BAB I PENDAHULUAN
Fentanil adalah sebuah analgesik opioid yang potent. Fentanil merupakan derivat agonis sintetik opioid fenil piperidin, yang secara struktur berhubungan dengan meperidin, sebagai anestetik 75 – 125 kali lebih poten dari Morfin. nalgesik opioid merupakan kelo kelomp mpok ok obat obat yang ang memil emilik ikii sifa sifat! t!si sifa fatt sepe sepert rtii opiu opium m atau atau Morf Morfin in.. Mesk Meskip ipun un memperlihatk memperlihatkan an berbagai berbagai efek farmakodinamik farmakodinamik yang lain, golongan golongan obat ini terutama terutama digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri. 1,2 "bat analgesik adalah obat yang mempunyai efek menghilangkan atau mengurangi nyeri nyeri tanpa tanpa diserta disertaii hilang hilangny nyaa kesada kesadaran ran atau fungsi fungsi sensor sensorik ik lainny lainnya. a. "bat "bat analge analgesik sik beker#a
dengan
meningkatkan
ambang
nyeri,
mempengaruhi
emosi
$sehingga
mempengaruhi persepsi nyeri%, menimbulkan sedasi atau sopor $sehingga nilai ambang nyeri naik% atau mengubah persepsi modalitas nyeri. &ada dasarnya obat analgesik dapat digolongkan ke dalam analgesik golongan narkotik dan analgesik golongan non!narkotik. 'arkotik adalah bahan atau (at yang punya efek mirip Morfin yang menimbulkan efek narkos narkosis is $keada $keadaan an seperti seperti tidur%. tidur%. nalgesi nalgesik k opiat opiat adalah adalah obat obat yang yang mempun mempunyai yai efek efek analgesik kuat tetapi tidak menimbulkan efek narkosis dan adiksi sebagaimana Morfin, maka nama analgesik narkotik kurang tepat. 1,2 )eseptor opioid sebenarnya tersebar luas di seluruh #aringan sistem saraf pusat, tetapi lebih terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbik, thalamus, hipotalamus, korpus striatum, sistem aktivasi reticular dan di korda spinalis yaitu substansia gelatinosa dan dan di#u di#ump mpai ai pula pula di plek pleksu suss sara saraff usus. usus. Mole Moleku kull opio opioid id dan dan poli polipe pept ptid idaa endo endoge gen n $met $meten enke kefal falin in,,
beta beta!en !endo dorfi rfin, n, dino dinorf rfin in%%
beri berint ntera eraks ksii
deng dengan an resep resepto torr
morfi morfin n
dan dan
menghasilkan efek.1,2 &ada sistem supraspinal, tempat ker#a opioid ialah di reseptor substansia grisea, yaitu di peria*uaduktus dan periventrikular, sedangkan pada sistem spinal tempat ker#anya di substansia gelatinosa korda spinalis. Morfin $agonis% terutama beker#a di reseptor + dan sisanya di reseptor , maka analgesik opioid menghilangkan nyeri dengan cara beker#a pada mekanisme ter#adinya nyeri pada tahap modulasi sehingga menyebabkan tidak terbentuknya persepsi nyeri.1,2
1
-eganasan selalu menimbulkan nyeri, karena itu dalam mana#emen nyeri pada keganasan dapat digunakan opioid, salah satunya Fentanil. &ada referat ini akan dibahas tentang hubungan antara penggunaan Fentanil dalam mana#emen nyeri akibat keganasan. BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Deskripsi Fentanil1,2,3
Fentanil adalah sebuah analgesik opioid yang potent. 'ama kimiainya antara lain adalah '!&henyl!'!$1!2!phenylethyl!/!piperidyl% propanamide. Fentanil merupakan (at sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100 morfin. ebih larut dalam lemak dibanding petidin dan menembus saar #aringan dengan mudah. 3etapi fraksi terbesarnya dirusak di paru!paru ketika pertama kali meleatinya. 4imetabolisme oleh hati dan diekskresikan keluar tubuh melalui urin. erikut ini adalah struktur kimia dari Fentanil6
Gambar 1. Struktur Kimia Fentanil
&ertama kali disintesa di elgia pada akhir tahun 150. Fentanil memiliki besar potensi analgeik 100 kali lebih baik daripada Morfin, dikenalkan pada praktek kedokteran pada tahun 180!an sebagai anestesi intravena. -emudian dikenalkan #uga analog dari Fentanil yaitu alfentanil dan 9ufentanil di mana 9ufentanil memiliki potensi lebih baik daripada Fentanil yakni sebesar 5 sampai 10 kali, dan 9ufentanil ini biasanya digunakan di dalam operasi #antung. 9aat ini, Fentanil digunakan untuk anestesi dan analgesik. 4i antaranya adalah Fentanil transdermal dalam bentuk koyo yang digunakan untuk terapi nyeri yang kronis, dan Fentanil yang larut perlahan!lahan di dalam mulut, di mana obat ini efektif untuk terapi nyeri pada pasien yang menderita kanker. :arfentanil adalah analog dari Fentanil 2
dengan potensi analgesik 10.000 kali lebih besar dibandingkan dengan Morfin, dan obat ini digunakan dalam praktek dokter hean untuk melumpuhkan hean!hean yang berukuran besar.
2.2
Farak!"inaik 1,2
Fentanil memberikn efek khas opioid dengan agonismenya pada reseptor opioid. &otensinya yang kuat daripada morfin disebabkan karena kelarutannya yang tinggi pada lemak sehingga lebih mudah masuk ke sistem saraf pusat. Fentanyl mengikat reseptor protein ; yang mana akan menginhibisi neurotransmiter nyeri dengan mengurangi level :a2< di intraseluler. =fek analgesia Fentanil serupa dengan efek analgesik Morfin. =fek analgesik Fentanil mulai timbul 15 menit setelah pemberian per oral dan mencapai puncak dalam 2 #am. =fek analgesik timbul lebih cepat setelah pemberian subkutan atau intramuskulus yaitu dalam 10 menit, mencapai puncak dalam aktu 1 #am dan masa ker#anya >!5 #am. =fektivitas Fentanil 75!100 +g parenteral kurang lebih sama dengan Morfin 10 mg. -arena bioavaibilitas oral /0!80 ? maka efektifitas sebagai analgesik bila diberikan peroral setengahnya dari bila diberikan parenteral. 9edasi, euphoria dan eksitasi &ada dosis ekuianalgesik, sedasi yang terlihat sama dengan sedasi pada Morfin. &emberian Fentanil kepada pasien yang menderita nyeri atau cemas, akan menimbulkan euphoria. erbeda dengan Morfin, dosis toksik Fentanil kadang!kadang menimbulkan perangsangan 99& misalnya tremor, kedutan otot, dan konvulsi. 1. 9aluran 'apas Fentanil dalam dosis ekuianalgesik menimbulkan depresi napas sama kuat dengan Morfin dan mencapai puncaknya dalam 1 #am setelah suntikan @M. -edua obat ini menurunkan kepekaan pusat nafas terhadap :"2 dan mempengaruhi pusat napas yang mengatur irama napas dalam pons. erbeda dengan Morfin, Fentanil terutama menurunkan tidal volume, sehingga efek depresi nafas oleh Fentanil tidak disadari. 4epresi napas oleh Fentanil dapat dilaan oleh 'alokson dan antagonis opioid lain. Fentanil dapat menghilangkan bronkhospasme oleh Aistamin dan Metakolin, namun pemberian dosis terapi Fentanil tidak banyak mempengaruhi otot bronchus normal. 4alam dosis besar #ustru dapat menimbulkan bronkokonstriksi. 2. 9istem -ardiovaskular &emberian dosis terapi Fentanil pada pasien yang berbaring tidak mempengaruhi kardiovaskular, tidak menghambat kontraksi miokard dan tidak mengubah gambaran =-;. &enderita berobat #alan mungkin menderita sinkop disertai 3
penurunan tekanan darah, tetapi ge#ala ini cepat hilang #ika penderita berbaring. 9inkop timbul pada penyuntikan cepat Fentanil @B karena ter#adi vasodilatasi perifer dan penglepasan Aistamine. 9eperti Morfin, Fentanil dapat menaikkan kadar :"2 darah akibat depresi napasC kadar :"2 yang tinggi ini menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak sehingga timbul kenaikan tekanan cairan serebrospinal. >. =fek 9pasmogenik 9aluran :erna Fentanil terhadap lambung dan usus kecil lebih lemah daripada Morfin. -ontraksi propulsif dan non!propulsif saluran cerna berkurang, tetapi dapat timbul spasme secara tiba!tiba serta peninggian tonus usus. 9eperti Morfin, -odein dan Metadon, Fentanil lebih aman daripada Morfin, tetapi lebih kuat daripada -odein dalam menimbulkan spasme saluran empedu. Fentanil tidak menimbulkan konstipasi sekuat Morfin, sehingga Fentanil tidak berguna untuk pengobatan simtomatik diare. /. Dreter 9etelah pemberian Fentanil dosis terapi, peristaltik ureter berkurang. Aal ini disebabkan berkurangnya produksi urine akibat dilepaskannya 4A dan berkurangnya la#u filtrasi glomerulus. 5. Dterus Fentanil sedikit sekali merangsang uterus deasa yang tidak hamil. ktivitas uterus hamil tua tidak banyak dipengaruhi oleh Fentanil, dan pada uterus yang hiperaktif akibat "ksitosin, Fentanil meningkatkan tonus, menambah frekuensi dan intensitas kontraksi uterus. Eika Fentanil diberikan sebelum pemberian oksitoksin, obat ini tidak mengantagonis efek oksotosin. 4osis terapi Fentanil yang diberikan seaktu partus tidak memperlambat kelangsungan partus dan tidak mengubah kontraksi uterus. Fentanil tidak mengganggu kontraksi atau involusi uterus pasca persalinan dan tidak menambah frekuensi perdarahan pasca persalinan. 8. =fek 'eural ainnya &emberian Fentanil secara sistemik menimbulkan anestesi kornea, dengan akibatnya menghilangnya reflek kornea. erbeda dengan Morfin, Fentanil tidak mempengaruhi diameter pupil dan refleks pupil. 9eperti Morfin dan Metadon, Fentanil meningkatkan kepekaan alat keseimbangan yang merupakan dasar timbulnya mual, muntah dan pusing pada mereka yang berobat #alan. 9eperti Morfin dan Metadon, Fentanil tidak berefek antikonvulsi. Fentanil menyebabkan penglepasan 4A.
4
Farak!kinetik 3,#
2.3
Fentanil larut dalam lemak dan menembus saar #aringan dengan mudah. 9etelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hampir sama dengan Morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak oleh paru ketika pertama kali meleatinya. 4imetabolisme oleh hati dengan '!dealkilasi, hidroksilasi serta sisa metabolismenya dikeluarkan leat urin.
1. @ndikasi eberapa indikasi penggunaan Fentanil, yakni 6 a. 9ebagai suplemen narkotik!analgesik dalam anestesi umum atau anestesi regional. b. &emberian bersama obat neuroleptik seperti droperidol untuk premedikasi anestesi sebelum induksi anestesi dan sebagai tambahan dalam maintenance anestesi umum atau anestesi regional. c. Dntuk neuroleptik analgesia bersama oygen dalam kasus khusus pasien resiko tinggi yang men#alani bedah mayor. 2. -ontra @ndikasi eberapa kontra indikasi penggunaan Fentanil yaitu adanya gangguan atau depresi pernafasan, hipotensi yang tidak terkoreksi, alergi terhadap (at!(at narkotik. &asien!pasien dengan curiga klinis cedera kepala, dada, atau cedera perut. Fentanyl #angan diberikan kepada pasien yang diketahui tidak toleran terhadap efek obat ini maupun obat!obat golongan morfin atau komponennya, seperti pethidin.
2.#
$eta%!lise1,2
Fentanil dimetabolisme oleh '!demethylation, yang memproduksi 'orfentanil yang secara struktur mirip 'ormeperidine, ekskresi fentanil pada gin#al dan terdeteksi pada urine dalam 72 #am setelah dosis tunggal @B dilakukan. :epat dimetabolisme di hati, dan kurang lebih 75? dosis yang diberikan di eksresikan dalam 2/ #am dan hanya 10? tereliminasi sebagai obat yang tidak berubah.
2.&
Eliinasi "an 'akt( Par()1,2
Galaupun Fentanil memiliki durasi ker#a yang cepat, eliminasi dari paruh aktu lebih pan#ang dari morfin. @ni dikarenakan fentanyl mempunyai lipid solubility yang lebih baik yang menyebabkan per#alanan cepat menu#u #aringan. -onsentrasi plasma Fentanil
5
dipertahankan oleh uptake dari #aringan yang lambat, yang memberikan hitungan dari efek obat yang persisten dan paralel dengan eliminasi paruh aktunya. =liminasi paruh aktu pada orang tua lebih pan#ang, dikarenakan klirens opioid berkurang, disebabkan menurunnya aliran darah hepatik, aktivitas enzyme microsome atau produksi albumin $Fentanil 7 ? ! H7? terikat kepada protein%.
E+ek Sapin1,2
2.*
dapun beberapa efek samping dari Fentanil terhadap beberapa organ tubuh antara lain sebagai berikut6 1. 9usunan saraf pusat6 sedasi, somnolen, perasaan berkabut, euforia, halusinasi, 2. >. /. 5. 2.-
kecemasan, depresi. -ardiovaskular6 hipotensi, hipertensi, aritmia, nyeri dada, bradikardi. ;astrointestinal6 mual, muntah, konstipasi, ileus, nyeri abdomen. )espirasi6 depresi nafas, hipoventilasi, dispnea, apnea. -ulit6 pruritus. Interaksi %at 1,2,3
&enggunaan secara bersamaan Fentanil transdermal dengan )itonavir atau &oten >/ inhibitor seperti -etocona(ole, @tracona(ole, 3roleandomycin, :larithromycin, 'elfinavir, and 'efa(adone, bisa menghasilkan peningkatan konsentrasi. Fentanil dalam plasma, di mana hal tersebut bisa meningkatkan atau memperpan#ang efek obat yang merugikan dan bisa potensial menyebabkan depresi pernafasan yang fatal. &enggunaan secara bersamaan Fentanil transdermal dengan :I&>/ inhibitor bisa menghasilkan peningkatan konsentrasi Fentanil dalam plasma, di mana hal tersebut bisa meningkatkan atau memperpan#ang efek obat dan bisa menyebabkan depresi pernafasan yang serius. &ada situasi seperti ini, dibutuhkan penangan pasien yang khusus dan #uga terus memonitor pasien. &enggunaan secara bersamaa Fentanil transdermal dengan depresan sistem saraf pusat lainnya, tidak terbatas pada opioid!opioid lainnya, obat!obat sedative, hipnotik, trans*uili(er $misal en(odia(epine%, anestesi umum, &henothia(ine, obat pelemas otot, dan alkohol bisa menyebabkan depresi pernafasan, hipotensi, dan sedasi yang dalam, atau berpotenisal
menyebabkan
koma
ataupun
kematian.
-etika
obat!obat
tersebut
dikombinasikan, dosis salah satu atau kedu obat tersebut secara signifikan akan berkurang.
2./
Pen(naan "an D!sis %at 2,3,#,&
6
Fentanil diberikan untuk analgesik narkotik, sebagai tambahan pada general atau regional anestesi, atau untuk pemberian dengan neuroleptik $droperidol% sebagai premedikasi, untuk induksi, sebgai tambahan pemeliharaan general anestesi maupun regional anestesi. Fentanil #uga digunakan secara luas, contohnya dosis in#eksi 1–2 mgJkg @B memberikan analgesia. Fentanyl 2!20 mgJkg @B, biasanya digunakan untuk tambahan pada inhalasi anastetik untuk membantu menurunkan respon sirkulasi, digunakan dengan6 1. aryngoskopi untuk intubasi trakea. 2. 9timulasi operasi yang tiba – tiba.
Gaktu pemberian fentanil in#eksi @B untuk menghambat atau menatalaksana beberapa respon operasi harus dipertimbangkan aktu e*uilibrationnya. @n#eksi opioid seperti fentanil sebelum stimulasi operasi yang menyakitkan, mungkin dapat mengurangi dari #umlah opioid yang dibutuhkan untuk periode postoperasi untuk menyediakan analgesia.
Gambar 2. Sediaan Fentanil injeksi
4osis besar dari fentanil sebagai aalan dari anestesi mempunyai kelebihan menstabilkan hemodinamik dengan cara6 1. =fek depresi myocard yang rendah. 2. Menghilangkan atau tidak mencetuskan pelepasan histamin. >. Mensupressi stress pada respon operasi.
7
-ekurangannya adalah6 1. ;agal mencegah respon nervus simpatik pada stimulasi operasi yang menyakitkan, terutama pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang baik. 2. -emungkinan pasien sadar >. 4epresi ventilasi pada posoperasi
Fentanil #uga dapat digunakan sebagai preparat transmucosal dengan alat $ Lozenge mounted on handle%, yang didesain memberikan 5!20 mgJkg fentanil, tu#uannya adalah untuk menurunkan anxiety perioperatif dan memfasilitasi induksi anestesi terutama pada anak. &ada anak 2!H th rencana preoperatif dari oral transmucosal fentanil 15!20mgJkg, /5 menit sebelum induksi anestesi, secara #elas memberikan sedasi dan memfasilitasi induksi anestesi inhalasi. 3eteapi #uga memberikan efek seperti mengalami penurunan frekuensi nafas dan oigenasi arterial dan meningkatkan ke#adian mual dan muntah masa postoperatif. =fek terapi postoperatif pada operasi ortopedi, 1 mg oral transmukosal sama dengan 5 mg @B morfin. &reparat fentanil transdermal memberikan 75!100 mcgJ#am dengan hasil konsentrasi fentanil plasma puncak selama 1H #am yang cukup stabil salama pemasangan patch.
Gambar 3. Sediaan Fentanil transdermal
8
4osis pemberian Fentanil sebagai tambahan untuk general anestesi antara lain sebagai berikut6 1. 4osis rendah, 2 mg J kg berguna untuk operasi minor 2. 4osis sedang, 2! 20mg Jkg dimana operasi men#adi lebih rumit dan dosis besar dibutuhkan >. 4osis tinggi, 20 – 50 mgJkg dalam prosedur bedah mayor, dimana aktu tempuh lebih lama dan respon stress operasi lebih tinggi, dosis 20 – 50 fentanyl dengan '20 telah men#adi pilihan. ila dosis seperti ini telah digunakan observasi ventilasi posoperatif seperti diperlukan dimana kemungkinan depresi ventilasi posoperatif meman#ang.
Eika respon stress dari operasi sangat perlu diturunkan, dosis 50 – 100 mgJkg mungkin dapat diberikan dengan oigen dan muscle relaan. 3eknik ini memberikan anestesi tanpa perlu menambah anestesi lain dalam beberapa kasus dosis lebih dari 150 mgJkg mungkin diperlukan untuk menyediakan efek anestesi tersebut, telah banyak digunakan untuk bedah #antung dan operasi lain yang memerlukan proteksi miokard dari kelebihan kebutuhan akan oksigen.
2.0
Int!ksikasi2,3,&
Fentanil bisa menyebabkan depresi pernafasan, sediakan selalu peralatan resusitasi. isa menyebabkan mual dan atau muntah. 4osis tinggi bisa menyebabkan kekakuan otot yang menimbulkan kesulitan ventilasi. 4osis Fentanil 100 +g ekuivalen dengan 10 mg Morfin. Manifestasi dari intoksikasi Fentanil adalah perluasan dari efek farmakologi dari Fentanil sendiri yakni dengan efek hipoventilasi yang signifikan. Mana#emen intoksikasi dapat diberikan obat antagonis narkotik seperti 'alokson dan bisa diulang dalam aktu >0 menit sampai H0 menit $aktu paruh 'alokson >0!H0 menit%. 9elalu di yakinkan #alan nafas bebas dan tetap memelihara bebasnya #alan nafas, pemberian oksigenasi dan respirasi dikontrol serta menggunakan oropharing atau endotracheal tube #ika dibutuhkan. &engaasan temperatur tubuh dan terapi cairan. Eika ter#adi hipotensi berat atau menetap, harus dipikirkan bisa ter#adinya syok hipovolemik dan harus diterapi dengan terapi cairan parenteral.
9
2.1 H(%(nan Fentanil "enan Keanasan3,&,*
9alah satu manifestasi suatu keganasanJtumorJkanker adalah nyeri. 'yeri kanker dan tumor $Cancer and tumor pain / :3&% secara tradisional dideskripsikan sebagai hasil dari somatik, visceral atau neuropatik. 'yeri somatik diyakini berasal dari stimulasi nosiseptor perifer oleh invasi tumr secara langsung atau melalui penekanan $misalnya ter#adinya metastasis pada tulang%. 'yeri viseral diperkirakan sebagai hasil dari iskemia, inflamasi, atau stimulasi mekanis langsung yang diakibatkan invasi tumor, stimulasi nosiseptor viseral dikaitkan dengan nyeri klasik yang men#alar disertai mual dan diaforesis. 'yeri neuropatik dihasilkan oleh kompresi da stimulasi langsung tumor pada serabut saraf, dengan nyeri yang dirasakan sering dideskripsikan berupa rasa terbakar atau perih. "pioid dianggap bermanfaat untuk nyeri viseral, namun tidak untuk nyeri kankerJtumor somatik atau neuropatik. 4alam beberapa tahun terakhir, tingkat keparahan nyeri telah menggantikan tipe nyeri kankerJtumor sebagai pertimbangan primer untuk pemberian
terapi
analgesik.
'yeri
di
terapi
berdasarkan
rekomendasi
Ktangga
analgetikL World Health Organizationn $GA"%. 3ahapan GA" menegegaskan titrasi bertahap dari dosis '9@4 yang di#adalkan, dengan pertama memberikan "pioid ringan $misalnya hydrocodone% dan kemudian agen yang lebih poten $misalnya morfin, fentanyl %. Fentanyl adalah #enis obat opiat yang memiliki fungsi sebagai pereda rasa sakit kuat dan lebih poten. "bat ini beker#a dengan mengikat beberapa reseptor opioid di sistem saraf pusat $otak dan sumsum tulang belakang% yang akan menurunkan kemampuan pasien untuk merasakan sakit serta bereaksi terhadap rasa sakit. Fentanyl biasanya diberikan untuk meredakan rasa sakit kronis maupun yang muncul secara tiba!tiba dan parah, seperti halnya nyeri pada keganasanJtumorJkanker. -eganasan bersifat kronis dan manifestasi nyeri dapat muncul kapan sa#a se#auh keganasan masih ada. "leh karena itu dapat men#elaskan hubungan antara Fentanil dan keganasan.
10
BAB III PENUTUP
4ari pembahasan referat ini dapat diambil poin!poin penting yang dapat disimpulkan, antara lain sebagai berikut6 1. Fentanil adalah sebuah analgesik opioid yang potent. 'ama kimiainya adalah '! &henyl!'!$1!2!phenylethyl!/!piperidyl% propanamide. 2. Fentanil merupakan (at sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100 morfin. ebih larut dalam lemak dibanding petidin dan menembus saar #aringan dengan mudah. 3etapi fraksi terbesarnya dirusak di paru!paru ketika pertama kali meleatinya. 4imetabolisme oleh hati dan diekskresikan keluar tubuh melalui urin. >. Fentanil beker#a dengan mengikat beberapa reseptor opioid di sistem saraf pusat $otak dan sumsum tulang belakang% yang akan menurunkan kemampuan pasien untuk merasakan sakit serta bereaksi terhadap rasa sakit. /. @ndikasi penggunaan Fentanil yaitu sebagai suplemen narkotik!analgesik dalam anestesi umum atau anestesi regional, pemberian bersama obat neuroleptik seperti droperidol untuk premedikasi anestesi sebelum induksi anestesi dan sebagai tambahan dalam maintenance anestesi umum atau anestesi regional dan untuk neuroleptik analgesia bersama oygen dalam kasus khusus pasien resiko tinggi yang men#alani bedah mayor. 5. -ontraindikasi penggunaan Fentanil yaitu adanya gangguan atau depresi pernafasan, hipotensi yang tidak terkoreksi, alergi terhadap (at!(at narkotik. &asien!pasien dengan curiga klinis cedera kepala, dada, atau cedera perut. Fentanyl #angan diberikan kepada pasien yang diketahui tidak toleran terhadap efek obat ini maupun obat!obat golongan morfin atau komponennya, seperti pethidin. *. Fentanyl biasanya diberikan untuk meredakan rasa sakit kronis maupun yang muncul secara tiba!tiba dan parah, seperti halnya nyeri pada keganasanJtumorJkanker. -eganasan bersifat kronis dan manifestasi nyeri dapat muncul kapan sa#a se#auh keganasan masih ada. "leh karena itu dapat men#elaskan hubungan antara Fentanil dan keganasan.
11
DAFTA PUSTAKA
1. unilda, 4.9. =lysabeth $editor%. Farmakologi dan erapi. =disi 5. Eakarta6 alai &enerbit F-D@. 200H. 2. -at(ung ;, ertram. !asic and Clinical "harmacology #$ th %d& '$$( . Dnited states of merica6 Mc;ra!Aill :ompanies. 2007. >. Morgan ;=, Mikhail M9, Murray ME. :linical nesthesiology. / th ed. 'e Iork6 ange Medical ooksJMc;ra!Aill Medical &ublishing 4ivisionC 2008. /. atief 9, 9uryadi -, 4achlan M). &etun#uk &raktis nestesiologi. 2 nd ed. Eakarta6 agian nestesiologi dan 3erapi @ntensif F-D@. 2001. 5. Macintyre, E.., oadman, 4..9cott,. )e*ie+ Opioids, *entilation and acute pain management . nesth @ntencive :are of ustraliaC Bol >, 'o./65/5!55H. 2011. 8. -umar, :otran, )obbins. !uku -ar "atologi. 7th ed. Eakarta6 =;:. 2007.
12
