Laporan Kasus KARSINOMA PROSTAT PROSTAT Geby Oktavia Sari L, -----, M. Asykar Palinrungi Divisi Urologi, Departemen Ilmu e!a" #akultas $e!okteran Universitas %asanu!!in, Makassar Makassar ABSTRAK Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli – buli dan membungkus uretra posterior. Bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli – buli. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa ± 20 gram. Karsi Karsino noma ma pros prostat tat meru merupa paka kan n kega kegana nans nsan an yang yang terba terbany nyak ak dian dianta tara ra keganasan keganasan sistem urogenitali urogenitaliaa pria. Tumor Tumor ini menyerang menyerang pasien yang berusia di atas 0 tahun, diantaranya !0" menyerang pria berusia #0$%0 tahun dan #" pada usia lebih dari %0 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia sebelum usia & tahun.
'ilaporkan 'ilaporkan seorang laki$laki laki$laki usia #2 tahun dengan sulit buang buang air ke(il yang 'ialami sejak ) bulan yang lalu, pasien kadang harus menunggu lama dan mengejan saat ingin ken(ing. *aat buang air ke(il, pan(aran urin melemah dan terputus terputus – putus putus serta menetes menetes saat akhir ken(ing dan rasa tidak puas saat selesai ken(ing. +asien juga mengeluh sering ken(ing setiap dua sampai empat kali dalam dua jam. jam. +asien +asien kadang kadang sulit sulit menahan menahan ken(ing, ken(ing, pasien pasien juga juga mengak mengaku u sering sering terbangun saat tengah malam hanya untuk buang air ke(il sebanyak tiga kali. iwayat buang air ke(il berpasir tidak ada. iwayat buang air ke(il ber(ampur nanah tidak ada. iwayat nyeri pinggang tidak ada. iwayat mual dan muntah tidak ada. iwayat penurunan berat badan ada kg dalam dua bulan terakhir. iwayat penyakit sebelumnya tidak ada. iwayat keluarga menderita penyakit yang sama tidak ada.
Kata Kunci: Kelenjar Prostat, Prostat, Karsinoma Prostat, Prostat, sulit buang air kecil.
BAB I STATUS STATUS PASIEN PASIE N A. IDENTI IDENTIT TAS PASIE PASIEN N
-ama
Tn. /ide
/
0&%&#
1enis Kelamin Tanggal ahir 4mur 5lamat +ekerjaan /* +erawatan '+1+
aki$laki 0)30#3)&! #2 tahun 1l. *wasta )2$)2$ Kamar &)# dr./.
*amanre, Bone 20) 5sykar
+alinrungi ,
*p.4 B. ANAM ANAMNE NESI SIS S Keluhan Utama :
*ulit buang air ke(il C. Anamne Anamness ss terp terpmp mpn n: 'ialami sejak ) bulan yang lalu, pasien kadang harus menunggu lama dan
meng mengeja ejan n saat saat ingi ingin n ken( ken(in ing. g. *aat *aat buan buang g air air ke(il ke(il,, pan(a pan(ara ran n urin urin melemah dan terputus – putus serta menetes saat akhir buang air ke(il dan rasa tidak puas saat selesai ken(ing. +asien juga mengeluh sering ken(ing setia setiap p dua dua sampai sampai empa empatt kali kali dala dalam m dua dua jam. jam. +asi +asien en kada kadang ng sulit sulit menaha menahan n ken(in ken(ing, g, pasien pasien juga juga mengak mengaku u sering sering terbang terbangun un saat tengah tengah malam hanya untuk buang air ke(il sebanyak tiga kali. +asien merasa terganggu untuk melakukan akti6itas sehari$ hari karena keluhan sulit buang air ke(il ini. *kor 7+** pada pasien ini !0 8berat9. +enurunan berat badan ada kg dalam 2 bulan. iwayat buang air ke(il berpasir tidak ada. iwayat buang air ke(il ber(ampur darah tidak ada. iwayat nyeri pinggang tidak ada. iwayat mual atau muntah tidak ada. iwayat demam tidak ada.
iwayat penyakit sebelumnya riwayat penyakit gula disangkal, riwayat penyakit tekanan darah tinggi tidak ada,riwayat penyakit asma tidak ada. iwayat penyakit usus turun dan 3 atau wasir tidak ada.
D. PEMERIKSAAN !ISIS ". Status #eneralsata sakit sedang3gi:i kurang3(ompos mentis BB : $%&# TB : "'( )m IMT: "'*+, K#-m . Status /tals:
B+ )203%0 mm;g
20<3menit
; #%<3menit
T !=,=o >
0. Status Lo&als Kepala o Bentuk normosefal ambut hitam, lurus, sukar di(abut /ata o Konjungti6a tidak tampak anemis *klera tidak tampak ikterus +upil isokor, ? 2,32,mm, > @3@ /ulut o Bibir tidak tampak (elah Ausi tidak tampak (elah +alatum tidak tampak (elah eher o +embesaran kelenjar tidak ada Tenggorokan aring tidak hiperemis. aring T)$T) tidak hiperemis o Thora< 8+aru9 7nspeksi simetris kanan$kiri, tidak ada retraksi interkostal, +alpasi nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, 6o(al fremitus kanan sama dengan kiri +erkusi sonor kanan sama dengan kiri 5uskultasi bunyi pernafasan 6esikular kanan dan kiri. Bunyi tambahan ronkhi $3$, whee:ing $3$. o Thora< 81antung9 7nspeksi i(tus (ordis tidak tampak +alpasi i(tus (ordis teraba, , thrill tidak teraba +erkusi batas jantung dalam batas normal 5uskultasi Bunyi jantung *)3*2 murni reguler, bising tidak ada. 5bdomen o 7nspeksi (ekung, warna kulit sama dengan sekitar, ikut gerak nafas 5uskultasi peristaltik 8@9 kesan normal +alpasi massa tumor tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
hati dan limpa tidak teraba +erkusi Ckstremitas
o
timpani, nyeri ketok tidak ada akral hangat, >T D2 detik, edema tidak ada
$. Status Urolo#:
egio >osto6ertebralis 'e
tampak alignment tulang 6ertebra baik, tidak
tampak massa tumor, tidak tampak gibbus.
E +alpasi
-yeri tekan tidak ada, ballotement ginjal tidak
teraba, massa tumor tidak teraba. E +erkusi
-yeri ketok tidak ada
egio >osto6ertebralis *inistra E 7nspeksi
tampak alignment tulang 6ertebra baik, tidak
tampak massa tumor, tidak tampak gibbus. ) +alpasi
-yeri tekan tidak ada, ballotement ginjal tidak
teraba, massa tumor tidak teraba. E +erkusi
-yeri ketok tidak ada
egio *uprapubik E 7nspeksi
tampak datar, tidak bulging, warna kulit sama
dengan sekitar , hematom tidak ada, tidak tampak massa tumor. E +alpasi
-yeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba
egio Aenitalia C
tampak telah disirkumsisi, F4C berada di ujung
penis, hematom penis tidak ada,massa tumor tidak tampak. E +alpasi
-yeri tekan tidak ada, tidak teraba massa
E 7nspeksi
Tampak
*(rotum warna
kulit
lebih
gelap
dari
sekitarnya,tidak tampakhematom, tidak tampak massa tumor. E +alpasi
Teraba 2 buah testis dengan ukuran kesan normal
dan konsistensi kenyal, nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba. +erineum
E 7nspeksi
warna kulit tampak lebih gelap dari sekitarnya,
tidak tampak massa tumor, dan hematom E +alpasi o
tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada
>olok dubur bimanual *fingter men(ekik, mukosa li(in, ampulla kosong, teraba pembesaran prostat
ukuran ± ! (m kearah rektum dengan konsistensi padat keras, simetris kiri dan kanan, permukaan berbenjol$benjol, pole atas dapat di(apai dengan bimanual
palpasi. 'engan bimanual palpasi tidak teraba massa maupun batu pada buli$buli. ;ands(hoen lendir tidak ada, feses tidak ada, darah tidak ada.
E. DIA1NOSIS KER2A
;7+CTF+7 +F*T5T A5'C 777 *4*+CK /57A-5-*7 !. PEMERIKSAAN PENUN2AN1 Pemer&saan La3oratorum 4"0 5esem3er +"%6 PEMERIKSAAN
NILAI
NILAI NORMAL
GB> ;AB B> +T 4reum Kreatinin A'*
#,%2 )),) !,20 &=0 !& ),0 )!!
&.00 $ )0.0<)0H!3ul )!.0 $ )#.0 gr3dl &.00 $ =.00 )0H=3u )0 $ &00 <)0H!3u )0$0 mg3dl 8D).!9, +8D).)9 mg3dl %0.)%03dl
Pemer&saan La3oratorum 4"0 Desem3er +"%6
PEMERIKSAAN ELEKTROLIT -atrium Kalium Klorida KIMIA DARA7 *AFT *A+T +*5
NILAI
NILAI NORMAL
)&) &,) )0=
)!= – )&mmol3l !. $ .) mmol3l # – ))) mmol3l
22 8"++
D ! 43 D & 43 0$&,00 ng3m
Pemer&saan !oto Thora9 4 $ No/em3er +"%6
Kesan:
Pulmo normal
Dlatato et atheros)leross aortae
Pemer&saan n 5la&u&an 3ertu;uan untu& men)ar apa&ah a5a metastass &e paru. Pa5a pasen n t5a& 5temu&an tan5atan5a metastass.
Pemer&saan US1 A35omen 40 No/em3er +"%6
Telah 5la&u&an pemer&saan US1 A35omen 5en#an hasl se3a#a 3er&ut:
;epar ukuran dan e(ho parenkim dalam batas normal, permukaan regular, tepi tajam. Tidak
tampak dilatasi 6askular dan bile du(t ekstra3intrahepati(. Tidak tampak *F. AB dinding tidak menebal, mukosa regular. Tidak tampak e(ho batu 3 massa. +ankreas ukuran dan e(ho parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi duktus
pankreatikus. Tidak tampak *F. ien ukuran dan e(ho parenkim dalam batas normal. Tidak tampak e(ho mass. Ainjal kanan ukuran dan medulla dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi +>*. Tidak
tampak e(ho batu3mass. Ainjal kiri bentuk, ukuran, dan e(ho (orti(omedullar dalam batas normal. Tidak tampak
dilatasi +>*. Tidak tampak e(ho batu3mass3(yst. I4 dinding tidak menebal. Tidak tampak e(ho batu3mass di dalamnya. +rostat membesar dengan 6olume , ml. Tampa& &als<&as 5 5alamn=a. Kesan :
7=pertroph= prostat
1. RESUME
*eorang laki$laki usia #2 tahun dengan sulit buang air ke(il yang dialami sejak ) bulan yang lalu, pasien mengalami hesitancy dan straining saat ingin berkemih. *aat berkemih, pasien juga merasa adanya weak stream, intermittency, feeling of incomplete emptying . +asien juga mengeluh adanya polikisuria setiap dua sampai empat kali dalam dua jam. +asien kadang merasakan urgency, pasien juga mengaku mengalami no(turia sebanyak tiga kali. +asien merasa terganggu untuk melakukan akti6itas sehari$ hari karena keluhan sulit buang air ke(il ini. *kor 7+** pasien adalah !0 8berat9. +enurunan berat badan ada kg dalam 2 bulan. iwayat buang air ke(il berpasir tidak ada. iwayat piuria tidak ada.iwayat hematuria tidak ada.
iwayat nyeri pinggang tidak ada.
iwayat mual dan muntah tidak ada. iwayat nyeri kepala tidak ada. iwayat demam tidak ada. iwayat penyakit sebelumnya riwayat diabetes disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit asma tidak ada. iwayat hernia disangkal dan 3 atau wasir tidak ada. iwayat keluarga menderita hal yang sama tidak ada.'ari hasil pemeriksaan
fisik, (olok dubur bimanual didapatkan *fingter men(ekik, mukosa li(in, ampulla kosong, teraba pembesaran prostat ukuran ± ! (m kearah rektum dengan konsistensi padat keras, permukaan berbenjol$benjol,simetris kiri dan kanan, pole atas dapat di(apai dengan bimanual palpasi. 'engan bimanual palpasi tidak teraba massa maupun batu pada buli$buli. Tidak ada darah, tidak ada lendir, tidak ada feses. 7. DIA1NOSIS ;7+CTF+7 +F*T5T A5'C 777 *4*+CK /57A-5->J I. PENATALAKSANAAN
B7F+*7 T4$ + ;5*7 B7F+*7 8)%$)2$20)9 $5'C-F>5>7-F/5 +F*T5TC, +FFJ '7CC-T75TC' 8AC5*F- *>FC @&9
BAB II TIN2AUAN PUSTAKA
I.
PENDA7ULUAN
*eorang urologis pada umumnya menghabiskan sekitar !0" waktunya untuk berurusan dengan masalah yang berkaitan dengan prostat.;erannya, untuk sebuah struktur yang sangat menarik perhatian itu, kita hanya sedikit tahu mengenai prostat.+rostat adalah salah satu dari kelenjar alat kelamin tambahanL yang lainnya adalah 6esikula seminalis, kelenjar >owper dan kelenjar ittre.1ika kita hanya sedikit mengetahui tentang prostat, terlebih lagi mengenai kelenjar lainnya. Iesikula seminalis yang mana merupakan kelenjar sekretorius dan bukan tempat penyimpanan semen, berkontribusi banyak terhadap (airan semen dan menghasilkan beberapa substansi yang kita kenal, yaitu fruktosa dan gliseril fosfo(holine. -amun, kedua kelenjar lainnya masih merupakan misteri. +erkembangan embrional dari organ ini men(erminkan perbedaan jenis kelamin pada struktur dan fungsional traktus genitalia mamalia jantan.8),2,!,#9 Kita tahu bahwa prostat berhubungan erat se(ara anatomi dengan leher kandung kemih dan mempunyai peran penting untuk memastikan ejakulasi antegrade. Kita mengetahui
prostat memiliki otot polos beguitu juga dengan jaringan glandural dan bahwa otot polos tersebut dipengaruhi oleh M$adrenergi( dan telah diketahui terlibat dalam proses pengeluaran (airan semen saat ejakulasi. Kita tahu bahwa prostat menghasilkan berbagai substansi pada (airan ejakulat, beberapa pada konsentrasi tinggi seperti :ink, sitrat dan poliamin.+rostati( spesifi( antigen merupakan en:im yang terlibat untuk men(airkan (airan semen dan juga merupakan penanda penting untuk mendiagnosis kanker prostat begitu juga sebagai indikator progosis pada benign prostati( hyperplasia 8B+;9. Kita juga tahu bahwa perkembangan dan fungsional prostat dipengaruhi oleh hormonL dengan kata lain merupakan organ kelamin sekunder.82,!9 -amun, kita tidak mengetahui bagian mana dari prostat yang bekerja pada indi6idu. /ekanisme emisi dan ejakulasi belum jelas dan kita masih belum mengetahui mengapa sekresi prostat mengandung banyak :ink, sitrat, dan poliamin atau apapun peran dan berbagai substansi lain yang disekresikan oleh prostat. Kita juga belum mengerti mengapa penyakit pada prostat seperti benign hyperplasia dan kanker terjadi hanya pada manusia dan anjing dan mengapa kelainan ini tidak terjadi pada organ seksual sekunder lainnya.8)9 II.
EPIDEMIOLO1I
Tumor ini menyerang pasien yang berumur di atas 0 tahun, diantaranya !0" menyerang pria berusia #0$%0 tahun dan #" pada usia lebih dari %0 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia di bawah & tahun.Kanker prostat merupakan tumor yang paling sering terjadi pada pria di 5merika *erikat. *ekitar 200.000 kasus baru didiagnosis setiap tahunnya. Kanker prostat menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi pada populasi pria di 5merika. *e(ara khusus kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa 5fro$5merika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. ;al tersebut ditunjukkan dengan perbandingan bahwa ) dari pada kulit hitam di 5merika 4tara akan menderita kanker prostate, sedangkan pada kulit putih di 5merika 4tara hanya ) dari )) orang akan mengidap kanker prostate. *edangkan di 5sia sendiri masih terhitung rendah. 8),2,!9 Kenaikan insidens kanker prostat dapat dihubungkan dengan peningkatan usia harapan hidup, perubahan pola makan khususnya kombinasi lemak dan modalitas diagnostik yang lebih baik. *ejak diperkenalkan pada akhir tahun %0$an, prostate spesifik antigen 8+*59 merupakan salah satu alat bantu untuk diagnosis kanker prostat, dikombinasikan dengan pemeriksaan (olok
dubur dan biopsi prostat dengan bimbingan Transre(tal 4ltrasonography 8T4*9. Biopsi prostat dilakukan apabila ditemukan ke(urigaan kanker prostat pada pemeriksaan (olok dubur yaitu adanya konsistensi prostat yang keras, adanya nodul, atau pembesaran prostat yang tidak simetris. Biopsi juga akan dikerjakan bila ditemukan lesi hypoe(hoi( atau hipere(hoi( pada pemeriksaan T4*. *elain itu juga dikerjakan bila nilai +*5 N)0 ng3ml atau +*5 density 8+*5'9 N0,) pada penderita dengan nilai +*5 antara & – )0 ng3ml walaupun tidak ada ke(urigaan pada pemeriksaan (olok dubur maupun pemeriksaan T4*.8),&,#,%9
III.
ANATOMI*7ISTOLO1I DAN !ISIOLO1I KELEN2AR PROSTAT
+rostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah
inferior buli$buli, di depan
rektum dan
membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran & < ! < 2, (m dan beratnya kurang lebih 20 gram. Kelenjar ini terdiri atas jaringan stroma fibromuskular dan glandular epithelial. +rostat ditopang oleh ligament puboprostati( dari depan dan oleh diafragma urogenital dari bawah.'ari belakang, prostat ditembus oleh duktus ejakulatorius yang menuju 6erumontanum di prostati(
urethra
yang terletak
pro
+rostat mendapat suplai darah yang berasal dari arteri 6esika inferior./endekati kelenjar prostat, arteri terbagi menjadi 2 (abang.5rteri urethra menembus jun(tion prostato6esikal se(ara posterolateral dan masuk tegak lurus dengan urethra. 5rteri ini menuju ke leher kandung kemih pada arah jam ) sampai dan arah jam # sampai )), dengan (abang terbesar berada di posterior. 5rteri ini kemudian mengarah ke kaudal, paralel dengan urethra untuk mensuplai glandular periurethral, dan :ona transisi.Fleh karena itu, pada B+;, arteri ini merupakan penyuplai utama untuk adenoma.Ketika glandula ini direseksi, perdarahan dapat dijumpai pada leher kandung kemih, khususnya pada arah jam & sampai %.5rteri kapsular merupakan (abang utama kedua dari arteri prostatika.+embuluh darah balik dari prostat masuk ke ple
Aambar 2.:ona pada prostat
*e(ara histopatologik, kelenjar prostat terdiri atas kapsula fibrosa tipis yang mengandung serat otot polos dan jaringan kolagen yang mengelilingi urethra 8sfinkter interna9. 1ika dilihat lebih dalam, akan tampak stroma yang terdiri dari jaringan ikat dan serat otot polot yang melekat pada kelenjar epithelial. Kelenjar ini bermuara ke duktus ekskresitorius, yang berhubungan dengan urethra diantara 6erumontanum dan leher kandung kemih. Terletak dibawah epithelium transisional dari uretra pars prostati(a, terdapat kelenjar periurethral.82,!,%9
Aambar !.histologi prostat. Kelenjar epitelia melekat pada jaringan ikat dan elastis serta otot polo*
+ada saat ejakulasi, 2 m merupakan hasil sekresi dari 6esikula seminalis, 0, m berasal dari prostat, dan kelenjar >owper dan kelenjar ittre menghasilkan sekitar 0,) m. meskipun manfaat dari berbagai sekresi ini masih belum jelas. *perma epididimis tetap dapat membuahi sel telur tapi tidak sebaik sperma ejakulat.1adi dapat dikatakan bahwa fungsi dari sekresi ini membantu mengoptimalkan terjadinya pembuahan.;al ini diakibatkan karena adanya efek proteksi selama perjalanan sperma hingga sampai ke sel telur, atau perannya untuk meningkatkn motilitas dan kemampuan sperma untuk bertahan hidup, atau bahkan peran untuk meningkatkan efek pembuahan oleh sperma. Telah banyak beberapa bukti yang mendukung peran sperma dalam hal tersebut, walaupun masih memerlukan penelitian lebih jauh.82,!,&9 /a(am$ma(am sekresi tersebut juga memiliki peran dalam perlindungan
terhadap
traktus urinarius bawah itu sendiri. 5danya (airan bening ini berfungsi sebagai lubrikan baik pada urethra dan melalui (airan preejakulat, pada saat melalukan hubungan seksual.;al ini merupakan peran dari kelenjar ittre.Cfek pelindung terhadap traktus urinarius bawah oleh komponen (airan semen ini jauh lebih baik dibandingkan dengan pembersihan uretra se(ara mekanis. *aat ini, masih diperdebatkan fungsi prostat dan organ kelamin sekunder lainnya untuk meningkatan kerja spermato:oa. Oink merupakan antimikroba kuat. *ubstansi yang telah dikenal untuk meningkatkan kerja sel sperma dalam pembuahan adalah fertilization-promoting peptide, yang se(ara struktur mirip dengan thyrotrophin releasing hormone.CA juga banyak terdapat pada (airan semen, hanya kalah dibanding kolostrum, hal ini bisa jadi mendukung peran dalam pembuahan.82,!9 Beberapa senyawa
dihasilkan oleh prostat, walaupun masih
belum
diketahui
fungsinya.5(id phostpatase meme(ah gly(erylphospho(holine yang dihasilkan 6esikula seminalis untuk menghasilkan gly(erylphospate yang berperan dalam proteksi sperma. +olyamines merupakan senyawa kation terkuat dan berperan penting dalam proses transkripsi dan translasi. +rostate spe(ifi( antigen merupakan protease yang berperan sebagai lubrikan. Jang lebih menarik, karena tingginya konsentrasi yang terkandung dalam prostat yaitu :ink, sitrat dan polyamines.Terdapat hubungan erat diantara ketiga senyawa ini dan telah lama diduga bahwa sitrat berfungsi sebagai ligand dari :ink dimana :ink sendiri berfungsi untuk
mempertahankan
struktur
kromatin
sperma
yang
meningkatkan
proteksi
sperma.'ilihat bahwa p; optimum untuk a(id phospatase jauh lebih rendah daripada p;
(airan semen, dan jika a(id phospatase memang memiliki peran penting, hal ini didukung dengan banyaknya sitrat yang terkandung. Galaupun hal ini masih merupakan spekulasi. /asalahnya, senyawa$senyawa ini hanya diteliti sebagai perannya sebagai penanda penyakit dibandingkan dengan peran fisiologisnya. ;ingga penemuan dilakukan, fungsi dari berbagai senyawa yang disekresikan prostat dan 6esikula seminalis masih tetap samar.8&,9 1ika kelenjar ini mengalami hiperplasia jinak atau berubah menjadi kanker ganas dapat membuntu uretra posterior dan mengakibatkan terjadinya obstruksi saluran kemih.8!9
I>.
ETIOLO1I
'ari berbagai penelitian dan sur6ei, disimpulkan bahwa etiologi dan faktor resiko kanker prostat adalah sebagai berikut.8),2,!,,#9 ). 4sia esiko menderita kanker prostat dimulai saat usia 0 tahun pada pria kulit putih, dengan tidak ada riwayat keluarga menderita kanker prostat. *edangkan pada pria kulit hitam pada usia &0 tahun dengan riwayat keluarga satu generasi sebelumnya menderita kanker prostat. 'ata yang diperoleh 4ni6ersitas *umatera 4tara melaui autopsi di berbagai negara menunjukkan sekitar ) – !0" pria berusia 0 tahun menderita kanker prostat se(ara samar. +ada usia %0 tahun sebanyak =0 – #0" pria memiliki gambaran histology kanker prostat. 2. as dan tempat tinggal +enderita prostat tertinggi ditemukan pada pria dengan ras 5frika – 5merika.+ria kulit hitam memiliki resiko ),= kali lebih besar untuk menderita kanker prostat dibandingkan dengan pria kulit putih. !. iwayat keluarga >arter dkk menunjukkan bahwa kanker prostat didiagnosa pada )" pria yang memiliki ayah atau saudara lelaki yang menderita kanker prostat, bila dibandingkan dengan %" populasi kontrol yang tidak memiliki kerabat yang terkena kanker prostat. +ria yang satu generasi sebelumnya menderita kanker prostat memiliki resiko 2 $ ! kali lipat lebih besar menderita kanker prostat dibandingkan dengan populasi umum. *edangkan untuk pria yang 2 generasi sebelumnya menderita kanker prostat memiliki resiko $ )0 kali lipat lebih besar menderita kanker prostat. &. aktor hormonal
Testosteron adalah hormon pada pria yang dihasilkan oleh sel eydig pada testis yang akan ditukar menjadi bentuk metabolit, berupa dihidrotestosteron 8';T9 di organ prostat oleh en:im $ M reduktase. Beberapa teori menyimpulkan bahwa kanker prostat terjadi karena adanya peningkatan kadar testosteron pada pria, tetapi hal ini belum dapat dibuktikan se(ara ilmiah. Beberapa penelitian menemukan terjadinya penurunan kadar testosteron pada penderita kanker prostat. *elain itu, juga ditemukan peningkatan kadar ';T pada penderita prostat, tanpa diikuti dengan meningkatnya kadar testosteron. . +ola makan +ola makan diduga memiliki pengaruh dalam perkembangan berbagai jenis kanker atau keganasan. +engaruh makanan dalam terjadinya kanker prostat belum dapat dijelaskan se(ara rin(i karena adanya perbedaan konsumsi makanan pada rasa atau suku yang berbeda, bangsa, tempat tinggal, status ekonomi dan lain sebagainya. >.
PATOLO1I
1enis histopatologis karsinoma prostat sebagian besar adalah adenokarsinoma. Kurang lebih #" terdapat pada :ona sentral dan :ona transisional. Biasanya karsinoma prostat berupa lesi multisentrik. 'erajat keganasan didasarkan pada diferensiasi kelenjar, atipi sel, dan kelainan inti sel. 'erajat Aleason ), yaitu berdiferensiasi baik, derajat Aleason 2 yang berdiferensiasi sedang, dan derajat Aleason ! yang berdiferensiasi buruk. +embagian derajat keganasan ini merupakan indikator pertumbuhan dan progresifitas tumor.8),!9 Tumor yang berada pada kelenjar prostat tumbuh menembus kapsul prostat dan mengadakan infiltrasi ke organ sekitarnya. +enyebaran se(ara limfogen melalui kelenjar limfe retroperitoneal dan penyebaran se(ara hematogen melalui 6ena 6ertebralis menuju tulang$tulang pel6is, femur sebelah proksimal, 6ertebra lumbalis, (ostae, paru, hepar, dan otak.8),!9 7I. 1AMBARAN KLINIS +ada kanker prostat stadium dini, sering kali tidak menunjukkan gejala atau tanda$ tanda klinis. Tanda$tanda itu biasanya mun(ul setelah kanker berada pada stadium yang lebih lanjut. Kanker prostat stadium dini biasanya diketemukan pada saat pemeriksaan (olok dubur berupa nodul keras pada prostat atau se(ara kebetulan diketemukan adanya
peningkatan kadar penanda tumor +*5 8 prostate specific antigens9 pada saat pemeriksaan laboratorium. *e(ara medik, kanker prostat umumnya tidak menunjukkan gejala khas. Karena itu, sering terjadi keterlambatan diagnosa. Aejala yang ada umumnya sama dengan gejala pembesaran prostat jinak, 8 L!"# terdiri atas gejala obstruksi dan gejalairitatif.
8!9,8&9,
898)09,8))9,)29
Tabel ). gejala obstruksi dan iritasi
o o o o o
Fbstruksi ;esitansi +an(aran miksi lemah 7ntermitensi /iksi tidak puas /enetes setelah miksi
o o o o
7ritasi rekuensi -okturi 4rgensi 'isuria
4ntuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, beberapaahli3organisasi urologi membuat sistem skoring yang se(ara subyektif dapat diisi dan dihitungsendiri oleh pasien. *istem skoring yang dianjurkan oleh Frganisasi Kesehatan 'unia 8G;F9adalah *kor 7nternasional Aejala +rostat atau $-P"" 8 $nternational Prostatic "ymptom "core9.898)098))98)29 *istem skoring 7$+** terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi 84T*9 dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. *etiappertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai dari 0 sampai dengan ,sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari ) hingga #.898)09 'ari skor 7$+** itu dapat dikelompokkan gejala 4T* dalam ! derajat, yaitu 8)9 ringanskor 0 – #, 829 sedang skor % – ), dan 8!9 berat skor 20 – !.89)098))98)29 Aambar . skor internasional gejala prostat89
Timbulnya gejala L!" merupakan manifestasi kompensasi otot buli$buli untukmengeluarkan urine.+ada suatu saat, otot buli$buli mengalami kepayahan Tahap awal 8early stage9 yang mengalami kanker prostat umumnya tidak menunjukkan gejala klinis atau asimptomatik. +ada tahap berikutnya 8lo(ally ad6an(ed9 didapati obstruksi sebagai gejala yang paling sering ditemukan. Biasanya ditemukan juga hematuria yakni urin yang mengandung darah, infeksi saluran kemih, serta rasa nyeri saat berkemih. +ada tahap lanjut 8ad6an(ed9 penderita yang telah mengalami metastase di tulang sering mengeluh sakit tulang dan sangat jarang menhgalami kelemahan tungkai maupun kelumpuhan tungkai karena kompresi korda spinalis.8),&,9 >I.
DIA1NOSIS
'iagnosis kanker
prostate ditegakkan
berdasarkan
pemeriksaan fisis
dan
laboratorium. *ebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya ditanyakan mengenai riwayat penyakit, riwayat penyakit kanker dalam keluarga dan gejala$gejala yang dialami, khususnya yang berhubungan dengan berkemih. Berdasarkan anamnesis tersebut barulah dianjurkan pemeriksaan yang akan dilakukan sebagaimana yang akan dijelaskan dibawah ini. Berdasarkan dari ketentuan dari perhimpunan ahli kanker amerika, dua dari pemeriksaan tersebut, yaitu digital re(tal e
sfingther ani dan refleks B>, menilai apakah ada massa dalam lumen re(tum serta menilai keadaan prostate. 'C pada penderita kanker prostate akan menunjukkan adanya pembesaran prostate dengan konsistensi keras, padat, noduler, irregular, permukaan yang tidak rata, atau asimetris.8),2,!,&9 +. Prostat "pesifik %ntigen *P"%# test +eningkatan insidens kanker prostat yang pesat dalam dekade terakhir tidak lepas dari digunakannya +*5 sebagai modalitas diagnostik. Galaupun tidak merupakan petanda tumor spesifik untuk keganasan prostat, bila nilai +*5 N& ng3ml, yaitu nilai yang dipakai sebagai batas normal, umumnya akan dilakukan biopsi prostat sekalipun tidak ditemukan kelainan pada (olok dubur. 4ntuk keganasan prostate dikenal petanda tumor yaitu fosfatase asam prostate 8prostate a(id phosphatase +5+9 dan antigen khas prostate 8prostate spe(ifi( antigen +*59 yang sensi6itasnya tinggi dan spesifisitasnya tidak terlalu tinggi, tetapi lebih tinggi dibandingkan dengan +5+.%,)2 +eningkatan kadar antigen spesifik prostate 8+*59 dalam serum adalah pemeriksaan paling peka untuk mendeteksi kanker prostate se(ara dini. Kadar +*5 mungkin meningkat pada penyakit lo(al, sedangkan peningkatan kadar fosfatase asam biasanya mengisyaratkan kelainan ekstraprostate. *etelah diagnosis dan pengobatan, penilaian respon paling baik dilakukan dengan melakukan pemeriksaan berkala +*5 maupun fosfatase asam.8),!,=,#9 . !ransrectal ltrasound *!'"# Transre(tal ultrasound digunakan untuk mengetahui pertumbuhan prostate yang tidak normal dan membantu dalam melakukan biopsy pada daerah prostate yang abnormal. Tindakan ini menggunakan gelombang suara untuk membentuk pen(itraan dari prostate.T4* selain dapat mengukur 6olume prostate, dapat juga mendeteksi kemungkinan adanya keganasan dengan memperlihatkan daerah hypoe(hoi(, dan dapat pula melihat adanya bendungan 6esika seminalis yang tampak merupakan gambaran kista disebelah bawah dari prostate.8),!,=,#9 &. !ransabdominal ltrasound *!%"# +rostate dapat pula diperiksa dengan 4*A transabdominal 8T54*9, biasanya dilakukan dalam keadaan 6esika urinaria penuh. T54* dapat mendeteksi bagian prostate yang menonjol ke buli$buli yang dapat dipakai untuk meramalkan derajat besar obstruksi, selain tentu saja dapat mendeteksi apabila ada batu didalam 6esika.8),!,=,#9
(. +iopsy +ada biopsy jaringan sample diambil dan diperiksa dengan bantuan mikroskop untuk mengetahui ada tidaknya perubahan dari kanker. ;anya biopsy yang dapat menentukan kanker prostate dengan pasti. *ejumlah dokter biasanya mengambil sejumlah jaringan sample untuk dibiopsi. -amun perlu diketahui meskipun hasil biopsy negati6e namun kanker kemungkinan tetap ada. ;al ini mungkin dikarenakan pada saat biopsy sample yang diambil bukanlah jaringan yang mengalami kanker. +ada kanker prostate yang mempunyai pembungkus tumornya memiliki grade dan stage tersendiri. Arade dan stage tersebut membantu dalam menentukan jenis terapi yang akan dilakukan.8),!,=,#9 *(ore
gleason
diperuntukkan
untuk
kanker
prostat
berdasarkan
gambaran
mikroskopiknya. *(ore gleason sangat penting karena s(ore gleason yang tinggi berhubungan dengan prognosis yang buruk. ;al ini disebabkan s(ore gleason yang tinggi memberikan gambaran kanker yang pertumbuhannya (epat. 4ntuk menerapkan s(ore gleason perlu dilakukan biopsy. Biopsi dilakukan dengan (ara prostate(tomy atau dengan (ara memasukkan dengan needle kedalam kelenjar prostat melalui re(tum. *(ore gleason berkisar antara 2 sampai )0. s(ore gleason dengan nilai 2 menandakan prognosis yang baik sedangkan nilai )0 menandakan prognosis buruk. *(ore akhir merupakan kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda dengan range ) sampai . *(ore gleason berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini8!,=,#9 Arade ). kanker prostat yang menyerupai jaringan prostat normal. Kelenjarnya ke(il, bentuknya baik dan terbungkus rapat. Arade 2. jaringan masih mempunyai kelenjar0kelenjar yang bentuknya baik, tapi lebih besar dan memiliki lebih banyak jaringan diantaranya. Arade !. jaringan masih memiliki kelenjar yang masih dapat dikenali, tapi selnya lebih gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi, beberapa dari sel$sel ini meninggalkan kelenjar dan mulai mengin6asi jaringan sekitarnya. Arade &. jaringan hanya menyisakan sedikit kelenjar yang masih dapat dikenali. *el sudah lebih banyak mengin6asi jaringan disekitarnya. Arade . jaringan sudah tidak memiliki kelenjar yang dapat dikenali. ;anya terdapat lembaran$lembaran sel disepanjang jaringan yang berada disekelilingnya.
'ilakukan pemeriksaan patologi terhadap spesimen biopsi dan berusaha memberikan penilaian terhadap dua bentuk yang paling berbeda. ;asil s(oring tersebut dijumlahkan untuk mendapatkan nilai akhir untuk s(ore gleason. >ontoh L spesimen prostat yang dibiopsi memperlihatkan dua bentuk yang berbeda salah satunya diberi angka 2 dan yang lainnya diberi angka !. maka hasil akhir dari s(ore gelason adalah . *(ore gleason berguna dalam menegakkan prognosis dari kanker prostat. Bila digunakan dengan parameter lain, s(ore gleason membantu dalam menentukan staging kanker prostat yang mana se(ara tidak langsung akan memberikan gambaran prognosis dari kanker prostat itu sendiri dan bermamfaat dalam penentuan terapi yang akan dilakukan.
Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan system T-/ adalah sebagai berikut 8),2,!,=,#9 T – Tumor +rimer
− T< $ Tumor primer tidak dapat dinilai − T0 $ Tidak dijumpai tumor primer − Tis – Karsinoma in situ 8 +7- 9 $ $ $ $
T)a – " jaringan yang direseksi mengandung sel$sel kanker, (olok dubur normal PT)b $ N " jaringan yang direseksi mengandung sel$sel kanker, (olok dubur normal. PT)( $ +eningkatan kadar +*5, (olok dubur dan T4* normal PT2a $ Teraba tumor pada (olok dubur atau terlihat pada T4* hanya pada satu sisi,
$ $ $
terbatas pada prostat PT!a $ Ckstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi PT!b $ /elibatkan 6esikula seminalis PT& $ Tumor se(ara langsung meluas ke baldder ne(k, sfingter, re(tum, muskulus le6ator atau dinding pel6ik
- – Kelenjar limfe regional 8 obturator, iliaka interna, iliaka e
− -< $ Tidak dapat dinilai − -0 $ Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional − -) $ /etastasis ke kelenjar limfe regional / – /etastasis jauh
− − − − −
>II.
/< $ Tidak dapat dinilai /0 $ Tidak ada metastasis /)a $ /etastasis jauh kelenjar limfe nonregional /)b $ /etastasis jauh ke tulang /)( $ /etastasis jauh ke tempat lain
PENATALAKSANAAN
Tindakan yang dilakukan terhadap pasien kanker prostat tergantung pada stadium, umur harapan hidup, dan derajat diferen$siasinya.8),,=,#9 Terapi +ilihan Karsinoma +rostat Sta5um Alternat< Terap T) $ T2 85$B9 adikal prostatektomi Fbser6asi 8 pasien tua9 T! $ T& 8>9 adiasi +rostatektomi - atau / 8'9 adiasi ;ormonal
). Fbser6asi 'itujukan untuk pasien dalam stadium T) dengan umur harapan hidup kurang dari )0 tahun. 2. Fperatif $ +rostatektomi radikal +asien yang berada dalam stadium T)$2 -0 /0 adalah (o(ok untuk dilakukan prostatektomi radikal yaitu berupa pengangkatan kelenjar prostat bersama dengan 6esikula seminalis. ;anya saja operasi ini dapat menimbulkan penyulit antara lain perdarahan, disfungsi ereksi, dan inkontinensia. Tetapi dengan teknik ner6e sparring yang baik terjadinya kerusakan pembuluh darah dan saraf yang memelihara penis dapat dihindari sehingga timbulnya penyulit berupa disfungsi ereksi dapat diperke(il.
$
Transurethral ese(tion of the +rostate 8T4$+9 T4$+ merupakan suatu (ara pembedahan pada kanker prostate apabila terjadi
sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. T4$+ biasanya dilakukan pada penyakit$penyakit yang tergolong ringan. *ebagian prostat diangkat menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat tersebut atau yang biasa dikenal (ystos(ope dimasukkan kedalam penis dan berfungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini biasanya dilakukan pada stadium awal untuk mengangkat jaringan yang menghambat aliran urine. +ada stadium metastasis dimana kanker telah menyebar seluruh prostat penganmgkatan testis 8Fr(hie(tomy9 dilakukan untuk menurunkan kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan kanker !. adiasi 'itujukan untuk pasien tua atau pasien dengan tumor loko in6asif dan tumor yang telah mengadakan metastasis. +emberian radiasi eksterna biasanya didahului dengan limfadenektomi. 'iseksi kelenjar imfe saat ini dapat dikerjakan memlaui bedah laparoskopi di samping operasi terbuka. &. Terapi hormonal +emberian terapi hormonal berdasarkan atas konsep daro ;ugins yaitu Qsel epitel prostat akan mengalami atrofi jika sumber androgen ditiadakanR. *umber androgen ditiadakan dengan (ara pembedahan atau dengan medikamentosa. /eniadakan sumber atau pengaruh androgen pada sel target disebut sebagai 5ndrogen 'epri6ation Therapy 85'T9. /enurut abrie, menghilangkan sumber androgen yang hanya berasal dari testis belum (ukup, karena masih ada sumber androgen dari kelenjar suprarenal yaitu sebesar ±)0" dari seluruh testosteron yang beredar di dalam tubuh. 4ntuk itu abrie menganjurkan untuk melakukan bokade androgen total. Tulang adalah tempat yang paling sering terjadinya metastasis kanker prostatL kejadian metastasis kanker ini pada tulang ±%0". /etastasis tulang menyebabkan berbagai morbiditas, di antaranya adalah nyeri, kompresi korda spinalis, dan fraktur patologis. Terapi kanker prostat stadium lanjut 8termasuk yang sudah metastasis ke tulang9 adalah 5'T. -amun keberhasilan 5'T hanya #0$%0" dengan median durasi hingga )2$2& bulan. *alah satu akibat jangka panjang 5'T adalah pada sistem ).9 metabolisme 8sensitifitas insulin menurun yang menyebabkan peningkatan kadar '
dan kolesterol9 dan 2.9 skeletal 8di antaranya adalah meningkatnya turn o6er tulang, densitas tulang atau bone mineral density 8B/'9 menurun, dan meningkatnya resiko terjadinya fraktur9. 4ntuk itu pada terapi 5'T dianjurkan untuk selalu memantau B/'.
>III.
PRO1NOSIS. ;arapan hidup untuk penderita kanker prostat berhubungan dengan stadium
penyakit *tadium 5 %# ", *tadium B %)", *tadium > =&", stadium ' !0".8)9
DISKUSI
'ari kasus di atas, Tn. /' usia #2 tahun dengan keluhan sulit buang air ke(il. 'ari anamnesa didapatkan pasien mempunyai gejala hesitancy, straining , weak stream, intermittency, feeling of incomplete emptying , freuency, terminal dribbling dan no(turia yang merupakan gejala obstruksi dan iritasi. 'ari hal ini kita dapat memperkirakan bahwa ada gangguan pada saluran kemih pada sistem urogenital yang dapat berupa obstruksi akibat hipertrofi prostat atau karsinoma prostat. +ada re(tal tou(her pasien ini ditemukan spin(ter ani men(ekik, mukosa li(in, ampula kosong, teraba pembesaran prostat ukuran ± !$& (m kearah rektum dengan konsistensi padat keras, permukaan berbenjol$benjol, simetris kiri dan kanan, pole atas dapat di(apai dengan bimanual palpasi dan pada hands(oen didapatkan feses tidak ada, lendir tidak ada, darah tidak ada. *uatu
keganasan pada prostat bila pada re(tal tou(her ditemukan konsistensi keras,
berbenjol, tidak rata, dan asimetris dan pada pasien ini ditemukan hal$hal tersebut sehingga suatu massa atau keganasan dapat di(urigai. 'an grade pembesaran prostat dapat dikategorikan sebagai grade 777 karena penonjolan kearah re(tum berukuran !$&(m dan ditemukan juga pole atas dapat diraba dengan bimanual palpasi yang juga masuk dalam re(tal grading yakni grade 777. Fleh karena itu, pasien diagnosis dengan hipertropi prostat grade 777 suspek malignansi. 4ntuk mengklarifikasikan adanya pembesaran prostat dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang yaitu +emeriksaan laboratorium, +*5 dan 4*A 5bdomen. +emeriksaan +rostate *pe(ifi( 5ntigen 8+*59 dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya karsinoma prostat dimana nilai normal +*5 adalah 0.$ & ng3ml. -amun, kondisi$kondisi lain seperti prostatitis, B+;, olahraga berat, dan umur dapat meningkatkan nilai +*5. ;asil +*5 pada pasien ini terjadi peningkatan dengan nilai N)00 ng3ml. 4*A 5bdomen menilai kondisi buli$buli, 6olume prostat, dan men(ari kemungkinan adanya karsinoma prostat atau batu prostat. ;asil dari 4*A 5bdomen didapatkan hipertrofi prostat 86olume prostat #2 ml9. Berdasarkan hasil dari anamnesa, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang disimpulkan diagnosis pasien adalah hipertrofi prostat grade 777 suspek malignansi +ada pasien ini ,tindakan yang dilakukan adalah T4 + dan biopsi untuk menegakkan keganasan yang di(urigai. T4 + adalah sebuah operasi yang dimaksudkan menghilangkan bagian dari prostat yang menekan uretra. T4 + menggunakan sebuah prosedur endos(opi( dimana dapat dilihat se(ara langsung bagian yang akan di rese(ted melalui alat yang dimasukkan melalui uretra. +engerokan jaringan dilakukan dengan ele(trokauter. Tindakan ini dilakukan dibawah general anastesi maupun spinal dan merupakan tindakan in6asi6e yang masi dianggap
aman dan tingkat morbiditas yang minimal. 'an setelah jaringan prostat direse(si maka jaringan akan di periksakan di patalogi anatomi untuk mengetahui keganasan yang di(urigai pada pasien ini. 'an di dapatkan hasil biopsy yakni adeno(arsinoma prostat, poorly differentiated dengan s(or glaeson sebesar @&. *(ore gleason diperuntukkan untuk kanker prostat berdasarkan gambaran mikroskopiknya. *(ore gleason sangat penting karena s(ore gleason yang tinggi berhubungan dengan prognosis yang buruk. *(ore gleason berkisar antara 2 sampai )0. s(ore gleason dengan nilai 2 menandakan prognosis yang baik sedangkan nilai )0 menandakan prognosis buruk. Klasifikasi glaeson yakni 2$& well differentiated , $# moderatily differentiated dan %$)0 poorly differentiated . 'an pada pasien ini skornya oleh karena itu dikatagorikan kedalam poorly differentiated . /aka berdasarkan hasil biopsi yang diperoleh, pasien di diagnosa dengan (ar(inoma prostat stage 777.
DA!TAR PUSTAKA
). +urnomo, B. 'asar$'asar 4rologi. Cd. ! Fnkologi 4rogenitalia. 1akarta *agung seto.20)).p 2=)$=%. 2. Berman,da6idLonal
odrigue:
and
obert
6eltri.
&e/elopment,
molecular, biology and physiologi of prostate in >ampbell$Galsh 4rology, )0th ed. Gein 51, Ka6oussi , -o6i(k 5> 8Cds.9,+hiladelphia *aunders Clse6ier.20)2.p2)$!!. !. >ooperberg, matthewL 1oseph ( prestiL Katsuto shinohara. 0eoplasms of the prostate gland in Aeneral 4rology, )=th Cd, *mith 8Cds.9, Gashingto '> ange /edi(al
+ubli(ation. 20)!.p!0$!=%
&. +alinrungi 5/. +enign prostatic hyperplasia in e(ture -ote on 4ro$ Fnkology /akassar 'i6ision of 4rology, 'epartment of *urgery, a(ulty of /edi(ine, ;asanuddin 4ni6ersityL 20)0. + 2!$2. . Boedi$'armojo ., ;. ;adi /artono. Karsinoma +rostat.'alam Buku 5jar Aeriatri 87lmu Kesehatan 4sia anjut9.Cd Ketiga.1akarta. Balai +enerbit akultas Kedokteran 4ni6ersitas 7ndonesia.200&. p &))$&)!. =. *jamsuhidajat ., Gim de 1ong. Buku 5jar 7lmu Bedah. 1akarta. +enerbit Buku Kedokteran CA>.200. p#%2$#%%. #. 1ohn,simon8Cds.9. rological 0eoplasia in Fraig. Prostate ancer in The s(ientifi( basi( of urology !thCd,united kingdominforma. 20)0.p!%#$!0 . oehrborn,
(laus
/'. +enign
Prostatic
1yperplasia:
etyology,
phatophysiology,epidemiology and natural history in >ampbell$Galsh
4rology, )0th ed. Gein 51, Ka6oussi , -o6i(k 5> 8Cds.9,+hiladelphia *aunders Clse6ier.20)2.p2#0$2=0. )0.5nthony,ThomasL oger sinder and ;erbert lepor. (/aluation and nonsurgical management og benign prostatic hyperplasia in >ampbell$ Galsh 4rology, )0th ed. Gein 51, Ka6oussi , -o6i(k 5> 8Cds.9,+hiladelphia *aunders Clse6ier.20)2.p2)$!!. )).C(khardtL Ian 6enrooijL T.5 Boon. "ymtoms and uality of life /ersus age, psostate /olume and urodynamic, parameters in 232 strictly selected men with lower urinary tract symtoms suggesti/e of benign prostatic hyperplasia in ;oofdstuk Iol 0&. +hiladelfia *aunders elsei6er.200).p =2$#&. )2.it:patri(k,1ohn. 4inimal in/asi/e and endoscopic menagemnt of benign prostatic hyperplasia in >ampbell$Galsh 4rology, )0th ed. Gein 51, Ka6oussi
,
-o6i(k
Clse6ier.20)2.p2)$!!.
5>
8Cds.9,+hiladelphia
*aunders
