NYERI DI BIDANG UROLOGI I.
PENDAHULUAN
Pada umumnya penyakit pada tubuh menimbulkan rasa nyeri, dan rasa nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan. Rasa nyeri timbul bila ada kerusakan jaringan, dan hal ini akan mnyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri. 1 Rasa nyeri dapat dibagi menjadi dua jenis utama : rasa nyeri cepat dan rasa nyeri lambat. Bila diberikan stimulus, rasa nyeri cepat timbul dalam waktu kirakira 0.1 detik, sedangkan rasa nyeri lambat timbul setelah 1 detik atau lebih dan kemudian secara perlahan bertambah selama beberapa detik dan kadangkala bahkan beberapa menit. 1 Rasa nyeri cepat juga digambarkan dengan banyak nama pengganti, seperti rasa nyeri tajam, rasa nyeri tertusuk, rasa nyeri akut, rasa nyeri tersetrum.2 Rasa nyeri lambat juga mempunyai banyak nama sperti rasa nyeri terbakar lambat, nyeri pegal, nyeri berdenyut-denyut, nyeri mual, nyeri kronik. Jenis rasa nyeri ini biasanya dikaitkan dengan kerusakan jaringan, rasa nyeri dapat berlangsung lama, menyakitkan dan dapat menjadi penderitaan yang tak tertahankan. Rasa nyeri ini dapat terasa dikulit dan hampir semua jaringan dalam organ. 1 Reseptor nyeri yang terdapat di kulit dan jaringan lain semuanya merupakan ujung saraf bebas. Reseptor ini tersebar luas pada permukaan superficial kulit dan juga di jaringan dalam tertentu, misalnya periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, dan falks serta tentorium kepala. Sebagian besar jaringan dalam lainnya hanya sedikit sekali dipersarafi oleh ujung saraf rasa nyeri, namun, setiap kerusakan jaringan yang luas dapat bergabung sehingga pada kebanyakan daerah tersebut akan timbul tipe rasa nyeri pegal yang lambat dan kronik. 1
1
II.
PATOMEKANISME PATOMEKANISME DAN PENJALARAN NYERI
Nyeri merupakan perasaan atau sensasi yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional akibat adanya kerusakan jaringan.Antara stimuli nyeri sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri terdapat suatu rangkaian proses elektrofisiologik yang secara kolektif disebut sebagai Nosisepsi (nociception).3 Ada 4 proses yang menjelaskan terjadinya suatu nosisepsi, yakni: 3 1. Proses transduksi, merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf (nerve ending). Stimuli ini dapat berupa fisik (tekanan), suhu (panas), atau kimia (substansi nyeri). 2. Proses Transmisi, sebagai penyaluran impuls melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi. impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf Adelta dan serabut C sebagai neuron pertama. Dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ketalamus oleh traktus spinothalamikus sebagai neuron kedua. Dari thalamus selanjutnya akan disalurkan ke daerah somatosensoris di korteks cerebri melalui neuron ke tiga, dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri. 3. Proses modulasi, adalah proses dimana terjadi interaksi antara system analgesic endogen yang dihasilkan oleh tubuh dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis. 4. Persepsi, adalah hasil terakhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang menghasilkan suatu perasaan yang subjektif yang dikenal sebagai rasa nyeri. Akibat
dari kerusakan sel dan jaringan, maka akan terlepas substansi
nyeri. Substansi nyeri ini dapat berasal dari 3 tempat yakni, dari kerusakan sel itu sendiri berupa histamine, kalium, asetilkolin, serotonin, dan ATP. Selain itu
2
terjadi protesa prostaglandin dari metabolism asam arakhidonat dengan bantuan enzim siklooksigenase. Yang kedua, substansi nyeri berupa bradikinin dilepaskan dari plasma darah melalui pembuluh darah yang berubah permeabilitasnya. Yang ketiga, substansi nyeri yang dilepaskan dari ujung-ujung saraf yang disebut substansi P.3 Pada keadaan inflamasi terproduksi substansi-substansi tersebut yang kemudian
akan
menyebabkan
terjadinya
tanda-tanda
inflamasi
berupa
kemerahan(rubor), panas (color), pembengkakan ( tumor), nyeri ( dolor) dan function laesa.3 Iskemik jaringan menyebabkan aliran darah yang menuju jaringan terhambat, maka da;am waktu beberapa menit saja jaringan akan terasa nyeri sekali. Diduga salah satu penyebab timbulnya rasa nyeri pada keadaan iskemik adalah terkumpulnya sejumlah asam laktat dalam jaringan disertai pembentukan bradikinin dan enzim proteolitik.3,4 Spasme otot juga merupakan penyebab timbulnya rasa nyeri. Rasa nyeri ini sebagian besar disebabkan oleh spasme otot karena terangsangnya reseptor nyeri yang bersifat mekanosensitif. Spasme ini juga akan menekan pembuluh darah dan menyebabkan iskemik. 4
3
Gambar 2 : Diagram suplai nervus otonom ke gastrointestinal dan traktus genitourinaria (dikutip dari kepustakaan no 5.)
4
Gambar 3 : diagram yang menggambarkan saraf sensoris gastrointestinal dan genitourinaria (dikutip dari kepustakaan no. 5)
5
III.
TIPE NYERI PADA ORGAN UROGENITALIA
Nyeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat t erdapat pada organ urogenitalia dapat dirasakan sebagai nyeri local ataupun refferet pain. 3 1. Nyeri local= local pain adalah nyeri yang dirasakan pada organ atau daerah sekitar organ itu sendiri misalnya pada nyeri ginjal , terasa pada region costovertebralis, mulai pada VT 10-12 – VL1, VL1, sudut costovertebralis, ke pinggang dan ke depan di bawah costa XII. Nyeri pada testis juga terasa sakitnya pada testis yang bersangkutan dan nyeri pada skrotum. 2. Nyeri yang menjalar = reffered pain adalah rasa nyeri yang menjalar menjala r dan terasa pada daerah atau organ yang lebih jauh dari organ yang sebenarnya sakit. Misalnya : nyeri ureter akibat batu pada ureter proksimal akan terasa sakit yang hebat pada testis dipihak yang sama disamping nyeri pada pinggang itu sendiri. Hal ini terjadi karena testis dan ureter proksimal dari ginjal mempunyai pusat persarafan pada segmen yang sama di medulla spinalis, hingga sakit pada ureter proksimal dan ginjal akan terasa pula seperti dari testis.
Gambar 1 : nyeri alih dari ginjal (area putus-putus) dan ureter (area arsir) (dikutip dari kepustakaan no. 5)
6
IV.
SIFAT NYERI
Sifat nyeri ada dua macam yaitu : 3 1. Nyeri yang menetap dan terasa terus menerus misalnya pada infeksi, nyeri akan terasa terus sampai keadaan ini teratasi/tertanggulangi 2. Kolik : suatu sensasi nyeri yang hebat yang bersifat serangan, datangdatang dan berulang, kemudian hilang dengan atau tanpa obat. Beberapa saat kemudian akan datang kembali bila belum diobati. Kolik ini biasa terjadi pada organ berupa saluran seperti ureter, usus dan duktus choledochus, yang mengalami sumbatan atau obstruksi, sementara organ tersebut dengan mekanisme peristaltic akan berusaha mendorong benda yang menyumbat itu ke distal. Hiperperistaltik dari otot-otot proksimal sumbatan tersebut begitu kuat sampai terjadi spasme yang hebat dan inilah yang menyebabkan rasa nyeri yang hebat tersebut. Setelah kontraksi otot tersebut mencapai puncak maksimalnya akhirnya akan relaksasi kembali dan nyeri akan hilang. Kalau benda yang menyumbat tersebut belum turun/hilang misalnya batu pada ureter, kontraksi sampai spasme tersebut akan berulang kembali. Begitu nyerinya kolik ini, penderita tersebut tak bisa istrahat, jalan, duduk tetap sakit dan kadang-kadang terguling-guling ter guling-guling keringatan, mual sampai muntah.
V.
NYERI PADA GENITOURINARIA GENITOURINARIA
Proses diagnosis etiologi nyeri pasien masih menjadi salah satu kesulitan dari aspek pengobatan klinis. a.
3, 4
Nyeri Ginjal
Ginjal terletak di dalam rongga retroperitoneal dengan pusat setinggi L2 tulang vertebra. Rasa sakit ginjal disampaikan balik oleh segmen T10-L1 saraf spinal oleh saraf simpatik. Inervasi simpatik di suplai oleh saraf preganglion dari T8-L1 sedangkan nervus vagus memperlengkapi inervasi parasimpatik ke ginjal.
7
Nyeri yang berhubungan dengan ginjal disebabkan oleh distensi kapsul ginjal secara tiba-tiba. Peregangan ini biasanya dapat terjadi pada keadaan seperti pada pielonefritis akut yang akan menimbulkan edema pada ginjal, obstruksi saluran kemih di daerah distal yang kemudian menyebabkan terjadinya hidronefrosis, serta pada tumor ginjal.3,4 Nyeri tumpul yang konstan pada sudut costovertebra dapat juga memberi karakteristik nyeri ginjal. Lebih sedikit berhubungan dengan obstruksi akut tetapi lebih pada pembesaran parenkim ginjal yang berasal dari pyelonephritis atau tumor.
Kolik
biasanya
ditemukan
pada
keadaan
obstruksi
akut,
yang
menyebabkan pasien sering merasa gelisah dan tidak merasa nyaman dengan posisi. Reflex mual dan muntah dapat menyertai sebagian besar pasien karena inervasi oleh saraf autonom dan sensoris system gastrointestinal dan system urologi. Nyeri yang menetap dirasakan di region costovertebralis akibat peregangan
yang mendadak
dari
kapsul
propria
ginjal
misalnya
pada
pyeolonefritis akut atau obstruksi ureter proksimal akut. 3, 4
b.
Nyeri Ureter
Ureter juga merupakan struktur retroperitoneal dan mempunyai inervasi simpatik dan nociceptive projection kesaraf spinal yang nyaris sama yang ada didalam ginjal.Segmen spinal ini juga menyediakan inervasi somatic kedaerah lumbal, flank, area ilioinguinal, dan scrotum atau labia. Nyeri dari ginjal dan ureter berasal dari Saraf parasimpatik dari S2-4 serta saraf sara f spinal yang mempersarafi ureter.5 Nyeri ureter juga bersifat kolik dan berhubungan dengan nyeri pada ginjal. Adanya batu, bekuan darah, atau oleh benda asing pada ureter dapat menyebabkan terjadinya obstruksi. Ureter yang mengalami sumbatan atau obstruksi tersebut dengan mekanisme peristaltic peristaltic akan berusaha mendorong benda yang menyumbat ke arah distal. Hiperperistaltik dari otot-otot proksimal sumbatan tersebut begitu kuat sampai terjadi spasme yang hebat dan inilah yang menyebabkan rasa nyeri yang hebat tersebut. Setelah kontraksi otot tersebut mencapai puncak maksimalnya akhirnya akan relaksasi kembali dan nyeri akan hilang. Kalau benda
8
yang menyumbat tersebut belum turun/hilang misalnya batu pada ureter, kontraksi sampai spasme tersebut akan berulang kembali.dapat menyebabkan hiperistaltik dan spasme otot polos ureter. Level obstruksi ureter menentukan seberapa jauh penjalaran nyerinya.6,7 Dari penjalaran rasa nyeri ini kita dapat memperkirakan setinggi mana obstruksi ureter itu terjadi : 3 a. Batu ureter 1/3 proksimal : nyeri sampai ke testis dan skrotumbahkan sampai paha bagian medial b. Batu ureter 1/3 tengah kanan : nyeri biasannya sampai di daerah Mc.Burney hingga harus dibedakan dengan apendisitis akut atau adnexitis kanan. c. Batu ureter 1/3 tengah kiri : nyeri biasannya dampai ke daerah perut kiri bawah dan harus dibedakan dengan diverticulitis kolon sigmoid dan adneksitis kiri d. Batu ureter 1/3 distal : gejala-gejalanya selain kolik biasanya seperti gejalgejala sisititis.
9
Gambar 7 : Nyeri yang menjalar dengan berbagai tipe pada batu ureter (dikutip dari kepustakaan no.5)
c. Nyeri Buli-buli
Kandung kemih terletak di ruang retropubis dan menerima persarafan dari nervus simpatik yang berasal dariT11-L2, yang mana mengatarkan rasa sakit, sentuhan dansensasi suhu, sedangkan sensasi kandung kemih ditransmisikan via saraf parasimpatik dari segmen S2-4.8 Nyeri buli-buli dirasakan didaerah suprasimpisis. Nyeri ini terjadi karena adanya distensi yang berlebihan pada buli-buli disebabkan oleh retensi urinary dimana terjadi peregangan dari otot-otot polos pada buli-buli dan pada keadaan inflamasi pada buli-buli. Inflamasi buli-buli dirasakan sebagai perasaan kurang menyenangkan di daerah suprapubik. Nyeri muncul apabila buli-buli terisi penuh dan berkurang setelah miksi. Meskipun demikian sebagian besar patologi vesika urinaria bermanifestasi pada symptom traktus urinaria bagian bawah sperti frekuensi, urgensi 3,4
10
Sensasi sakit selain di supra pubis, juga menjalar sepanjang urethra sampai ujung meatus urethra dan terminal disuria yang hebat seperti pada keadaan sistitis akut.4
d.
Nyeri prostat
Prostat, penile urethra, dan penis juga menerima serabut simpatik dan parasimpatik dari T11-L2 dan S2-4segmen.9 Kondisi inflamasi pada prostat misalnya pada prostatitis dapat nampak dengan rasa ketidaknyamanan yang samar-samar di daerah perineal atau area rectal yang terasa kepenuhan. Hal ini disebabkan oleh terjadinya edema dan distensi dari kapsula prostat. Nyeri prostat juga dapat terjadi pada prostatitis kronik kongestif akibat sensai seksual yang terus menerus tapi tidak pernah ada ejakulasi. Kadang-kadang penderita tidak dapat melokalisasi nyeri prostat ini, sebab mungkin terasa sakit sampai genitalia eksterna, penis, testis, daerah lumbosakral bahkan sampai ke lipat paha. 3,4 Kanker prostat jarang menyebabkan nyeri pada area perineal hingga stadium lanjut.3
e.
Nyeri Testis
Sensasi testicular diantarkan ke bawah torakal dan atas segmen lumbal sedangkan Persarafan sensorik dari skrotum berasal dari nervus kutaneus, yang mana dirancang kesegmen lumbosakral.Nyeri testis dapat terjadi pada keadaan inflamasi, torsio, dan trauma. 10 Dalam keadaan inflamasi misalnya epididimitis gejala utama berupa tanda infeksi akut, dimana epididimis membengkak sehingga terjadi peregangan dari kapsulnya, penderita merasa sangat nyeri yang mungkin dapat beralih keperut, inguinal atau ke daerah ginjal. Pada Pada Torsio testis terjadi terpeluntirnya funikulus funikulus spermatikus yang berakibat gangguan aliran darah pada testis terganggu. sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan iskemia. Pada akhirnya testis akan mengalami nekrosis, adanya kerusakan jaringan inilah yang akhirnya akan menyebabkan timbulnya rasa nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya
11
mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu dikenal sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut bagian bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan apendisitis akut.
f.
4,10
Nyeri Penis Penis
Nervus pudenda menyuplai sensasi rasa sakit ke penis melalui dorsal penis. Rasa nyeri dan sakit pada penis biasa pada penyakit-penyakit penis (balanitis) atau urethretis. Nyeri juga dapat merupakan nyeri alih dari penyakit penyakit inflamasi pada mukosa buli-buli, nyeri alih dari uretra, yang dirasakan pada meatus uretra eksternum. 3,11 VI.
PENATALAKSANAAN
Penanganan nyeri akut memerlukan kombinasi dari terapi farmakologis dan non farmakologis. Dimana pada terapi nonfarmakologis kita harus memperbaiki atau mengobati juga kerusakan jaringan yang menimbulkan nyeri atau mengatasi juga kondisi sistemik yang dapat menimbulkan nyeri. Misalnya pada inflamasi dapat diberikan antibiotic sesuai dengan jenis atau kultur dari bakteri yang menyebabkan infeksi tersebut. Pada keadaan obstruksi seperti pada batu
atau
tumor,
penanganannya
berupa
pengeluaran/pengangkatan
dan
pencegahan terbentuknya batu atau tumor kembali. 11 Farmakologis untuk mengatasi rasa nyerinya, metoda terapi farmakologis nyeri akut disesuaikan dengan standar pola penanganan nyeri (analgesic) dari WHO. Untuk mengatasi nyeri ringan dapat digunakan obat anti inflamasi non steroid (parasetamol, asam mefenamat, ibuprofen, natrium diclofenak), untuk mengatasi nyeri sedang digunakan obat anti inflamasi non steroid dikombinasi dengan golongan opioid (narkotika) lemah seperti kodein dan untuk mengatasi nyeri berat digunakan obat anti inflamasi non steroid dikombinasi dengan golongan opioid kuat (morfin). Selain pengobatan diatas kadang dibutuhkan juga pengobatan tambahan diantaranya obat sedatif bila nyeri disertai stress, pengobatan akupunktur, akupunktur, sampai blok anestesi. 11 12
DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton, Arthur C.Hall,John E.Sistem Saraf dalam Buku Ajar Fsiologi Kedokteran.Ed.11.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG.2008.hal.625-26 2. De jong,Wim. Sjamsuhidajat, R. Saluran Kemih dan alat Kelamin Lelaki dalam Buku Ajar Ilmu Bedah.Ed.2.Jakarta Bedah.Ed.2.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG.2004.hal.751-54 3. Ahmad, Palinrungi. Ilmu Bedah Urologi Gambaran Klinik Penyaki-penyakit dan
Kelainan
Traktus
Urogenitalia .Makassar Urogenitalia.Makassar
:
Fakultas
Kedokteran
Universitas hasanuddin.2012.hal.26-30 hasanuddin.2012.hal.26-30 4. Macfarlane. T, Michael. Genitourinary Pain in : Urology. Ed. 4 th . California: Lippincott Williams & Wilkins.2006.p.Ch7 Wilkins .2006.p.Ch7 5. Tanagho,Emil A.Mc Aninch,Jack W. Symptoms of Disorders of the Genitourinary
Tract,
Urinary
Stone
Disease
in
Smith
General
Urology.Ed.16 Urology.Ed.16th. California : The McGraw-Hill Companies. 2007.p.Ch 3,16 6. Reynard, John. Brewster, Simon. Biers,Suzanne. Infections and inflammatory conditions, Stone disease.Urological Neoplasia In : Oxford Handbook of Urology.Ed.1 Urology.Ed.1st London : Oxford University Press.2006.p.Ch 6 : 150, Ch 7 : 208, Ch 9 : 370-71 7. Graham, Sam D. Keane, Thomas E. Glenn, James F. Torsion of the Testicle in Glenn's Urologic Surgery. Ed.6th .Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.2004.p.Ch 64 8. Schrier, Robert W. Infections W. Infections of the Upper Urinary Tract in Tract in : Diseases of the Kidney & Urinary Tract . Ed. 8 th .vol.1. Colorado : Lippincott Williams & Wilkins.2007.p. Ch 34 9. Bedah Urologi
[online] 2011. [16 Juni 2012]. Available at URL
:
http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/tortio-testis/ 10. Djamaloeddin. Kumpulan
Kuliah
Ilmu
Bedah. Bedah .
Jakarta
:
Binarupa
Aksara.1995.hal : 158,180-84 11. Penatalaksaan nyeri akut [online] 2011. [16 Juni 2012]. Available at URL
:
http://docter-inter.id/bitstream/123456789/30750/4/Chapter%20II.pdf
13
