Laporan Kasus: Diagnosis, Perawatan dan Hasil dari Kasus Langka yang dicurigai sebagai Muco M ucorr mycosi ycosiss Fanny M. Laihad, Ketut Sudiana & M. Guritno Suryokusumo
Latar Belakang: Mucormycosis adalah infeksi akut dan berkembang cepat dengan tingkat kematian tinggi kecuali diidentifikasi dan diobati segera dan disebabkan oleh jamur saprophytic. Rhizopus oryzae adalah patogen dominan dan menyumbang 60% dari semua bentuk dan 90% kasus rhinocerebral. Infeksi rhinocerebral. Infeksi dimulai di hidung dan sinus paranasal akibat menghirup spora jamur. Infeksi menyebar melalui invasi langsung atau melalui pembuluh darah. Jamur menyerang arteri yang mengarah ke trombosis kemudian menyebabkan nekrosis jaringan keras dan lunak. Seringkali ada riwayat pencabutan gigi rahang atas dengan debit nanah dari soket ekstraksi yang tidak disembuhkan dan paparan tulang nekrotik atau ulkus palatal soliter dengan tulang maksilaris yang terbuka sebagai satu-satunya manifestasi klinis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperkenalkan kasus yang jarang terjadi, dengan tanda-tanda klinis dan pengobatan yang terkait. Kasus: Fokus kasus adalah pasien wanita berusia 46 tahun yang memiliki kekebalan yang baik dengan kerusakan gingiva maksila pasca pencabutan gigi. Hasil: Pasien dirawat di rumah sakit dan diobati dengan antibiotik suntik tetapi pembengkakan tidak bisa dikurangi. Setelah dilakukan operasi, pasien menerima perawatan oksigen hiperbarik (HBO) dan didapatkan hasil yang baik. Kesimpulan: Diduga infeksi ini terjadi mucormycosis karena mucormycosis karena tanda-tanda klinis yang khas, perjalanan penyakit yang progresif, respon yang lemah terhadap antibiotik, lokasi (dalam rahang atas) dan respons yang baik terhadap terapi oksigen hiperbarik. Kata kunci: Pencabutan gigi pasca, kerusakan, rahang atas, gingiva, kekebalan tubuh yang kompeten, HBO.
Pendahuluan
Infeksi jamur invasif (mycoses) jarang terjadi, tetapi ketika terjadi, mereka menghancurkan pasien. Infeksi ini bersifat oportunistik, mereka terjadi ketika organisme kita yang sering terkena masuk ke dalam tubuh karena pengurangan pertahanan tuan rumah, atau melalui portal invasif, seperti pencabutan gigi. Mucormycosis (Zygomycosis, phycomycosis) phycomycosis) adalah infeksi oportunistik akut yang disebabkan oleh jamur jamur saprophytic saprophytic.. Rhizopus adalah Rhizopus adalah patogen dominan untuk 90% kasus-kasus mucormycosis rhinocerebral. Mikroba ini mungkin dibiakkan dari rongga mulut, saluran hidung, tenggorokan dan tinja pasien sehat tanpa tanda-tanda infeksi klinis (Madan R et al, 2013). Gambaran yang paling umum di daerah kepala dan leher adalah selulitis maksila dan orbita
pada
seseorang
dengan
diabetes
mellitus
yang
tidak
terkontrol
dan
immunocompromised . Karena mucormycosis jarang mucormycosis jarang terjadi; ini dapat menimbulkan diagnosis dan dilema terapeutik bagi mereka yang tidak sadar akan presentasi klinisnya (Madan R et al, 2013). Infeksi pulmonal adalah presentasi klinis yang paling umum dari penyakit ini. Kenyataan bahwa semua pasien memiliki keterlibatan rhinosinusoidal primer dapat mencerminkan fakta bahwa dokter yang merujuk lebih t ertarik dengan penggunaan HBO untuk kasus ini, mungkin menghubungkannya dengan beberapa kasus yang dilaporkan mormormikosis rhinocerebral yang yang diobati dengan terapi HBO ajuvan. Sehubungan dengan
penundaan dalam memulai pengobatan, tampaknya HBO dimulai lebih awal dari Amphotericin B (AMB) dan pembedahan. Penundaan ini tampaknya menunjukkan bahwa HBO digunakan sebagai pilihan terakhir di sebagian besar pasien (Covarrubias L., G. et al, 2004). Ini adalah kasus langka tanpa penyebab yang diketahui. Dalam kasus yang disajikan di sini infeksi diikuti oleh kursus akut yang akhirnya menyebabkan nekrosis mukosa gingiva yang melapisi rahang atas di mana terapi oksigen hiperbarik (HBO) memainkan peran penting dalam hasil kasus ini. Laporan Kasus
Kami menerima pasien sebagai rujukan dari praktek swasta pada tahun 2001 di Poli Bedah Mulut di Rumah Sakit Dr. Ramelan Surabaya. Pasien adalah seorang wanita berusia 46 tahun dan memiliki pembengkakan besar di pipi kiri nya, dengan konsistensi yang sangat keras. Kondisi ini juga disertai dengan kesulitan menelan, parestesia wajah dan trismus. Pembengkakan itu sangat menyakitkan dan pasien tidak bisa tidur selama berhari-hari. Lima hari sebelum dia menjalani pencabutan gigi dari premolar kedua di rahang atas kiri. Dia dalam keadaan sehat sebelum ekstraksi, tidak ada penyakit sistemik dan tidak ada komplikasi dari pencabutan gigi. Suatu hari setelah ekstraksi, pasien menderita sakit parah di pipi dan memiliki gejala yang disebutkan di atas. Penderita kembali ke dokter gigi dan diberi antibiotik oral (Ciprofloxacin 500mg tab, 3 kali sehari). Alih-alih sembuh, pembengkakan semakin membesar dan menjadi lebih menyakitkan. Di pipi kiri, ada ar ea yang berubah warna 2 cm, yang memiliki warna merah dan kehitaman. Manajemen Kasus
Pasien telah dirawat di rumah sakit dan diberikan antibiotik intravena dosis tinggi, selain diberikan obat-obatan yang lain (antinyeri, antiinflamasi) dan telah dilakukan uji mikroskopi, kultur, dan uji sensitivitas pada sampel yang diperoleh dari pembengkakan. Hasil tes ditemukan adanya Eschercia coli pada kultur bakteri yang sensitif terhadap cefatoxim. Foto panoramik pada saat itu tidak menunjukan adanya keadaan abnormal. Setelah 4 hari perawatan dengan diberikan cefatoxim 1gm diberikan secara intravena, dikombinasi dengan metronidazole 500 mg dua kali sehari, kondisi pasien tidak membaik (dilihat dari gejala, kondisi pasien dan tanda vitalnya), jadi diputuskan untuk diberikan terapi HBO. Terapi HBO diberikan setiap hari selama 12 hari berturut- turut. Obat lain yang diberikan untuk mengatasi gejala tanpa suntikan antibiotik. Setelah perawatan HBO melalui lubang 1 cm di pipi pada daerah yang berwarna merah/kehitaman (karena merupakan jaringan fibrotik), edema kemudian berkurang. HBO ditunjukan untuk penyembuhan luka dengan jaringan granulasi
pada mukosa bukal dan palatal yang membatasi area nekrotik dari sebagian besar jaringan yang terlibat dan dikembalikan ke fungsi yang normal. Pasien akan merasa sangat nyaman, tidak akan mengeluh sakit lagi dan merasa lebih baik. Pasien kemudian melakukan operasi plastik enam bulan setelah perawatan dan secara keseluruhan terdapat kemajuan yang memuaskan. Pembahasan
Pada mucormicormycosis, penyebaran infeksi yang agresif oleh karena sifat angioinvasif yang menyebabkan trombosis, iskemia dan nekrosis pada jaringan di dekatnya (West BC et al, 1995). Maksila jarang mengalami nekrosis karena kaya akan vaskularisasi. Nekrosis maksila dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti osteomyelutis, infeksi virus seperti herpes zoster atau infeksi jamur seperti mucormycosis, aspergilus dan yang lainnya (Auluck Ajit. 2007). Dalam praktik rutin maksilofasial, intraoral yg terkena infeksi tulang (seperti nekrosis maksila) yang umumnya di diagnosis sebagai osteomyelitis, dilaporkan dari 4 kasus dengan tulang yang terkena infeksi. Secara klinis menirukan bakteri osteomyelitis tetapi menunjukan gambaran ke arah yang berbeda pada pemeriksaan mikrobiologi dan histopatologi, semua pasien mempunyai cerita dari trauma sebelumnya karena ekstraksi dari gigi/ injeksi (Pandey et al , 2011). Nekrosis tulang juga dapat terjadi karena peluasan dari infeksi gusi ke tulang (Auluck Ajit, 2007). Dilaporkan dari 4 kasus rhinomaxillarry mucormycosis menyamar menjadi osteomyelitis kronis. Bakathir (2006) juga melaporkan dari 2 lainnya mucormycosis dari rahang setelah gigi di ekstraksi. Auluck (2007) melaporkan sebuah kasus dari nekrosis maksila oleh mucormycosis. Pasien telah mengalami ekstraksi gigi molar kedua dan molar ketiga 6 bulan sebelumnya disebabkan oleh kesehatan jaringan periodontal yang buruk. Pada ekstraksi berikutnya, soket tidak pernah sembuh sama sekali, dan pasien merasa sakit dan tidak nyaman yang terus menerus selama 6 bulan berikutnya (Auluck Ajit, 2007). Selama pengamatan pertama kasus ini, diduga bahwa ini adalah akses phlegmon karena gejala dan tanda klinisnya. Oleh karena itu, pasien diobati dengan obat-obatan sesuai dengan infeksi anaerobik, kultur dan uji sensitivitas. Ketika pasien tidak mengalami perbaikan yang signifikan setelah 4 hari pengobatan, kami memutuskan untuk memberikan terapi HBO karena indikasi terapi HBO antara lain adalah nekrosis jaringan lunak dan pembengkakan jaringan lunak. Tidak jelas pada waktu itu apa penyebab penyakit ini sampai terdapat banyak kasus yang serupa. Setelah menilai kembali kasus yang terjadi pada tahun 2001, diduga bahwa kasus ini mungkin merupakan salah satu infeksi jamur invasif (Mucormycosis). Hipotesis ini didasarkan pada fakta bahwa itu adalah pembenihan kondisi akut dari daerah khas di rahang atas dekat sinus maksilaris; itu secara konsisten dikaitkan dengan fibrosis, dirangsang oleh pencabutan
gigi, dan menyebabkan kerusakan pada mukosa gingiva, dengan sedikit respons terhadap terapi antibiotik. Kasus ini merupakan kasus yang sangat langka dan tim yang menangani belum pernah mendapati gambaran klinis yang seperti itu sebelumnya (Laihad FM, 2010). Berdasarkan tinjauan pustaka, ditemukan bahwa banyak kasus berada dalam kondisi kronis di mana infeksi sudah masuk ke tulang alveolar dan satu-satunya terapi untuk kasus seperti itu adalah operasi, dikombinasikan dengan terapi Amphotericin B (AMB) dan hiperbarik oksigen (HBO) sebagai sebuah tambahan. Kebanyakan pasien immunocompromised dan hanya beberapa yang imunokompeten. Infeksi jamur invasif sulit didiagnosis dan terapi dapat menjadi tidak efektif karena diagnosis yang salah. (Brown GD et al, 2012; Alfano C et al, 2006). Diagnosis awal dari jenis infeksi ini biasanya tidak dipakai dan meragukan karena alasan sebagai berikut: 1. Gejala yang muncul terlambat seperti nyeri atau demam, karena infeksi jamur umumnya tidak menyebabkan proses peradangan; 2. Jaringan luas dan nekrosis tulang cenderung menggiring dokter untuk mendiagnosis sebagai osteomyelitis, karena merupakan infeksi yang paling umum, kecuali jika terdapat hasil pemeriksaan kultur atau akibat dari kegagalan terapi antibiotik; 3. Secara umum, kultur jamur memerlukan waktu sekitar tiga minggu untuk memastikan atau menunda diagnosis. Oleh karena itu pemeriksaan histopatologi seperti scrap biopsi atau biopsi jaringan dapat memberikan hasil yang menjanjikan sebagai deteksi dini jamur (Ahmad SK & Thobaiti YA, 2014). Pada kasus ini, kerusakan mempengaruhi mukosa bukal dari maksila bagian bukal, palatal dan bagian dalam mukosa pipi sebelah kiri. Dengan melakukan perawatan yang telah disebutkan di atas, dapat dibuktikan bahwa antibiotik memberikan sedikit respon tetapi oksigen hiperbarik memberikan hasil yang positif setelah perawatan. Kesimpulan
Kasus ini memperkuat konsep bahwa prosedur sederhana seperti pencabutan gigi dapat menyebabkan komplikasi yang berbahaya bagi pasien. Penting untuk memahami bagaimana pengobatan kita dapat mempengaruhi keadaan pasien. Kita harus waspada untuk menindaklanjuti pasien setelah melakukan prosedur perawatan untuk memastikan bahwa penyembuhan yang tepat dapat terjadi. Pengetahuan tentang komplikasi yang berpotensi merusak dapat membantu mencegah konsekuensi yang tidak menguntungkan. Pada kasus ini, akurasi dan diagnosis awal, penanganan yang cepat dan agresif sangat penting untuk
mengurangi infeksi karena mucormycosis dapat menyebabkan tingginya risiko kematian dan morbiditas. Akibat infeksi jamur invasif seperti mucormycosis, merupakan tugas yang sulit untuk mendiagnosis dan memberikan perawatan dengan tepat. Kemudian karena sifatnya yang berkembang dengan cepat — terkait dengan mortalitasnya yang tinggi, kebutuhan untuk identifikasi dini dan pengobatan yang cepat tidak boleh dilakukan berlebihan. Dalam semua kasus mucormycosis yang telah dilaporkan, terapi HBO digunakan sebagai terapi ajuvan setelah pengobatan antijamur dan operasi. Pada laporan kasus ini, terapi HBO memainkan peranan penting sebagai pengobatan awal sebelum antijamur dan sebelum operasi dilakukan.
