lo 6 : satria ekatama & WILLIAM HALIM
PENATALAKSANAAN ANEMIA APLASTIK Manajemen awal anemia aplastik:1 1. Menghentikan semua obat-obatan atau penggunaan agen kimia yang diduga menjadi penyebab anemia aplastik. 2. Anemia : tranfusi PCR bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan. 3. Pendarahan hebat akibat trombositopenia : tranfusi trombosit sesuai yang dibutuhkan. 4. Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat 5. Infeksi : kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme spesifik tidak dapat diidentifikasi, G-CSF pada kasus yang menakutkan; bila berat badan berkurang dan infeksi ada (misalnya ole bakteri gram negatif dan jamur) pertimbangkan tranfusi granulosit dari donor donor yang belum mendapat terapi G-CSF. 6. Assessment untuk stem sel allogenik : pemeriksaan histokompatibilitas pasien, orang tua, dan saudara kandung pasien. Pengobatan spesifik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan yaitu transplantasi stem sel allogenik, kombinasi terapi imunosupresif (ATG, siklosporin dan metilprednisolon) atau pemberian dosis tinggi siklofosfamid. Terapi standar untuk anemia aplastik melipti imunosupresi atau transplantasi sumsum tulang.
1
Secara garis besar terapi untuk anemia aplastik terdiri atas:
2
1. Terapi kausal 2. Terapi Suportif 3. Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang : terapi untuk merangsang pertumbuhan sumsum tulang 4. Terapi definitif yang terdiri atas : a. Pemakaian anty-lymphocyte globuline b. Transplantasi sumsum tulang 1. Terapi kausal. Terapi kausal adalah usaha untuk menghilangkan agen penyebab. Hindarkan pemaparan lebih lanjut terhadap agen penyebab yang diketahui, tetapi hal ini sulit dilakukan karena etiologinya yang tidak jelas atau penyebabnya tidak dapat dikoreksi. 2. Terapi suportif Terapi untuk mengatasi akibat pansitopenia. a. Untuk mengatasi infeksi antara lain:
lo 6 : satria ekatama & WILLIAM HALIM
Higiene mulut
Identifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat. Sebelum ada hasil biakan berikan antibiotika spektrum luas yang dapat mengatasi kuman gram positif dan negatif. Biasanya dipakai derivat pennicilin semisintetik (ampisilin) dan gentamisin. Sekarang lebih sering dipakai Sefalosporin generasi ketiga. Jika hasil biakan sudah datang,
sesuaikan
antibiotika dengan hasil tes kepekaan. Jika dalam 5-7 hari panas tidak turun, pikirkan infeksi jamur, dapat diberikan amphotericin-B atau Flukonasol parenteral.
Transfusi Granulosit konsentrat diberikan pada sepsis berat kuman gram negatif , dengan netropenia berat yang tidak menimbulkan respon pada antibiotika adekuat. Granulosit konsentrat sangat sulit dibuat dan masa efektifnya sangat pendek.
b. Usaha untuk mengatasi anemia : Berikan transfusi Packed red cell (PRC) jika Hb < 7 g/dl atau ada tanda payah jantung atau anemia yang sangat simptomatik. Koreksi sampai Hb 9-10 g%, tidak perlu sampai Hb normal, karena akan menekan eritropoesis internal. Pada penderita yang akan ddipersiapakan untuk transplantasi sumsum tulang pemberian transfusi harus lebih berhati-hati. c. Usaha untuk mengatasi pendarahan: Berikan transfusi konsentrat trombosit jika terdapat pendarahan major atau trombosit <20.000 / mm 3. Pemberian trombosit berulang dapat menurunkan efektifitas trombosit karena timbulnya antibody antitrombosit. Kortikosteroid dapat mengurangi pendarahan kulit. 3. Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang Beberapa tindakan dibawah ini diharapkan dapat merangsang pertumbuhan sumsum tulang meskipun penelitian menunjukkan hasil yang tidak memuaskan, contohnya : a. Anabolik steroid ; dapat diberikan oksimetolon atau stanozol. Oksimetolon diberikan dalam dosis 2-3 mg/kgBB/hari. Efek terapi tampak setelah 6-12 minggu. Awasi efek samping vilrilasidan gangguan fungsi hati. b. Kortikosteroid dosis rendah sampai menengah : fungsi steroid dosis rendah belum jelas. Ada yang memberikan prednison 60-100mg/hari, jika dalam 4 minggu tidak ada respon sebaliknya digantikan karena memberikan efek samping yang serius.
lo 6 : satria ekatama & WILLIAM HALIM c. GM-CSF atau G-CSF dapat diberikan untuk meningkatkan jumlah netrofil, tetapi harus diberikan terus-menerus. Eritropoetin juga dapat diberikan juga untuk mengurangi kebutuhan transfusi sel darah merah. 4. Terapi definitif Adalah terapi yang dapat memberikan kesembuhan jangka panjang. Terapi definitif untuk anemia aplastik terdiri dari 2 pilihan terapi: a. Terapi Immunosupresif antara lain: Pemberian antilimpocyte globuline : antilympocyte globuline (ALG) atau
antitimocyte globuline ( ATG) dapat menekan proses imunologi. ALG mungkin juga bekerja melalui peningkatan pelepasan Haemopoietic growth factor. Sekitar 40-70% kasus memberi respons pada ALG, meskipun sebagian respons bersifat tidak komplit (ada defek kualitatif/kuantitatif). Pemberian ALG merupakan pilihan utama untuk anemia aplastik yang berumur diatas 40 tahun. Terapi imunosupresif lain : pemberian metilprednisolon dosis tinggi
dengan/atau sisklosporin-A dilaporkan memberikan hasil pada bebebrapa kasus, tetapi masih memerlukan konfirmasi lebih lanjut. Pernah juga dilaporkan keberhasilan pemberian siklosfosfamid dosis tinggi. b. Transplantasi sumsum tulang Transplantasi sumsum tulang merupakan terapi definitf yang memberikan harapan kesembuhan tetapi, biayanya sangat mahal, memerlukan peralatan canggih, serta adanya kesulitan mencari donor kompatibel. Transplantasi sumsum tulang, yaitu :
Merupakan pilihan untuk kasus berumur dibawah 40 t ahun ;
Diberikan siklosporin-A untuk mengatasi GvHD (Graft versus Host disease) ; Transplantasi sumsum tulang memberikan kesembuhan jangka panjang.
5. Terpai kombinasi: Kombinasi obat-obat imunosupresan pada terapi pasien anemia aplast ik hasilnya Iebih memuaskan
dibandingkan
dengan
imunosupresan
tunggal.
Kombinasi
ALG,
metilprednisolon dan siklosporin A menghasilkan remisi parsial atau total sebesar 65%.5,23 Kombinasi lain antara ATG, siklosporin A dan G-CSF dilaporkan memberikan respon hematopoetik yang memuaskan dengan penurunan angka kematian. Penelitian
lo 6 : satria ekatama & WILLIAM HALIM yang dilakukan Stephen Rosenfeld dkk, dengan metode kohort pada 122 pasien yang diberikan 40 mg/kg berat badan /hari dengan ATG selama 4 hari dan 10-12 mg/kg berat badan /hari, siklosporin A selama 6 bulan dan pemberian jangka pendek kortikosteroid didapatkan kurang lebih setengah dan pasien anemia aplastik berat mempunyai waktu penyembuhan yang lebih baik dengan hasil jangka panjang yang memuaskan. Penelitian terbaru yang mengkombinasikan ATG dengan siklosporin pada pasien anemia aplastik berat didapatkan hasil peningkatan angka kesintasan 7 tahun yang memuaskan pada 55% kasus. Kombinasi ATG dan CsA merupakan terapi imunosupresan lini pertama untuk pasien dengan anemia aplastik berat.
Pembahasan skenario: Dalam tatalaksana penyakit Adi dilakukan terpai kausal, selanjutnya terapi suportif ( seperti menghilangkan anemia). Adi sebaiknya disarankan untuk transplantasi sumsum tulang yang berasal dari keluarga, namun bila tidak ada donor yang cocok dapat dilakukan pengobatan terapi kombinasi imunosupresif seperti penjelasan diatas karena kombinasi imunosupresif kelangsungan hidup dan penyembuhan pasien lebih baik dibandingkan dengan tunggal. Pada kasus penyakit anemia aplastik, kompetensi dokter umum dapat mendiagnosis dan merujuk pasien.
Referensi: Shadduck RK. Aplastic anemia. In:Lichtman MA, Beutler E, et al (eds). Will iam Hematology 7th ed. New York : McGraw Hill Medical; 2007 2. Bakta, prof. Dr I Made. Hematologi klinik ringkas. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1.
Jakarta 2012.
