Jurnal Reading ANEMIA APLASTIK IDIOPATIK IDIOPATIK DIDAPAT DIDAPAT
Pembimbing : dr. Rina Kriswiastiny, Sp. PD
Dissn !"e# :
Kelompok H : Asih Sulistiyani, S.Ked Ferina Dwi Marinda, S.Ked rayudo rio Anandityo, S.Ked Seulanga Ra!hmani Mira H, S.Ked
KEPANITERAAN KLINIK ILM$ PEN%AKIT DALAM &AK$LT &AK$LTAS AS KEDOKTERAN KEDOKTER AN $NI'ERSITAS $N I'ERSITAS LAMP$N( R$MA) SAKIT Dr. ). A*D$L MOELOEK *ANDAR LAMP$N( +-
A"strak Anemia aplastik adalah pansitopenia dengan sumsum tulang yang hiposelular dengan selularitas #$%&, "iasanya selularitas #'(&. ada "anyak kasus, ini ditandai oleh gangguan pada )im*osit + yang dimediasi imun, dan kasus yang dipilih adalah kasus anemia aplastik dengan H"sAg, Anti H-, H-, yang negati* dan studi usia rusak kromosom yang negati* untuk Anemia Fan!oni. Rasio pria wanita adalah ':'. ada studi kami, /(& kasus mempunyai selularitas #'(&, yang ada pada kategori "erat dan sangat "erat. 0%& pasien punya A1 #%((2u), $(& dengan A1 #$((2u), dan 3(& menun4ukkan hitung platelet #'(.(((2u). 5e4ala pansitopenia yang "erat dan sangat "erat "iasanya ditun4ukkan oleh H" #6 gr2d), platelet #$(.(((2u), dan neutro*il a"solut #%((2u). asien dengan ge4ala pansitopenia, harus die7aluasi dengan apusan darah tepi dan studi sumsum tulang. 8iopsi sumsum tulang trephine adalah !ara diagnosisnya. munosupresi pada transplantasi stem sel darah peri*er adalah pengo"atan kurati* yang potensial. Kata kun!i: Hiposeluler sumsum tulang, Anemia aplastik, ansitopenia, terapi imunosupresi*.
-. Penda#"an Anemia aplastik adalah pansitopenia dengan sumsum tulang yang
hiposelular dengan selularitas #$%&, "iasanya selularitas #'(& 9'. ada "anyak kasus, ini ditandai oleh gangguan pada )im*osit + yang dimediasi imun. Jalur seluler dan molekuler telah diteliti se"agai e*ektor dan target hematopoetik stem dan selprogenitor 9$,3. +erdapat proses autoimun pada depresi sumsum tulang, yang mengaki"atkan supresi "erat pada hematopoiesis, yang ditandai oleh penurunan sel progenitor D3;< 9%. Se!ara mor*ologi dikarakterkan spi!ule kosong dari aspirasi sumsum, inti sumsum tulang "erlemak dan tidak D3;< pada *low!ytometry. Hal ini di"agi men4adi tipe yang diterima dan kegagalan sumsum tulang96. +ipe idiopatik diterima adalah penye"a" sering anemia aplastik dan sangat sulit untuk diterapi. 5e4ala "iasanya adalah kelemahan yang progresi* diikuti oleh penurunan mendadak hitung darah. +erdapat kom"inasi yang "er7ariasi anemia, trom"ositopenia, dan
leukopenia dengan neutropenia "erat pada pansitopenia sedang dan "erat, hitung neutro*il a"solut =A1> "iasanya #%((2u), dengan mani*estasi klinis na*as pendek, ptekie kemerahan, perdarahan mukosa dan in*eksi.9',; nsiden tahunan anemia aplastik diterima adalah $ kasus24uta. ada umumnya pria dan wanita 4umlahnya sama, tetapi distri"usinya "i*asik. Ke"anyakan kasus anemia aplastik adalah idiopatik? "agaimanapun radiasi, kimia, o"at, in*eksi dan penyakit imun dapat men4adi penye"a" anemia aplastik sekunder
9@,0.
aroysmal
no!turnal
haemoglo"inuria
=1H>
dan
myelodysplati! syndrome =MDS> 4uga termasuk. +. Materia" dan Met!de Data retrospekti* hemologikal dan sumsum tulang pada $( pasien klinik
hematolo*i dikumpulkan dari 4anuari $('3 hingga Desem"er $(';. Kasus yang dipilih adalah kasus anemia aplastik dengan H"sAg, Anti H-, H-, yang negati* dan studi usia rusak kromosom yang negati* untuk Anemia Fan!oni. +idak ada yang punya de*ormitas kongenital. Semua kasus mempunyai selularitas
#$%&,
dan
ke"anyakan
#'(&.
Se"agian
dari
in7estigasi
A1))ARB, hitung darah lengkap selesai di % "agian 8 analyCer, apus darah tepi pada setiap kasus di"uat dan aspirasi sumsum tulang dan "iopsi 4uga telah dilakukan pada tiap sampel. Apusan 4uga di"uat untuk hitung retikulosit dan diwarnai dengan 8rilliant !resyl "lue. /. )asi"
ada semua kasus menun4ukkan pansitopeni =+a"el $, 5am"ar 'A>. Rentang usia adalah @ hatun hingga 6% tahun, dengan nilai ratarata $/,$ tahun. Rasio pria wanita adalah ':'. ada studi kami, /(& kasus punya selularitas sumsum tulang '(&, yang terdapat pada kategori "erat dan sangat "erat =+a"el ' dan $>. 0%& pasien punya A1 #%((2u), $(& dengan A1 #$((2u), dan 3(&
dengan hitung platelet #'(.(((2u).
Hasil
menun4ukkan
"ahwa
pansitopenia pada anemia aplastik yang "erat dan sangat "erat "iasanya ditun4ukkan oleh H" #6 gr2d), platelet #$(.(((2u), dan neutro*il a"solut #%((2u). 5am"aran sel darah merahnya adalah normositik normokrom hingga setengah makrositik =M-E'(( hingga #''( *l>. Koreksi hitung retikulosit adalah #'& pada setiap kasus. Apusan aspirasi sumsum tulang menun4ukkan *ragmen hipeselular yang mengandung lim*osit, sel plasma dan "e"erapa sel
mast se!ara dominan, yang teredapat pada latar "elakang sel adiposit =gam"ar. ' 8,,D>. Hanya sedikit granulosit dan eritro"last yang ditemukan. ada se"agian "esar kasus =//&> megakariosit tidak ditemukan. enemuan aspirasi dipastikan oleh "iopsi trephine sumsum tulang. ada $%& kasus, aspiras i hanya menun4ukkan darah. gam"aran "iopsi sumsum se!ara histologis men4un4ukkan selularitas #'(& pada /(& kasus =gam"ar. $ A, 8,,D>. ada kasus terse"ut di mana pemeriksaan aspirasi tidak memuaskan, "iopsi memastikan diagnosis. ada '(& kasus, "iopsi men4un4ukkan sedikit "agian"agian dari eritro"last. /.- K"asi0i1asi anemia ap"asti1 berdasar1an ting1at pansit!penia A. Anemia ap"asti1 berat Selularitas sumsum tulang #$%& $ dari 3 kriteria darah peri*er: A1 #%((2u) Hitung platelet #$(.(((2u) Koreksi hitung retikulosit #'& *. Anemia ap"asti1 sangat berat Sama seperti AA8 dengan A1 #$((2u) 2. Anemia ap"asti1 sedang Selularitas sumsum tulang E$%& Darah peri*er sitopenias tidak memenuhi kriteria untuk AA8
+a"el '. arameter Hematologi dari pasienpasien
N!.
3enis
$mr
1ass
1e"amin F M M F F M M F F M F
4ta#n5 %( '( 0 6% 6$ '0 @ '% %% $@ '/
'. $. 3. ;. %. 6. @. 0. /. '(. ''.
TL2
$.( $.' $.% (.0 '.% '.( '.; '.0 $.% $.0 $.%
AN2
3(( %00 ;%( '6( $6( '(( $0( '0( ;%( %%( %'(
)*
3.6 $.; ;.% 3.@ %.( 6.( ;.6 %.% %.0 6.% ;.;
PLT
Se""aritas
$( '( '% '' $% (0 (/ '' '0 (0 (6
ST #'(& #'(& #'(& #'(& #'(& #'(& #'(& #'(& #'(& #$(& '%&
'$. '3. ';. '%. '6. '@. '0. '/. $(.
M F M M F F M M F
3( '% '; 3% ;6 $% '3 %( $(
'./ (./ $.' $.6 '.0 (.@ '.6 $.$ $.;
3%( ''( $3; %'( $6( '%( '/( $(( $'(
%.% $.% %.% 6.% %.0 $.3 %.@ ;.% %.0
'$ '( '6 $% '3 @ / '( '0
#'(& #'(& #'(& #'0& #'(& #'(& #'(& #'(& '$&
& : anita M: ria TL2: Hitung leukosit total ='( 32ml> AN2: Hitung neutro*il
a"solut =2ml> H8: hemoglo"in =g2d)> PLT: 4umlah platelet ='(32ml>, ST: Sumsum tulang
5am"ar 'A: =;(> 8S menun4ukkan pansitopenia? 8='(> aspirasi sumsum tulang menun4ukkan predominan sel lemak dan lim*osit? ='(> 8MA menun4ukkan *ragmen sumsum tulang terutama adiposit? D =;(> 8MA menun4ukkan hanya lim*osit dan sel plasma
5am"ar $: 8iopsi sumsum tulang dengan selularitas #'(& A. ='(> menun4ukkan tulang tra"e!ular, adiposit dan lim*osit 8. ='(> tulang tar"ekular dan predominan adiposit .
='(> kumpulan lim*osit dan predominan adiposit D. =;(> menun4ukkan kumpulan lim*osit dan plasma.
6. Dis1si Anemia aplastik adalah penyakit yang 4arang tetapi punya gangguan dan
ge4ala yang heterogen. nsiden pertahun anemia aplastik didapat adalah $ kasus24uta masyarakat di dunia "arat 9/. enelitian di 8angkok mengatakan terdapat 3,/ kasus24uta orang di 8angkok dan % kasus24uta di daerah Khonkaen. ada daerah asia yang lain mengatakan terdapat rentang dari % sampai @ orang24uta terkena anemia aplastik. -ariasi pada *rekuensi penyakit, kadang ter4adi pada negara atau wilayah yang sama, men4adi sugesti "ahwa *aktor lingkungan dapat men4adi suatu pen!etus penyakit ini. Ke"anyakan kasus dikategorikan se"agai idiopathi! karena etiologi utamanya tidak diketahui 9',';. Dalah "e"erapa kasus, se"uah pengo"atan atau in*eksi dapat diidenti*ikasi se"agai *aktor presipitasi kegagalan sumsum tulang, walaupun hal ini tidak diketahui dengan 4elas mengapa hanya "e"erapa orang yang dapat mengalami penyakit ini 9'3. Sel e*ektor yang diidenti*ikasi dengan immunophenotyping se"agai pengakti* sel + sitotoksis =D0<> mengekspresikan +h' sitokin, terutama al*a inter*eron dan 4uga tumor nekrosis *aktoral*a. Sitokin yang disekresikan oleh sel D0< mengaki"atkan apoptosis dari D3;< sel stem 9$$. er"aikan sel progenitor hematopoetik sel D0 dan deplesi dari sel + setelah terapi imunosupresi diterima se"agai teori penye"a" autoimun pada anemia aplastik. Sel + mengandung inter*eron intraseluler sekarang dapat se!ara langsung diukur di sirkulasi dan ekspansi oligoklonal dari sel D0< D$0, ditentukan dengan ='> analisis sitometrik aliran untuk sel reseptor + su"maili -8? =$> spektratping untuk mendeteksi dari pan4ang DR3? dan =3> DR3 untuk mengadakan tipe klono molekuler 96,3$ kinektin, se"uah autoantigen pada ;(& kasus dar AA. Adanya aroksismal 1o!turnal Hemoglo"inuria =1H> dan klon sitogenetik sering ditemukan. Klon 1H ke!il, tidak adanya hemolisi, ter4adi pada %(& pasien dari AA dan klon a"normal sitogenetik ter4ad hingga '$& pasien dengan AA dengan tidak adanya Sindrom Myelodysplastik =MDS> 9$0.
Anemia aplastik sedang pada anak 4arang ter4adi, karena kondisi insu*isiensi sumsum tulang dapat pulih se!ara spontan, menetap selama "e"erapa "ulan, atau meningkat men4adi anemia aplastik "erat =SAA> 9;. Anemia aplastik adalah masalah masyarakat yang "esar. Karena kurangnya studi mengenai sumsum tulang pada penduduk desa dan kota ke!il, mereka seringkali tak terdiagnosis dan pasien meninggal setelah le"ih kurang diidenti*ikasi dengan pansitopenia. Studi sumsum tulang adalah hal yang esensial pada pasien pansitopenia untuk menge7aluasi per"edaan diagnosis 90,'%. Diagnosis "anding yang sering ter4adi pada populasi di ndia pada usia dewasa hingga tua adalah anemia megalo"lastik, MDS dan 1H. Mereka mempunya gam"aran apusan darah tepi yang sama dan mor*ologi sel darah merah nya makrositik dan hiperkromik =M-E''(*l dan MHE3%pg> pada anemia megalo"lastik 90. Anemia megalo"lastik adalah anemia nutrisional karena kekurangan -itamin 8'$ atau asam *olat atau keduanya. 1amun ini adalah penyakit yang dapat disem"uhkan. enye"a" lainnya adalah o"at yang menye"a"kan depresi sumsum tulang. +erapi imunosupresi dengan siklosporin dan danogen, stanoColol, A+5 dan terapi kurati* potensial dengan transplantasi sumsum tulang dapat dilakukan di "anyak tempat di ndia 9%,/,'(. G7aluasi yang tepat sangatlah penting sehingga pasien dapat diru4uk ke pusat 8S+. Hingga pengo"atan dimulai, terapi konser7ati* dengan donor platelet random =RD>, donor platelet single =SD>, sel darah merah =R> dan anti"iotik sudah harus dilakukan. 8agaimanapun siklosporin dan A+5 sudah di!o"a di pusat hematologi dapat mendukung "ank darah, sampai pengaturan *inansial dan donor H)Amat!hed di"uat di pusat 8M+ 9'$,';,'0. . Simp"an Anemia aplastik idiopatik didapat adalah masalah serius dan "anyak
di4umpai di ndia. asien "erge4ala pansitopenia, harus die7aluasi dengan apus darah tepi dan studi sumsum tulang. 8iopsi sumsum tulang trephine adalah !ara diagnostiknya. munosupresi* untuk transplantasi stem sel darah peri*er adalah modal untuk pengo"atan kurati* yang potensial. Data pada studi kami di"andingkan dengan data internasional.
RE&ERENSI 9' Marsh J, 8all SG, a7enagh J, Dar"yshire , Dokal , et al . 5uidelines *or the diagnosis and management o* aplasti! anaemia. Br J Haematol $((/? ';@: ;3@(. 9$ Boung 1S, alado R+, S!hein"erg .urrent !on!epts in the pathophysiology and treatment o* aplasti! anemia. Blood. $((6? '(0=0>:$%(/'/. 93 1akao S, Feng , Sugimori . mmune pathophysiology o* aplasti! anemia. nt J Hematol . $((%? 0$:'/6$((. 9; Ma!ie4ewski J, Selleri , Anderson S, Boung 1S. Fas antigen epression on D3;< human marrow !ells is indu!ed "y inter*erongamma and tumor ne!rosis *a!toralpha and potentiates !ytokinemediated hematopoieti! suppression in 7itro. Blood.'//%; 0%: 3'03-3'/. 9% Ma!ie4ewski J, Selleri , +adatsugu S, Anderson S, Boung 1S. A se7ere and !onsistent de*i!it in marrow and !ir!ulating primiti7e hematopoieti! !ells =longterm !ultureinitiating !ells> in a!Iuired aplasti! anemia. Blood. '//6; 00: '/03-'//'. 96 Doney K, )eisenring ,Stor" R, et al . rimary treatment o* a!Iuired aplasti! anemia.ut!omes with "one marrow transplantation and immunosuppressi7e therapy. Ann Intern Med '//@? '$%:'(@''%. 9@ Boung 1S. Drugs and !hemi!als. n: Boung 1S, Alter 8, eds. Aplastic Anemia, Acquired and Inherited . hiladelphia, A: . 8. Saunders? '//;: '((-'3$. 90 Hirano 1, 8utler M, 7on 8ergwelt8aildon MS, et al . Autoanti"odies *reIuently dete!ted in patients with aplasti! anemia. Blood. $((3? '($: ;%6@-;%@. 9/ Boung 1S. Hematopoieti! !ell destru!tion "y immune me!hanisms in aIuired aplasti! anemia. Semin Hematol. $(((; 3@: 3-';. 9'( artwright RA, M!Kinney A, illiams ), et al . Aplasti! anaemi! in!iden!e in parts o* the nited Kingdom in '/0%. )euk Res. '/00? '$: ;%/;63. 9'' ssaragrisil S, Kau*man D, Anderson +, et al . +he epidemiology o* aplasti! anemia in +hailand. Blood. $((6; '(@: '$//-'3(@. 9'$ Leng , Ka4igaya S, hen 5, et al . +rans!ript pro*ile o* D;< and D0< !ells *rom the "one marrow o* a!Iuired aplasti! anemia patients. Gp Hematol. $((;? 3$:0(60';. 9'3 houdhry -, 5upta S, 5upta M, Kashyap R, Saena R. regnan!y asso!iated aplasti! anemiaa series o* '( !ases with re7iew o* literature. Hematology. $(($? @:$33$30. 9'; GliCa"eth . einCier l, Daniel A. Ar"er .+he Di**erential Diagnosis and 8one Marrow G7aluation o* 1ewnset an!ytopenia . Am J lin athol $('3?'3/:/$/ D: '(.'3(/2AJ%(AGGB5RGL 9'% Ko4ima S, 1akao S, +omonaga M, et al . onsensus !on*eren!e on the treatment o* aplasti! anemia. Int J Hematol. $(((; @$: ''0-'$3. 9'6 Marsh J!. Management o" acquired aplastic anaemia. Blood #e$. $((%; '/: ';3-%&%. 9'@ Boung 1S. A!Iuired aplasti! anemia. n: Boung 1S, 5erson S), High K, eds. linical Hematology. hiladelphia, A: Glse7ier? $((6: '36-%&' . 9'0 S!hreCenmeier H, 8a!igalupo A. Aplastic Anemia: (athophysiology and )reatment . am"ridge, nited Kingdom: am"ridge ni7ersity ress? *+++. 9'/ 8a!igalupo A. Aetiology o* se7ere aplasti! anaemia and out!ome a*ter allogenei! "one marrow transplantation or immunosuppression. ur J Haematol. '//6; %@suppl +/: '6-'/. 9$( Kau*man D, Kelly J, )e7y M, Shapiro S. )he 0rug tiology o" Agranulocytosis and Aplastic Anemia. 1ew Bork, 1B: *ord? '//' . 9$' Hinter"erger , Rowlings A, Hinter"ergerFis!her M, et al . Results o* transplanting "one marrow *rom geneti!ally identi!al twins into patients with aplasti! anemia. Ann Intern Med. '//@; '$6: ''6-'$$.
9$$ Sloand GM, Kim S, Ma!ie4ewski J, et al . ntra!ellular inter*eronN in !ir!ulating and marrow + !ells dete!ted "y *low !ytometry and the response to imunosuppressi7e therapy in patients with aplasti! anemia. Blood. $(($; '((: ''0%-''/. 9$3 Risitano AM, Ma!ie4ewski J, 5reen S, et al . In$i$o dominant immune responses in aplasti! anaemia: mole!ular tra!king o* putati7ely pathogeneti! +!ell !lones "y +R "etaDR3 seIuen!ing. 1ancet. $((;; 36;: 3%%-36;. 9$; Howard S, 1aidu G,Hu J , et al . 1atural history o* moderate aplasti! anemia in !hildren. (ediatr Blood ancer $((;? ;3:%;%%%'. 9$% Selleri , Ma!ie4ewski J, Sato +, Boung 1S. nter*eronN !onstituti7ely epressed in the stromal mi!roen7iroment o* human marrow !ultures mediates potent hematopoieti! inhi"ition. Blood. '//6; 0@: ;';/-2%&'. 9$6 8loom M), olk A, SimonStoos K, et al . A mouse model o* human immune mediated "one marrow *ailure. 3p Hematol. $((;; 3$: ''63-''@$. 9$@ hen J, )ipo7sky K, Gllison FM, alado R+, Boung 1S. 8ystander destru!tion o* hematopoieti! progenitor and stem !ells in a mouse model o* in*usionindu!ed "one marrow *ailure. Blood. $((;; '(;: '6@'-'6@0. 9$0 hen J, Boung 1S. A murine model o* "one marrow *ailure mediated "y disparity in minor histo!ompati"ility antigens 9a"stra!t. Blood. $((;; '(6: '$a. A"stra!t '3$. 9$/ 1akao S, +akamatsu H, huh4o +, et al . denti*i!ation o* a spe!i*i! H)A !lass haplotype strongly asso!iated with sus!epti"ility to !y!losporinedependent aplasti! anemia. Blood. '//;; 0;: ;$%@-;$6. 93( Ma!ie4ewski J, Follmann D, Ri7era G, et al . n!reased *reIuen!y o* H)ADR$ in patients with paroysmal no!turnal hemoglo"inuria and 1H2aplasti! anemia syndrome. Blood. $(('; /0: 3%'3-3%'/. 93' Demeter J, Messer 5, S!hreCenmeier H. lini!al rele7an!e o* the +1Falpha promoter2enhan!er polymorphism in patients with aplasti! anemia. Ann Hematol.$(($; 0': %66%6/. 93$ 5id7ani -, Ramkissoon S, ong G, et al . +umor ne!rosis *a!toralpha and interleukin6 promoter gene polymorphisms in a!Iuired "one marrow *ailure syndromes 9a"stra!t. (roceedings o" the 2th ASH Annual Meeting. $((;; '(;: '$". A"stra!t 3@(@. 933 Solomou GG, Key7an*ar K, Boung 1S. +"et, a +h' trans!ription *a!tor, is upregulated in + !ells *rom patients with aplasti! anemia. Blood. $((6; '(@: 3/03-3//'. 93; u J), 1agasaka +, 1akashima 1. n7ol7ement o* !ytotoi! granules in the apoptosis o* aplasti! anaemia. Br J Haematol. $((3; '$(: 0%(-0%$. 93% Leng , Ka4igaya S, hen 5, et al . +rans!ript pro*ile o* D;< and D0< !ells *rom the "one marrow o* a!Iuired aplasti! anemia patients. 3p Hematol. $((;; 3$: 0(6-0';. 936 hatter4ea J8, Swarup S, 5hosh SK, 8aner4ee DK. "ser7ations on a!Iuired aplasti! anaemia. J Indian Med Assoc. '/6'? 3@: %36%;(. 93@ Risitano AM, Ma!ie4ewski J, 5reen S, et al . n7i7o dominant immune responses in aplasti! anaemia:mole!ular tra!king o* putati7ely pathogeneti! +!ell !lones "y +R "etaDR3 seIuen!ing. 1ancet .$((;? 36;:3%%O36;.