LATAR BELAKANG PREVALENSI KEJADIAN (AMERIKA,2010) INFARK PARU 200.000 KASUS/TAHUN ANGKA KEMA K EMATIAN TIAN 15% DARI KASUS PENYEBAB UTAMAEMBOLI
DEFINISI Infark adalah area nekrosis koagulasi pada jaringan akibat iskemia local, disebabkan oleh obstruksi sirkulasi ke daerah tersebut, paling sering karena thrombus atau embolus Infark pulmonum adalah nekrosis terlokalisasi pada jaringan paru yang disebabkan oleh sumbatan aliran darah arteri, paling sering akibat emboli pulmonal. Manifestasi klinis bervariasi dari nyeri dada subklinis hingga pleuritik, dispneu, hemoptisis, dan takikardi
ETIOLOGI Infark pulmonum kebanyakan merupakan akibat dari pulmonary thromboembolism.
Penyebab infark pulmonum yang lain: Vaskulitis Infeksi pulmonary torsion sickle-cell disease emboli tumor atau emboli benda asing endokarditis infektif disseminated intravascular coagulation
ANATOMI PARU Pembuluh darah paruparu, tampak penampang dorsal jantung dan paru-paru. Paru-paru ditekan menjauhi garis medial tubuh, dan bagian paru kanan pada gambar telah diambil untuk menunjukkan perjalanan bronchus dan pembuluh darah paru-paru.
Bagian lobules sekunder dari bagian dalam paru, menunjukkan bagian lobules primer. 1. Bronchiolus, 2. Bronchiolus Respiratorius, 3. Ductus alveolaris, 4. Atria, 5. Alveolar sac, 6. Alveolus;; otot polos, cabang arteri pulmonalis, cabang vena pulmonalis, septum di antara kedua lobules.
FISIOLOGI Proses pertukaran udara pada tubuh disebut proses respirasi, memiliki 3 mekanisme dasar : •
•
•
Ventilasi paru atau bernafas adalah inhalasi (masuknya) dan ekshalasi (keluarnya) udara meliputi pertukaran udara antara atmosfer dan alveoli paru Respirasi eksternal adalah pertukaran gas antara alveoli paru dan darah pada kapiler paru melalui membrane respiratori. Pada proses ini darah kapiler paru mendapat O2 dan melepas CO2 Respirasi internal adalah pertukaran udara antara darah pada kapiler sistemik dan sel-sel pada jaringan. Pada tahap ini darah kehilangan O2 dan mendapat CO2. Pada sel, reaksi
PATOFISIOLOGI • Infark timbul karena sumbatan emboli pindah
ke sirkulasi paru-paru
• Emboli dibentuk oleh lemak, tumor, emboli
septik, udara, cairan ketuban, dan bahan asing yang disuntikkan.
• Ukuran emboli paru menentukan di mana titik-
titik di pembuluh darah paru itu tersangkut
Emboli paru ketidakcocokan ventilasi / perfusi (V / Q) terjadi untuk beberapa derajat, di mana ventilasi yang berlangsung dari unit paru-paru tanpa sirkulasi muncul. Jika obstruksinya kecilgannguan oksigenasinya minimal krn masih bisa terkompensasi Sehingga apabila terjadi gangguan oksigenasi dalam konteks emboli paru diduga disebabkan obstruksi besar.
Obstruksi yang besar muncul death spacegangguan oksigenasi takipneu
Apabila terjadi ↑ tekanan arteri pulmonalis mendadak ketegangan ventrikel kanan dan gagal jantung kanan Kenaikan mendadak pada tekanan ventrikel kanan dapat menyebabkan pergeseran ke kiri dari septum intraventrikularmerusak pengisian dan output ventrikel kiri
Secara garis besar emboli paru akan menimbulkan efek patofisiologi berikut : •
•
Peningkatan resistensi vaskuler paru yang disebabkan obstruksi, neurohumoral atau baroreseptor arteri pulmonalis atau peningkatan tekanan arteri pulmonalis. Pertukaran gas terganggu dikarenakan peningkatan ruang mati alveolar dari dampak obstruksi vaskuler dan hipoksemia karena hipoventilasi alveolar, rendahnya unit ventilasi-perfusi dan shunt dari kanan ke kiri dan juga gangguan transfer karbonmonoksida.
•
Hiperventilasi alveolar diakrenankan stimulasi refleks oleh iritasi reseptor.
•
Peningkatan resistensi jalan nafas oleh karenan bronkokonstriksi.
•
Berkurangnya komplians paru disebabkan oleh edema paru, perdarahan paru dan hilangnya surfaktan.
MODALITAS RADIOLOGI UNTUK PEMERIKSAAN INFARK PARU
Foto Polos Thorax
CT-Scan
Angiography
Foto Polos Thorax •
•
•
•
Temuan radiografi pada foto polos thorax abnormal dari 70% kasus. Tetapi modalitas ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang dipertanyakan sebagai modalitas diagnostic Foto polos thorax bermanfaat untuk menyingkirkan diagnose banding lainnnya Gambaran radiologi yang paling sering ditemukan meliputi infiltrate, atelektasis, dan efusi pleura. Efusi pleura bilateral terdapat pada 10% kasus yang ada. Tanda khas meliputi Westermark sign yang merupakan area hipoperfusi fokal, dan Hampton hump (wedge shaped appearance yang tampak di atas densitas diafragma. Angka kejadian dilatasi A.Pulmonalis sering ditemukan pada berbagai macam kasus.
Gambar Radiologi pasien dengan Emboli/Infark Pulmonum : pada basis pulmonum dengan atelektasis linear pada basis pulmonum dekstra.
Gambar. Tanda Panah Hitam merupakan gambaran Westermark Sign yang merupakan dilatasi arteri pulmonalis bagian proksimal terhadap emboli yang disertai dengan kolaps pembuluh darah distal
Gambaran Radiografi menunujukkan oligemia fokal pada paru kanan (area di antara anak panah berwarna putih), dan penonjolan A.Pulmonalis Descenden Kanan (anak panah berwarna hitam). Hampton’s Hump sign yaitu peningkatan opasitas wedge shaped .
Angiography •
Pada angiografi pulmonal, embolus biasanya menghasilkan gambaran filling defect dalam A.Pulmonalis yang tersumbat. Emboli non-oklusif memilki gambaran tram track . Walaupaun merupakan gold standart tidak selalu dapat mendiagnosis adanya emboli. Beberapa kejadian adanya emboli seperti vascular pruning dan delayed capillary blush merupakan gambaran yang tidak spesifik. Selain itu, kesepakatan di antara angiographers tentang adanyaemboli subsegmental adalah miskin dan dapat serendah 15%. V / Q scan dapat memberikan peta jalan untuk angiografi, tetapi jika segmen perfusi normal pada V / Q scan muncul normal padaangiografi, evaluasi menyelesaikan sisa paru-paru untuk kehadiran emboli paru dibenarkan. Satu hal penting untuk diingatadalah bahwa angiogram negatif telah terbukti menjadi indikatoryang sangat baik dari prognosis yang baik.
Gambaran Radiologis Pada Angiography pasien Infark Pulmonum
CT-SCAN
CT Scan potongan transversal dengan kontras menunjukkan infark pulmonum pada lobus inferior paru kiri (a) Window Mediastinum (b) Window Paru. Konsolidasi Wedge Shaped yang
CT Scan potongan transversal dengan kontras menunjukkan konsolidasi dengan gambaran luscent di sentral pada pasien dengan infark pulmonum pada lobus superior paru kiri. (a) Window mediastinum, (b) Window Paru. Bagian tengah tampak lebih baik pada gambar (a) disbanding (b) yang dikelilingi konsolidasi padat yang kemungkinan menunjukkan reaksi
CT Scan Transversum dengan kontras disertai window mediastinum yang menunjukkan gambaran infark pulmonum pada lobus superior paru kanan. Konsolidasi peripheral (tanda panah) terlihat. Lusensi di sentral dan pelebaran pembuluh darah (tanda panah) di apex pulmonum dan disertai wedge shaped consolidation sangat jelas terlihat. Tidak adanya air
Bentuk patologis yang ditemukan pada infark pulmonum pada lobus inferior paru kiri (a) CT Transverse non kontras dengan window mediastinum menunjukkan lusensi sentral yang terlihat dalam konsolidasi (panah) (b) Photomicrograph dari materi biopsy dari area infark menujukkan area sentral (di dasar paru) nekrotik. Hanya terlihat dinding alveolar dapat terlihat dengan adanya sel asidofilik dan kehilangan nuclear, dan lumen alveolar kosong. Biopsi dilakukan untuk
Kesimpulan •
•
•
•
Infark paru merupakan kematian jaringan paru karena tersumbatnya arteri pulmonalis atau cabangnya oleh suatu embolus. Sebenarnya infark dan emboli merupakan dua hal yang tak dapat dipisahkan. Infark paru merupakan penyakit dengan gambaran emboli paru yang disertai gejala utama berupa nyeri pleuritik dan hemoptisis. Infark pulmonum kebanyakan merupakan akibat dari pulmonary thromboembolism. Namun, infark pulmonum dapat terjadi akibat berbagai macam keadaan seperti vaskulitis, infeksi, pulmonary torsion, sickle-cell disease, emboli tumor atau emboli benda asing, endokarditis infektif, disseminated intravascular coagulation, dan pemasangan kateter arteri pulmonum Kebanyakan emboli paru berasal dari trombus yang mengambang bebas. Dalam situasi yang jarang, trombus paru yang berkepanjangan dapat mengakibatkan infark paru. Banyak bahan dan zat dapat membentuk emboli dan pindah ke sirkulasi paru-paru, termasuk lemak, tumor, emboli septik, udara, cairan ketuban, dan bahan asing yang disuntikkan. Modalitas radiologi yang dapat digunakan pada infark paru meliputi foto thoraks polos, angiografi, dan CT scan
