Laporan Kasus Anemia Aplastik

LAPORAN KASUS ANEMIA APLASTIK 

Oleh: Davin Pannaausten 11.2013.30

Pen!u"i : #$. Su$%antini& S'.PD #$. ( )i#*#* Sutan#a$& S'.PD+K,-

a/ultas Ke#*/te$an UKRIDA Ke'anite$aan Klini/ Ilu Pen%a/it Dala Pe$i*#e 10 O/t*e$ s# 1 Desee$ 201 RSAU #$. Esna4an Anta$i/sa& (a/a$ta

AKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA 5UNI6ERSITAS KRISTEN KRIDA )A7ANA8 (l. A$"una N*. Ke*n (e$u/+(a/a$ta 9a$at

KEPANITERAAN KLINIK  STATUS ILMU PENAKIT DALAM AKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMA- SAKIT AN,KATAN UDARA DR. ESNA)AN ANTARIKSA

Naa Mahasis4a

: Davin Pannaausten

NIM

: 11 2013 307

Tan#a Tan!an : ......................

D*/te$ Peiin! :#$. In#$a/a P$i"a#i& S'.PD

 

......................

IDENTITAS PASIEN

 Nama lengkap: Ny. D Status peka!inan: pena" menika" 'mu : 79 ta"un (lam (lamat at : )o )oong ong *iti *iti" " Naga Nagaii Pa&a Pa&ang ng *a *aok ok

No. RM : 157291 #e$angsaan : %n&onesia (gama: %slam *anggal nggal mas masuk uk RS : 13 13 Nove Novem$ m$e e 201+ 201+

ANAMNESIS

Diam$il &ai: (utoanamnesis (utoanamnesis &an (lloanamnesis pa&a tanggal 13 Novem$e 201+ ,am 15.00. Keluhan utaa:

Pusing se,ak 2 "ai SMRS Ri4a%at Pen%a/it Se/a$an!

Se,ak 2 "ai SMRS- pasien pasien mengelu" pusing. Pusing &iasa ti&ak $eputa$eputa- namun pasien pasien measa seing ingin te,atu" se"ingga pasien sulit $e,alan ataupun $e&ii. Pusing &iasa teus meneusti&ak "ilang meski pasien $anyak ti&u. Pasien Pasien ,uga mengelu" mengelu" mual mual namun namun ti&ak munta". munta". Pasien Pasien ,uga measa measa lemas. lemas. ( &an (#  (#  menuut menuut pasien pasien nomal. nomal. #elu"an #elu"an $atuk pilekpilek- &emam&emam- sesak sesak na/as &isangkal &isangkal pasien. pasien. Na/su makan makan pasien pasien elati elati// menuu menuun n se,ak se,ak 3 "ai "ai teak"i teak"i. . #elu"an #elu"an mimisa mimisann- ( "itam"itam- $inti $intik  k  kemea"an &i kulit- gusi $e&aa" &isangkal pasien. Pasien tela" &i,a&!alkan untuk meneima tans/usi &aa" pa&a tanggal 12 Novem$e 201+.

Ri4a%at S*sial

Pasien Pasien ti&ak minum alko"ol. Pasien ti&ak meokok. meokok. Pasien Pasien $iasa ti&u sekita 9 ,am se"ai. Pasien $iasa makan 3 kali se"ai- setiap makan sekita setenga" piing. Pasien se"ai"ai &i uma" mem$antu anaknya menguus uma" tangga.

Ri4a%at Pen%a/it Dahulu

Pasien mengaku mengalami kuang &aa" se,ak 5 ta"un teak"i- &an se,ak saat itu setiap kali &iek &aa"- $- tom$osit- &an &aa" puti" selalu kuang- &imana kelainan tese$ut semakin lama lama semakin semakin paa". paa". 3 ta"un ta"un yang yang lalu lalu pasien pasien &ipei &ipeiksa ksakan kan sumsum sumsum tulangn tulangnya ya &an setela setela" " &ipeiksa &ikatakan ole" &okte $a"!a $e&asakan "asil pemeiksaan sumsum tulang pasien men&eita men&eita anemia aplastik. aplastik. Pasien Pasien utin men&apatkan men&apatkan tans/usi tans/usi &aa" 2 $ulan sekali sekali &i tempat asalnya asalnya se,ak 3 ta"un yang lalu. Pasien Pasien ,uga memiliki memiliki i!ayat i!ayat penyakit maag se,ak se,ak 10 ta"un yang lalu. Ri!ayat kening manis- &aa" tinggi- penyakit ,antung- gin,al- &an "ati &isangkal.

Ri4a%at Pen%a/it Kelua$!a

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

√

Asma

√

 Tuberkulosi  Tuberkulosi

√

Hubungan

s Arthritis

√

Rematisme

√

Hipertensi

√

 Jantung

Ibu √

Ginjal

√

Lambung

√

adik

PEMERIKSAAN (ASMANI Pee$i/saaan uu

#ea&aan umum

: tampak sakit se&ang

#esa&aan

: ompos mentis

*inggi $a&an

: 153 m

eat $a&an

: 45 kg

%M*

: 45: 1-5362 19-22$eat $a&an nomal6

*ekanan &aa"

: 1228+1 mmg

 Na&i

: 99 8menit

Su"u

: 3+.+;

Penapasan

: 20 8menit

#ea&aan gi
: ukup

Sianosis

: ti&ak a&a

'&ema umum

: ti&ak a&a

Mo$ilisasiakti/8pasi/6

: akti/  

'mu menuut pekiaan pemeiksa : sesuai sesuai umu

As'e/ Ke"i4aan

*ingka" laku:

4a"a$8gelisa"8tenang8"ipoakti/8"ipeakti/ 

(lam peasaan:

iasa8se&i"8gem$ia8emas8takut8maa"

Poses piki:

4a"a$8epat8gangguan !a"am8/o$ia8o$sesi

Kulit

=ana : sa!o matang

>//loesenasi : ti&ak a&a

)aingan paut : ti&ak a&a

Pigmentasi : ti&ak a&a

Petum$u"an am$ut : ti&ak meata

Pem$ulu" &aa" : teli"at

Su"u a$a : angat

Lea  /e$in! : /e$in!

#eingat : 'mum: 

*ugo : $aik  

Setempat: 

%kteus : *i&ak a&a

?apisan lemak : *ipis

>&ema : ti&ak a&a

Kelen"a$ !etah enin!

Su$man&i$ula Su$man&i$ula : *i&ak *i&ak tea$a tea$a mem$esa mem$esa

?e"e : *i&ak *i&ak tea$a tea$a mem$esa  mem$esa 

Supaklavikula : *i&ak te tea$a me mem$esa

#etiak : *i *i&ak te tea$a me mem$esa 

?ipat pa"a

: *i&ak tea$a mem$esa 

Ke'ala

>kspesi !a,a" : =a,a  Simeti muka: Simetis Ram$ut : !ana am$ut en&eung puti"

Mata

>op"t"almus : ti&ak a&a

>nopt"almus : *i&ak a&a

#elopak : nomal

?ensa : )eni"

K*n"un!tiva : aneis

@isus : *i&ak &ilakukan

Sklea : ti&ak ikteik

Aeakan mata : Nomal ke segala aa"

?apangan pengli"atan : Nomal

*ekanan $ola mata: Nomal

Deviatio kon,ungae : *i&ak a&a

Nystagmus : *i&ak a&a

Telin!a

*uli : *i&ak

Selaput pen&engaan : ti&ak &ilakukan pemeiksaan

?u$ang : ?apang

Penyum$atan : *i&ak a&a

Seumen : *i&ak a&a

Pe&aa"an : *i&ak a&a

;aian: *i&ak a&a

Mulut

i$i : *i&ak sianosis

*onsil : *i&ak "ipeemis- *1*1

?angitlangit: 'tu"

au penapasan : *i&ak a&a $au

Aigi geligi : ti&ak utu"

*ismus: *i&ak a&a

Baing : *i&ak "ipeemis

Selaput len&i : *i&ak "ipeemis

?i&a": *i&ak koto- ti&ak a&a &eviasi

Lehe$

*ekanan *ekanan vena )ugulais )@P6 : 5C1 m2 #elen,a *ioi& : *i&ak tea$a mem$esa  #elen,a ?im/e : *i&ak tea$a

Da#a

entuk : Simetis ua" &a&a : *i&ak a&a kelainan

Pa$u  

De De'an

9ela/an!

#ii

Simetis sa saat st statis &a &an &i &inami amis

Sim Simetis sa saat st statis &a &an &i &inam namis

#ana #anan n

Sim Simeti etiss saa saatt sta stati tiss &an &an &ina &inami miss

Sime Simet tis is saat saat stat statis is &an &an &in &inam amis is

Ins'e/si

*i&ak *i&ak a&a $en,ol $en,olanan- ti&ak ti&ak a&a *i&ak *i&ak a&a a&a $en, $en,ol olanan- ti&a ti&ak k a&a nye nyeii

Pal'asi

teka tekan. n.

@okal kal

/em /emit itus us nyei tekan. @okal /emitus kii

kiikanan

kanan.

#ii

Sono

Sono

#anan

Sono

Sono

Pe$/usi

 

#ii

@esikule - R"onki 6- ="ee
: *ea$a pulsasi

(tei Ra&ialis

: *e *ea$a pulsasi

(tei Bemoalis

: *e *ea$a pulsasi

(tei Poplitea

: *e *ea$a pulsasi

(te (tei i *i$ial $ialis is Pos Poste tei io o

: *ea$a a$a pul pulsa sasi si

(tei Dosalis Pe&is

: *ea$a pulsasi

Pe$ut

*ampak *ampak &ata- ti&ak a&a $en,olan- ti&ak tampak peistaltik  peistaltik 

Ins'e/si

usus te& te&ap apat at nye nyeii teka tekan n C pa&a pa&a egi egio o epig epigas ast tiu ium. m. *i&ak  *i&ak 

Pal'asi

te&apat &e/ans muskula

Pe$/usi

*impani pa&a seluu" kua&an a$&omen

Aus/ultasi

ising usus nomopeistaltik 

An!!*ta !e$a/  Kanan

Ki$i

*onus

Nomotonus

Nomotonus

Massa

>uto/i

>uto/i

Sen&i

Nomal

Nomal

Aeakan

akti/

akti/

#ekuatan

C5

C5

?ain E lain

6

6

?uka





@aises





*onus

Nomotonus

Nomotonus

Massa

>uto/i

>uto/i

Sen&i

Nomal

Nomal

Aeakan

(kti/

(kti/  

#ekuatan

C5

C5

>&ema





Len!an

tot

Tun!/ai Tu n!/ai #an /a/i

tot

?ain E lain





isep

C

C

Re/leks

*isep

C

C

ten&on

Patella

C

C

("illes

C

C

#emaste

*i&ak &ilakukan

*i&ak &ilakukan

Re/leks kulit

C

C

Re/leks patologis





Re;le/s

7*l*/ #uu$ 5atas in&ikasi8 : ti&ak &ilakukan

PEMERIKSAAN PENUN(AN, La*$at*$iu -eat*l*!i tan!!al 10+11+201

Pemeiksaan

asil

Satuan

Re/eensi

emoglo$in

+ -2

g8&?

P: 13-217-3 =: 11-715-5

?eukosit

2700

8mm3

P: 3+0010+00 =: 3+0011000

ematokit

20

F

P: 4052 =: 3547

*om$osit

55000

8mm3

150000440000

aso/il

0

F

01

>osino/il

1

F

24

D(R( ?>NA#(P

%*'NA )>N%S

 Neuto/il atang

2

F

35

 Neuto/il Segment

34

F

5070

?im/osit

59

F

2540

Monosit

4

F

2F

?>D

115

mm8,am

P: G15- =: G20

'eum

30

mg8&?

1050

#eatinin

1 -0

mg8&?

P: 0-91-3 =: 0-+1-1

Alukosa Daa" Se!aktu

94

mg8&?

G120

#%M%( D(R(

H/oto t"oa: #esan: ;o: tampak a&iomegali Pulmo: &alam $atas nomal

Diagnosis ke,a 1. (nem (nemia ia (plas plasti tik  k  (&ala" kelainan &i mana tu$u" ti&ak mampu mem$uat sel &aa" aki$at a&anya keusakan pa&a sumsum sumsum tulangtulang- yang $eaki$at $eaki$at pa&a menuunnya poses "ematopoies "ematopoiesis is yang menye$a$kan menye$a$kan kuangnya sel &aa" pasien- $aik eitosit- leukosit- maupun tom$osit. Dasa &iagnosis: a&anya pansitopenia yang ,elas: $ G 10- *om$osit G 100.000- Neto/il G 1500- peningkatan ?>D signi/ikan signi/ikan 1156- seta a&anya i!ayat i!ayat anemia anemia aplasti aplasti se$elumnya se$elumnya  $e&asakan "asil pemeiksaan sumsum tulang yang &ilakukan 3 ta"un yang lalu. D&8 Mielo&isplasia

Mielo&isplasia meupakan kea&aan &imana sel $las yang akan $ekem$ang men,a&i sel &aa" gagal mengalami matuasi- se"ingga $isa mengaki$atkan pansitopenia. Iang Iang ti&ak men&ukung: ti&ak a&anya splenomegaly splenomegaly.. 'ntuk kepastian kepastian pelu &ilakukan &ilakukan $iopsy sumsum tulang. 2. Dispepsia Dasa Dasa &iagnos &iagnosis: is: a&anya a&anya kelu"a kelu"an n nyei nyei ulu "ati "ati yang yang ti&ak ti&ak men,al men,ala a-- mualmual- &iset &isetai ai &engan &engan i!ayat i!ayat maag tanpa a&anya a&anya tan&atan&a tan&atan&a pe&aa"an pe&aa"an saluan saluan ena $agian atas "ematemes "ematemesis is melena6 ataupun kelu"an sesak- keingat &ingin- &an lainlain. D&8 Aastitis Pa&a gastitis- &itemukan kelu"an yang seupa &engan &yspepsia- namun pa&a pasien $elum &itemukan a&anya pe&angan yang ,elas pa&a gaste. (n,uan Pemeiksaan • • •

Se&iaan "apus &aa" tepi Retikulosit >so/agogasto&uo&enoskopi >AD6

Penatalaksanaan Bamakologi:    

%n, /uosemi& 1amp >mi$ion 1  1 ta$ ?ansopa
 Non /amakologi: 

*ia" $aing



%@ NS 500  J24 ,am



*ans/usi PR; 750 



Diet lunak tinggi kaloi tinggi potein

Pognosis   

(& vitam: &u$ia (& /untionam: &u$ia a& malam (& sanationam: malam

Bollo! up:

Tanggal 14

Catatan Follow Up

November S Pasien merasa lemas berkurang

2016

" Pemeriksaan #isik  TT$  TT$ T% &'()*( mmHg+ mmHg+ S ',+-o.+ HR // 0)menit+ RR 1( 0)menit 2u tampak sakit sedang 2es .ompos mentis 3ata konjungti4a anemis 5)5+ ikterik6)6  Tenggor  Tenggorok ok 7aring tidak tidak hiperemis+ hiperemis+ lidah putih putih Leher 2G8 tidak membesar+ benjolan 9 Paru S: $esikuler+ rh6)6+ ;h6)6  Jantung 8J 8J I+II regular+ regular+ murmur murmur6+ gallop 9 Abdomen nyeri tekan epigastrium5+ pembesaran organ6+ 8<5+ timpani5+ =kstremitas akral hangat+ oedem6 Pemeriksaan Penunjang >8> Hemoglobin &(+/ gr)dl ?post trans7usi@ Hematokrit ''  Trombo  Trombosit sit -' ((()ul ((()ul Leukostit &*(()ul A Anemia aplasti.

P Ra;at jalan 2ontrol setelah & minggu "bat pulang =mibion & 0 & tab LansopraBole & 0 '( mg tab Su.ral7ate ' 0 &C ml

TIN(AUAN PUSTA PUSTAKA ANEMIA APLASTIK  (nemia aplastik a&ala" kelainan "ematologik yang &itan&ai &engan penuunan komponen selula   pa&a &aa" tepi yang &iaki$atkan ole" kegagalan po&uksi &i sumsum tulang. Pa&a kea&aan ini  ,umla" selsel &aa" yang &ipo&uksi ti&ak mema&ai. Pen&eita mengalami pansitopenia- yaitu kea&aan &imana te,a&i kekuangan ,umla" sel &aa" mea"- sel &aa" puti"- &an & an tom$osit.1-2-3 #onsep #onsep mengen mengenai ai anemia anemia aplast aplastik ik petam petamaa kali kali &ipek &ipekenal enalkan kan pa&a pa&a ta"un ta"un 19 ole" ole" Paul Paul >"li >"li". ". %a melapo melapokan kan seoan seoang g !anita !anita mu&a mu&a yang yang puat puat &an panas panas &engan &engan ulsea ulseasi si gusigusimeno"agia meno"agia-- anemia anemia $eat &an leukopenia. leukopenia. Se!aktu &ilakukan autopsi &itemukan ti&ak a&a sumsum tulang yang akti/- &an >"li" kemu&ian meng"u$ungkannya &engan a&anya penekanan  pa&a /ungsi sumsum tulang. Pa&a ta"un 1904- ;"au//a& mempekenalkan istila" anemia aplastik.1-2-4 %nsi&ensi anemia aplastik $evaiasi &i seluu" &unia- $ekisa antaa 2 sampai + kasus pese,uta  pen&u&uk peta"un.2 %nsi&ensi anemia aplastik &ipekiakan le$i" seing te,a&i &inegaa *imu  &i$an&ing negaa aat. Peningkatan insi&en mungkin $e"u$ungan &engan /akto lingkungan sepeti peningkatan papaan te"a&ap $a"an kimia toksik &i$an&ingkan /akto genetik. al ini &i$ukt &i$uktika ikan n &engan &engan ti&ak ti&ak a&anya a&anya peningka peningkatan tan insi&e insi&en n pa&a pa&a pen&u&uk pen&u&uk (sia (sia yang yang tinggal tinggal &i

(meika. (meika. Penelitian Penelitian yang &ilakukan &ilakukan &i *"ailan& *"ailan& menun,ukkan menun,ukkan peningkatan papaan &engan  pestisi&a se$agai etiologi yang teseing.3-5 #etese&iaan o$ato$at yang &apat &ipe,ual$elikan &engan $e$as meupakan sala" satu /akto  esiko peningkatan insi&en. $ato$at sepeti kloam/enikol te$ukti &apat mensupesi sumsum tulang &an mengaki$atkan aplasia sumsum tulang &an mengaki$atkan aplasia sumsum tulang se"ingga &ipekiakan men,a&i penye$a$ tingginya insi&en.+ Diagnos Diagnosis is anemia anemia aplast aplastik ik &apat &apat &itegak &itegakkan kan $e&as $e&asak akan an ge,ala ge,ala su$,ek su$,ekti ti//- ge,ala ge,ala o$,ekt o$,ekti/i/ pemeiksaan &aa" seta pemeiksaan sumsum tulang. Ae,ala su$,ekti/ &an o$,ekti/ meupakan mani/estasi pansitopenia yang te,a&i. Namun- ge,ala &apat $evaiasi &an tegantung &ai sel mana yang mengalami &epesi paling $eat. Diagnosa pasti anemia aplastik a&ala" $e&asakan  pemeiksaan &aa" &an pemeiksaan sumsum tulang. Penegakkan &iagnosa seaa &ini sangatla"  penting se$a$ semakin &ini penyakit ini &i&iagnosis kemungkinan sem$u" seaa spontan atau  pasial semakin $esa.+-7 ampi semua kasus anemia aplastik $ekem$ang ke kematian $ila ti&ak &ilakukan pengo$atan. (ngka kelangsungan "i&up tegantung se$eapa $eat penyakit saat &i&iagnosis- &an $agaimana espon tu$u" te"a&ap pengo$atan. Semakin $eat "ipoplasia yang te,a&i maka pognosis akan semakin ,elek. Dengan tansplantasi tulang kelangsungan "i&up 15 ta"un &apat menapai +9F se&angkan &engan pengo$atan imunosupesi/ menapai 3F.9 Mengingat kasus anemia aplastik ini memiliki angka mo$i&itas &an motalitas yang ukup tinggi tinggi &an pentingnya pentingnya &iagnosis le$i" &ini &i"aapkan &i"aapkan tin,auan pustaka ini &apat men,a&i sala" satu sum$e e/eensi.

De;inisi Aneia A'lasti/ 

(nemia (nemia aplast aplastik ik a&ala" a&ala" suatu suatu sin&o sin&oma ma kegagal kegagalan an sumsum sumsum tulang tulang yang yang &itan&a &itan&aii &engan &engan  pansitopenia pei/e &an "ipoplasia sumsum tulang.4 Pa&a anemia aplastik te,a&i penuunan  po&uksi sel &aa" &ai sumsum tulang se"ingga menye$a$kan etikulositopenia- anemiaganulosito ganulositopeniapenia- monositope monositopenia nia &an tom$osit tom$ositopenia. openia.9 %stil %stila" a" anemia anemia aplast aplastik ik seing seing ,uga ,uga &igunakan untuk men,elaskan anemia e/akte atau $a"kan pansitopenia ole" se$a$ apapun. Sinonim Sinonim lain yang seing seing &igunakan &igunakan antaa antaa lain "ipositemi "ipositemiaa pogessi/ pogessi/-- anemia anemia aegeneati aegeneati//aleukia "emoagika- panmyeloptisis- anemia "ipoplastik &an an emia paalitik toksik.1

E'i#ei*l*!i

(nemia aplastik ,aang &itemukan. %nsi&ensi $evaiasi &i seluu" &unia- $ekisa antaa 2 sampai + kasus pese,uta pese,uta pen&u&uk pen&u&uk peta"un. peta"un.2 (nalisis etospekti/ &i (meika Seikat mempekiakan insi&en anemia aplastik $ekisa antaa 2 sampai 5 kasus pese,uta pen&u&uk peta"un.9 The  Internasional Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study &an French &an French Study mempekiakan Study mempekiakan a&a 2 kasus pese,uta oang peta"un.2-9 Bekuensi tetinggi anemia aplastik te,a&i pa&a o ang $eusia 15 sampai 25 ta"unK peingkat ke&ua te,a&i pa&a usia +5 sampai +9 ta"un. (nemia aplastik le$i" seing te,a&i &i *imu )au"- &imana insi&en kiakia 7 kasus pese,uta pen&u&uk &i ;ina- 4 kasus pese,uta pen&u&uk &i *"ailan& &an 5 kasus pese,uta pen&u&uk &i Malaysia. Pen,elasan kenapa insi&en &i (sia *imu le$i" $esa &aipa&a &i negaa aat $elum ,elas.9  Peningkatan insi&en ini &ipekiakan $e"u$ungan &engan /akto lingkungan sepeti peningkatan papaan &engan $a"an kimia toksik- &i$an&ingkan &engan /akto genetik. al ini te$ukti &engan ti&ak  &itemukan peningkatan insi&en pa&a oang (sia yang tinggal &i (meika.5

Klasi;i/asi Aneia A'lasti/ 

(nemia aplastik umumnya &iklasi/ikasikan se$agai $eikut : #lasi/ikasi menuut kausa2 :

(. 1.

%&iopatik : $ila kausanya ti&ak &iketa"uiK &itemukan pa&a kiakia 50F kasus.

2.

Sekun&e : $ila kausanya &iketa"ui.

3.

#onstitusional : a&anya kelainan DN( yang &apat &ituunkan- misalnya anemia  Fanconi

.

#las #lasi/ i/ik ikas asii $e $e&a &asa sak kan an tin tingka gkatt kep kepa aa" a"an an ata atau u pogn pognos osis is li" li"at at ta$e ta$ell 16. 16.

*a$el *a$el 1. #lasi/ikasi anemia aplastik $e&asakan tingkat kepaa"an.3-9-10 (nemia aplastik $eat

 Se Seluaitas su sumsum tu tulang G2 G25F at atau 25 2550F &engan G30F sel "ematopoietik esi&u- &an  Dua &ai tiga kiteia $eikut : 

neto/il G 0-51098l



tom$osit G20109 8l



etikulosit G 20109 8l

(nemia aplastik sangat $eat

Sama Sama sepe sepet tii anem anemia ia apla aplast stik ik $ea $eatt keu keual alii neto/il G0-21098l

(nemia aplastik $ukan $eat

Pasie Pasien n yang yang ti&ak ti&ak meme memenu" nu"ii kit kite eia ia anem anemia ia aplastik $eat atau sangat $eatK &engan sumsum tulang yang "iposelula &an memenu"i &ua &ai tiga kiteia $eikut : 

neto/il G 1-51098l



tom$osit G 1001098l



"emoglo$in G10 g8&l

Eti*l*!i Aneia A'lasti/ 

(nem (nemia ia apla aplast stik ik sei seing ng &iak &iaki$ i$at atkan kan ole" ole" a&i a&ias asii &an &an papa papaan an $a"a $a"an n kimi kimia. a. (kan (kan teta tetapi pi-ke$anyakan ke$anyakan pasien penye$a$nya penye$a$nya a&ala" i&iopatiki&iopatik- yang $eati $eati penye$a$nya penye$a$nya ti&ak &iketa"ui. &iketa"ui.4-11 (nemia aplastik &apat ,uga tekait &engan in/eksi vius &an &engan penyakit lain *a$el 26.

*a$el *a$el 2. #lasi/ikasi >tiologi (nemia aplastik.+-12 Aneia A'lasti/ %an! Di#a'at 5A<=ui$e# A'lasti< Aneia8  Anemia aplastik sekunder 

  Ra&iasi a"an$a"an kimia &an o$ato$atan >/ek egula  a"an$a"an sitotoksik   

en
 

#loam/enikol

 

NS(%D (nti epileptik 

 

>mas a"an$a"an kimia &an o$ato$at lainya

  @ius

@ius @ius >psteina mononukleosis in/eksiosa6 @ius @ius epatitis "epatitis non(- non- non;- nonA6 Pavovius kisis aplastik sementaa- pue e& ell aplasia6 uman immuno&e/iieny vius sin&oma immuno&e/isiensi yang &i&apat6 Penyakitpenyakit %mun >osino/ilik /asiitis  

ipoimunoglo$ulinemia *imoma &an ainoma timus Penyakit ga/tvesus"ost pa&a imuno&e/isiensi Paoksismal noktunal "emoglo$inuia

  #e"amilan  Idiopathic aplastic anemia Aneia A'lati/ %an! #itu$un/an 5Inhe$ite# A'lasti< Aneia8 (nemia Banoni Diskeatosis kongenita Sin&om S"!a"manDiamon& Disgenesis etiula  (megakaiositik tom$ositopenia (nemia aplastik /amilial Peleukemia monosomi 7- &an lainlain.6 Sin&oma non"ematologi Do!n- Du$o!it<- Sekel6 Ra#iasi

(plasia sumsum tulang meupakan aki$at akut yang utama &ai a&iasi &imana stem sel &an  pogenito sel usak. Ra&iasi &apat meusak DN( &imana ,aingan,aingan &engan mitosis yang akti/ sepeti ,aingan "ematopoiesis sangat sensiti/. sensiti/.4-12 ila stem sel "ematopoiesis "ematopoiesis yang tekena tekena maka te,a&i anemia aplastik. Ra&iasi &apat $epengau" pula pa&a stoma sumsum tulang &an menye$a$kan /i$osis.2 >/ek a&iasi te"a&ap sumsum tulang tegantung &ai ,enis a&iasi- &osis &an luasnya papaan sumsum tulang te"a&ap a&iasi. Ra&iasi $eenegi tinggi &apat &igunakan se$agai teapi &engan &osis tinggi tanpa tan&atan&a tan&atan&a keusakan sumsum tulang asalkan asalkan lapangan lapangan penyinaan penyinaan ti&ak  mengenai se$agian $esa sumsum tulang. Pa&a pasien yang meneima a&iasi seluu" tu$u" e/ek 

a&iasi tegantung &ai &osis yang &iteima. >/ek pa&a sumsum tulang akan se&ikit pa&a &osis kuang &ai 1 Sv ekuivalen &engan 1 Ay atau 100 a&s untuk sina H6. )umla" sel &aa" &apat  $ekuang seaa evesi$el pa&a &osis a&iasi antaa 1 &an 2-5 Sv 100 &an 250 a&s6. #e"ilangan stem sel yang ievesi$el te,a&i pa&a &osis a&iasi yang le$i" tinggi. a"kan pasien &apat meninggal &ise$a$kan keusakan sumsum tulang pa&a &osis a&iasi 5 sampai 10 Sv keuali  pasien meneima tansplantasi sumsum tulang. Papaan ,angka pan,ang &osis en&a" a&iasi ekstena ,uga &apat menye$a$kan anemia aplastik.13

9ahan+ahan Kiia

a"an kimia sepeti $en
Oat+*atan

(nemia aplastik &apat te,a&i atas &asa "ipesensitivitas atau &osis o$at $ele$i"an. Paktis semua o$at &apat menye$a$kan anemia aplastik pa&a seseoang &engan pe&isposisi genetik. Iang seing menye$a$kan anemia aplastik a&ala" kloam/enikol. $ato$atan lain yang ,uga seing &ilapokan a&ala" /enil$uta
Resi/* Tin!!i

Resi/* Menen!ah

Resi/* Ren#ah

(nalgesik

Benasetin- aspiinsalisilami&e

(nti aitmia

#uini&in- tokaini& ni&

(nti atitis

Aaam >mas

#olkisin

(nti (nti konvul konvulsan san

#a$am #a$ama
>tosuksimi&- Benasemi& pimi&on- timet"a&ionso&ium valpoate

(nti (nti "ist "istam amin in

#lo #lo/e /eni nia ami minn piilamin- tipelennamin

Kate!*$i

Resi/* Tin!!i

Resi/* Menen!ah

(nti (nti "ipet "ipetens ensii

Resi/* Ren#ah

;aptop ;aptopil il-- met"yl met"yl&opa &opa

(nti (nti in/l in/lam amas asii

Peni Penisi sill llam amin in-/enil$uta
Diklo/enak- i$upo/enin&ometasin- napoensulin&a

#loam/enikol

Dapsone- metisillin penisilin- steptomisin β latam latam anti$iotik

(nti miko$a (nti $aktei

(nti nti /unga ungall

(m/o (m/ottei eisinsin- /lusit usitos osiin

(nti poto
#uinakine

#lookuin- mepakin piimetamin

$at (nti neoplasma  (lkylating agen

usul/anylop"osp"ami&emelp"alan- nitogen musta&

(nti (nti meta meta$ol $olit it Bluoo Bluooua uasil sil-meaptopuinemet"oteate (nti$iotik Sitotoksik 

Daunou$isin&oou$isinmitoantone

(nti platelet

*iklopi&in

(nti tioi&

#a$ima
Se&ative &an tanLuili
 

#lo&ia
Sul/onami& &an tuunannya (nti nti $akt $akte eii Diuetik ipo ipogl glik ikem emik ik

Num Numeou eouss sul/o ul/ona nam mi&es &es (eta
#loot"ia
Kate!*$i

Resi/* Tin!!i

Resi/* Menen!ah

Resi/* Ren#ah

?ainlain

(llopuinol- inte/eon pentoi/ylline ;atatan : $at &engan &osis tinggi &apat menye$a$kan aplasia sumsum tulang &ise$ut esiko tinggi tinggi.. $at $at &engan &engan 30 kasus kasus &ilapo &ilapokan kan menye$ menye$a$ka a$kan n anemia anemia aplast aplastik ik meupak meupakan an esiko esiko menenga" &an selainnya yang le$i" ,aang meupakan esiko en&a".

In;e/si

(nemia aplastik &apat &ise$a$kan ole" in/eksi vius sepeti vius "epatitis- vius >psteina%@ &an u$ella. @ius "epatitis meupakan penye$a$ yang paling seing. Pansitopenia $eat &apat tim$ul satu sampai &ua $ulan setela" tein/eksi "epatitis. =alaupun anemia aplastik ,aang &iaki$atkan "epatitis akan tetapi te&apat "u$ungan antaa "epatitis seonegati/ /ulminan &engan anemia aplastik.. Pavovius 19 &apat menye$a$kan kisis aplasia sementaa pa&a pen&eita anemia anemia "emolitik "emolitik kongenital kongenital sikle sikle ell anemiaanemia- s/eosit s/eositosis osis "ee&ite"ee&ite- &an lainlain6 lainlain6.. Pa&a  pasien yang imunokompomise &imana gagal mempo&uksi neutali
a/t*$ ,eneti/ 

#elomp #elompok ok ini seing seing &inama &inamakan kan anemia anemia aplast aplastik ik konsti konstitus tusion ional al &an se$agi se$agian an &ai &ai pa&anya pa&anya &ituukan menuut "ukum men&ell- onto"nya anemia Banoni. (nemia Banoni meupakan kelainan autosomal esesi/ yang &itan&ai ole" "ipoplasia sumsung tulang &isetai pigmentasi oklat &ikulit- "ipoplasia i$u ,ai atau a&ius- mikose/ali- eta&asi mental &an seksual- kelainan gin,al &an limpa.2

Aneia A'lasti/ 'a#a Kea#aanPen%a/it Lain

1. Pa&a leukemia leukemia lim/o$lastik lim/o$lastik akut ka&angk&ang ka&angk&ang &itemukan pansitopeni pansitopeniaa &engan "ipoplasia "ipoplasia sumsum tulang.2 2. Paoysmal Notunal emoglo$inuia PN6. Penyakit Penyakit ini &apat &apat $eman $emani/e i/esta stasi si $eupa $eupa anemia anemia aplast aplastik. ik. emoli emolisis sis &iset &isetai ai pansit pansitopen openia ia mengkin temasuk kelainan PN.2 3. #e"amilan #asus ke"amilan &engan anemia aplastik tela" pena" &ilapokan- tetapi "u$ungan antaa &ua kon&isi ini ti&ak ,elas. Pa&a $e$eapa pasien- ke"amilan mengeksase$asi anemia aplastik yang tela" a&a &imana kon&isi tese$ut akan mem$aik lagi setela" mela"ikan. Pa&a kasus yang lainaplasia aplasia te,a&i te,a&i selama selama ke"amilan ke"amilan &engan ke,a&ian yang $eulang $eulang pa&a ke"amilanke"amil ke"amilanke"amilan an  $eikutnya.9

Pat*!enesis 11

Seti&aknya a&a tiga mekanisme te,a&inya anemia aplastik. (nemia aplastik yang &ituunkan inherited aplastic anemia6anemia6- teutama anemia Banoni &ise$a$kan ole" keti&aksta$ilan DN(. e$ea e$eapa pa $entuk $entuk anemia anemia aplast aplastik ik yang yang &i&apat &i&apatkan kan acquired acquired aplastic aplastic anemia6 anemia6

&ise$a$kan &ise$a$kan

keusakan langsung stem sel ole" agen toksik- misalnya a&iasi. Patogenesis &ai ke$anyakan anemia aplastik yang &i&apatkan meli$atkan eaksi autoimun te"a&ap stem sel. (nemia (nemia Banoni $aangkali $aangkali meupakan meupakan $entuk in"eite& in"eite& anemia anemia aplastik aplastik yang paling paling seing seing kaena $entuk in"eite& in"eite& yang lain meupakan meupakan penyakit yang langka. langka. #omosom #omosom pa&a pen&eita pen&eita anemia Banoni sensiti/ mu&a" sekali6 mengalami peu$a"an DN( aki$at o$ato$at tetentu. Se$agai Se$agai aki$at aki$atnya nya-- pasien pasien &engan &engan anemi anemiaa Banoni Banoni memil memiliki iki esiko esiko tinggi tinggi te,a& te,a&ii aplasi aplasiaamyelo&ysplasti sin&om MDS6 &an akut myelogenous leukemia (M?6. #eusakan DN( ,uga menga mengakt kti/ i/kan kan suat suatu u komp komple leks ks yang yang te& te&i iii &ai &ai pot potei ein n Ban Banoni oni (- ;- A &an &an B. al al ini ini menye$ menye$a$ka a$kan n peu$a" peu$a"an an pa&a pa&a potei potein n B(N;D2 (N;D2.. Potei Potein n ini &apat &apat $eint $eintea eaksi ksi-- onto" onto"nya nya &engan &engan gen R;(1 R;(1 gen gen yang yang tekai tekaitt &engan &engan kanke kanke payu&a payu&aa6. a6. Mekani Mekanisme sme $agaim $agaimana ana  $ekem$angnya anemia Banoni men,a&i anemia aplastik &ai sensiti/itas mutagen &an keusakan DN( masi" $elum &iketa"ui &engan pasti. p asti. #eusakan ole" agen toksik seaa langsung te"a&ap stem sel &apat &ise$a$kan ole" papaan a&iasi- kemoteapi sitotoksik atau $en
#e"a #e"anu nua an n "emat "ematop opoi oies esis is stem stem sel sel yang yang &ime &ime&i &ias asii sist sistem em imun imun mungk mungkin in meu meupak pakan an mekanisme mekanisme utama utama pato/isiol pato/isiologi ogi anemia anemia aplastik. aplastik. =alaupun alaupun mekanismeny mekanismenyaa $elum &iketa"ui &iketa"ui  $ena- tampaknya * lim/osit sitotoksik $epean &alam meng"am$at poli/easi stem sel &an menetuskan kematian stem sel. Pem$unu"an langsung te"a&ap stem sel tela" &i"ipotesa te,a&i melalui inteaksi antaa Bas ligan& yang teekspesi pa&a sel * &an Bas ;D956 yang a&a  pa&a stem sel- yang kemu&ian te,a&i peangsangan kematian sel tepogam apoptosis6.

,e"ala #an Pee$i/saan isis Aneia A'lasti/ 

Pa&a anemia aplastik te&apat pansitopenia se"ingga kelu"an &an ge,ala yang tim$ul a&ala" aki$at &ai pansitopenia tese$ut. ipoplasia eitopoietik akan menim$ulkan anemia &imana tim$ul ge,alage,ala anemia antaa lain lema"- &yspnoe &Oe//ot- palpitasi o&is- takika&i- puat &an lainl lainlain ain.. Pengua Penguanga ngan n elemen elemen lekopoi lekopoisis sis menye$ menye$a$ka a$kan n ganul ganulosi ositop topeni eniaa yang yang akan akan menye$a$kan pen&eita men,a&i peka te"a&ap in/eksi se"ingga mengaki$atkan kelu"an &an ge,ala ge,ala in/eks in/eksii $aik $aik $esi $esi/at /at lokal lokal maupun maupun $esi/ $esi/at at sistem sistemik. ik. *om$ *om$osi ositop topeni eniaa tentu tentu &apat &apat mengaki mengaki$atk $atkan an pen&a pen&aa"a a"an n &i kulit kulit-- selaput selaput len&i len&i atau atau pen&aa pen&aa"an "an &i ogan oganog ogan. an.7 Pa&a ke$anyakan pasien- ge,ala a!al &ai anemia aplastik yang seing &ikelu"kan a&ala" anemia atau  pen&aa"an- !alaupun &emam atau in/eksi ka&angka&ang ,uga &ikelu"kan.1 (nemia aplastik mungkin asimtomatik &an &itemukan pa&a pemeiksaan utin #elu"an yang &apat &itemukan sangat $evaiasi *a$el 46. Pa&a ta$el 4 teli"at $a"!a pen&aa"an- lema"  $a&an &an pusing meupakan kelu"an yang paling seing &ikemukakan.

*a$el *a$el 4. #elu"an Pasien (nemia (palastik n7062 )enis #elu"an Pen&aa"an

F 3

?ema" $a&an

0

Pusing

+9

)antung $e&e$a 

3+

Demam

33

 Na/su makan $ekuang

29

Puat

2+

Sesak na/as

23

Pengli"atan ka$u 

19

*elinga *elinga $e&engung $ e&engung

13

Pemeiksaan /isis pa&a pasien anemia aplastik pun sangat $evaiasi. Pa&a ta$el 5 teli"at $a"!a  puat &itemukan pa&a semua pasien yang &iteliti se&angkan pen&aa"an &itemukan pa&a le$i" &ai setenga" ,umla" pasien. epatomegali- yang se$a$nya $emaammaam &itemukan pa&a se$agian keil pasien se&angkan splenomegali ti&ak &itemukan pa&a satu kasus pun. (&anya splenomegali &an lim/a&enopati ,ustu meagukan &iagnosis.2

*a$el *a$el 5. Pemeiksaan Bisis pa&a Pasien (nemia (plastik  (plastik 2 )enis Pe Pemeiksaan Bi Bisik Puat

F 100

Pen&aa"an

+3

  #ulit

34

  Ausi

2+

  Retina

20

  i&ung

7

Saluan ena

+

  @agina

3

Demam

1+

epatomegali

7

Splenomegali

0

Pee$i/saan Penun"an!

Pemeiksaan la$oatoium a. Pemeiksaan Daa" Pa&a sta&ium sta&ium a!al penyakit- pansitopenia pansitopenia ti&ak selalu &itemukan. (nemia (nemia yang te,a&i te,a&i $esi/at $esi/at nomokom nomosite- ti&ak &isetai &engan tan&atan&a egeneasi. (&anya eitosit mu&a atau leukosit mu&a &alam &aa" tepi menan&akan $ukan anemia aplastik. #a&angka&ang pula &apat &itemukan makositosis- anisositosis- &an poikilositosis.2 )umla" ganulosit &itemukan en&a". Pemeiksaan "itung ,enis sel &aa" puti" menun,ukkan  penuunan ,umla" neuto/il &an monosit. ?im/ositosis elati/ te&apat pa&a le$i" &ai 75F kasus.

)umla" )umla" neuto/il neuto/il kuang &ai 5008mm3 &an tom$o tom$osit sit kuang kuang &ai &ai 20.0008 20.0008mm mm3  menan&akan anemia aplastik $eat. )umla" neuto/il kuang &ai 2008mm 3 menan&akan anemia aplastik sangat  $eat.2-9 )umla" tom$osit $ekuang seaa kuantitias se&ang seaa kualitas nomal. Peu$a"an kualitati/  mo/ologi mo/ologi yang signi/ikan signi/ikan &ai eitosit eitosit-- leukosit leukosit atau tom$osit tom$osit $ukan meupakan gam$aan gam$aan klasik anemia aplastik yang &i&apat acquired acquired aplastic anemia6. anemia6. Pa&a $e$eapa kea&aan- pa&a mulanya "anya po&uksi satu ,enis sel yang $ekuang se"ingga &iagnosisnya men,a&i e& sel aplasia atau amegakaiositik tom$ositopenia. Pa&a pasien sepeti ini- lini po&uksi sel &aa" lain  ,uga akan $ekuang &alam $e$eapa "ai sampai $e$eapa minggu se"ingga &iagnosis anemia aplastik &apat &itegakkan.9 ?a,u en&ap &aa" $iasanya meningkat. =aktu pen&aa"an $iasanya meman,ang &an $egitu ,uga &engan &engan !aktu !aktu pem$ek pem$ekuan uan aki$at aki$at a&anya a&anya tom$o tom$osit sitope openia. nia. emogl emoglo$i o$in n B mening meningkat kat pa&a anemia aplastik anak &an mungkin &itemukan pa&a anemia aplastik konstitusional.2 Plasma Plasma &aa" &aa" $iasany $iasanyaa mengan mengan&ung &ung  growth actor  "ematopoies "ematopoiesisis- temasuk temasuk eittopoi eittopoietinetintom$o tom$opoi poieti etinn- &an /akto /akto yang yang mensti menstimul mulasi asi koloni koloni myeloi myeloi&. &. #a&a #a&a Be seum seum $iasany $iasanyaa mening meningkat kat &an klien klienss Be meman, meman,ang ang &engan &engan penuu penuunan nan inkop inkopoa oasi si Be ke eito eitosit sit yang yang  $esikulasi.9  $. Pemeiksaan sumsum tulang (spiasi sumsum tulang $iasanya mengan&ung se,umla" spikula &engan &aea" yang kosong&ipenu"i lemak &an elati/ se&ikit sel "ematopoiesis. "e matopoiesis. ?im/osit- sel plasma- mako/ag &an sel mast mungki mungkin n menyol menyolok ok &an "al ini le$i" le$i" menun, menun,ukka ukkan n kekua kekuangan ngan selse selsell yang yang lain lain &aipa &aipa&a &a menun,ukkan peningkatan elemenelemen ini. Pa&a ke$anyakan kasus gam$aan patikel yang &itemukan se!aktu aspiasi a&ala" "iposelula. Pa&a $e$eapa kea&aan- $e$eapa spikula &apat &itemukan nomoselule atau $a"kan "ipeselule- akan tetapi megakaiosit en&a".9 iopsi iopsi sumsum sumsum tulang tulang &ilaku &ilakukan kan untuk untuk penilai penilaian an selula selulait itas as $aik $aik seaa seaa kualit kualitati ati// maupun maupun kuantitati/. Semua spesimen anemia aplastik &itemukan gam$aan "iposelula. (spiasi &apat mem$eikan kesan "iposelula aki$at kesala"an teknis misalnya te&ilusi &engan &aa" pei/e6atau atau &apat &apat teli" teli"at at "ipes "ipeselu elule le kaena kaena aea aea /okal /okal esi&u esi&ual al "emato "ematopoi poiesi esiss se"ing se"ingga ga aspia aspiasi si sumsum tulang ulangan &an $iopsi &ian,ukan untuk mengklai/ikasi &iagnosis.9-12

Suatu spesimen $iopsi &ianggap "iposelule ,ika &itemukan kuang &ai 30F sel pa&a in&ivi&u  $eumu kuang &ai +0 ta"un atau ,ika kuang &ai 20F 20 F pa&a in&ivi&u yang $eumu le$i" &ai +0 ta"un.  International Aplastic Study !roup men&e/inisikan !roup men&e/inisikan anemia aplastik $eat $ila selulaitas sumsum tulang kuang &ai 25F atau kuang &ai 50F &engan kuang &ai 30F sel "ematopoiesis teli"at  pa&a sumsum tulang.9

Pemeiksaan Ra&iologik  Pemeiksaan a&iologis umumnya ti&ak &i$utu"kan untuk menegakkan &iagnosa anemia aplastik. Suvei skletelal k"usunya $eguna untuk sin&om kegagalan sumsum tulang yang &ituunkankaena kaena $anyak $anyak &ianta &iantaan anya ya mempel mempeli"a i"atka tkan n a$nom a$nomali alitas tas skelet skeletal. al. Pa&a pemei pemeiksa ksaan an MR%  "agnetic  "agnetic #esonance Imaging 6 mem$eikan gam$aan yang k"as yaitu keti&ak"a&ian elemen selule &an &igantikan ole" ,aingan lemak.

Dia!n*sa 3&>&10

Diagnosa pasti &itegakkan $e&asakan pemeiksaan &aa" &an &an pemeiksaan sumsum tulang. Pa&a anemia aplastik &itemukan pansitopenia &isetai sumsum tulang yang miskin selulaitas &an kaya kaya akan akan sel sel lema lemak k se$ag se$agai aima mana na yang yang tela tela" " &i,e &i,ela lask skan an se$el se$elum umny nya. a. Pansi Pansito tope peni niaa &an &an "ipose "iposelul lulai aitas tas sumsum sumsum tulang tulang tese$ tese$ut ut &apat &apat $eva $evaias iasii se"ing se"ingga ga mem$uat mem$uat &ea,a &ea,att anemia anemia aplastik li"at ta$el 16.

Dia!n*sa 9an#in!

Diagnos Diagnosis is $an&in $an&ing g anemia anemia yaitu yaitu &engan &engan setiap setiap kelain kelainan an yang yang &itan&a &itan&aii &engan &engan pansit pansitopen openia ia  pei/e. e$eapa penye$a$ pansitopenia teli"at pa&a ta$el +.

Tale  Pen%ea Pansit*'enia 1? Kelainan susu tulan!

(nemia aplastik    Myelo&isplasia ?eukemia akut

  Myelo/i$osis Penyakit %n/iltati/: %n/iltati/: lim/oma- myelomamyeloma- ainoma- "aiy ell leukemia (nemia megalo$lastik  Kelainan u/an susu tulan!

  ipesplenisme Sistemik lupus eitematosus %n/eksi: tu$eulosis- (%DS- leis"maniasis- $uellosis Sepsis $eat #elainan yang paling seing miip &engan anemia aplastik $eat yaitu sin&om myelo&isplastik  &imana kuang le$i" 5 sampai 10 pesen kasus sin&oma myelo&isplasia tampak "ipoplasia sum sumsum sum

tula tulang ng.. e$e e$ea apa pa ii ii &apa &apatt mem$ mem$e& e&ak akan an anem anemia ia apla aplast stik ik &eng &engan an sin& sin&o om m

myelo myelo&is &ispla plasti stik k yaitu yaitu pa&a myelo& myelo&isp isplas lasia ia te&ap te&apat at mo/ol mo/ologi ogi /ilm /ilm &aa" &aa" yang yang a$noma a$nomall misalny misalnyaa poikilosit poikilositosisosis- ganulosit ganulosit &engan anomali anomali pseu&oPelge pseu&oPelge  et6et6- pekuso pekuso eitoi& eitoi& sumsum tulang pa&a myelo&isplasia menun,ukkan gam$aan &is/omik seta si&eo$last yang  patologis le$i" seing &itemukan pa&a myelo&isplasia &aipa&a anemia aplastik. Selain itu pekuso ganulosit &apat $ekuang atau teli"at ganulasi a$nomal &an megakaiosit &apat menun,ukkan lo$ulasi nukleus a$nomal misalnya mikomegakaiosit unilo$ule6.9 #elainan sepeti leukemia akut &apat &i$e&akan &engan anemia aplastik yaitu &engan a&anya mo/ologi a$nomal atau peningkatan &ai sel $last atau &engan a&anya sitogenetik a$nomal  pa&a

sel

sumsum

tulang.

?eukemia

akut

,uga

$iasanya

&isetai

lim/a&enopati-

"epatosplenomegali- &an "ipeto/i gusi.7-14 aiy ell leukemia seing sala" &iagnosa &engan anemia aplastik. aiy ell leukemia &apat &i$e&akan &i$e&akan &engan anemia anemia aplastik aplastik &engan a&anya a&anya splenomegal splenomegalii &an sel lim/oi& lim/oi& a$nomal a$nomal pa&a  $iopsi sumsum tulang.14 Pansitopeni Pansitopeniaa &engan nomoselula nomoselula sumsum sumsum tulang tulang $iasanya $iasanya &ise$a$kan &ise$a$kan ole" sistemik lupus eitematosus S?>6- in/eksi atau "ipesplenisme. Selulaitas sumsum tulang yang nomoselula   ,elas mem$e&akannya &engan anemia aplastik.

Penatala/sanaan

(nemia (nemia $eat$eat- pen&aa pen&aa"an "an aki$at aki$at tom$o tom$osit sitope openia nia &an in/eks in/eksii aki$at aki$at ganul ganulosi ositop topeni eniaa &an mono monosi sito topen penia ia

meme memel luka ukan n

tata tatala laks ksana ana

untu untuk k

meng" meng"il ilan angka gkan n

kon&i kon&isi si

yang yang

poten potensi sial al

menganam nya!a ini &an untuk mempe$aiki kea&aan pasien li"at ta$el 76.9 •

•

*a$el 7. Mana,emen (!al (nemia (plastik 9

Meng"en Meng"enti tikan kan semua semua o$ato$ o$ato$at at atau atau penggun penggunaan aan agen agen kimia kimia yang yang &i&uga &i&uga men,a&i men,a&i  penye$a$ anemia aplastik.

•

•

•

•

(nemia : tans/usi PR; $ila te&apat anemia $eat sesuai yang &i$utu"kan. Pen&aa"an "e$at aki$at tom$ositopenia : tans/usi tom$osit sesuai yang &i$utu"kan. *in&akan penega"an te"a&ap in/eksi $ila te&apat neutopenia $eat. %n/eksi : kultu mikooganisme- anti$iotik spektum luas $ila oganisme spesi/ik ti&ak  &apat &apat &ii&en &ii&enti/ ti/ika ikasi si-- A;SB A;SB pa&a kasus kasus yang yang menaku menakutka tkanK nK $ila $ila $eat $eat $a&an $a&an kuang kuang &an in/eks in/eksii a&a misa misalny lnyaa ole" ole" $akte $akteii gam gam negati negati// &an ,amu6 ,amu6 petim petim$ang $angkan kan tans/ tans/usi usi ganulosit &ai &ono yang $elum men&apat teapi A;SB.

•

(ssessment (ssessment untuk tansplant tansplantasi asi stem sel allogenik allogenik : pemeiksaa pemeiksaan n "istoompat "istoompati$ili i$ilitas tas  pasien- oang tua &an sau&aa kan&ung pasien.

Pengo$atan Pengo$atan spesi/ik spesi/ik aplasia sumsum tulang tulang te&ii te&ii &ai tiga pili"an pili"an yaitu yaitu tansplant tansplantasi asi stem sel alloge allogenik nik-- kom$in kom$inasi asi teapi teapi imunos imunosup upesi esi// (* (*A- siklos siklospo poin in &an metil metilpe& pe&nis nisolo olon6 n6 atau atau  pem$eian &osis tinggi siklo/os/ami&.9 *eap eapii stan stan&a &a untu untuk k anem anemia ia aplas aplasti tik k meli meliput putii imunosupesi atau tansplantasi sumsum tulang. Bakto/akto sepeti usia pasien- a&anya &ono  sau&aa yang ook matched matched si$ling donor 66- /akto/akto esiko sepeti in/eksi akti/ atau $e$an tans/usi "aus &ipetim$angkan untuk menentukan apaka" pasien paling $aik men&apat teapi imunosupesi/ atau tansplantasi sumsum tulang. Pasien yang le$i" mu&a umumnya mentoleansi tansplantasi sumsum tulang le$i" $aik &an se&ikit mengalamai A@D !rat  !rat %ersus &ost   'isease6.  'isease6. Pasien yang le$i" tua &an yang mempunyai komo$i&itas $iasanya &ita!akan teapi imunosupesi/.

Aam$a 1. (lgoitma (lgoitma Penatalaksanaan (nemia (plastik  a.

Pengo$atan Supoti/ 15

ila teapat kelu"an aki$at anemia- &i$eikan tans/usi eitosit $eupa packed $eupa  packed red cells sampai ka&a "emoglo$in 7 gF atau le$i" pa&a oang tua &an pasien &engan penyakit ka&iovaskula. Resiko Resiko pen&a pen&aa"a a"an n mening meningkat kat $ila $ila tom$o tom$osi siss kuang kuang &ai &ai 20.0008 20.0008mm mm3. *ans/u *ans/usi si tom$osit tom$osit &i$e &i$eik ikan an $ila $ila te& te&ap apat at pen&a pen&aa a"a "an n atau atau ka&a ka&a tom tom$os $osit it &i$a! &i$a!a" a" 20.00 20.0008 08mm mm3  se$agai  po/ilaksis. Pa&a mulanya &i$eikan tom$osit &ono aak. *ans/usi tom$osit konsentat  $eulang &apat menye$a$kan pem$entukan
 $.

*eapi *eapi %munosupesi/ 

$ato$atan $ato$atan yang temas temasuk uk teapi teapi imunosup imunosupesi/ esi/ a&ala" antithymocyt antithymocytee glo$ulin (*A6 atau antilymphocyte glo$ulin (?A6 &an siklospoin ( ;S(6. ;S(6. (*A atau (?A (?A &iin&ikasikan pa&a15 : 

(nemia aplastik $ukan $eat



Pasien ti&ak mempunyai &ono sumsum tulang yang ook 



(nemia aplastik $eat- yang $eumu le$i" &ai 20 ta"un &an pa&a saat pengo$atan ti&ak  te&apat in/eksi atau pen&aa"an atau &engan ganulosit le$i" &ai 2008mm3

Mekanisme ke,a (*A atau (?A $elum &iketa"ui &engan pasti &an mungkin melalui koeksi te"a& te"a&ap ap &estu &estuksi ksi T(cell T(cell immunomediated  pa&a sel asal asal &an stimul stimulasi asi langsung langsung atau ti&ak  ti&ak  langsung te"a&ap "emopoiesis.15 #aena meupakan po&uk $iologis- pa&a teapi (*A &apat te,a&i eaksi alegi ingan sampai  $eat se"ingga selalu &i$eikan $esamasama &engan kotikosteoi&.15 Siklospoi Siklospoin n ,uga &i$eikan &an poses $eke,anya &engan meng"am$at aktivasi &an poli/easi peuosi lim/osit sitotoksik.15 Se$ua" potokol pem$eian (* (*A &apat &li"at pa&a ta$el .  .11

*a$el *a$el . Potokol Pem$eian (*A (*A pa&a anemia aplastik 11 Dosis test (*A : (*A 1:1000 &ienekan &engan saline 0-1  &isuntikan inta&emal pa&a lengan &engan saline kontol 0-1  &isuntikkan inta&emal pa&a lengan se$ela"nya. ila ti&ak a&a eaksi ana/ilaksis- (*A (*A &apat &i$eikan. Peme&ikasi untuk (*A &i$eikan 30 menit se$elum (*A6 : (setamino/en +50 mg peoal Di/en"i&a"im 50 mg p.o atau intavena pe$olus i&okotison 50 mg intavena pe$olus *eapi (*A : (*A (*A 40 g8kg &alam 1000  NS selama 12 ,am pe"ai untuk 4 "ai $ato$at yang &i$eikan seentak &engan (*A (*A : Pe&nison 100 mg8mm2 peoal peoal 4 kali se"ai &imulai $esamaan &engan (* (*A &an &ilan,utkan selama 1014 "aiK kemu&ian $ila ti&ak te,a&i seum sikness- tapeing &osis setiap 2 minggu. Siklospoin 5mg8kg8"ai peoal &i$eikan 2 kali se"ai sampai espon maksimal kemu&ian &i tuunkan 1 mg8kg atau le$i" lam$at. Pasien usia 50 ta"un atau le$i" men&apatkan men&apatkan &osis siklospoi siklospoin n 4mg8kg. 4mg8kg. Dosis Dosis ,uga "aus &ituunkan &ituunkan $ila te&apat keusakan /ungsi gin,al atau peningkatan en
Pem$eian &osis tinggi siklo/os/ami& ,uga meupakan $entuk teapi imunosupesi/. Penyataan ini &i&asakan kaena stem sel "ematopoiesis memliki ka&a al&e"i& &e"i&ogenase yang tinggi &an elati/ elati/ esisten esisten te"a&ap te"a&ap siklo/os/ siklo/os/ami& ami&.. Dengan &asa tese$uttese$ut- siklo/os/ami& siklo/os/ami& &alam "al ini le$i" $esi/at imunosupesi/ &aipa&a myelotoksis. Namun- pean o$at ini se$agai teapi lini  petama ti&ak ,elas se$a$ toksisitasnya mungkin $ele$i"an yang mele$i"i &ai pa&a kom$inasi (*A &an siklos siklospo poin. in.9 Pem$ Pem$e eia ian n &osis &osis ting tinggi gi sikl siklo/ o/os os/a /ami mi& & sei seing ng &isa &isaa anka nkan n untu untuk  k  imunosupesi/ yang menega" elaps. Namun- "al ini $elum &ikon/imasi. Sampai kini- stu&i stu&i &engan siklo/os/ami& mem$eikan lama espon lei" &ai 1 ta"un. Se$aliknya- 75F espon te"a&ap (* (*A a&ala" &alam 3 $ulan petama &an elaps &apat te,a&i &alam & alam 1 ta"un setela" teapi (*A.15

.

*eapi *eapi penyelamatan Salvage t"eap"ies6

*eapi api ini ini anta antaaa lain lain meli meliput putii sikl siklus us imun imunos osup upes esii $eu $eula langng- pem$ pem$e eia ian n /akt /akto o/ /ak akto to     petum$u"an "ematopoietik &an pem$eian steoi& ana$olik.15 Pasi Pasien en yang yang e/ e/ak akte te &enga &engan n pengo pengo$a $ata tan n (*A pet petam amaa &apat &apat $ees $eespo pon n te" te"a& a&ap ap sikl siklus us imunosupesi (*A ulangan. Pa&a se$ua" penelitian- pasien yang e/akte (*A ku&a teapai &engan siklus ke&ua (*A kelini.15 Pem$eian /akto/akto petum$u"an "ematopoietik  sepeti  sepeti  !ranulocyte()olony Stimulating   Factor  A;SB6 A;SB6 $eman/aat $eman/aat untuk meningkatka meningkatkan n neuto/il neuto/il akan tetapi tetapi neutopenia neutopenia $eat aki$at anemia aplastik $iasanya e/akte. e/akte. Peningkatan neuto/il ole" ole" stimulating /akto ini ,uga ti&ak   $eta"an lama. Bakto/akto petum$u"an "ematopoietik ti&ak $ole" &ipakai se$agai satu satunya mo&alitas teapi anemia aplastik. #om$inasi A;SB &engan teapi imunosupesi/ tela" &igunakan untuk teapi penyelamatan pa&a kasuskasus yang e/akte &an pem$eiannya yang lama tela" &ikaitkan &engan pemuli"an "itung &aa" pa&a $e$eapa pasien.11-15 Steoi& ana$olik sepeti an&ogen &apat meangsang po&uksi eitopoietin &an selsel in&uk  sumsum tulang. (n&ogen te$ukti $eman/aat untuk anemia aplastk ingan &an pa&a anemia aplastik aplastik $eat $iasanya ti&ak $eman/aat. $eman/aat. (n&ogen (n&ogen &igunakan &igunakan se$agai se$agai teapi teapi penyelamatan penyelamatan untuk pasien yang e/akte teapi imunosupesi/.9-15

&.

*ansplantasi sumsum tulang

*ansplantasi sumsum sumsum tulang meupakan pili"an utama pa&a pasien anemia aplastik $eat $eusia mu&a yang memiliki sau&aa &engan keookan ?(. (kan tetapi- tansplantasi sumsum tulang allogenik tese&ia "anya pa&a se$agan keil pasien "anya sekita 30F pasien yang mempunyai sau&aa sau&aa &engan keookan ?(6. atas usia untuk tansplant tansplantasi asi sumsum tulang se$agai se$agai teapi teapi  pime $elum &ipastikan- namun pasien yang $eusia 3535 ta"un le$i" $aik $ila men&apatkan teapi teapi imunosupesi imunosupesi// kaena makin meningkatny meningkatnyaa umuumu- makin makin meningkat meningkat pula ke,a&ian &an  $eatnya eaksi penolakan sumsum tulang &ono !rat %ersus &ost 'isesase8A@D6. 'isesase 8A@D6.15 Pasien &engan usia Q 40 ta"un te$ukti memiliki espon yang le$i" ,elek &i$an&ingkan pasien yang  $eusia mu&a.9-10

Aam$a 2. #elangsungan "i&up pa&a pasien yang men&apatkan tansplantasi sumsum tulang &ai &ono sau&aa &engan ?( yang ook "u$ungannya &engan umu.10

Pasien Pasien yang yang men&apa men&apatka tkan n tansp tansplan lantas tasii sumsum sumsum tulang tulang memili memiliki ki  sur*i*al yang yang le$i" le$i" $aik  $aik  &aipa&a pasien yang men&apatkan teapi imunosupesi/.10 Pasien &engan umu kuang &ai 50 ta"un yang gagal &engan teapi imunosupesi/ (*A6 maka pem$eian tansplantasi sumsum tulang &apat &ipetim$angkan.15 (kan tetapi sur*i*al  tetapi sur*i*al  pasien  pasien yang meneima tansplanasi sumsum tulang namun tela" men&apatkan teapi imunosupesi/ le$i" ,elek &aipa&a pasien yang $elum men&apatkan teapi imunosupesi/ sama sekali.9-10 Pa&a Pa&a pasien pasien yang yang men&ap men&apat at teapi teapi imunos imunosup upesi esi// seing seing kali kali &ipel &ipeluka ukan n tans tans/us /usii selama selama  $e$eapa $ulan. *ans/usi *ans/usi komponen &aa" tese$ut se&apat mungkin &iam$il &ai &ono yang

 $ukan potensial se$agai &ono sumsum tulang. al ini &ipelukan untuk menega" eaksi  penolakan angkokan  grat  grat re+ection re+ection66 kaena anti$o&i yang te$entuk aki$at tans/usi.15 #iteia #iteia espon teapi teapi menuut kelompok  ,uropean "arrow Transplantation Transplantation >M*6 a&ala" se$agai $eikut15 :  Remisi komplit : $e$as tans/usi- ganulosit sekuangkuangnya 20008mm3  &an tom$osit sekuangkuangnya 100.0008mm3.  Remisi se$agian : ti&ak tegantung pa&a tans/usi- ganulosit &i$a!a" 20008mm3 &an tom$osit &i$a!a" 100.0008mm3.  Re/akte : ti&ak a&a pe$aikan.

P$*!n*sis >

Pognosis $e"u$ungan &engan ,umla" a$solut neto/il &an tom$osit. )umla" a$solut neto/il le$i" $enilai pognostik &aipa&a yang lain. )umla" neto/il kuang &ai 5008ul 0-51098lite6 &ipe &ipeti tim$ m$an angka gkan n se$a se$aga gaii anem anemia ia aplas aplasti tik k $ea $eatt &an &an ,uml ,umla" a" net neto/ o/il il kuan kuang g &ai &ai 2008 2008ul ul 0-21098lite6 8lite6 &ikaitkan &ikaitkan &engan espon $uuk te"a&ap te"a&ap imunoteapi imunoteapi &an pognosis pognosis yang ,elek   $ila tansplantasi sumsum tulang allogenik ti&ak tese&ia. (nakanak memiliki espon yang le$i"  $aik &aipa&a oang &e!asa. (nemia aplastik konstitusional meespon sementaa te"a&ap an&ogen &an glukokotikoi& akan tetapi $iasanya /atal keuali pasien men&apatkan tansplantasi sumsum tulang. *ansplantasi sumsum tulang $esi/at kuati/ pa&a sekita 0F pasien yang $eusia kuang &ai 20 ta"un- sekita 70F pa&a pasien yang $eusia 2040 ta"un &an sekita 50F pa&a pasien $eusia le$i" le$i" &ai &ai 40 ta"un. ta"un. ;elaka ;elakanya nya-- se$any se$anyak ak 40F pasien pasien yang yang $eta" $eta"an an kaena kaena men&apa men&apatka tkan n tan tansp spla lant ntas asii sums sumsum um tula tulang ng akan akan men&e men&ei ita ta gang ganggua guan n aki$a aki$att A@D A@D koni konik k &an esi esiko ko men&a men&apa patk tkan an kanke kanke seki sekita ta 11F 11F pa&a pa&a pasi pasien en usia usia tua tua atau atau sete setela la" " men& men&apa apatk tkan an tea teapi pi siklospoin se$elum tansplantasi stem sel. asil yang te$aik &i&apatkan pa&a pasien yang  $elum men&apatkan teapi imunosupesi/ se$elum tansplantasi- $elum men&apatkan &an $elum tesensitisasi &engan po&uk sel &aa" seta ti&ak men&apatkan ia&iasi &alam "al conditioning  untuk tansplantasi. Sekita 70F pasien memiliki pe$aikan yang $emakna &engan teapi kom$inasi imunosupesi/  (*A &engan siklospoin6. =alaupun $e$eapa pasien setela" teapi memiliki ,umla" sel &aa" yang yang noma nomall- $anyak $anyak yang yang kemu&i kemu&ian an men&apa men&apatka tkan n anemia anemia se&ang se&ang atau atau tom$o tom$osit sitopen openia. ia.

Peny Penyak akit it ini ini ,uga ,uga akan akan $ek $ekem em$a $ang ng &ala &alam m 10 ta"u ta"un n men, men,a& a&ii po poys ysma mall nokt noktu una nall "emoglo$inu "emoglo$inuiaia- sin&om sin&om myelo&ispl myelo&isplasti astik k atau akut myelogenous myelogenous leukimia pa&a 40F pasien yang pa&a mulanya memiliki espon te"a&ap imunosupesi/. Pa&a 1+ pasien yang men&apatkan tansplantasi sumsum tulang- "anya sekita +9F yang $eta"an selama 15 ta"un &an pa&a 227  pasien yang men&apatkan teapi imunosupesi/- "anya 3F yang $eta"an &alam 15 ta"un. Pengo$a Pengo$atan tan &engan &engan &osis &osis tinggi tinggi siklo/ siklo/os/ os/ami ami& & meng"as meng"asilk ilkan an "asil "asil a!al a!al yang yang sama sama &engan &engan kom$inasi (*A &an siklospoin. Namun- siklo/os/ami& memiliki toksisitas yang le$i" $esa &an  pe$aikan "ematologis yang le$i" lam$at !alaupun memiliki emisi yang le$i" $eta"an lama.

ANALISA KASUS Pa&a kasus ini pasien men&eita men&eita anemia aplasti. Pasien &inilai men&eita anemia anemia aplasti kaena a&anya ge,ala anemia $eupa pusingpansitopenia yang menolok &engan lim/ositosis elative yang ,elas- &isetai &engan a&anya pemeiksaan sumsum tulang 3 ta"un yang lalu- yang "asilnya mengaa"kan pa&a &iagnosis ini. Dapat &isimpulkan $a"!a "asil pemeiksaan sumsum tulang menun,ukkan a&anya "iposelulaitas sumsum tulang pa&a pasien ini. Se$agian Se$agian $esa kasus anemia aplasti aplasti meupakan meupakan kasus i&iopatik. i&iopatik. #asus ini masuk masuk kategoi anemia aplasti yang ti&ak $eat kaena tom$osit Q 20.000 &an neto/il Q 500. Pasien anemia aplasti &apat &i$ei $e$eapa ,enis penaalaksanaan &an pa&a pasien ini &ilakukan  penatalaksanaan supoti/ $eupa tans/usi &aa"- yakni PR;- yang &ilakukan kaena $ G 7g8&?. *ans/us *ans/usii &i$eikan se$anyak se$anyak 750 - yang mem$uat $ naik &ai +-2 men,a&i men,a&i 10-. *ans/us *ans/usii tom$osit tom$osit ti&ak &ilakukan &ilakukan kaena tom$osit tom$osit masi" masi" $ea&aa pa&a angka Q20.0008u?. Q20.0008u?.

*eapi *eapi

imunosupe imunosupesan san ti&ak &i$eikan pa&a pasien ini kaena isiko komplikasi komplikasi yang ukup signi/ikan signi/ikan  pa&a usia lan,ut. *ansplantasi sumsum tulang ti&ak &ilakukan mengingat usia pasien yang su&a" lan,ut- &an mempetim$angkan pognosis yang semakin $uuk ,ika tansplantasi &ilakukan  pa&a usia le$i" tua. Di samping itu- pa&a kasus anemia aplasti yang ti&ak $eat- $elum pelu &i$eikan teapi imunosupesan atau tans/usi. Pasien ,uga &i$eikan vitamin yang &i"aapkan &apat men&oong peningkatan "ematopoiesisk"ususnya eitopoiesis pa&a pasien.

Pasien &i$eikan o$at lansopa
DATAR PUSTAKA 1.

=illiam liam DM. DM. Pan Pany ytopen openia ia-- apla aplassti ti anem anemia ia-- an& an& pu pue e& ell ell apl aplasi asia. %n: ?ee ?ee ARARBoeste )- et al e&s6. =into$eOs ;linial ematology 9 t" e&. P"ila&elpia?on&on: ?ee Be$ige- 1993K91143.

2.

Salo Salon& n&e e . (ne (nemi miaa aplas aplasti tik. k. %n: %n: Suyon Suyono o S- =asp =aspa& a&,i ,i S- et et al e&s e&s6. 6. uku uku (,a (,a %lmu %lmu Penyakit Dalam )ili& %% >&isi #etiga. )akata. alai Pene$it B#'%- 2001K501.

3.

aks"i

S.

(plasti

(nemia.

(vaila$le

in

'R?:

IP>R?%N#  

"ttp:88!!!.eme&iine.om8me&8 topi1+2."tm "ttp:88!!!.eme&iine.om8me&8  topi1+2."tm 4.

o// o//ma man. n. ema emato tolo logy gy : as asi i Pin Pini ipl ples es an& an& Pa Pat ti iee 3& e&. ;"uil ?ivingstone- 2000.

5.

Nia<< Nia<R?%N# "ttp:88!!!.,pmi.og "ttp:88!!!.,pmi.og8og&etail.asp 8og&etail.asp

+.

Supan Supan&i &ima man n %. Pe&om Pe&oman an Dia Diagn gnos osis is &an &an *e *eapi api ema emato tolo logi gi nk nkol olog ogii Me&i Me&ik k 2003 2003.. )akata. Tommuniation- 1997K+.

7.

Supan Supan&i &ima man n %. em emat atol ologi ogi #li #lini nik k >&is >&isii ke&ua ke&ua.. )aka )akat ta: a: P* P* (lum (lumni ni-- 1997K 1997K95 9510 101 1

.

Ioung ung NS- Maie Maie,e ,e!s !ski ki ). *"e *"e Pat"op Pat"op"y "ysi siol ology ogy o/ (Lu (Lui ie& e& (pl (plas asti ti (nem (nemia ia.. (v (vaila aila$l $lee in 'R?: IP>R?%N# "ttp:88ontent.ne,m.og8gi8ontent8/ill833+8198 "ttp:88ontent.ne,m.og8gi8ontent8/ill833+8198

9.

S"a&& S"a&&u uk k R#. R#. (pl (plas asti ti anem anemia: ia: aLu aLui ie& e&  in" in"e eit ite&. e&. %n: %n: #au #aus" s"an ansky sky #- ?i ?i"t "tma man n M(M(eutle >- et al e&s6. =illiam =illiam ematology t" e&. Ne! Iok Iok : MAa! ill Me&ialK 2010.

10. 10.

Smit Smit" " >;>;- Mas" Mas" );. (L (Lui uie e& & aplast aplasti i anaem anaemia ia-- ot"e ot"e aLui aLuie& e& $one $one mao mao! ! /ailu /ailuee &iso&es an& &yseyt"opoiesis. %n: o//$an& (@- ;atovsky D- et al e&s6. Post Aa&uate aematology 5t" e&ition. 'S(: lak!ell Pu$lis"ing- 2005K19020+.

11. 11.

PaLue PaLuett ttee R- Munke Munke R. (pl (plas asti ti (nem (nemia ias. s. %n: %n: Munke Munke R- ille ille >- et al e&s6 e&s6.. Mo&e Mo&en n ematology iology an& ;linial Management 2n& e&. Ne! )esey: umana Pess- 2007 K 2071+.

12.

Ioung

NS .

one

mao!

/ailue

syn&omes

inlu&ing

aplasti

anemia

an&

myelo&yspla myelo&ysplasia. sia. %n: #aspe D?- Baui (S- ause S?- et al e&s6. e&s6. aisonO aisonOss Piniple Piniple o/  %ntenal Me&iine. 19t" e&. Ne! Iok: Iok: MAa! ill- 2015. 13. 13.

ill illma man n RSRS- (ult (ult #(#(- Rin&e Rin&e M. ema emato tolo logy gy in ;lini ;linia all Pat Pati iee 4t" e&. Ne! Iok: ?ange MAa! ill- 2005.

14. 14.

MP" MP"ee ee S)S)- Papa&ak Papa&akis is M(M(- et al e&s6 e&s6.. ;ue ;uent nt Me&i Me&ia all Diagn Diagnos osis is an& an& *eat *eatme ment nt.. Ne! Iok: Iok: ?ange MAa! ill- 2007.

15.

Solan& Solan&e e . (nemi (nemiaa aplast aplastik ik %n: %n: Su&oyo Su&oyo (= (=- Setiy Setiyo"a& o"a&ii - et al al e&s6. e&s6. uku uku (,a (,a %lmu %lmu Penyakit Dalam )ili& % >&isi #eempat. )akata: Pusat Pene$itan Depatemen %lmu Penyakit Dalam B# '%- 200+K+3743.