JOURNAL READING Pengaruh asam folat folat berbasis penurunan kadar homosistein homosistein pada keadian kardio!askular pada orang dengan pen"akit ginal
OLE# $
RA%A&IL A'(AN A)ANG NO*OPRA)IRO ++,-.,,/-.01
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD CILEGON NOVEMBER 2013
Pengaruh aa! "#$a% &er&a' (enurunan )a*ar h#!#'%e'n (a*a )e+a*'an )ar*'#,a)u$ar (a*a #rang *engan (en-a)'% g'n+a$
A&%ra) Tu+uan Untuk se2ara sistematis meninau efek asam folat berdasarkan penurunan homosistein pada output kardio!askular pada orang dengan pen"akit ginal- Ran.angan *inauan sistematik dan met 3analisis- Su!&er *a%a %edline4 Embase4 Perpustakaan &o2hrane4 dan &lini2al *rials-go! sampai Juni .,++- Se$e)' (er.#&aan ui a2ak pada orang "ang tidak ketergantungan dialisis pen"akit ginal kronis atau pen"akit ginal tahap akhir atau dengan transplantasi fungsi ginal- (edikitn"a +,, pasien dalam setahun dimonitor dan dinilai efek terapi asam folat dalam menurunkan homosistein- *idak ada batasan bahasa "ang diterapkan- Da%a e)%ra)' Dua pengulas se2ara independen mengambil data pada pengaturan penelitian4 ran2angan4 dan hasil menggunakan bentuk standar- Penilaian primer adalah keadian kardio!askular 5infark miokard4 stroke4 dan mortalitas kardio!askular4 atau seperti "ang dideinisikan oleh penulis penelitian6- Penilaian sekunder termausk komponen komposit indi!idu4 semua pen"ebab kematian4 trombosis4 pers"aratan untuk terapi pengganti ginal4 dan efek samping men2akup kasus hematologi dan neurologis- Pengaruh folat homosistein asam berbasis menurunkan pada hasil dinilai dengan meta3analisis se2ara a2ak /a'$ (ebelas per2obaan diidentifikasi dan dilaporkan pada 708/ orang dengan pen"akit ginal kronik4 .71. dengan pen"akit ginal stadium akhir4 dan 7++, dengan tansplantasi fungsi ginal 5total partisipan +,-/1+6- terapi asam folat berbasis penurunan hemosistein tidak men2egah keadian kardio!askular 5risiko relatif ,4/9 4 /1 : 2onfiden2e inter!al ,4/.3+4,0 4 P ; ,40.< 6 atau salah satu hasil sekunder- *idak ada bukti heterogenitas dalam analisis subkelompok4 termasuk kategori pen"akit ginal4 latar belakang fortifikasi4 tingkat pen"akit "ang sudah ada sebelumn"a4 atau tingkat homo2"steine dasar- Definisi pen"akit ginal kronis ber!ariasi antara studi- Efek non3kardio!askular tidak dapat dianalisis sebagai hasil laporan penelitian- Ke'!(u$an Asam folat berbasis penurunan hemosistein tidak mengurangi keadian kardio!askular pada orang dengan pen"akit ginal- asam folat sebaikn"a tidak digunakan sebagai pen2egahan dari gangguan kardio!askular pada orang dengan pen"akit ginal-
PENDA/ULUAN
Orang dengan pen"akit ginal memiliki tingkat keparahan4 angka keadian dan kematian "ang lebih tinggi pada kardio!askular dibandingkan dengan populasi umum- =adar hemosistein "ang tinggi dalam plasma diakibatkan penurunan lau filtrasi glomerulus4 "ang dihubungkan dengan pre!alensi hiperhomosisteinemia4 dilaporkan 0<38/: pasien dengan pen"akit ginal kronis tergantung dengan tingkat keparahan4 9,391: pada mereka dengan fungsi ginal4 dan
813+,,: pada mereka dengan pen"akit ginal stadium akhir- =adar hemosistein "ang tinggi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko keadian kardio!askular pada populasi umum4 dengan tingkat homo2"steine .1: dengan ++: risiko rendah pen"akit arteri koroner dan +/: resiko rendah stroke- #ubungan langsung antara kadar homosistein dan keadian kardio!askular diamati pada populasi umum telah men"ebabkan hipotesis bah>a mengurangi kadar homosistein dapat mengurangi beban pen"akit antung- Namun4 penelitian penurunan homosistein pada populasi umum telah gagal untuk menunukkan adan"a manfaat kardio!askular se2ara elas- (elain itu4 sebuah studi pada orang dengan ri>a"at infark miokard menunukkan terdapat baha"a pada penggunaan kombinasi dari asam folat4 !itamin ?+.4 dan !itamin ?<=urangn"a manfaat pada populasi umum terlihat kontras pada orang dengan homo2"steinuria4 dalam terapi men2egah keadian kardio!askular- Perbedaan utama antara dua populasi tersebut adalah tingkat homo2"steine4 "ang terasa lebih tinggi 5+,,37,, umol @ L6 pada orang dengan homo2"steinuria dibandingkan pada orang dengan pen"akit antung atau diabetes 5rata3rata +0 mol@L6- =adar homosistein pada orang dengan pen"akit ginal terletak antara orang3orang dari populasi umum dan mereka dengan homo2"steinuria klasik#al ini telah men"ebabkan hipotesis bah>a menurunkan homosistein mungkin berguna pada orang dengan pen"akit ginal4 meskipun kurangn"a manfaat pada populasi "ang lebih luas4 dan telah mendorong pelaksanaan ui a2ak pada kelompok pasien ini- (ebuah meta3analisis dari delapan per2obaan besar menggunakan data tingkat indi!idu pasien menemukan kurangn"a efek menurunkan homo2"steine menadi konsisten di seluruh kategori fungsi ginal- Penelitian tersebut memanfaatkan kadar kreatinin serum daripada perkiraan lau filtrasi glomerulus untuk menilai fungsi ginal dan membandingkan dampak dari perbedaan "ang relatif ringan pada fungsi ginal 5konsentrasi kreatinin serum B8,4 8,3/74 dan C /1 umol @ L6=ami melakukan re!ie> sistematis dan meta3analisis untuk mengetahui pengaruh asam folat dalam menurunkan homosistein dibandingkan dengan plasebo atau kontrol pera>atan pada keadian kardio!askular dan hasil klinis lainn"a pada orang dengan berbagai tingkat keparahan pen"akit ginal4 termasuk penerima transplantasi ginal dan mereka "ang tidak bergantung dialisis pada pen"akit ginal kronis dan pen"akit ginal stadium akhirMETODE
Peninauan sistematis literatur dilakukan sesuai dengan PRI(%A.+guidelines untuk pelaksanaan meta3analisis dari per2obaan inter!ensi- =ami men2ari %edline !ia O!id 5+/1,3 Juni .,++64 Embase 5+/<<3Juni .,++64 dan &o2hrane Librar" Database 5&o2hrane register pusat dari per2obaan terkontrol64 menggunakan kata3kata teks "ang rele!an dan udul subek medis "ang meliputi seluruh eaan homosistein4 folat a2id4 !itamin ?4 pen"akit antung4 pen"akit ginal4 dialisis ginal4 dan transplantasi ginal 5lihat berkas tambahan untuk strategi pen2arian6- Pen2arian terbatas pada ui klinis a2ak dalam bahasa apapun- Untuk mengidentifikasi studi "ang rele!an lain kita se2ara manual memindai daftar referensi ui diidentifikasi dan artikel re!ie> dan men2ari situs 2lini2altrials-go! untuk studi tambahan?ila perlu kami menghubungi penulis atau peneliti utama untuk data asli-
Se$e)' (ene$'%'an
Dua ulasan 5%JJ4 A=6 se2ara mandiri men2ari literatur4 mengambil data4 dan menilai kualitas per2obaan menggunakan pendekatan standar dan protokol "ang sudah ditentukan 5 tersedia dari penulis "ang sesuai6- =ami mempertimbangkan untuk memasukkan semua per2obaan terkontrol "ang telah se2ara a2ak selesai dalam menilai efek dari terapi asam folat berbasis penurunan homosistein pada keadian kardio!askular pada orang dengan pen"akit ginal 5 termasuk mereka "ang menerima pera>atan dialisis atau dengan transplantasi ginal berfungsi 6 dan dengan minimal +,, pasien3dalam satu tahun follo>3up- (tudi dengan desain berurutan atau silang dikeluarkan- Dianggap studi kami memenuhi s"arat ika dibandingkan terapi asam folat berbasis penurunan homosistein dengan plasebo atau pera>atan biasa atau ika mereka membandingkan dosis "ang lebih tinggi antara terapi asam folat berbasis penurunan homosistein dengan dosis "ang lebih rendah- Pen"akit ginal stadium akhir didefinisikan sebagai perkiraan lau filtrasi glomerular kurang dari +1 mL@min@+-90 m.4 kebutuhan untuk dialisis4 atau seperti "ang didefinisikan oleh penulis penelitian- (ebuah transplantasi fungsi ginal didefinisikan sebagai transplantasi ginal in situ dengan tidak ada pers"aratan untuk pemeliharaan dialisis- #asil "ang dinilai telah ditetapkan sebelumn"a4 dan termasuk keadian kardio!askular 5didefinisikan sebagai infark miokard4 stroke4 dan kematian kardio!askular64 semua pen"ebab kematian4 kematian kardio!askular4 infark miokard4 stroke4 amputasi kaki4 trombosis akses dialisis4 dan a>al terapi pengganti ginal antara peserta "ang tidak memerlukan dialisis- Data keadian buruk "ang dikumpulkan4 termasuk gastrointestinal4 dermatologis4 neurologis4 dan peristi>a keganasanE)%ra)' *an (en'$a'an )ua$'%a *a%a
%enggunakan bentuk standar dua ulasan 5%JJ4 A=6 diekstraksi data mengenai karakteristik peserta 5usia4 enis kelamin4 populasi penelitian4 tingkat keparahan pen"akit ginal4 adan"a diabetes4 atau ri>a"at pen"akit antung4 "ang didefinisikan sebagai infark miokard sebelumn"a atau seperti "ang didefinisikan oleh penulis penelitian64 karakteristik inter!ensi4 rata3rata tingkat dasar homosistein4 rata3rata durasi follo>3up4 dan umlah hasil- Data diekstrak sesuai dengan niat untuk mengobati prinsip- (atu studi pada orang dengan fungsi ginal transplantasi melaporkan kedua niat untuk mengobati analisis dan analisis disensor untuk hilangn"a fungsi transplantasi4 oleh karena itu kami menggunakan niat untuk mengobati data dalam analisis ini- =ualitas laporan studi ditentukan dengan menilai pen"embun"ian alokasi pengobatan membutakan asesor hasil4 pen"edia la"anan4 dan peserta kelengkapan studi dan tindak lanut4 dan niat untuk mengobati analisis- Potensi ?ias studi ke2il dinilai dengan #arbord test dan me>akili grafis dengan ?egg 2orong plot dari log natural dari risiko relatif dibandingkan- =etidaksepakatan data standar error diselesaikan melalui konsensus dan keterlibatan resensi ketiga 5 P 6 bila diperlukanS'n%e' *an ana$'' *a%a
=ami memperoleh perkiraan ringkasan rasio risiko relatif se2ara keseluruhan dan subkelompok menggunakan model efek a2ak- Analisis dilakukan dengan menggunakan perintah metan melaporkan umlah e!ent mentah ika memungkinkan4 atau menggunakan melaporkan perkiraan risiko relatif- *he I. statistik digunakan untuk memperkirakan
persentase !ariabilitas di studi disebabkan heterogenitas di luar kesempatan- (ubkelompok heterogenitas diperkirakan dengan ui &o2hran &4 dengan studi pembobotan menggunakan metode !arians terbalik- (ubkelompok prespe2ified analisis klasifikasi disertakan pen"akit ginal4 inter!ensi studi 5asam folat saa !ersus asam folat ditambah !itamin kelompok ?64 tingkat homo2"steine dasar 5lebih atau kurang dari ., umol @ L4 sentil ke3/1 untuk perkiraan homo2"steine pada pria dan >anita di Amerika (erikat- ba2kground fortifikasi4 proporsi peserta penelitian dengan diabetes pada a>al 5lebih atau kurang dari median perkiraan64 proporsi peserta studi dengan pen"akit antung pada a>al 5lebih atau kurang dari median perkiraan64 apakah populasi penelitian se2ara keseluruhan direkrut atas dasar pen"akit ginal4 Rata3rata >aktu follo>3up 5lebih atau kurang dari rata3rata perkiraan4 0, bulan64 nomor a2ara studi 5lebih atau kurang dari rata3rata perkiraan4 +1, keadian64 dan komposit definisi 5definisi prespe2ified infark miokard4 stroke4 atau kematian kardio!askular4 atau definisi lain menurut penulis studi6/ASIL
Pen2arian menghasilkan 01/ artikel4 "ang 0< ditinau dalam teks lengkap 5gambar + ⇓6(ebelas per2obaan a2ak memberikan informasi mengenai +, /1+ peserta dengan pen"akit ginal4 berumlah 708/ dengan stadium 037 pen"akit ginal kronis4 .71. dengan pen"akit ginal tahap akhir4 dan 7++, dengan berfungsi transplantasi ginal 5tabel ⇓6- Uian dilaporkan antara tahun .,,7 dan .,++4 dengan data tambahan "ang disediakan oleh penulis untuk satu penelitian- Peserta sidang terdiri sepenuhn"a dari orang3orang dengan pen"akit ginal stadium akhir untuk empat per2obaan4 kedua pen"akit ginal stadium akhir dan pen"akit kronis dalam dua per2obaan4 dan orang3orang dengan transplantasi ginal berfungsi dalam satu sidang*iga makalah "ang dilaporkan pada sub kelompok pen"akit ginal kronis dari per2obaan "ang lebih besar dari pen"akit pembuluh darah atau diabetes4 "ang selamat dari infark miokard4 dan selamat dari stroke atau transient is2hemi2 atta2k4 di mana pen"akit ginal kronis didefinisikan sebagai perkiraan lau filtrasi glomerular kurang dari <, ml @ min atau konsentrasi serum kreatinin lebih dari +., umol @ L- (atu per2obaan dilakukan pada orang dengan nefropati diabetes4 didefinisikan sebagai koeksistensi diabetes dan albuminuria 5minimal 0,,mg @ hari6 atau proteinuria 5minimal 1,, mg @ hari6- (atu per2obaan dikeluarkan karena dibandingkan dua metode "ang berbeda dari terapi homosistein menurunkan 51, mg intra!ena 13meth"ltetrah"drofolate tiga kali seminggu dibandingkan dengan 1 mg asam folat oral harian6 daripada membandingkan dengan plasebo atau membandingkan intensitas dosis "ang berbeda=adar homosistein dasar meningkat pada a>al dan dikurangi dengan terapi asam folat 5tabel6Perbedaan rata3rata di tingkat homo2"steine antara diobati dan peserta kontrol adalah 374/9 umol @ L 5/1: inter!al keper2a"aan 3/477 sampai 3,-7/6 dalam lima studi melaporkan data "ang diperlukan untuk perhitungan- =adar homosistein berkurang ke dalam kisaran normal 5F +. umol @ L6 han"a dalam dua studi4 "ang keduan"a dilakukan pada populasi dengan deraat ringan disfungsi ginalInter!ensi itu terutama didasarkan pada suplementasi asam folat harian lisan dalam dosis antara .41 mg dan 7, mg 5tabel6- &ointer!entions termasuk suplementasi dengan !itamin
kelompok ? 5tuuh per2obaan4 /81. peserta6- *uuh per2obaan dibandingkan inter!ensi dengan plasebo4 satu dibandingkan inter!ensi dengan pera>atan biasa 5tanpa plasebo64 dan tiga dibandingkan inter!ensi dengan !itamin dosis rendah 5tabel6- (atu per2obaan terdiri dari perbandingan tiga 2ara tinggi 5+1 mg64 menengah 51 mg64 dan rendah 5+ mg6 dosis suplemen asam folat setiap hari oral- Untuk keperluan analisis ini lengan dosis tinggi dan menengah digabungkan dan dibandingkan dengan kelompok dosis rendah- (atu per2obaan "ang merekrut orang dengan transplantasi ginal berfungsi melaporkan keduan"a analisis pada hasil disensor tiga bulan setelah dimulain"a dialisis dan hasil dari niat untuk mengobati analisis4 "ang niat untuk mengobati analisis "ang dipilih untuk re!ie> kami?erarti kadar dasar homosistein berkisar +14<379 umol @ L- Lima per2obaan dilaporkan men2apai tingkat homo2"steine rata3rata4 "ang berkisar ++4/3..4< umol @ L pada kelompok inter!ensi- Empat ui 2oba "ang dilakukan pada latar belakang fortifikasi bii3biian dengan asam folat4 sedangkan satu dilakukan dengan fortifikasi parsial gandumE"e) *ar' %era(' (enurunan he!#'%e'n Kar*'#,a)u$ar
(epuluh studi 0,71 keadian kardio!askular dilaporkan di antara +, 8<0 peserta 5gambar . ⇓6- *erapi penurunan homosistein tidak memiliki efek keseluruhan pada keadian kardio!askular 5risiko relatif ,4/94 /1: inter!al keper2a"aan ,4/.3+4,04 P ; ,-0.<6- *idak ada bukti heterogenitas di studi termasuk 5I. ; ,4,:4 P ; ,47<9 untuk heterogenitas6T#$eran' *ar' agen (enurun he!#'%e'n
Angka keadian buruk "ang dilaporkan oleh tuuh per2obaan 5gambar tambahan /6#omosistein itu tidak berpengaruh pada angka keadian "ang merugikan 5risiko relatif +4,,4 /1: inter!al keper2a"aan ,4/.3+4,84 P ; ,4/06- *ingkat efek samping "ang dilaporkan ber!ariasi antara studi terasa4 mulai dari +48: 5efek samping "ang mengarah ke penarikan dari pengobatan studi6 <38/4+: 5efek samping termasuk ban"ak keluhan ke2il transient4 seperti pusing4 mual atau sakit kepala6- ?eberapa per2obaan han"a melaporkan keganasan=ami tidak dapat men"elesaikan analisis terpisah dari gastrointestinal4 dermatologis4 neurologis4 dan peristi>a ganas karena umlah ke2il beberapa penelitian melaporkan hasil seperti iniAna$'' u& )e$#!(#)
Dampak asam folat berbasis homosistein menurunkan pada keadian kardio!askular tidak berbeda se2ara signifikan di salah satu sub kelompok "ang dipelaari- Pengaruh setiap paparan asam folat dalam kontrol dinilai melalui ba2kground fortifikasi asam folat dalam populasi "ang diteliti 5P ; ,4+.+ untuk heterogenitas6 dan melalui paparan apapun baik dengan latar belakang fortifikasi atau trial diberikan dosis rendah asam folat 5P ; ,4.,7 untuk heterogenitas6- ariabel kontin"u 5*ingkat dasar homosistein4 proporsi per2obaan dengan diabetes4 Proporsi per2obaan dengan pen"akit antung4 rata3rata >aktu follo>3up4 dan umlah peristi>a dalam penelitian6 uga dieksplorasi menggunakan metaregression
dalam analisis sensiti!itas4 dengan hasil "ang mengkonfirmasikan bah>a tidak satupun dari faktor3faktor ini memiliki dampak "ang signifikan terhadap keseluruhan meta3analisisKua$'%a
Uian se2ara keseluruhan berkualitas tinggi 5tabel tambahan +6 dengan metode generasi urutan elas dalam delapan dari ++ studi dan rin2ian eksplisit alokasi pen"embun"ian dalam +, studi- Peserta4 staf penelitian4 dan hasil penilai buta dalam +, studi- Ada risiko rendah bias sebagai akibat dari pelaporan hasil dan hasil selektif pelaporan di semua ++ per2obaan- ?ukti ke2il bias publikasi penelitian kurang 5#arbord ui P ; ,-81,6DISKUSI
Dalam ulasan sistematis ini termasuk lebih dari +, ,,, peserta dengan pen"akit ginal4 penga2akan untuk terapi menurunkan homosistein berbasis asam folat tidak mempengaruhi keadian kardio!askular4 semua pen"ebab kematian4 kematian kardio!askular4 infark miokard4 stroke4 kebutuhan untuk pera>atan dialisi 4 atau akses trombosis- *idak ada bukti baha"a4 ditentukan oleh tingkat efek samping pada orang dengan pen"akit ginal4 meskipun kesimpulan ini harus mungkin ditafsirkan dengan hati3hati mengingat !ariasi n"ata dalam definisi dan tingkat efek samping "ang dilaporkan dalam ui 2oba- #asil ini konsisten di seluruh kategori pen"akit ginal 5pen"akit ginal stadium akhir 4 pen"akit ginal kronis4 dan berfungsi transplantasi ginal64 dengan tidak ada bukti heterogenitas- ?an"ak orang dengan pen"akit ginal tampakn"a akan menerima supplementasi asam folat dan beberapa pedoman merekomendasikan suplementasi asam folat dan !itamin kelompok ? atau !itamin larut air pada orang dengan pen"akit ginal pada pemberian "ang biaksana- *emuan kami menunukkan bah>a terapi penurunan homosistein berbasis asam folat tidak boleh digunakan untuk pen2egahan keadian kardio!askular pada orang dengan pen"akit ginal4 populasi di antaran"a beban obat sering tinggi E"e) *ar' aa! "#$a% (a*a (enurunan he!#'%e'n (a*a #rang *engan a%au %an(a (en-a)'% g'n+a$
Dosis ,48 mg asam folat atau lebih "ang diperlukan untuk men2apai penurunan homosistein maksimal "ang terstandarkan .0: dalam ui peserta dimana dosis asam folat dibandingkan dengan pengurangan homosistein- Penambahan !itamin ?+. meningkatkan penurunan kadar homo2"steine sampai 0,:- Dalam .1 per2obaan menurunankan homosistein dengan memanfaatkan ,48 mg asam folat atau lebih tinggi4 homosistein diturunkan menadi +. umol @ L atau kurang pada pasien "ang dira>at di semua ke2uali dua studi4 dan salah satun"a dilakukan pada peserta dengan pen"akit ginal- (ebalikn"a antara per2obaan analisis ini4 tingkat homo2"steine sebagian besar tidak normal meskipun dosis asam folat se2ara substansial lebih besar dari ,48 mg "ang diberikan4 sebuah temuan "ang telah ditunukkan sebelumn"a- *elah mendalilkan bah>a ketahanan relatif dari pasien dengan pen"akit ginal stadium akhir terapi asam folat berbasis mungkin karena gangguan metabolisme asam folat dan gangguan pen"erapan folat serta gangguan klirens ginalE,a$ua' )a*ar he!#'%e'n (a*a )ar*'#,a)u$ar (a*a (a'en *engan (en-a)'% g'n+a$
%enambahkan kekuatan lebih lanut ke kesimpulan tersebut 4 laporan sebelumn"a dari hubungan "ang elas antara tingkat homo2"steine dan kardio!askuler peristi>a pada orang dengan ginal disease70 telah ditantang oleh penelitian "ang lebih baru tidak mengamati asso2iation77 71 atau bahkan in!ers asso2iation-+, (ebuah meta 3 analisis studi obser!asional pada akhirn"a pen"akit ginal stadium tidak menemukan hubungan antara kadar homosistein dan peristi>a klinis dalam studi retrospektif 4 sedangkan studi prospektif menunukkan tidak ada hubungan dengan semua men"ebabkan kematian namun hubungan positif dengan kardio!askular peristi>a4 "ang meningkat sebesar / : dengan setiap 1 umol @ L meningkat di tingkat homo2"steine - Ini pengamatan risiko terkait dengan berbagai tingkat homosistein "ang dipimpin sebagian untuk generasi epidemiologi hipotesis terbalik 4 "ang menegaskan diubah pola faktor risiko dapat dika2aukan oleh giHi buruk dan inflamasi "ang umum negara pada pasien dialisis membutuhkan sehingga asosiasi homo2"steine dan hasil didorong oleh giHi state-7< 79 Penelasan lain didukung oleh some71 78 7/ tetapi tidak all1 1, 1+ analisis 4 adalah bah>a homosistein han"alah sebuah penanda fungsi ginal - tanpa memperhatikan sifat asosiasi dilaporkan oleh studi obser!asional 4 sekarang elas bah>a inter!ensi untuk menurunkan kadar homosistein pada orang dengan pen"akit ginal tidak men"ebabkan penurunan keadian kardio!askularDa!(a) $a%ar &e$a)ang "#r%'"')a' (a*a h#!#'%e'n !enurun)an
Risiko relatif keadian kardio!askular adalah ,4/+ 5/1 : 2onfiden2e inter!al ,48+3+4,.6 pada per2obaan di mana kontrol tidak memiliki paparan reimen berbasis asam folat4 dibandingkan dengan ,4// 5,4/0 +4,<6 pada per2obaan di mana kontrol memiliki beberapa tingkat paparan4 baik melalui fortifikasi atau melalui pengobatan pembanding- Perbedaann"a tidak signifikan 5P ; ,4.7 untuk heterogenitas6- %asing3masing pasien Data meta3analisis dari delapan per2obaan besar menemukan bah>a terapi berbasis asam folat tidak berdampak terhadap besar keadian !askular4 apakah dikelola dengan latar belakang fortifikasi 5risiko relatif ,4// // : 2onfiden2e inter!al ,4/, sampai +4,/6 atau tidak 5+4,. 4 ,4/<3+4,/6- Pendek lanut a2ak per2obaan4 pasien tingkat analisis data indi!idu peserta dalam semua homosistein menurunkan per2obaan sesuai dengan status pen"akit ginal dapat meningkatkan da"a analisis memberikan keelasan "ang lebih besar Ke)ua%an *an )e%er&a%aan re,'e
=ekuatan ulasan ini sistematis "ang keras metodologi4 pentingn"a pertan"aan klinis4 dan hasil "ang elas- *emuan memiliki implikasi langsung untuk pengelolaan ratusan uta orang dengan ginal pen"akit di seluruh dunia4 termasuk utaan menerima dialisis untuk stadium akhir pen"akit ginal4 ban"ak dari mereka "ang saat ini sedang suplemen asam folat=eterbatasan termasuk ketergantungan pada data tabular daripada data tingkat indi!idu pasien- ?eberapa studi menggunakan definisi "ang berbeda untuk hasil utama keadian kardio!askular4 meskipun ini tidak tampakn"a bermakna mempengaruhi temuan- =ita han"a bisa men"ertakan hasil untuk orang dengan pen"akit ginal termasuk dalam per2obaan "ang lebih besar di mana ini dilaporkan4 meningkatkan kemungkinan pelaporan bias- Namun hal ini akan diharapkan untuk membesar3besarkan manfaat apapun dan tidak ada "ang ditemukan- (elain itu4 definisi ginal kronis pen"akit ber!ariasi antara studi 5 lihat tabel6-
KESIMPULAN
(ingkatn"a4 asam folat berbasis penurunan homosistein tidak men2egah keadian kardio!askular pada orang dengan pen"akit ginal dan sebaikn"a dipertimbangkan pemberian asam folat untuk pen2egahan kardio!askular pada populasi ini