0
1
BAB I PENDAHULUAN
Kanker prostat merupakan keganasan tersering pada laki-laki di negaranegara barat, sedangkan di Asia baru dalam sepuluh tahun terakhir menunjukkan peningkatan insiden. Data dari dua rumah sakit besar di Jakarta juga menunjukkan kenaikan hampir tiga kali lipat dalam sepuluh tahun terakhir.1,2 Hal ini disebabkan oleh bertambahnya kemudahan mendatangi fasilitas kesehatan, kesehatan, adanya kebijakan kebijakan melakukan pemeriksaan pemeriksaan olok dubur serta kadar prostate speifi antigen !"#A$ sebagai penanda tumor pada penderita dengan keluhan lo%er urinary trat symptoms !&'(#$, serta pemeriksaan )olume prostat dan biopsi prostat dengan tuntunan trans-retal ultrasonography !(*'#$. +,, Karsin Karsinom omaa prostat prostat adalah adalah suatu suatu kanker kanker ganas ganas yang yang tumbuh tumbuh di dalam dalam kelenjar prostat, tumbuh seara abnormal tak terkendali sehingga mendesak dan merusak jaringan sekitarnya dan merupakan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenitalia pada pria. nsid nsiden en kars karsin inom omaa pros prosta tatt akhi akhirr / akhi akhirr ini ini meng mengal alam amii peni pening ngka kata tan n karena 0 !1$ meningkatnya umur harapan hidup, !2$ penegakkan diagnosis yang menjadi menjadi lebih baik, dan !+$ ke%aspadaan ke%aspadaan (awarness) tiap-tiap (awarness) tiap-tiap indi)idu mengenai adanya keganasan prostat makin meningkat karena informasi dari majalah, media elektronika, atau internet.1 Kanker prostat merupakan tumor yang paling sering terjadi pada pria di Amerika #erikat. #ekitar 2. kasus baru di diagnosis setiap tahunnya. Kanker prostat menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi pada populasi pria di Amerika. #eara khusus kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa Afro-Amerika Afro-Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. putih.
1
1
BAB I PENDAHULUAN
Kanker prostat merupakan keganasan tersering pada laki-laki di negaranegara barat, sedangkan di Asia baru dalam sepuluh tahun terakhir menunjukkan peningkatan insiden. Data dari dua rumah sakit besar di Jakarta juga menunjukkan kenaikan hampir tiga kali lipat dalam sepuluh tahun terakhir.1,2 Hal ini disebabkan oleh bertambahnya kemudahan mendatangi fasilitas kesehatan, kesehatan, adanya kebijakan kebijakan melakukan pemeriksaan pemeriksaan olok dubur serta kadar prostate speifi antigen !"#A$ sebagai penanda tumor pada penderita dengan keluhan lo%er urinary trat symptoms !&'(#$, serta pemeriksaan )olume prostat dan biopsi prostat dengan tuntunan trans-retal ultrasonography !(*'#$. +,, Karsin Karsinom omaa prostat prostat adalah adalah suatu suatu kanker kanker ganas ganas yang yang tumbuh tumbuh di dalam dalam kelenjar prostat, tumbuh seara abnormal tak terkendali sehingga mendesak dan merusak jaringan sekitarnya dan merupakan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenitalia pada pria. nsid nsiden en kars karsin inom omaa pros prosta tatt akhi akhirr / akhi akhirr ini ini meng mengal alam amii peni pening ngka kata tan n karena 0 !1$ meningkatnya umur harapan hidup, !2$ penegakkan diagnosis yang menjadi menjadi lebih baik, dan !+$ ke%aspadaan ke%aspadaan (awarness) tiap-tiap (awarness) tiap-tiap indi)idu mengenai adanya keganasan prostat makin meningkat karena informasi dari majalah, media elektronika, atau internet.1 Kanker prostat merupakan tumor yang paling sering terjadi pada pria di Amerika #erikat. #ekitar 2. kasus baru di diagnosis setiap tahunnya. Kanker prostat menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi pada populasi pria di Amerika. #eara khusus kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa Afro-Amerika Afro-Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. putih.
1
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi Karsinoma prostat Karsinoma prostat adala adalah h kank kanker er yang ang terb terben entu tuk k di jarin jaringa gan n pros prostat tat
!kelenjar dalam sistem reproduksi laki-laki ditemukan di ba%ah kandung kemih dan di depan rektum$. Kanker prostat biasanya terjadi pada pria yang lebih tua. Karsinoma Karsinoma prostat merupakan merupakan keganasan yang terbanyak terbanyak di antara keganasan sistem urogenitalia pria.1 2.2. Epidemiologi erdasarkan data 3H4 pada trahun 1556 ada 7 ribu kasus kematian di 8ropa yang diakibatkan oleh kanker prostat. "ada %aktu itu belum ada strategi tind ti ndak akan an pr pre) e)en enti tif, f, seh sehin ingg ggaa ba bany nyakn akny ya ju juml mlah ah pe pend nder erit itaa yang ak akhi hirny rnyaa meninggal. (umor (umor ini menyerang menyerang pasien yang berumur berumur di atas tahun, tahun, diantarany diantaranyaa +9 menyerang pria berusia :-6 tahun dan :9 pada usia lebih dari 6 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia di ba%ah tahun. 1 Hal tersebut ditunjukkan ditunjukkan dengan perbandingan perbandingan bah%a 1 dari 5 pada kulit hitam di Amerika 'tara akan menderita kanker prostate, sedangkan pada kulit putih di Amerika 'tara hanya 1 dari 11 orang akan mengidap kanker prostate. #edangkan di Asia sendiri masih terhitung rendah. Di ndonesia data di bagian #ub bagian 'rologi, agian bedah ;K', selama periode 155-1556 ditemukan datada ta-da data ta 1: ka kasu suss pe perr tah tahun un.. Da Data ta da dari ri 1+ ;a ;aku kult ltas as Ke Kedo dokt ktera eran n
2.3. 2. 3.
ANA AN ATO OI! I! HI HIST STOL OLO" O"II DA DAN N #I #ISI SIOL OLO" O"II
Anatomi protat terdiri atas kelenjar !9$ dan jaringan ikat fibromuskular !29 !2 9 my myofib ofibril ril oto otott pol polos os dan 29 jar jaring ingan an ika ikat$ t$ mem membun bungku gkuss ure urethr thraa par parss
3
prostatia. =empunyai bentuk seperti pyramid terbalik dengan basis !basis prostat$ menghadap ollum )esiae dan ape> !ape> prostat$ yang menghadap ke arah diapragma urogenitale. ;aies anterior berbentuk kon)eks, faies posterior agak konkaf dan dua buah faies infero-lateralis. 'kuran prostate adalah tinggi + m, lebar m, dan lebar anterior-posterior sebesar 2, m dan beratnya ? 2 gram. urethra berjalan )ertial menembus bagian anterior prostat. ;aies prostat mempunyai hubungan erat dengan ollum )esiae, keuali di bagian lateral. @elah yang terbentuk diantaranya terisi oleh ple>us )enosus )esio prostatikus dan dutus ejakulatorius.+
"$m%$& 1. Anatomi 'rogenitalia "ria +
"rostat membentuk tiga buah lobi, yakni dua buah lobus lateralis dan sebuah lobus medius. Kedua lobus lateralis dihubungkan satu dengan yang lain disebelah )entral urethra oleh isthmus prostatae yang tidak tampak dari luar. &obus medius mempunyai ukuran yang ber)ariasi, terletak menonjol kedalam urethra pars kranialis pada permukaan posterior dan menyebabkan terbentuknya u)ula )esiae. Hipertrophi lobus medius dapat menghalangi pengeluaran urin. + Dalam jaringan prostate, yang nampak al)eoli kelenjar adalah banyak tubulus terminal kelenjar tubulo al)eolar berabang, irregular dan keil-keil. Al)eoli ukurannya bermaam-maam, lumen lebar dan jelas irregular pada al)eoli yang lebih besar dan epitel berbeda-beda. Kelenjar terbenam dalam stroma
4
fibromuskular yang nyata, untaian musular polos berjalan dalam berbagai arah bersama-sama dengan serat-serat kolagen dan jala-jala elastin halus. 'rethra pars prostatika nampak sebagai bentuk susunan bulan sabit dengan ekungan keil sepanjang lumen, terlebih nyata pada resesuslekuk urethra. 8pitel umumnya epitel transisional, stroma fibromuskular prostate mengelilingi uretra. Kolikulus seminalis suatu taju stroma fibromuskular padat tanpa kelenjar, menonjol ke dalam lumen urethra, memberikan bentuk bulan sabit. 'trikulus prostatikus terletak dalam masa kolikulus seringkali ujung distal melebar, sebelum masuk kedalam urethra. Duktus ejakulatorius menembus prostate, berjalan disamping utrikulus dan akhirnya bermuara dalam urethra. Kelenjar prostate menyekresi airan ener, seperti susu yang mengandung ion sitrat, kalsium, ion fosfat, enBim pembeku dan profibrinolisin. #elama pengisian, sampai kelenjar prostate berkontraksi sejalan dengan kontraksi )as deferens sehingga airan ener seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar prostate menambah lebih banyak lagi jumlah semen. #ifat yang sedikit basa dari airan prostate mungkin penting untuk suatu keberhasilan fertilisasi o)um. =
2.'.
E(iologi
5
"enyebab yang pasti belum diketahui, tetapi ada beberapa hal yang dapat meningkatkan risiko seseorang untuk terkena kanker prostat. ;aktor predisposisi tesebut antara lain 0 eneti, ras, usia, ri%ayat keluarga, diet tinggi lemak, polusi, hormonal dan akti)itas seksual. : Kemungkinan untuk menderita kanker prostat menjadi dua kali jika saudara laki / lakinya menderita penyakit ini. Kemungkinan naik menjadi lima kali jika ayah dan saudaranya jua menderita. 1 Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari binatang, daging merah !read meat$, dan hati diduga meningkatkan kejadian kanker prostat. eberapa nutrisi diduga dapat menurunkan insidens kanker prostat, diantaranya adalah )itamin A, beta karoten, isofla)on, atau fitoestrogen yang banyak terdapat pada kedelai, likofen !antioksidan karotenoid yang banyak terdapat pada tomat$, selenium !terdapat pada ikan laut, daging, biji - bijian$, dan )itamin 8. Kebiasaan merokok dan paparan bahan kimia kadmium !@d$ yang banyak pada alat listrik dan baterai berhubungan erat dengan timbulnya kanker prostat. 1 2.).
P$(ofisiologi
=unulnya kanker prostate seara laten pada usia tua banyak terjadi. #epuluh persen pria usia enam puluh tahun mempunyai kanker prostate EdiamF dan tidak bergejala, pertumbuhan dari kanker prostate asimptomatis yang kebetulan ditemukan lamban sekali.Keganasan prostate 59 biasanya berupa Adenoarsinoma yang berasal dari kelenjar prostate yang menjadi hipotrofik pada usia deade kelima sampai ketujuh. Agaknya proses menjadi ganas sudah mulai pada jaringan prostate yang masih muda. Karsinoma prostate paling sering terjadi pada Bona perifer !:9$.6 Dengan berkembangnya tumor dapat terjadi perluasan langsung ke urethra, leher kandung kemih, dan )esikula seminalis. Karsinoma prostate dapat juga menyebar melalui jalur limfatik dan hematogen. #eara berturut tempat yang paling sering dari metastasis melalui jalur hematogen melalui ).)ertebralis adalah ke tulang-tulang pel)is, )ertebra lumbalis, femur, )ertebra torasika, dan kosta. =etastasis ini lebih sering osteoklastik !menyerap tulang$ daripada osteoblastik !membentuk tulang$. "ada osteokalstik jaringan tulang diganti jaringan tumor oleh
6
infiltrasi dan pertumbuhan tumor, sementara pada osteoblastik, tumornya justru merangsang sel-sel pembentuk tulang di sekitarnya untuk membentuk tulang ekstra yang jelas dapat dilihat pada foto roentgen. 5 "enyebaran limfogen dapat ditemukan dikelenjar limfe di panggul keil dan le%at samping pembuluh darah besar keatas le%at samping dinding perut belakang !kelenjar limfe retroperitoneal atas$.agak jarang tumor ini menyebar ke sum-sum
tulang
dan
)isera,
khususnya
hati
dan
paru.6,5,1
(ingkat penyebaran karsinoma prostate yang laBim dipakai didasarkan pada system tingkat penyebaran EAmerian 'rologial AssosiationF !A'A$ dan (<=.6 2.*.
"e+$l$ Klinis
Karsinoma prostate stadium dini dan lanjut mungkin asimptomatik pada saat diagnosis, dan lebih dari 6 persen pasien menderita penyakit stadium @ dan D pada saat diagnosis. "ada orang yang simptomatis, keluhan yang sering ditemui adalah disuria, kesulitan berkemih, mengedan jika ingin berkemih, peningkatan frekuensi berkemih, retensi urin total, nyeri punggung atau pinggang dan hematuria. #etiap laki-laki berusia diatas tahun yang mengeluh disuria, sering berkemih atau kesulitan berkemih tanpa obstruksi uretrhra mekanis harus diurigai menderita kanker prostate. ejala lainnya berupa 0 − − − − − −
2.,.
segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes-netes perasaan tidak puas setelah berkemih Hematuria nyeri baik ketika berkemih maupun ejakulasi inkontinensia uri penurunan berat badan 7,:,6,5,1,11 Di$gnosis
Diagnosis kanker prostate ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisis dan laboratorium. #ebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya ditanyakan mengenai ri%ayat, ri%ayat penyakit kanker dalam keluarga dan gejala-gejala yang dialami, khususnya yang penyakit berhubungan dengan berkemih. erdasarkan anamnesis tersebut barulah dianjurkan pemeriksaan yang akan dilakukan sebagaimana yang akan dijelaskan diba%ah ini. erdasarkan dari ketentuan dari perhimpunan ahli
7
kanker amerika, dua dari pemeriksaan tersebut, yaitu digital retal e>amination !D*8$ dan pemeriksaan prostate-antigen spesifik !"#A$, dianjurkan untuk pasien lebih dari tahun dan memiliki perkiraan masa hidup kurang dari 1 tahun, serta usia lebih dari tahun yang termasuk dalam resiko tinggi. 12 A. Digital Rectal Examination (DRE) Karena bentuk prostate berada didepan retum, maka memudahkan kita untuk menyentuh prostate dengan memasukkan jari le%at retum. "alpasi prostate merupakan pemeriksaan yang mudah , murah tapi terbaik untuk mendeteksi semua stadium penyakit selain stadium A. Adapun yang dapat dinilai dalam melakukan pemeriksaan ini tonus sfingther ani dan refleks @*, menilai apakah ada massa dalam lumen retum serta menilai keadaan prostate. D*8 pada penderita kanker prostate akan menunjukkan adanya pembesaran prostate dengan konsistensi keras, padat, noduler, irregular, permukaan yang tidak rata, atau asimetris.1,11,12 B. Prostat – Spesifik Antigen (PSA) test "eningkatan insidens kanker prostat yang pesat dalam dekade terakhir tidak lepas dari digunakannya "#A sebagai modalitas diagnostik. 3alaupun tidak merupakan petanda tumor spesifik untuk keganasan prostat, bila nilai "#A G ngml, yaitu nilai yang dipakai sebagai batas normal, umumnya akan dilakukan biopsi
prostat
sekalipun
tidak
ditemukan
kelainan
pada
olok
dubur.
'ntuk keganasan prostate dikenal petanda tumor yaitu fosfatase asam prostate !prostate aid phosphatase "A"$ dan antigen khas prostate !prostate speifi antigen "#A$ yang sensi)itasnya tinggi dan spesifisitasnya tidak terlalu tinggi, tetapi
lebih
tinggi
dibandingkan
dengan
"A".6,12
"eningkatan kadar antigen spesifik prostate !"#A$ dalam serum adalah pemeriksaan paling peka untuk mendeteksi kanker prostate seara dini. Kadar "#A mungkin meningkat pada penyakit loal, sedangkan peningkatan kadar fosfatase asam biasanya
mengisyaratkan kelainan ekstraprostate. #etelah
diagnosis dan pengobatan, penilaian respon paling baik dilakukan dengan melakukan pemeriksaan berkala "#A maupun fosfatase asam. 5,1,12 C. Transrectal ltraso!n" (TRS)
8
(ransretal ultrasound digunakan untuk mengetahui pertumbuhan prostate yang tidak normal dan membantu dalam melakukan biopsy pada daerah prostate yang abnormal. (indakan ini menggunakan gelombang suara untuk membentuk penitraan dari prostate. (*'# selain dapat mengukur )olume prostate, dapat juga mendeteksi kemungkinan adanya keganasan dengan memperlihatkan daerah hypoehoi, dan dapat pula melihat adanya bendungan )esika seminalis yang tampak merupakan gambaran kista disebelah ba%ah dari prostate.7,12 D. Transa#"ominal ltraso!n" (TAS) "rostate dapat pula diperiksa dengan '# transabdominal !(A'#$, biasanya dilakukan dalam keadaan )esika urinaria penuh. (A'# dapat mendeteksi bagian prostate yang menonjol ke buli-buli yang dapat dipakai untuk meramalkan derajat besar obstruksi, selain tentu saja dapat mendeteksi apabila ada batu didalam )esika.7 E. Biops$ "ada biopsy jaringan sample diambil dan diperiksa dengan bantuan mikroskop untuk mengetahui ada tidaknya perubahan dari kanker. Hanya biopsy yang dapat menentukan kanker prostate dengan pasti. #ejumlah dokter biasanya mengambil sejumlah jaringan sample untuk dibiopsi.
9
(ingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan system (<= adalah sebagai berikut 0 !:$ ( / (umor "rimer − − −
(> - (umor primer tidak dapat dinilai ( - (idak dijumpai tumor primer (is / Karsinoma in situ ! "< $ - (1a / 9 jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, olok dubur normal - I(1b - G 9 jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, olok dubur normal. - I(1 - "eningkatan kadar "#A, olok dubur dan (*'# normal - I(2a - (eraba tumor pada olok dubur atau terlihat pada (*'# hanya pada satu sisi, terbatas pada prostat - I(+a - 8kstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi - I(+b - =elibatkan )esikula seminalis - I( - (umor seara langsung meluas ke baldder nek, sfingter, retum, muskulus le)ator atau dinding pel)ik
< / Kelenjar limfe regional ! obturator, iliaka interna, iliaka e>terna, limfonodus presakral $ − − −
<> - (idak dapat dinilai < - (idak ada metastasis ke kelenjar limfe regional <1 - =etastasis ke kelenjar limfe regional
= / =etastasis jauh − − − − −
=> - (idak dapat dinilai = - (idak ada metastasis =1a - =etastasis jauh kelenjar limfe nonregional =1b - =etastasis jauh ke tulang =1 - =etastasis jauh ke tempat lain #ore gleason berkisar antara 2 sampai 1. sore gleason dengan nilai 2
menandakan prognosis yang baik sedangkan nilai 1 menandakan nilai 1. #ore akhir merupakan kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda dengan range 1 sampai . #ore gleason berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini 0 rade 1. kanker prostat yang menyerupai jaringan prostat normal. Kelenjarnya keil, bentuknya baik dan terbungkus rapat.
10
rade 2. jaringan masih mempunyai kelenjarkelenjar yang bentuknya baik, tapi lebih besar dan memiliki lebih banyak jaringan diantaranya. rade +. jaringan masih memiliki kelenjar yang masih dapat dikenali, tapi selnya lebih gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi, beberapa dari sel-sel ini meninggalkan kelenjar dan mulai mengin)asi jaringan sekitarnya. rade . jaringan hanya menyisakan sedikit kelenjar yang masih dapat dikenali. #el sudah lebih banyak mengin)asi jaringan disekitarnya. rade . jaringan sudah tidak memiliki kelenjar yang dapat dikenali. Hanya terdapat lembaran-lembaran sel disepanjang jaringan yang berada disekelilingnya. Dilakukan pemeriksaan patologi terhadap spesimen biopsi dan berusaha memberikan penilaian terhadap dua bentuk yang paling berbeda. Hasil soring tersebut dijumlahkan untuk mendapatkan nilai akhir untuk sore gleason. @ontoh spesimen prostat yang dibiopsi memperlihatkan dua bentuk yang berbeda salah satunya diberi angka 2 dan yang lainnya diberi angka +. maka hasil akhir dari sore gelason.. #ore gleason berguna dalam menegakkan prognosis dari kanker prostat. ila digunakan dengan parameter lain, sore gleason membantu dalam menentukan staging kanker prostat yang mana seara tidak langsung akan memberikan gambaran prognosis dari kanker prostat itu sendiri dan bermamfaat dalam penentuan terapi yang akan dilakukan. 1+ 2.-. T$($ L$s$n$ . #ur)eilane !obser)asi$ #ur)eilane ditujukan untuk obser)asi dan penga%asan seara teratur tanpa terapi inmasif. #ur)eilane biasa digunakan pada stadium a%al kanker prostate dengan pertumbuhan yang lambat yang biasa didapatkan pada usia lanjut. (indakan ini juga dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap terapi bedah radio terapi maupun terapi hormonal. (erapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah tumbuh gejala atau jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker !misalnya 0 "#A yang meningkat epat, #ore leason yang tinggi pada biopsy dan lain-lain$.
11
#ebagian
besar
pasien
yang
mendapat
tindakan
sur)eilane
biasanya
menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dari tumor, dan terapi biasanya dilakukan + tahun kemudian. =eskipun tindakan sur)eilane yang dilakukan dapat menegah resiko pembedahan dan radiasi, namun resiko dari metastasis dapat meningkat. "ada pasien usia muda tindakan sur)eilane tidak ditujukan untuk menegah dilakukannya terapi seara bersamaan, tapi bisa menjadi salah satu alasan untuk hal tersebut beberapa tahun kemudian, selama pengaruh terapi terhadap kualitas hidup dapat di egah. =asalah-masalah kesehatan yang berkembang seiring dengan berkembang usia selama masa obser)asi juga menyulitkan untuk dilakukannya pembedahan dan radioterapi. 1 . (erapi Hormonal (erapi hormonal menggunakan pengobatan atau pembedahan untuk menghambat asupan Dihidro testosterone !DH($ pada sel kanker prostate, DH( adalah suatu hormon yang dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk pertumbuhan
dan
metastasis
sel
kanker
prostate.1
"enghambatan DH( dapat menghentikan pertumbuhan kanker prostat bahkan menghambat metastasisnya.
12
erikut ini beberapa bentuk dari terapi hormonal. −
4rhiektomy adalah suatu pembedahan yang bertujuan mengangkat testis. Karena testis yang dihasilkan testosterone, maka apabila testis diangkat maka
−
stimulasi hormonal terhadap tumor akan terhenti. =enggunakan Agonis dari &H*H, seperti leuprolide !lupron, )iaduneligart$, ossereline !Bolade>$ atau usereline !supra ;at$, untuk menghentikan
−
produksi testosterone. Anti Androgen yang biasa digunakan adalah flutamide !eule>ine$ bisa lutamide !asode>$, nilutamide dan asetat siproteron, yang menghambat kerja
−
testosterone dan DH( pada pasien kanker prosta. 4bat lain yang digunakan untuk menghambat produksi androgen pada kelenjar adrenal
adalah DH8A yang
mengandung
ketokenaBol
dan
aminoglutethimide. Karena kelenjar adrenal hanya membentuk 9 dari androgen seluruh tubuh, maka pengobatan ini umumnya dikombinasikan dengan pengobatan lain yang dapat menghambat 5 9 dari produksi androgen di testis. @ara kombinasi ini biasa disebut (A !(otal Androgen −
lok$ 8strogen dalam bentuk dietil stilbesfron, dapat juga digunakan untuk menekan pembentukkan testosteron.
−
berbeda-beda 4rhiektomy dan Agonis &H*H dapat menimbulkan impotensi, rasa panas, dan hilangnya keinginan untuk berhubungan seks. Anti androgen dapat menyebabkan timbulnya mual, muntah, diare, dan pembesaran payudara. eberapa diantara ara pengobatan tersebut dapat menyebabkan kelemahan tulang !me"icine$.1,1,17
. (erapi *adiasi *adio terapi untuk kanker prostate terdiri dari terapi 8>ternal-eam radiasi dan rahy terapi. a. (erapi 8>ternal-eam *adiasi (erapi 8>ternal-eam radiasi khususnya menggunakan ekseleration linear berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama pada
13
pasien dengan penyakit loal. #uatu tehnik yang biasa disebut dengan =*( !ntensity =odulated *adiation (herapy$ dapat digunakan untuk menunjang 8>ternal-eam radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor, diberikan dengan dosis tinggi pada prostate dan )esikula seminalis dengan sedikit merusak kandung kemih dan retum. *adioterapi ini biasanya diberiukan selama 7-: minggu, hari dalam seminggu. Dosis dapat ditingkatkan dengan menggunakan suatu ara tertentu, tetapi efeknya terhadap angka kelangsungan hidup tidak diketahui. 'ntuk pasien dengan penyakit-penyakit loal !(+ / ($ tambahan goerelin !Bolade>$ agonis &h*H menunjukkan adanya peningkatan sebagaimana rata-rata angka kelangsungan hidup yang ada. Keuntungan dari radio terapi jenis ini adalah mudah pelaksanaannya dan masih tergolong aman. Kerugiannya adalah memiliki resiko menimbulkan rekurensi maupun pertumbuhan loal, biaya dan resiko timbulnya komplikasi. Komplikasi umumnya disebabkan oleh radiasi yang mengenai jaringan yang normal seperti kandung kemih. Disamping itu efek samping lainnya adalah impotensi, inkontinensia, ystitis dan prostitis. 1,1,1: b. rahy terapi rahy terapi untuk kanker prostat menggunakan E#eedsF yaitu suatu lempeng radioaktif yang keil yang mengandung bahan radioaktif !seperti iodin12 atau "aladium-1+$ yang ditanamkan pada tumor dengan bantuan transretal ultrasound !(*'#$. Jika E#eedsF yang ditanamkan tadi telah menapai dosis homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukannya radiotherapi. Keuntungan dari ara radiotherapi ini adalah mudah dalam penempatannya dan memiliki masa terapi yang singkat. Kerugiannya memiliki biaya yang besar, menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia !umumnya pada pasien yang telah menjalani reseksi prostat$ dan pergeseran atau migrasi kekandung kemih atau sirkulasi, ontohnya keparu-paru. *adioterapi umumnya diberikan pada kanker stadium dini dan biasanya juga pada stadium lanjut untuk menegah metastasis ketulang, radioterapi dapat dikombinasikan dengan terapi hormon pada penyakit dengan resiko sedang, dimana radioterapi saja tidak ukup untuk mengatasi kanker itu. eberapa ahli onkologi mengkombinasikan e>ternal-beam radiasi dan brahy terapi untuk
14
kelompok resiko sedang sampai tinggi. "ada salah satu penelitian ditemukan bah%a kombinasi terapi supresi androgen yang dikombinasikan dengan e>ternal beam radiasi selama 7 bulan dapat memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien jika dibandingkan dengan radioterapi saja pada pasien kanker prostat yang terlokalisir. Dapat pula digunakan kombinasi dari e>ternal-beam radiasi, brahy terapi dan terapi hormon. 'mumnya radioterapi diberikan apabila kanker sudah sampai menekan medula spinalis atau kadangkala setelah dilakukan pembedahan seperti pada kanker yang ditemukan di )esikula semilunaris, limfonodus, diluar kapsul prostat atau daerah yang dibiopsi. *adioterapi biasa dibeikan pada pasien yang memiliki kendala medis sehingga susah untuk dilakukan pembedahan. *adioterapi juga terbukti lebih baik dalam mengobati kanker ang keil jika dibandingkan dengan pembedahan.
1,1,1:
. 4peratif (ehnik operatif untuk penanganan kanker prostat terdiri atas dua ara 0 1. "rostatetomy radikal prostatetomy radikal adalah suatu tehnik pembedahan dengan ara mengangkat seluruh prostat. @ara ini di indikasikan untuk kanker yang hanya mengenai prostat dan tidak mengin)asi kapsula prostat, limfonodus dan organ lain disekitarnya. (erdapat tiga ara pelaksanaan radial prostatetomy yaitu radial retropubik prostatetomy dengan ara melakukan insisi abdomen. #edangkan yang kedua yaitu radikal perineal prostatetomy,dengan melakukan prostatetomy yaitu 0 prostate yang terkena, )esikula seminalis dan ampula dari )asdeferens diangkat seluruhnya, sedangkan kandung kemih dibiarkan tetap berhubungan dengan membrane urethra untuk membiarkan terjadinya berkemih. Dan yang ketiga ara radikal suprapubik prostatetomy. "rostatetomy radikal dapat dikombinasikan dengan radioterapi pada kanker prostate yang letaknya hanya pada daerah prostate. Hal ini akan memberikan hasil yang baik karena kanker belum bermetastasis. Komplikasi dari ara ini antara lain inkontinensia urine dan impotensi.1,1,17,1: /$di$l &e(&o0p%i p&os($(e(om 16
15
−
&akukan insisi dibagian midline ba%ah, kemudian lakukan limfadenetomy pel)ik bilateral ekstra peritoneal. Keluarkan lemak retro-pubik dan auter abang superfisial dari )ena dorsalis penis. &akukan insisi tumpul pada fasia endopel)i. Angkat semua serat otot yang tersisa !le)ator ani, pubooygeus dan puboretalis$ kebagian lateral dari prostat sampai fasia prostat dan )ena dorsalis terlihat. &akukan jahitan menggunakan benang )iryl 2, dibagian )ena dorsalis dan anterior dari urethra. uat jahitan kontrol dengan benang
−
)iryl 2, sebanyak 6 jahitan di bagian proksimal dari )ena dorsalis. "isahkan )ena dorsalis menggunakan elektro auter, buat defek pada fasia tersebut. &akukan insisi pada tepi fasia prostat, seara distal dan
−
proksimal. uatlah sebuah manu)er menggunakan gunting #atinsky, lakukan insisi pada neuro)askuler ke arah urethra dan kandung kemih. "ada keadaan ini fasia prostat bagian lateral yang berisi neuro)askuler di immobilisasi kearah posterior. (empatkan jari telunjuk tangan kiri diantara immobilisasi fasia prostat dan kapsul prostat tepat dibagian postrior dari prostat. =anu)er ini bertujuan untuk memisahkan fasia denon)ilier adheren anterior dari bagian posterior prostat. #elanjutkan pindahkan ujung jari kiri ke arah kanan dari apial prostat sampai kearah fasia prostat di bagian yang kontra lateral tepat diatas neo)askuler kanan. 'jung jari kiri akan menembus prostat lateral
−
kanan dengan membentuk sudut siku-siku terhadap pengapit "engapit neuro)askuler kanan dikeluarkan dari prostat seara kranial dan posterior. "isahkan urethra yang membranius menggunakan elektroauter. iarkan elektroauter tersebut sampai manapai derajat untuk menapai punak tersebut. Dalam hal ini serat-serat sisa yang masih sehat dari urethra eksternal rabdo spinkter yang membungkus bagian anterior dari apeks prostat selanjutnya dibagi dan diberikan pada urethra. #etelah urethra dipisah lakukan
immobilisasi
prostat
dan
lakukan
ligasi
)askuler
lateral
menggunakan hemoklips. "isahkan bagian anterior dari fasia denon)ilier dan ampulla )asdeferens. Diseksi ampulla )asdeferens ke medial dan lakukan mobilisasi kearah distal. &akukan diseksi tajam dan mobilisasi )esikel-)esikel yang kemungkinan bisa berkembang. &akukan diseksi pada daerah
16
nero)askuler dan pleksus pel)ik pada daerah lateral dari )esikel untuk −
menegah terjadinya kemungkinan-kemungkinan yang tidak diinginkan. &akukan retraksi )esikel dan ampulla )asdeferens serta lakukan diseksi untuk membebaskannya dari kandung kemih menggunakan elektro auter. Diseksi dilakukan dari ujung fasia )ieralis kandung kemih yang tegak lurus dengan
−
fasia denonfilier posterior. Angkat serat-serat sirkuler dari kandung kemih dan keluarkan spesimenspesimen yang terdapat didalamnya. &akukan hal itu dengan hati-hati sehingga tidak perlu dilakukan ekstensi leher kandung kemih. &akukan jahitan menggunakan monoryl +, untuk memperbaiki leher kandung kemih. =ulai jahitan pada arah jam tujuh dan lakukan sampai mukosa kandung
−
kemih menyatuh dengan fasia parietal Akhiri jahitan pada arah jam dan lakukan jahitan pada daerah fasia )ieralis kandung kemih tepat pada arah jam dan jam :. lakukan anastomose )esiko urethral direk menggunakan 7 jahitan !menggunakan monoryl 2,$.
/$di$l pe&ine$l p&os($(e(om15 −
"asien diposisikan pada posisi litotomi posisi tinggi. antal &ioy-Allen atau pijakan yello%fin digunakan untuk menopang kedua kaki. #uatu gel setebal 7 ini !misalnya jelly guling$ ditempatkan diba%ah sakrum. Diperlukan penanganan khusus agar kedua kaki tertopang dengan baik dan menegah agar pinggul tidak bergerak. Adanya tambahan tekanan pada saat melakukan posisi tersebut akan menimbulkan neuropra>ia siati atau memperlanar sirkulasi ke ekstremitas ba%ah dan abdomen bagian ba%ah. *habdomyolisis dapat terjadi namun jarang ditemukan dan biasanya berhubungan dengan %aktu operasi yang lama dan kesalahan dalam memposisikan pasien. *esetion trans urethral 4L@onnor-#ulli)an ditempatkan pada retum dengan bantuan jari untuk memudahkan melakukan palpasi prostat dan dinding retum selama operasi. #uatu traktor &o%sley ditempatkan sepanjang urethra sampai kekandung kemih, dan syapnya dibuka untuk memudahkan dalam memindahkan prostat ke lapangan operasi.
17
−
uat insisi ' dengan ape> di mid perineum sedangkan ujung anteriornya berada digaris midline 1 m di medial dari tubersitas ishiadikum. Klem alis
−
digunakan untuk mengamankan reseksi trans urethral pada kulit. "enulis menyatakan bah%a pendekatan e>traspinkter young berla%anan dengan pendekatan subspinnkter elt. ;ossa ishioretalis diperlebar pada salah satu sisi dari tendon sentral dan tendon sentral dipisahkan dengan menggunakan auter. Diseksi dilanjutkan sampai ke jaringan fibrosa posterior bahkan sampai ke raphe bulbospongiosum. Apabila jaringan fibrosa dibuka maka akan tampak retrourehtralis dibagian midline dan m. &e)ator ani dibagian lateral. *etrourethralis dibuka untuk mengamankan retum. Angkat jaringan fibrous menggunakan foreps untuk melihat retrourethralis dan retum, retum diangkat sampai mendekati urethra tetap dibagian ape> dari prostat. Apabila retum dimobilisasi ke bagian posterior dari ape> prostat, gunting dengan berla%anan dari ape> sampai mendapat apponeurosis !fasia$ Denon)illien yang ber%arna putih. (rator &o%sley digunakan untuk menarik prostat kearah perineum dan membantu dalam identifikasi ape> prostat. Apabila retrourethralis telah terbuka sempurna, retum akan mendorong apponeurosis Denon)illier ke arah posterior sampai kedalam luka, tepat diproksimal )esika semilunalis. Jari dimasukkan kedalam sampai le)ator muskularis ani untuk membersihkan jaringan lemak peri prostat. "ada kasuskasus eksisi besar monu)er dilakukan untuk menentukan batas maksimal dari jaringan ekstra prostat yang erupakan batas operasi yang bersih. "ada kasus pembukaan saraf dibuat suatu bidang di bagian medial dari serat le)ator, lateral dari fasia pel)ik lateralis jaringan penunjang dibagian posterolateral rostat disatukan dengan ner)us a)ernosum. "embukaan fasia dan jaringan
−
penunjang yang tipis tersebut dilakukan dari daerah anterolateral rektum. 'ntuk tujuan tersebut biasanya digunakan retraktor perineal (ompson atau uk%alter. #uatu retraktor tajam sebesar 2 ini ditempatkan di rektum dan 2 pisau bersudut ganda ditempatkan dibagian anterolateral.kriteia tentang pembukaan saraf berbeda-beda diantara setiap ahli bedah, namun pasien dengan )olume yang rendah kankernya yang tidak terpalpasi dan sore
18
gleason kurang dari atau sama dengan 7 biasanya mendapat pembukaan saraf. "embukaan saraf dibagian unilateral dilakukan apabila saraf-saraf dibagian kontralateral mendapat metastase dari kanker. Apponeorosis Denon)illier diinsisi seara trans)ersal dari bagian medial salah satu )esikasemilunaris sampai kebatas medial )esika semilunaris lainnya. "engguntungan dilakukan didaerah ini sampai ampulla dan )esika semilunalis terlihat. #alah satu )asdeferens di diseksi dan diangkat kira-kira am dari prostat dan kemudian dilektkan dengan menggunakan bantuan alat ligasur. asdeferens lainnya mendapat perlakuan yang sama. esika semilunalis diangkat menggunakan foreps dan ditarik kearah medial. Apponeurosis Denon)iller digunting kearah lateral untuk melihat bagian lateral. "engguntingan dilakukan dibagian lateral dari )esika semilunaris sampai menapai pembuluh darah dibagian tersebut. "embuluh-pembuluh darah tersebut disatukan menggunakan ligasur. &eher posterior kandung kemih didorong kearah basis prostat menggunakan −
disetor Kuthnner. "ada kasus pembukaan saraf, appneorosis Denon)illier diinsisi dari lateral ke midline, tepat diatas medial )esika semilunaris yang ipsilateral kedaerah midline diatas dari ape>, dan kembali lagi kedaerah medial dari )esika semilunaris yang kontralateral !berbentuk ' terbalik$. Dengan menggunakan seksi tajam fasia dan ner)us a)ernosum dimobilisasi kearah lateral dari bagian lateral prostat. Dibentuk ruangan antara prostat dengan lapisan apponeurosis Denon)illier yang memiliki ner)us a)ernosum. Daerah tersebut dibentuk sekitar bagian lateral dari prostat mulai dari ape> sampai )esika semilunaris. "erabangan dari ner)us yang masuk keprostat dibagian ape> dan basis dipisahkan untuk menegah terjadinya trauma dibagan tersebut.
19
berlangsung pengangkatan prostat. Dibagian ape> persarafan dipisahkan dari urethra. 'rethra kemudian di diseksi seara sirkumferential dari jaringan ape> prostat menggunakan disektor kuthner sampai ke prostat, naik sampai ke )erumontanum. (indakan ini dilanjutkan dengan membagi ligamentum puboprostatikum. "ada tindakan tanpa membuka persarafan, seluruh jaringan peri prostatium diangkat dari prostat bertujuan untuk menentukan daerah reseksi tumor. Apponeurosis Denon)illier dan fasia endopel)ik tidak diangkat, tetap berada dibagian posterior dan lateral prostat. "ediulus prostat disatukan dengan ligasur. "erhatikan pada saat mengembalikan ape> prostat. =uskulus skeletal berada didekat ape> prostat dipisahkan agar tidak bersentuhan dengan urethra bagian distal sampai ke ape>. #elanjtnya lantai otot pel)ik dipisahkan dari lantai pel)ik kira-kira 1-2 m jaraknya dan diletakkan diatas ape> prostat untuk memastikan daerah disekitar ape> sudah ukup adekuat. "enanganan ini bertujuan untuk menegah bagian posterior −
prostat bergerak kearah ape> dari protat. 'rethra dipisahkan dari prostat seara sirkumferential menggunkan disektor kuthner diantara urethra dan ape> prostat. "ediulus apial dipisahkan menggunakan kauter, traktor lo%sley diangkat, dan tambahn urethra di diseksi dari ape> sampai ke )erummontanum. 'rethra selanjutnya dipotong. &igamentum puboprostatikum dipisahkan menggunakan kauter beberapa milimeter kearah anterior dari bagian anterior prostat. Klem ring ditempatkan pada jaringan anterior, dengan salah satu ringnya masuk ke urethra untuk menegah timbulnya traksi prostat kearah ba%ah yang dapat menyentuh bagian anterior dari leher kandung kemih. agian anterior dipisahkan dengan menggunakan kauter. Apabila terjadi perdarahan )ena yang berasal dari )ena
−
dorsalis maka dilakukan ligasi dengan menggunakan benang absorben. "ada traksi prostat daerah diseksi antara leher kandung kemih dan basis prostat dibuka, terlihat urethra masuk sampai ke basis prostat. 'rethra selanjutnya dikeluakan dari basis prostat dan dipotong, sisakan kira-kira 1 m
−
bagian urethr yang melekat dengan leher kandung kemih. Daerah operasi diirigasi, dan lakukan kontrol perdarahan sebelum melakukan anastomose. 'jung urethra di anastomose dengan 2 benang monoryl +,
20
ditempatkan didaerah midline anterior sampai kedaerah posterior, kemudian diikat dengan tidak terlalu kenang untuk menegah menurunnya diameter anastomose.
Apabila
daerah
urethra
sudah
ukup
adekuat
lakukan
urethrostomy sehingga urethra tidak beranastomose dengan leher kandung kemih. Apabila anastomose sudah sempurna, diinjeksi dengan airan salin seara tegak lurus dari arah meatus dan kemudian anastomose dikenangkan dengan jahitan tambahan. Kateter ukuran 16; ditempatkan pada kandung kemih dan kemudian kandung kemih diirigasi untuk mengeluarkan sisa-sisa bekuan yang ada didalamnya. "ada *esetion prostat trans 'rethral, dengan pembesaran kelenjar atau kanker didekat leher kandung kemih maka leher kandung kemih tidak perlu diikat. "ada keadaan ini kandung kemih masuk kebagian anterior setelah ligamentum puboprostatikum dipotong. &eher kandung kemih dipisahkan dari prostat untuk membuat jarak yang aman dari orifisium urethra. &eher kandung kemih selanjutnya dijahit dengan kateter 16; tapi tidak sampai urothelium. Anastomose terhadap urothelium dilakukan −
pada jahitan anastomose yang lain. *etraktor diangkat dan retum diinspeksi untuk melihat ada tidaknya trauma atau adanya daerah yang menipis, bila ada dilakukan penanganan muskulusle)ator ani dikembalikan keposisi midline menggunakan draine Jakson "ratt atau "enrose yang ditempatkan di rektum. (endon sentral dikembalikan diposisinya, jaringan subkutan ditutup dan kemudian kulit ditutup menggunakan jahitan subkutikuler pada sisi kiri dan kanan. #elanjutnya elladona maupun obat supposutoria dapat diberikan melalui retum untuk mengurangi spasme pasa operasi. Kateter dibiarkan tapi tidak menekan daerah ba%ah abdomen dan pasien berada dalam masa pemulihan.
/$di$l sp&$p%i p&os($(e(om 2 −
pasien diletakkan diatas meja operasi pada posisi supine, diba%ah pengaruh gra)itasi, larutan sulfat neomyin ,1 9 dimasukkan sampai menapai kapasitas kandung kemih, Kateter kemudian dilepas. #uatu lembaran kertastissue diletakkan diba%ah pinggang untuk menopang pelpis dan memberikan paparan terhadap leher kandung kemih dan prostat. asektomy
21
bilateral tidak selalu dilakukan. dentifikasi orifisium urethra dapat dengan mudah dilakukan dengan bantuan injeksi satu ampul indigo armine seara −
intra)ena. nsisi midline abdomen seara )ertikal jarang dilakukan dibanding insisi seara trans)ersal. nsisi ini dilakukan untuk mendapatkan paparan yang tepat dan memudahkan pada saat pembukaan dan penutupan daerah yang diinsisi. Dapat terjadi infeksi luka, insisi )ertikal dilakukan pada daerah jaringan yang tipis, dibanding insisi trans)ersa dan menyulitkan penyebaran infeksi ke
−
dinding abdomen. nsisi kulit dilakukan dari daerah umbilikus sampai ke pubis. "erdarahan subkutan terkoogulasi dengan alat elektrosurgial. unting @ur)ed =ayo digunakan untuk membagi fasia rektus disepanjang daerah insisi. Daerah diantara otot rektus dibuka menggunakan hemostat dan daerah tersebut diangkat dari pubis sampai ke umbilikus. Diba%ah permukaan setiap otot rektus harus dimobilisasi untuk mendapatkan retraksi lateral dari otot-otot tersebut. Dengan tujuan untuk menegah terjadinya perdarahan, satu sampai tiga pembuluh darah keil dimasukkan kepermukaan posterior dan medial dari otot rektus yang selanjutnya dikauter sebelum dimasukkan retraktor altour. *etraktor altour digunakan untuk memegang otot rektus lateralis. ;asia pre)esikalis diinsisi tepat dibelakang pubis, lemak peri)esikel dan peritoneum dibersihkan menggunakan kapas steril sampai menapai dinding anterior
−
kandung kemih. &uka dibuat diantara kedua klem Allis untuk membuka kandung kemih. menjahit dinding kandung kemih pada setiap daerah yang mendapat ystotomy &arutan neomyin ,19 dikeluarkan menggunakan setion, dan dilakukan ystotomy tumpul untuk menopang leher kandung kemih. @istotomy dibuat sepanjang mungkin agar tidak mengganggu pandangan ahli bedah terhadap trigonum dan )esika. (idak ada keuntungan pada ystotomi yang keil karena hanya akan menghasilkan lapangan pandang yang tidak memadai.
22
−
"aparan interior kandung kemih dipertahankan dengansampai kefasia rektus lateralis menggunakan benang romi 2.. laparatomi diletakkan pada rongga kandung
kemih,
dinding
posterior
kandung
kemih
ditarik
keatas
menggunakan retraktor Dea)er. Ahli bedah harus mendapat paparan trigonum dan leher )esika yang tepat. #etelah letak orifisium urethra telah ditentukn, insisi mukosa bentuk tapal kuda dibuat disekitar daerah lateral dan posterior dari leher kandung kemih. Jika insisi dimulai dari lobus media dan naik sampai kelobus lateral, pandangan ahli bedah tidak akan terhalangi oleh perdarahan dari insisi mukosa yang dilakukan. nsisi tersebut dilakukan untuk meminimalkan kemungkinan trauma didaerah orifisium lateral selama operasi −
berlangsung. 8nukleasi adenoma dilakukan dengan ara tumpul. *etraktor diangkat dari luka untuk menegah sentuhan dengan tangan ahli bedah. Dengan mnggunakan indeks jari, urethra prostatikum dan adenoma didorong kearah anterior tepat didaerah proksimal dari spinkter urine eksterna. *uangan diantara adenoma dan kapsula bedah dibuka, enukleasi dilakukan seepat mungkin. &obus anterior, posterior dan lateralis dienukleasi untuk pertama kali, dan lobus median pada bagian akhir. Hal ini dilakukan untuk
−
mengangkat semua lobus sebagai satu kesatuan. "erdarahan terjadi se%aktu adenoma diangkat. Hemostatis tidak dapat dimulai sampai adenektomi dilakukan dengan sempurna, selanjutnya pemanjangan daerah operasi akan memperbanyak kehilangan darah. Apabila enukleasi dilakukan dengan epat maka akan memberikan hasil yang baik. "erlakuan yang tidak perlu pada kapsula prostat akan menimbulkan perdarahan. Adhesi diantara adenoma dan kapsula dapat dipisahkan dengan ara tajam. Daerah apeks prostat akan memberat pada akhirnya. "ada keadaan ini dapat dilakukan ara tumpul tapi seringkali pembagian ara tajam menggunakan gunting sangat dibutuhkan. Hal ini jarang dilakukan dengan pandangan
langsung.
"enanganan
sebaiknya
dilakukan
dengan
ara
mengangkat membran urethra keatas sampai menapai fossa prostat, apabila
23
pengangkatan struktur tersebut dapat meningkatkan resiko inkontinensia −
paska operasi. Hemostatis dapat diapai melalui paparan yang memadai didaerah operasi, ligasi penjahitan aliran darah arteri besar prostat dibagian posterior dari leher kandung kemih, dan membiarkan adanya traksi sementara pada daerah leher )esika untuk menghantikan perdarahan )ena di fossa prostatika. "aparan pada leher kandung kemih dan fossa prostatika merupakan prioritas utama dalam menilai hemostatis. Kegagalan untuk menilai adanya kompel )esika oleh ahli bedah adalah dengan penempatan jahitan hemostatis atau traksi den %aktu untuk menghentikan perdarahan. "aparan dengan memindahkan retraktor yang tebal dikeluarkan. ;ossa prostatika ditutupi dengan kassa gulung untuk menstimulasi kontraksi dari kapsula surgial. Dengan tujuan untuk melipat bibir posterior dari kandung kemih. *etraktor Dea)er ditempatkan didalam fossa prostatika tepat diatas dari balutan kassa gulung, dan dibagian posterior leher kandung kemih yang dilekatkan dengan klem Allis. Dengan melakukan traksi keatas dan posterior dari klem tersebut, sisi fossa prostatika dibagian posterior dari leher kandung kemih dapat terlihat dengan jelas. "aparan tambahan dilakukan menggunaklan retraktor *ibbon atau Dea)er pada daerah
−
dinding kandung kemih yang merupakan tempat jahitan yang dilakukan. ambar jahitan delapan ditempatkan pada leher )esikal posterior dari arah jam / jam 6. kesalahan yang sering dijumpai adalah letak jahitan yang tidak berada didaerah lateral yang ukup aman untuk arteri prostat yang besar. Jahitan sebaiknya lebih didalam dari daerah fossa prostatika leher kandung kemih. #etelah mengamankan perdarahan arteri dan )ena besar, balutan dikeluarkan dari fossa prostatika. =eskipun terdapat robekan pada kapsula, tapi sebaiknya tidak dilakukan penjahitan, ligasi maupun membekukan perdarahan didaerah tersebut. "erdarahan dari daerah kapsula biasanya berasal dari )ena dan dapat dikendalikan menggunakan traksi jangka pendek. ;ossa prostatika sebaiknya diinspeksi untuk memastikan bah%a adenoma telah diangkat. ntegritas orifisium urethra diperbaiki untuk menentukan
24
bah%a tidak terdapat hubungan antara jahitan hemostatik yang ditempatkan −
didaerah posterior dari leher kandung kemih. Kateter ;renh ;olley
−
trigonum dan spasme kandung kemih. Dengan tujuan untuk menyembuhkan luka dan mengurangi terjadionya infeksi, kandung kemih sebaiknya ditutup yang akan mempertahankan urine tetap berada disaluran kemih. Hal ini baik dilakukan untuk memisahkan ketiga lapisan kandung kemih menggunakan benang romi yang baik. &apisan mukosa ditutup menggunakan jahitan benang hromi .. penutupan yang baik pada sudutnya dapat diapai dengan mulai jahitan . pada setiap sudut ystotomi. Hal ini akan memudahkan ahli bedah melakukan kerjanya dibagian tengah dari penutupan mukosa dan menegah terjadinya Edog earF pada setiap sudutnya. #uatu jahitan dengan benang hromi . dilakukan untuk menutup lapisan otot. Ketiga lapisan tersebut digabungkan dengan otot dan serosa serta ditutup dengan jahitan &embert menggunakan benang hromi +. untuk menutup seluruh daerah yang dijahit.kekuatan penutupan kandung kemih ditentukan oleh irigasi tuiba suprapubik menggunakan salin normal. "enutupan dilakukan dengan ketat dan mengurangi daerah yang
25
terbuka dengan menggunakan hromi +. seara terputus-putus. rigasi kandung kemih juga dilakukan untuk mengeluarkan bekuan darah yang −
terdapat selama penutupan kandung kemih jika hemostatik tidak adekuat. #etelah kandung kemih ditutup, luka diinspeksi untuk melihat ada tidaknya perdarahan pada dinding kandung kemih, daerah peri)esikalis ataupun pada otot rektus. &uka umumnya diirigasi seara steril, saline normal yang hangat, dan sulfet neomyin ,1 9. Dengan tujuan agar lebih efektif, larutan neomiyn diletakkan didaerah luka dan dibiarkan selama 7 detik. Draine penrose diletakkan didaerah peri)esikalis. "isahkan daerah insisi pada setiap insisi midline untuk mendapatkan tempat keluar dari tube suprapubik dan draine. "enrose dilekatkan pada kulit menggunakan jahitan benang
−
nonabsorben +.. 4tot rektus diikat dengan +- jahitan benang hromi +.. lapisan tersebut ditutup tidak untuk menguatkan insisi tapi untuk mengeluarjkan jaringan yang mati. Jahitan nonabsorban dibutuhkan untuk menutup fasia rektus. Hal ini akan menguatkan penutupan dan disertai dengan bahan penjahit !misalnya neurolon maupun prolene$, pembentukan batu pada luka yang seara teoritis akan menimbulkan komplikasi. "enutupan menggunakan jahitan interuptus jenis (om Jones dengan neurolone untuk menutup fasia rektus, jahitan subkutan ditutup dengan utgut plain +. seara interuptus, dan kulit dengan benang nilon +. seara interuptus
2. (ransurethral *esetion of the "rostate !('*-"$ ('*-" merupakan suatu ara pembedahan pada kanker prostate apabila terjadi sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. ('*-" biasanya dilakukan pada penyakit-penyakit yang tergolong ringan. #ebagian prostat diangkat menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat tersebut atau yang biasa dikenal ystosope dimasukkan kedalam penis dan berfungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. (indakan ini biasanya dilakukan pada stadium a%al untuk mengangkat jaringan yang menghambat aliran urine. "ada stadium metastasis dimana kanker telah menyebar
26
seluruh prostat penganmgkatan testis !4rhietomy$ dilakukan untuk menurunkan kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan kanker.21 . Kemoterapi Kemoterapi adalah ara pengobatan terakhir yang digunakan untuk mengatasi kanker prostate. Kemoterapi belum dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. #uatu penelitian telah menunjukkan bah%a tindakan kemoterapi yang dilakukan bersama ara pengobatan lainnya terbukti belum dapat meningkatkan kelangsungan hidup. Kemoterapi sangat to>i dan memiliki banyak efek samping. 22 2.4.
Kompli$si1:,16,15,2
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik dengan menggunakan radiasi maupun pembedahan berupa 0 - angguan ereksi !impotensi$ - "erdarahan post operasi - Anastomosi striktur pada perineal prostatetomy - 'routaneus fistula !perineal prostatetomy$
2.15.
P&ognosis
Harapan hidup untuk penderita kanker prostat berhubungan dengan stadium penyakit 0#tadium A 6: 9, #tadium 619, #tadium @ 79, stadium D +9.22
27
BAB III LAPO/AN KASUS
3.1
3.2
Iden(i($s P$sien
0 (n. K 0 +.6.27 0 7 tahun 0 laki - laki 0 Dsn. Krajan +17, @urahtakir, Jember 0 slam 0 =adura 0 #enin, : Juli 21 0 #elasa, 1 juli 21
S%+e(if 1. Kel6$n U($m$ Kening ber%arna merah
28
2. /i7$$( Pen$i( Se$&$ng "asien mengeluhkan kening ber%arna merah sejak 1 hari yang lalu.
A%alnya pasien mengaku susah saat AK dan terasa nyeri di perut bagian tengah ba%ah. #ebelumnya pasien pernah sulit kening dan dipasang kateter selama hari, kemudian AK pasien lanar dan lepas kateter. #etelah itu pasien merasa sulit kening, kening keluar sedikit / sedikit dan ber%arna merah, kemudian pasien memeriksakan diri ke *#D. dr. #oebandi melalui D. A normal, tidak ada ri%ayat trauma. "asien mengeluh berat badan nya turun dan terasa lemas pada tubuhnya. 3. /i7$$( Pen$i( D$6l *i%ayat Hipertensi disangkal, ri%ayat diabetes mellitus disangkal. '. /i7$$( Pen$i( Kel$&g$ (idak ada keluarga yang mengalami kelainan serupa. 3.3
•
O%+e(i8e Keadaan umum 0 @ukup Kesadaran 0 @omposmetis ital sign (ensi 0 16 mmHg menit ** 0 2 >menit #uhu 0 +7,: @ #tatus generalis Kepala =ata 0 anemis !M$, tidak ikterik. (elinga0 (idak ada seret, tidak ada darah. Hidung 0 (idak ada seret, tidak ada darah. ibir 0 (idak sianotik. &eher 0 (idak ada pembesaran K (hora> @or 0 nspeksi itus ordis tidak tampak "alpasi itus ordis teraba "erkusi redup di @# "#& sinistra dan @#
"ulmo
=@& de>tra. Auskultasi #1#2 tunggal 0 nspeksi simetris, ketertinggalan gerak !-$ "alpasi fremitus raba !MM$ "erkusi sonor
29
Auskultasi )esiular MM, *onhi --, 3heBing -Abdomen nspeksi 0 ;lat Auskultasi 0 ising 'sus !M$ tremitas Akral hangat !M$ di keempat e>trimitas. 4edem !-$ dikeempat e>trimitas. S($(s Lo$lis
*egio flank de>tra et sinistra 0 nyeri !-$ =assa !-$ *egio #uprapubik0 =assa !M$, konsistensi keras, immobile, nyeri tekan !M$ *egio "enis 0
prostat padat, keras, berdungkul - dungkul Peme&is$$n Penn+$ng L$%o&$(o&im ($ngg$l , Jli 251'
%a#oratori!m Dara& R!tin Hb
0 6,1 gdl
&eukosit
0 1+.: mgul
Hematokrit
0 2, 9
(rombosit
0 15.ul
%a#oratori!m faal gin'al
'reum
0 +: g2h
Kreatinin serum
0 1,1 mgd&
'<
0 1: mgdl
Asam 'rat
0 ,+ mgdl
L$%o&$(o&im ($ngg$l - Jli 251'
30
%a#oratori!m Dara& lengkap Hb
0 5,gdl
&eukosit
0 : mgul
Hematokrit
0 2:, 9
(rombosit
0 1.ul
3.)
Assesmen( ross Hematuria e. susp a prostat
3.*
Pl$nning nfus *& 22jam njeksi @efota>ime +>1 gram njeksi Ketorola +>1 njeksi Asam (rane>amat +> mg (ransfusi "*@ 1 kolfhari #ollo7 Up T$ngg$l 11 Jli 251' Dilakukan pemeriksaan '# 'rologi, dengan kesan @a "rostat. *enal
3.,
de>tra et sinistra dalam batas normal
31
T$ngg$l 11 Jli 251' #$ Keluhan 0 agak nyeri sedikit di perut ba%ah 4$ Keadaan umum 0 ukup
32
Kesadaran ital sign (ensi Abdomen 8>tremitas
0 @omposmentis 0 1+6 mmHg 0 : >menit 0 2 >menit 0 +: @ 0 aid ---0 or #1#2 (unggal "ulmo esiuler MM, *h--, 3h -0 flat, ' !M$, timpani, soepel 0 Akral hangat !M$ pada keempat e>trimitas 4dem !-$ pada keempat e>trimitas
#tatus &okalis *egio #uprapubik 0 ime +>1 gr njeksi Asam (rane>amat +> mg
T$ngg$l 1) Jli 251' #$ Keluhan 0 merasa agak baikan tapi masih lemas 4$ Keadaan umum 0 ukup Kesadaran 0 @omposmentis ital sign (ensi 0 15 mmHg menit ** 0 2 >menit #uhu 0 +7,5 @ #tatus generalis Kepala&eher 0 aid ---(hora> 0 or #1#2 (unggal "ulmo esiuler MM, *h--, 3h -Abdomen 0 flat, ' !M$, timpani, soepel 8>tremitas 0 Akral hangat !M$ pada keempat e>trimitas 4dem !-$ pada keempat e>trimitas #tatus &okalis *egio #uprapubik 0 ime +>1 gr
njeksi Asam (rane>amat +> mg K*#
33
D$f($& Ps($$
1. "urnomo, . Dasar-dasar urologi Kanker prostat. 8disi +., 8@., Jakarta., 211., Hal 27+-2:. 2. '. *ainy., Karakteristik dan "enanganan Kanker "rostat di ndonesia "engamatan #epuluh (ahun dalam ndonesian Journal of #urgery., 8disi Khusus 'rologi., ol.++.
34
. Di ;iore. =ariano.#.H., Kelenjar "rostat dengan 'rethra "ars "rostatika Kelenjar "rostatika dalam #istem *eproduksi "ria., Atlas Histologi =anusia., 8ditor =artopra%iro.=., 8disi ., 8@., J akarta., 1567. . [email protected]., ;ungsi Kelenjar "rostat #permatogenesis dalam ;ungsi *eproduksi dan Hormonal "ria., uku Ajar ;isiologi Kedokteran., 8ditor #etia%an,ra%ati., 8disi 5., 8@., Jakarta., 155:. 7. *ahardjo.Djoko., Anatomi edah "rostat dalam "rostat kelainan-kelainan jinak "enanganan dan Diagnosis., #ub agian 'rologi agian edah ;K '., 8ditor 3ibo%o,"ono., Asian =edial., Jakarta., 1555. :. (he "rostat @omputed ntegrated nter)ention &aboratory
@imy
&aboratory., A)ailable at maret, :th 2:. 6. #jamsuhidajat.*., Jong. 3im de., Karsinoma "rostat #aluran Kemih dan Alat Kelamin &aki-laki dalam
uku Ajar
lmu
edah., 8ditor
#jamsuhidajat,*., Jong, 3im de., 8disi #ample., 8@., Jakarta., 155:., 5. #agalo%sky.Arthur .., Karsinoma "rostat Hiperplasia dan Karsinoma "rostat
dalam
Harrison "riniples
of nternal =ediine., 8ditor
sselbaher. Kurt J..et all., olume ., 8@., Jakarta., 22., Hal 2:. 1. Kanker "rostat., A)ailable at http0%%%.mediastore.om 11. (heodoresu.Dan., "rostate @aner 0 iology, Diagnosis, "athology, #taging, and
at
http0en.%ikipedia.org%ikigleasonNsore. 1. 3ikipedia., "rostate @aner @lassifiation O 8>ternal resoures., A)ailable at http0en.%ikipedia.org%ikiprostateNaner "rostate @aner 4)er)ie%., A)ailable at http0%%%.emediinehealt.om. 1. (hompson.an.=., (royer.Dean., @hapter 12 ; rostate @aner #reening @ommon Adult enitourinary "roblems in 2 @ommon "roblems in 'rology.,
8ditor
(eihman.=.H.Joel.,
#eri
8ditor
3eiss.arry.D.,
=ra%-Hill., Di)ision of 'rology 'nio)ersity 4f (e>as Health #iene @enter in #an Antonio,(e>as. 17. (heodoresu.Dan., "rostate @aner 0 rahytherapy !*adioati)e #eed mplantation (herapy$., A)ailable at http0%%%.emediine.om. 1:. ha)amian.*eBa., "rostate @aner 0 *adial *etropubi "rostatetomy., A)ailable at http0%%%.emediine.om.
