atas pada o"arium : Mengenai satu o"arium kapsul intak tidak ada tumor pada permukaan !ilasan negatif : Mengenai kedua o"arium kapsul intak : Tumor tera!atas pada satu atau dua o"arium dan : Kapsul ruptur pada saat operasi : Kapsul ruptur se!elum operasi atau tumor terdapat pada permukaan o"arium : Sel ganas ditemukan dalam airan asites dan peritoneum : Meluas ke pel"is : 6itemukan pada uterus dan tu!a : 6itemukan pada jaringan intraperitoneal pel"is yang lain : Metastasis pada peritoneum diluar pel"is dan atau metastasis pada limfonodus regional : Metastasis pada limfonodus retroperitoneal peritoneum dan atau seara mikroskopik metastasis diluar pel"is III31 : 9anya positif pada lomfonodus retroperitoneal III31 (I) : Metastasis B 1, mm III31 (II) : Metastasis < 1, mm III3# : Mikroskopik meli!atkan peritoneum ekstrapel"ik N positif limfonodus retroperitoneal III: Mkroskopik ekstrapel"ik matastasis B #m pada peritoneum N positif limfonodus retroperitoneal termasuk penye!aran hingga kapsul pada heparD l ien III0 : Makroskopik ekstrapel"ik matastasis < #m pada peritoneum N positif limfonodus retroperitoneal termasuk penye!aran hingga kapsul pada heparD lien I3 : 8fusi pleura dengan hasil sitologi positif I: Metastasis ke parenkim hepar dan atau lien metastasis ke organ e@traa!dominal (termasuk kelenjar limfe inguinal dan kelenjar limfe di luar a"um a!domen)
8. Penyeba"an Terdapat tiga ara penye!aran kanker o"arium: (# %) 1. 8ksofiialisasi dan implantasi 2ada saat tumor melakukan penetrasi melalui kapsul o"arium sel ganas melakukan eksfoliasi ke dalam ka"um peritoneum. Seringkali mengikuti sirkulasi normal ke dalam ka"um peritoneum dan melakukan implantasi sirkulasi pada parakolika terus
1#
mengikuti mesenterium usus dan hemidiafragma kanan !ahkan dapat mengenai seluruh permukaan peritoneum. Fleh karena itu sel*sel ganas sering ditemukan pada ka"um 6ouglasi daerah parakolika hemidiafragma kanan kapsul hepar permukaan peritoneum usus dengan mesenteriumnya dan omentum. Sel*sel ganas jarang mengadakan metastasis ke dalam lumen usus tapi dapat menye!a!kan kekakuan dari lengkungan usus sehingga terjadi o!struksi. Keadaan ini dise!ut ileus karsinomatosa. #. Aimfogen 9al ini terjadi dengan mengikuti aliran darah o"arium pada ligamentum infundi!ulopel"is ke nodus yang terdapat pada rantai para*aortik menuju ke "ena ka"a. 2enye!aran ara ini termasuk penye!aran pada limfonodus iliaka eksterna hipogastrik dan o!turator. 6apat meluas ke kelenjar inguinal tapi hal ini jarang ditemukan. $. 9ematogen 2enye!aran seara hematogen ke organ hepar dan paru*paru sangat jarang hanya # H $+. Metastatik sistemik hanya ditemukan pada pasien*pasien kanker o"arium yang masih !ertahan pada !e!erapa tahun. #. $anda dan +e%a&a #5 6iagnosis pada stadium awal kanker o"arium sangat sukar dilakukan oleh karena gejala pada umumnya !ersifat asimptomatik sehingga kanker o"arium !aru dapat ditemukan setelah tumor mem!esar atau telah !ermetastasis. 2ada kanker o"arium stadium lanjut pasien datang dengan keluhan perut mem!esar. ?ejala lain dapat !erupa nyeri a!domen dispepsia o!struksi nyeri pel"ik perdarahan "aginal yang a!normal dispareunia konstipasi dispneu dan nyeri pleuriti. '. Pe(e"iksaan fisik dan )e(e"iksaan )en*n%an+ (#$) 2emeriksaan untuk kanker o"arium yang dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan fisik pemeriksaan dalam "agina pemeriksaan tumor marker mulai dari 0a*1#& A69 -* 9? 3;2 inhi!in Kalikrein Fsteopontin. 2emeriksaan penunjang lainnya yakni ultrasonografi untuk melihat !esarnya neoplasma o"arium yang ada asites serta septasi yang ada. 2emakaian US? trans"aginal dapat meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu menja!arkan morfologi tumor o"arium dengan !aik. 2emeriksaan 0T*San untuk diagnosis tumor o"arium sangat !ermanfaat. 6apat ditemukan asites nodularitas 0ul*de* sa efusi pleura limfadenopati suprakla"ikuler. 0T*San dapat diketahui ukuran tumor primer adanya metastasis ke hepar dan kelenjar getah !ening asites dan penye!aran ke dinding perut. ,. Dia+n!sis 2enegakan diagnosis kanker o"arium melalui tindakan operasi dengan diagnosis pasti melalui histopatologi /amun persiapan se!elum dilakukan tindakan operasi untuk mengarahkan adanya keganasan mem!utuhkan pemeriksaan komprehensif mulai dari pemeriksaan fisik tumor marker US? hingga 0T*San. (#$) . Penaa&aksanaan 2rinsip pengo!atan dilakukan pem!edahan !erupa reseksi tumor lalu diikuti dengan kemoterapi adju"an atau radioterapi. 2em!edahan !erupa ooforektomi dengan reseksi histerektomi dan salpingo*ooforektomi radikal omentektomi appendektomi. Aaparatomi dapat mem!erikan gam!aran diagnostik yang akurat dan mem!erikan sempatan untuk dilakukan pem!edahan sito*eduktif. (#)
1$
Penan+anan be"dasa"kan sadi*( Kanke" O-a"i*( 25# Stadium I3 I- : 2em!edahan ( Foforektomi dengan reseksi tumor histerektomi dan salpingo*ooforektomi radikal omentektomi )
Stadium I0
: 2em!edahan (Foforektomi dengan reseksi tumor histerektomi dan salpingo*ooforektomi radikal omentektomi Terapi Radiasi : Radioisotop Intraperitoneal Kemoterapi : 0linial trials dengan terapi multiagen fase III
Stadium II
: 2em!edahan (Foforektomi dengan reseksi tumor histerektomi dan salpingo*ooforektomi *radikal omentektomi eksisi adhesi !iopsi diafragma dan pel"is Terapi radiasi definiti"e pada seluruh a!domenDpel"is Kemoterapi : 0linial trials dengan terapi multiagen fase III : 2em!edahan : sito*reduktif. Terapi radiasi definiti"e pada seluruh a!domenDpel"is Kemoterapi : 0linial trials dengan terapi multiagen fase III
Stadium III
Stadium I
: 2em!edahan : 6e!ulking Terapi radiasi palliatif Kemoterapi : 0linial trials dengan terapi multiagen fase III
*elaps dan rekuren + 2em!edahan : second look Terapi radiasi palliatif Kemoterapi : in"estigasi dengan 0linial trial fase I II Ke(!e"a)i # Kom!inasi ydophosphamide dan isplatinum digunakan se!agai pengo!atan utama. Kemudian ditemukan kom!inasi ydophosphamide dengan ar!oplatin yang mempunyai efektifitas yang sama dan kurang toksik di!andingkan dengan kom!inasi ydophosphamide dan isplatinum. 0ar!oplatin analog dengan platinum !ersifat kurang neurotoksik dan nefrotoksik dan tidak mielosupresif. Kom!inasi palita@el dan isplatinum mem!erikan efek yang le!ih !aik dan kurang toksis di!andingkan dengan kom!inasi ydophosphamide dan isplatinum. Kom!inasi palite@al dan isplatinum merupakan pengo!atan standar yang utama setelah dilakukan operasi sitoreduktif pada kanker o"arium stadium lanjut. Kemoterapi setelah operasi de!ulking memegang peranan untuk penanganan stadium lanjut. Selama #& tahun terakhir ini terjadi kemajuan yang !erarti terhadap respon dan harapan hidup penderita yang diterapi dengan operasi dan kemoterapi tetapi seara keseluruhan angka harapan hidup & tahun tidak mengalami peru!ahan. 2enggunaan isplatinum dan kemoterapi kom!inasi meningkatkan angka harapan hidup penderita kanker epitel o"arium. . P"!+n!sis 25# 2rognosis kanker o"arum tergantung dari faktor patotologik !iologik dan gam!aran klinik tumor. !lear cell mempunyai prognosis yang paling jelek diantara jenis kanker o"arium yang lain. Selain itu faktor klinik yakni sisa tumor setelah operasi "olume asites usia !erhu!ungan dengan prognosis penyakit. 2ada kanker o"arium tipe epitel didapatkan angka harapan hidup se!agai !erikut :
1%
,tadium I + 3ngka harapan hidup dalam & tahun dengan laparatomi adalah 4'+. ,tadium II + 3ngka harapan hidup dalam & tahun adalah ,+ ,tadium III dan IV + 3ngka harapan hidup dalam & tahun adalah $%+ dan 15+.
1&
KARSINO4A $U9A FALLOPI 1. Definisi Karsinoma tu!a fallopi merupakan kanker yang menyerang pada saluran telur. Kanker ini jarang ditemukan jumlahnya hanya !erkisar ,1& H 14 + dari seluruh keganasan ginekologik.(1) 2. Insidens Insidens keganasan tu!a fallopi tiap tahun rata*rata adalah $' per 1.,,,.,,, wanita !erdasarkan atas analisis pada sem!ilan populasi kanker yang teratat di 3merika Serikat. Insidens wanita kulit putih 1%+ le!ih tinggi !ila di!anding wanita kulit hitam. Karsinoma tu!a fallopi paling sering terjadi pada wanita !erumur &# H '% tahun. Kurangnya gejala yang spesifik merupakan hal utama yang mengaki!atkan terlam!atnya diagnosis. 2ada pasien mungkin akan didapatkan perdarahan per"aginam a!normal nyeri kolik a!domen dan massa panggul. (#) ?am!aran histologik dan !iologik karsinoma tu!a mirip dengan karsinoma o"arium. Fleh karena itu stadium dan penatalaksanaannya termasuk pem!erian kemoterapi pada dasarnya sama dengan penanganan karsinoma o"arium. (#) 3.
Penyebab dan Fak!" Risik! 2enye!a! kanker tu!a ini !elum diketahui tetapi diduga !erhu!ungan dengan mutasi gen -R031 dan -R03#. Risiko relatif pada penderita dengan mutasi gen Karsinoma tu!a dihu!ungkan pula dengan inflamasi tu!a atau didahului oleh penyakit tu!erkulosis dan infeksi panggul non tu!erkulosis tetapi penampakan terse!ut hanya terjadi seara ke!etulan atau terjadi aki!at dari tumor itu sendiri tidak ada peran etiologi oleh infeksi se!elumnya.(#);aktor predisposisi tim!ulnya penyakit ini tidak diketahui. (#) -agian distal dari tu!a merupakan !agian yang paling sering terkena tetapi penyakit dapat juga mengenai !agian isthmus dan intramural pada tu!a. Se!agian !esar karsinoma tu!a fallopi adalah adenokarsinoma tipe serosa dengan konfigurasi papiler tetapi adenokarsinoma dengan tipe histologi yang lain seperti karsinoma skuamosa karsinoma sel transisional dan sarkoma pernah juga dilaporkan. F!struksi pada fim!ria dan pada hu!ungan uterus*tu!a oleh tumor atau inflamasi dapat menye!a!kan distensi massif dan mengaki!atkan hidrosalfing. (#) #. $anda dan Ge%a&a k&inik 2enderita kanker tu!a umunya datang dengan keluhan perdarahan per"aginam atau keluarnya airan dari "agina nyeri perut !agian !awah perut mem!esar dan perasaan tertekan dalam perut. (1#)3danya pengeluaran airan "agina dan perdarahan paling sering ditemukan pada pasien karsinoma tu!a. Keluhan perdarahan "agina yang tidak !iasanya perlu dipikirkan suatu karsinoma tu!a yang tersem!uny .2enekanan pada a!domen !awah atau panggul yang disertai nyeri juga dilaporkan pada !e!erapa pasien meskipun penampakannya tidak jelas dan nonspesifik. Karsinoma tu!a fallopi sering ditemukan seara ke!etulan pada wanita tanpa gejala sewaktu dilakukan histerektomi a!domen dan salpingo*ooforektomi !ilateral. 2asien dengan karsinoma tu!a mem!erikan dilatasi dan kuretase negatif meskipun sel*sel a!normal dan adenokarsinomatosa mungkin terlihat pada spesimen sitologi yang didapatkan dari ser"iks. (#) '. Pe(e"iksaan Fisik dan )e(e"iksaan )en*n%an+ 152 Karsinoma tu!a fallopi sering asimtomatis. Meskipun trias nyei menoragi dan leukorea dianggap patognomonik untuk kaner tu!a gejala ini jarang ditemukan hanya
1'
pada kurang dari 1&+ penderita. Oang sering adalah nyeri dengan airan !erampur darah yang ke luar dari "agina yang ditemukan pada <&, + penderita (1#) ?ejala yang tersering adalah perdarahan per"aginam yang a!normal massa panggul nyeri pada a!domen dan panggul.Tidak adanya spesifikasi dari temuan gejala ini dan jarangnya ditemukan karsinoma tu!a mem!uat diagnosis preoperatif sangat sulit. Massa pada pel"ik dapat ditemukan pada ' + pendertita dan asites dapat ditemukan pada stadium lanjut. Karsinoma tu!a fallopi sering dikelirukan dengan tumor o"arium leiomioma uterus hidrosalfing atau a!ses tu!a*o"arium tetapi penyakit*penyakit terse!ut le!ih sering ditemukan di!anding karsinoma tu!a. 2ada waktu laparotomi perlu untuk menetapkan diagnosis karsinoma tu!a primer dimana masih terdapat keraguan pada pemeriksaan kasar. Metastasis penyakit dari o"arium atau endometriosis le!ih sering terjadi daripada karsinoma tu!a primer dan terkadang sulit mem!edakannya dari karsinoma tu!a. Jika penderita diperiksa saat terjadi hydrops tubae profluens sering ditemukan massa di pel"is. Tanda yang sering ditemukan adalah massa tumor di pel"is yang ditemukan pada 1# +* ''+ kasus. 2ada pemeriksaan sitologi ser"iks dapat ditemukan sel*sel ganas pada #$+*',+ kasus. Jika ditemukan psammoma !odies pada sitologi ser"iks tingkatkan keurigaan adanya kanker tu!a (1) ,. Dia+n!sis -e!erapa kriteria untuk memastikan adanya tumor tu!a fallopi primer telah diajukan !e!erapa peneliti. ;inn dan Ja"ert 15%5 mengajukan kriteria makroskopis dan makroskopis. yakni tu!asekurang*kurangnya !agian distal dalam kondisi a!normal ada pertum!uhan papiler dalam tu!a serta uterus dan o"arium dalam !atas normal.(1) Kanker primer pada tu!a fallopi jarang dan harus di!edakan dengan suatu metastasis khususnya yang tim!ul dari suatu kanker o"arium. Kriteria untuk mem!edakan kanker o"arium dengan karsinoma tu!a fallopi ditetapkan oleh 9u dkk (15&,). 2ertama !agian ter!esar tumor harus pada tu!a. Kedua. terkenanya mukosa harus seara mikroskopik menonjol dengan suatu pola papiler. Ketiga jika dinding tu!a terpapar le!ih luas transisi antara epitel jinak dan ganas harus dapat terlihat. 6an akhirnya apa!ila nampak metastasis o"arium atau endometrium maka keduanya harus mengandung le!ih sedikit tumor di!andingkan dengan tu!a atau hanya terdapat pada !agian superfisial. (1#) Sadi*( $*ba Fa&&!)i 4!difikasi FIGO 2 9e"dasa"kan Aas $e(*an O)e"asi Sebe&*( $e(*an Deb*&kin+ dan Pa!&!+i * Stadium , * Stadium I * Stadium I 3 *Stadium I * Stadium I 0
* Stadium II * Stadium II 3 * Stadium II * Stadium II 0
* Stadium III
: Karsinoma in situ (ter!atas pada mukosa tu!a) : 2ertum!uhan ter!atas pada tu!a ;allopi : 2ertum!uhan ter!atas pada satu tu!a dengan penye!aran ke dalam su!mukosa danDatau lapisan otot tetapi !elum penetrasi ke permukaan serosaC asites tidak ada. : 2ertum!uhan ter!atas pada kedua tu!a dengan penye!aran dalam su!mukosa atau lapisan otot tetapi !elum penetrasi ke permukaan serosaC asites tidak ada. : Tumor seperti Stadium I 3 atau I - tetapi tumor menye!ar melalui atau diatas serosa tu!a atau dengan asites yang mengandung sel*sel ganas atau dengan ui peritoneum yang positif. : 2ertum!uhan mengenai satu atau kedua tu!a fallopi dengan penye!aran ke panggul. : 2enye!aran danDatau metastasis ke uterus dan atau o"arium. : 2enye!aran ke jaringan panggul yang lain. : Tumor seperti stadium II 3 atau II - tetapi tumor menye!ar melalui atau diatas serosa tu!aC atau dengan asites yang mengandung sel*sel ganas atau dengan ui peritoneum positif. : Tumor mengenai satu atau kedua tu!a fallopi dengan penanaman keluar peritoneum yaitu pada panggul danDatau nodus retroperitoneal atau inguinal positif. Metastasis ke
1
* Stadium III 3
:
* Stadium III -
:
* Stadium III 0
:
* Stadium I
:
superfiial hati sederajat stadium III. Tumor tampak ter!atas pada pel"is minor tetapi seara histologi penye!aran keganasan tampak ke usus keil atau omentum. Tumor ter!atas pada pel"is minor dengan nodus negatif tetapi pada pemeriksaan histologi yang dipertegas seara mikroskopik memperlihatkan permukaan peritoneum a!domen. Tumor mengenai satu atau kedua tu!a yang seara histologi diperjelas dengan penanaman pada permukaan peritoneum a!domen dengan diameter tidak mele!ihi # m . Aimfonodi negatif. 2enanaman yang le!ih luas pada a!domen dengan diameter le!ih dari # m danDatau nodus retroperitoneal atau inguinal positif. 2ertum!uhan mengenai satu atau kedua tu!a fallopi dengan metastasis jauh. Jika terdapat efusi pleura maka sitologi harus positif untuk menjadi stadium I. Metastasis parenkhim hati sederajat stadium I.
. Penaa&aksanaan Aaparotomi eksplorasi perlu dilakukan untuk mengangkat tumor primer seperti halnya pada karsinoma o"arium. Sekaligus untuk menentukan stadium penyakit dan reseksi tumor metastasis. Setelah !edah terapi yang paling sering digunakan adalah 2latinum dengan kom!inasi kemoterapi. meskipun radiasi juga digunakan dalam kasus tertentu yaitu pada penyakit tanpa sisa. (1#) : 9eda7 Fperasinya yang seharusnya dilakukan adalah histerektomi a!domen dan salpingo* ooforektomi !ilateral. Jika tidak ditemukan penye!aran tumor yang menonjol surgical staging dapat dilakukan. 3sprasi airan peritoneal kelenjar limfe dan omentektomi infrakolika. (#) : Ke(!e"a)i 3gen tunggal yang terlihat paling aktif adalah platinum dn ta@an seperti pada terapi kanker o"arium. 2engalaman dengan penggunaan !e!erapa protokol yang digunakan untuk kanker epitel o"arium dapat di!erikan pada pasien dengan kanker tu!a misalnya docetael etoposide topotecan gemcitabine and liposomally encapsulated doorubicin. 2emakaian 0ar!oplatin dan 2adita@el (Ta@ol) di!enarkan pada pasien terse!ut . (#) : Radiasi 2eranan radiasi dalam manajemen penyakit tetap !elum jelas. Radiasi pada panggul pernah dipopulerkan tetapi pendekatan ini tampaknya tidak tepat karena pola penye!aran penyakit terse!ut pada a!domen !agian atas. (#) . P"!+n!sis 3ngka harapan hidup selama & tahun untuk pasien dengan karsinoma epitel tu!a rata*rata %,+. Kemampuan hidup & tahun untuk penderita dengan stadium I adalah '&+. Kemampuan hidup & tahun untuk stadium II &,+ dan 1,*#,+ untuk pasien dengan stadium III dan I. (#)
14
DAF$AR PUS$AKA
1. -erek JS 9aker /;. 2ratial ?yneology $ rd ed. 2hiladelphia : Aippinott Eilliams Eilkins #,, : #1,1*#1%,. #. ?unawan 3 Registrasi Kanker ?inekologik pada !e!erapa Rumah sakit di Makassar 2eridoe Fkto!er H 6esem!er 1555. Jurnal Medika /usantara ol. #, /omor % #1,*###. 1555. $. U.S.0aner Statistis Eorking ?roup. United States 0aner Statistis : 1555*#,11 Inidene and mortality Ee!*-ased Report. 3tlanta (?3) : 6epartment of 9elth and 9uman Ser"es 0enters for 6isease 0ontrol and 2re"ention 3nd /ational 0aner Institute #,1% %. /ational 0aner institute. 0er"ial 0aner Treatment. 3"aila!le at http:DDwww.aner.go" . 3essed on ;e!ruary #,1%. &. ;arid 3. 3ndrijono Saifuddin 3-. Kanker Ser"iks. -uku 3uan /asional Fnkologi ?inekologi. Jakarta : Oayasan -ina 2ustaka Sarwono 2rawirohardjo. #,,': %'4*%4 '. Shorge Shaffer 9al"orson 9offman -radshaw 0unningham. ?yneologi Fnology: 0er"ial aner. Eilliams ?yneology. #,,4: 1#4&*1$1,.
15
