1
BAB 1 PENDAHULUAN
Sistem saraf adalah serangkaian organ yang kompleks dan bersambungan serta serta terd terdiri iri terut terutam amaa dari dari jarin jaringa gan n sara saraf. f. Dala Dalam m meka mekani nism smee siste sistem m sara saraf, f, lingku lingkunga ngan n intern internal al dan stimulu stimuluss ekstern eksternal al dipant dipantau au dan diatur diatur.. Kemamp Kemampuan uan khusus khusus seperti iritabilitas, iritabilitas, atau sensitivitas sensitivitas terhadap stimulus, stimulus, dan konduktiv konduktivitas, itas, atau kemampuan untuk mentransmisi suatu respon terhadap stimulasi, diatur oleh sistem saraf dalam 3 saraf utama : 1. Inpu Inpun n senso sensorik rik.. Sist Sistem em saraf saraf mene menerim rimaa sensas sensasii atau atau stimu stimulu luss mela melalu luii reseptor, yang terletak di tubuh baik eksternal maupun internal. . !ntivi !ntivitas tas integrati integratif. f. "eseptor "eseptor mengub mengubah ah stimulus stimulus menjadi menjadi impuls impuls listrik listrik yang menjalar disepanjang saraf sampai ke otak dan medulla spinalis, yang kemudian kemudian akan menginterpr menginterpretasi etasi dan mengintegra mengintegrasi si stimulus, stimulus, sehingga sehingga respon terhadap informasi bisa terjadi. 3. #utput #utput motori motorik. k. Input Input dari otak dan medulla medulla spinalis spinalis memper memperole oleh h respon yang sesuai dari otak dan kelenjar tubuh, yang disebut sebagai s ebagai efektor.
#rganisasi struktural sistem saraf, terdiri dari : 1. Siste Sistem m saraf saraf pusat pusat :
a. #tak #tak b. $edulla Spinalis
. Sist Sistem em sar saraf af per perif ifer er : Sistem ini terdiri dari saraf %ranial dan spinal. Se%ara fungsional sistem saraf perifer terbagi menjadi : a. Sist Sistem em saraf saraf afe aferen ren &sen &senso sori rik' k' b. Sistem saraf eferen &motorik'
Sistem eferen dari sistem saraf perifer memiliki sub divisi : 1. Divi Divisi si soma somati tik k & volu volunt nter er'' berk berkai aita tan n deng dengan an peru peruba baha han n ling lingku kung ngan an eksternal dan pembentukan respon motorik volunter pada otot rangka.
2
. Divisi otonom otonom &involunter &involunter'' mengendalik mengendalikan an seluruh seluruh respon respon involunte involunterr pada otot polos, otot jantung dan kelenjar dengan %ara mentransmisi impuls saraf melalui dua jalur. a. Sara Saraff simp simpat atis is bera berasa sall dari dari area areall tora toraks ks dan dan lumb lumbal al pada pada medu medull llaa spinalis. b. Saraf parasimpatis berasal dari area otak dan sakral pada medulla spinalis. %.
Seba Sebagi gian an besar besar organ organ inter interna nall diba diba(a (ah h kend kendal alii oton otonom om memi memilik likii inervasi simpatis dan parasimpatis.
Sel pada sistem saraf :
)euron adalah unit fungsional sistem saraf sa raf yang terdiri dari badan sel dan perpanjang sitoplasma.
*adan *adan sel atau perika perikario rion, n, suatu suatu neuron neuron mengen mengendal dalika ikan n suatu suatu metabolisme keseluruhan neuron.
Dendrit adalah perpanjangan sitoplasma yang biasanya berganda dan pendek serta berfungsi untuk menghantar impuls ke sel tubuh.
!kson adalah suatu prosesus tunggal, yang lebih tipis dan lebih panjang dari dendrit. *agian ini menghantar impuls menjauhi badan sel ke neuron lain, ke sel lain &sel otot+kelenjar' atau ke badan sel neuron yang menjadi asal akson.
Klasifikasi neuron : a. )eur )euron on dikl diklas asif ifik ikas asii se%a se%ara ra fung fungsi sion onal al berd berdas asar arka kan n arah arah transimisi impulsnya. 1. )euron )euron sensori sensorik&a k&afere feren' n' menghanta menghantarka rkan n impuls impuls listrik listrik dari reseptor pada kulit, organ indera atau suatu organ internal ke SS. . )euron motorik motorik &eferen' &eferen' menyam menyampaikan paikan impuls impuls dari SS ke efektor.
3
3. Int Inter
)eur euron
&ne &neuron
yg
berhubungan'
ditemu emukan
seluruhnya dalam SS. )euron ini menghubungkan neuron sensori sensorik k dan motori motorik k atau atau menyam menyampaik paikan an inform informasi asi ke interneuron lain. b. )euron diklasifikasi se%ara struktural berdasarkan jumlah prosesusnya. 1. )eur )euron on unip unipol olar ar . )eur )euron on bipo ipolar lar %. Sel neurog neuroglial lial.. *iasany *iasanyaa disebut disebut glia, glia, sel neurogl neuroglia ia adalah adalah sel penunjang tambahan pada SS yang berfungsi sebagai jaringan ikat. o
!strosit
o
#ligodendrosit
o
$i%roglia
o
Sel ependimal
d. Kelo Kelomp mpok ok neur neuron on : o
)u%leus adalah kumpulan badan sel neuron yang terletak dalam SS.
o
-ang -angli lion on adala adalah h kump kumpul ulan an bada badan n sel neur neuron on yang yang terletak dibagian luar SS dalam saraf perifer.
o
Saraf Saraf adalah adalah kumpul kumpulan an prosesu prosesuss sel saraf saraf & serabut serabut'' yang terletak diluar SS.
o
Saraf Saraf gabung gabungan. an. Sebagi Sebagian an besar besar saraf saraf perife periferr adalah adalah saraf gabungan gabungan saraf ini ini mengandun mengandung g serabut serabut aferen dan eferen yang termielinisasi dan tidak termielinisasi.
o
/ra%tus /ra%tus adalah kumpulan serabut saraf dalam otak atau medulla spinalis yang memiliki origo dan tujuan yang sama.
o
Komisura
adalah
pita
serabut
saraf
yang
menghu menghubun bungka gkan n sisi0sis sisi0sisii yang yang berla(a berla(anan nan pada pada otak otak
4
atau medulla spinalis. INFARK SEREBRI
DEFENISI
Infark serebri adalah kematian neuro0neuron, sel glia dan sistem pembuluh darah yang disebabkan kekurangan oksigen dan nutrisi. *erdasarkan penyebabnya infark serebri dapat dibagi menjadi 3 yaitu : 1. Infa Infark rk anok anoksi sik, k, dise diseba babk bkan an keku kekura rang ngan an oksi oksige gen, n, (ala (alaup upun un alir aliran an darahnya normal, misalnya asphyia. . Infark hipoglikem hipoglikemik, ik, terjadi terjadi bila bila kadar kadar glukosa glukosa darah diba(ah diba(ah batas batas kritis untuk (aktu yang lama, misalnya koma hipoglikemik. 3. Infar Infark k iske iskemi mik, k, terja terjadi diny nyaa gang ganggu guan an alira aliran n dara darah h yang yang meny menyeb ebab abka kan n berkurangnya aliran oksigen dan nutrisi. nutrisi.
EPIDEMIOLOGI
Sebagai penyebab kematian dan ke%a%atan, penyakit peredaran darah otak menempati angka yang tinggi, terutama pada orang tua. Di negara yang telah maju &2S!' menempati tempat ke03 sebagai kuasa kematian setelah penyakit jantung koroner dan penyakit kanker. Dikemukakan terdapat 44.444 stroke baru setiap tahunnya dan 44.444 daripadanya meninggal dunia. *ila dihitung dari seluruh sebab sebab kematian kematian di negara negara
itu angka angka tersebu tersebutt mendek mendekati ati 115. 115. Diperkirak Diperkirakan an
prevalensi 4 per 144 pada tingkat umur 6067, 74 per 1444, pada golongan umur 7078 tahun dan 9per 1444 pada golongan umur 80 tahun. Sebagai penyebab morbiditas, stroke diperkiraka terdapat pada 1,7 juta penduduk !merika, dimana 645 memerlukan pelayanan khusus dengan 145 memerlukanpera(atan total.
5
ETIOLOGI
Infark iskemik disebabkan oleh : 1. ;mboli . !tero !teromb mbos osis is aort aortok okran ranial ial 3.
ilayah otak dianatara arter arteri0 i0art arter erii sereb serebra rall besar besar akan akan terle terlebi bih h dahu dahulu lu meng mengala alami mi oligemia. >ilayah kematian atau kerusakan sel0sel otak sebagai akibat akibat dari hipote hipotensi nsi berat berat dan berkep berkepanj anjang angan an ditent ditentuka ukan n oleh oleh keseimbangan antara kerentanan selektif (ilayah otak yang terkena dan penerimaan !D#. ola infark demikian ini juga dipengaruhi oleh oleh berb berbaga agaii anom anomal alia ia dan dan steno stenosi siss yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh ateromatosis.
6
3. ?ard ardia% ia% arr arres estt *egitu terjadi %ardia% arrest maka otak mungkin tetap normal atau hanya hanya menunjukan menunjukan sedikit sedikit pembengka pembengkakan. kan. *agaimanapu *agaimanapun n juga (ilayah tertentu dan substansia grisea mengalami degenerasi yang jelas. Kombinasi antara aterosklerosis serebral dan hipotensi bukanlah penyebab utama terjadinya infark otak, (alaupun kadang0kadang dapat terjadi hal yang demikian. Dalam datu seri hanya ,5 penderita mengalami infark otak yang disebabkan oleh hipotensi sebagai akibat dari %ardia% arrest.
enyebab kerusakan neuron yang %ukup sering dijumpai adalah karena hipoksia.
PERUBAHAN YANG TERJADI T ERJADI AKIBAT INFARK
1. eruba erubahan han A perub perubaha ahan n yang terja terjadi di pada pada neuron neuron /ahap ahap a(al a(al
terj terjad adin inya ya iske iskemi mik k
neur neuron on dita ditand ndai ai deng dengan an
terbentuknya mikrovakuolisasi yang ditandai dengan : a. 2kuran 2kuran selny selnyaa masih masih norma normal+se l+sedik dikit it menge menge%il %il b. )ukleus sedikit menge%il %. /erjadi erjadi vakola vakola &mitokon &mitokondri driaa yang yang membengk membengkak' ak' didaerah didaerah perikaryon, mikrometer.
diameter
vakuola
dapat
men%apai
7
$ikrovakuo $ikrovakuola la dapat ditemukan pada neuron0neu neuron0neuron ron di hippokamp hippokampus us dan kortikal kortikal 01 menit setelah hipoksia. hipoksia. /ahap /ahap selanjutnya selanjutnya terjadi perubahan perubahan sel karena iskemik, tanda0tandanya : a. )eur )euron on men menja jadi di ke% ke%il il b. /ampak hitam dengan pe(arnaan iresil violet %. )ukl )ukleu euss menj menjad adii ke%i ke%ill d. eme emerik riksa saan an deng dengan an mikr mikros osko kop p elekt elektro ron n menu menunj njuk ukka kan n : bertanbahnya densitas elektron sitoplasma yang berisi organel yang berdegenerasi dan sisa0sisa mikrovakuola. /ahap selanjut &34 menit ' kemudian terbentuknya krusta, tanda0tanda : a. /ampak ampak gelap gelap deng dengan an prepa preparat rat peng penge%at e%atan an b. emeriksaan mikroskop ele%tron menunjukan sitoplasma dari neuron menjadi seperti kulit yang keras /ahap selanjutnya terjadi perubahan sel yang hamogen &terjadi setelah beberapa jam sampai 14 hari+lebih'. /anda0tandanya /anda0tandanya a. Struktur Struktur sitoplasm sitoplasmaa tidak tampak tampak dengan dengan pe(arna pe(arna !nilin !nilin tidak ter(arnai ter(arnai b. )u%leus menge%il, bergranulasi dan berfragmentasi %. emeriksaan emeriksaan dengan dengan mikroskop mikroskop ele%tron ele%tron nukleus nukleus dan dan pe%ahnya pe%ahnya membrane membrane nu%leus d. Densita Densitass organ organel el menj menjadi adi homoge homogeny ny /ahap akhir kerusakan sel karena iskemik, ditandai dengan nukleus menjadi piknotik dan berfragmentansi, sitoplasma tak dapat dikenal. /ahapan perubahan0perubahan pada neuron karena iskemik, mula0mula terjadi mikrov mikrovaku akuoli olisasi sasi,, kemudi kemudian an terbentu terbentuk k krusta krusta dan terjadi terjadi peruba perubahan han yang yang hamogen.
. eruba erubahan han0pe 0perub rubaha ahan n yang terj terjadi adi pada pada sel glia glia a. !strosit Sepuluh menit setelah terjadi hipoksia, sel astrosit menge%il &sampai B ukuran normalnya'. Kemudian sitoplasma membengkak, pro%essus
8
terpotong0p terpotong0potong otong disebut klasma klasma todendrosis, todendrosis, terdapat tetasan lemak didalam didalam sitoplas sitoplasma, ma, inti inti menjad menjadii piknot piknotik, ik, setelah setelah 03 hari hari terjadi terjadi motosis maksimum, nukleus membesar dan letaknya eksentrik &dekat dengan inti sitoplasma' disebut sel astrosit reaktif. b. #ligodendrosit erubahan yang terjadi sangat minimal
%. $ikroglia !pabila terjadi kerusakan pada neuron, sel mikroglia akan berubah menjadi sel "od, setelah 03 hari tampak tetesan sel lemak didalam sitoplasma, mikroglia yang reaktif menjadi bulat dan pro%essesnya memend memendek, ek, terdapa terdapatt sel phagos phagosit it lemak lemak yang yang mempun mempunyai yai %iri0%i %iri0%iri ri berbentuk
lonjong,
membesar
karena
adanya
tetesan
lemak,
memper memperlih lihatk atkan an aktifit aktifitas as asam fosfata fosfatase se dan oksid oksidered eredukt uktase. ase. Sel dengan dengan %iri tersebu tersebutt disebu disebutt sel busa+p busa+phag hagosit osit lipid+ lipid+-itt -itterCe erCellat llatau au makr makrop opha hage ge.. !pab !pabila ila nekr nekros osis is dari dari sel saraf saraf tak terla terlalu lu akut akut sel mikrog mikroglial lial jumlah jumlahnya nya tak banyak banyak dan sering sering memben membentuk tuk kapsul kapsul dise disekit kitar ar bada badan n sel atau atau meny menyera erang ng bebe beberap rapaa tempa tempat, t, pros proses es ini ini disebut neuronophagi. )europhagi yang berasal dari sel mikroglial haru haruss dibe dibeda daka kan n dari dari sate satell llit itos osis is yang yang meru merupa paka kan n reak reaksi si dari dari oligodendroglia. 3. eruba erubahan han pada pada endo endotel tel pemb pembulu uluh h darah darah !pabil !pabilaa kerusa kerusakan kan karena karena hipoks hipoksia ia hanya hanya terbata terbatass pada pada neuron neuron,, endote endotell pembuluh
darah
tetap
normal.
ada
infark
pembuluh
darah
akan
membengkak dan endotel pembuluh darah kapiler menjadi hiperplasia pada infark darah tidak mengalir kebagian sentral dan infark, sehingga pembuluh darah kapiler akan mati, hanya arteri dibagaian tepi yang tetap baik+normal dan fibrob fibroblast last yang yang terdapat terdapat ditunu ditunuka ka advent adventitia itia merupa merupakan kan sel phagos phagosit it lemak.
9
6. eru eruba baha han n pad padaa mye myeli lin n Suatu hari setelah terjadi hipoksia, myelin menjadi pu%at dan tampak sel "od, setela setelah h 1 ming minggu gu lebi lebih h tamp tampak ak sel phag phagos osit it lemak lemak,, selan selanju jutn tnya ya terja terjadi di degenerasi degenerasi >allerian pada traktus traktus krotikospin krotikospinalis alis sebagai sebagai akibat krusakan krusakan pada akson menyebabkan sejumlah perubahan0perubahan pada neuron perkarion &misalnya sel piramidalis', terjadi : a. *ada *adan n sel menj menjad adii bul bulat at b. *adan nissel didaerah sentral perkiron pe%ah dan menghilang %. *agian *agian sentral sentral dari dari sel sel menja menjadi di pu%at pu%at d. )ukleolus )ukleolus membesar membesar dan dan bergeser bergeser keping kepinggir gir dekat dekat ke membran membran sel e. Inti Inti menj menjad adii berg bergeri erigi gi f. em emerik eriksa saan an kro kromato matoli lisi sis, s,
mik mikrosk roskop op neuro euron n
elek elektr tro on
beris erisii
sel sel
memp memper erli liha hatk tkan an ";S ";S
yang ang
pusat sat
ban banyak, yak,
dari dari
vesi vesike kel, l,
neurof neurofuil uilamen amen,, membra membrana na golgi, golgi, reaksi reaksi akson akson terjad terjadii bila bila akson akson mengalami demielinasi tetapi tidakl terpotong, faktor yang pentinh dida didala lam m mene menent ntuk ukan an efek efek lesi lesi dari dari akso akson n adal adalah ah jarak jarak lesi lesi dari dari perikarion.
PATOFISIOLOGI
Infark serebri dia(ali dengan terjadinya penurunan ?erebral *lood @lo( &?*@' yang menyebabkan suplai oksigen ke otak akan berkurang. Derajat dan durasi penurunan ?erebral *lood @lo( &?*@' kemungkinan berhubungan dengan jejas yang terjadi. ika suplai darah ke otak terganggu selama 34 detik, maka metabolisme di otak akan berubah. Setelah satu menit terganggu, fungsi neuron akan berhenti. *ila menit terganggu dapat terjadi terjadi infark infark.. *agaim *agaimanap anapun, un, jika jika oksige oksigenasi nasi ke otak otak dapat dapat diperb diperbaiki aiki dengan %epat, kerusakan kemungkinan bersifat reversibel. Dalam keadaan iskemik , kadar kalium akan meningkat disertai
10
penurunan !/ !/ dan kreatinin fosfat. !kan tetapi, peubahan masih bersifat revers reversib ibel el apab apabil ilaa sirku sirkula lasi si dapa dapatt kemb kembal alii norm normal al.. Ion Ion kali kalium um yang yang mening meninggi gi di ruang ruang ekstras ekstraselul elular ar akan akan menyeb menyebabk abkan an pemben pembengka gkakan kan sel astroglia, astroglia, sehingga sehingga menggangg mengganggu u transport transport oksigen oksigen dan bahan makanan ke otak. Sel yang mengalami iskemia akan melepaskan glutamat dan aspartat yang akan menyebabkan influ natrium dan kalsium ke dalam sel. Kalsium yang tinggi di intraseluler akan menghan%urkan membran fosfolipid sehingga terjadi asam lemak bebas, antara lain asam arakhidonat. !sam arakhidonat arakhidonat merupakan merupakan prekursor prekursor dari prostasiklin dan tromboksan tromboksan !. rostasiklin merupakan vsodilator yang kuat dan men%egah agregasi trombo trombosit, sit, sedang sedangkan kan trombo tromboksa ksan n ! merangs merangsang ang terjadi terjadinya nya agrega agregasi si trombosit. ada keadaan normal, prostasiklin dan tromboksan ! berada dalam dalam keseimb keseimbang angan an sehing sehingga ga agrega agregasi si trombo trombosit sit tidak tidak terjadi terjadi.. *ila *ila kese keseim imb bang angan
ini ini
ter tergan ganggu, ggu,
akan akan
terj terjad adii
agre agrega gasi si
trom trombo bosi sit. t.
rosta rostagla glandi ndin, n, leukot leukotrien rien,, dan radika radikall bebas bebas terakum terakumulas ulasi. i. rotei rotein n dan enCim enCim intrase intraselul luler er terdena terdenatur turasi, asi, setelah setelah itu sel memben membengka gkak k &edema &edema seluler'. !kum !kumul ulas asii asam asam lakt laktat at pada pada jari jaring ngan an otak otak berp berper eran an dala dalam m perluasan kerusakan sel. !kumulasi asam laktat yang dapat menimbulkan neurotoksik terjadi apabila kadar glukosa darah otak tinggi sehingga terjadi peningkatan glikolisis dalam keadaan iskemia.
11
KLASIFIKASI /he #ford ?ommunity Stroke roje%t ?lassifi%ation &#?S' juga dikenal
sebagai *anford atau #ford klasifikasi mengelompokkan infark serebri kedalam 6 kelompok yaitu : 1. Infark Infark Sirkul Sirkulasi asi !nte !nterior rior /ota /otall & /!?I' !?I' $enga% $enga%u u pada pada gejala gejala pasien pasien yang yang se%ara se%ara klinis klinis tampak tampak mender menderita ita infark sirkulasi anterior total, tetapi belum mendapatkan pen%itraan diag diagno nosy syik ik apap apapun un &misa &misaln lnya ya ?/0S ?/0S%a %an' n' untu untuk k
meng mengko konf nfirm irmasi asi
diagnosis. . Infark Infark Sirku Sirkulasi lasi !nterio !nteriorr arsial arsial & !?I !?I ' $enga% $enga%u u pada pada gejala gejala pasien pasien yang yang se%ara se%ara klinis klinis tampak tampak mender menderita ita infark sirkulasi anterior parsial, parsial, tetapi belum mendapatkan mendapatkan pen%itraan pen%itraan diag diagno nosti stik k apap apapun un & misa misaln lnya ya ?/0S ?/0S%a %an' n' untu untuk k meng mengko konf nfir irma masi si diagnostik. 3. Infa Infark rk Ea%u Ea%una narr &E! &E!?I ?I'' Infark Ea%unar adalah jenis infark yang dihasilkan dari oklusi salah satu arteri penetrasi yang menyediakan darah ke struktur0struktur otak bagian dalam. Ea%unes disebabkan oleh oklusi satu arteri penetrasi mendala mendalam m yang yang mun%ul mun%ul langsu langsung ng dari konstit konstituen uen lingka lingkaran ran (illis, (illis,
12
arteri %erebellar, dan arteri basilar. Eesi yang sesuai terjadi pada inti yang yang mendal mendalam am dari dari otak otak &385 &385 putame putamen, n, 165 talamus, talamus, dan 145 %audatus' serta pons 175 atau posterior limb dari kapsul internal yang 145, jarang terjadi pada substansia putih, anterior limb lapsul internal dan %erebllum. 6. Infark Infark Sirk Sirkula ulasi si ost osteri erior or & #?I #?I ' $enga% $enga%u u pada pada gejala gejala pasien pasien yang yang se%ara se%ara klinis klinis tampak tampak mender menderita ita infa infark rk sirku sirkula lasi si poste posterio riorr, tetap tetapii belu belum m mend mendap apatk atkan an pen% pen%it itraa raan n diag diagno nosti stik k
apap apapun un
&misa &misaln lnya ya
?/0S ?/0S%an %an''
untu untuk k
meng mengko konfi nfirm rmasi asi
diagnostik. MANIFESTASI KLINIK
1. /!?I & Infark Sirkulasi Sirkulasi !nterior !nterior /otal' o
o
o
-angguan fungsi luhur, misalnya afhasia, gangguan visuospasial, heminegle%t, agnosia, aprasia.
. !?I & Ifark Ifark Sirkula Sirkulasi si !nte !nterio riorr arsial' arsial' o
Defisit motorik+sensorik F hemianopia
o
Defisit motorik+sensorik F gejala fungsi luhur
o
-ejala fungsi luhur F hemianopia
o
Defisit motorik+sensorik murni
o
-angguan fungsi luhur. luhur.
3. E!?I E!?I & Infark Infark ?erebr ?erebrii Ea%u Ea%unar nar'' o
ure $otor Stroke+
13
o
!tai% hemiparesis Eokasi : posterior limb kapsula interna, basis pontis, %orona radiata, red nu%leus, lentiform nu%leus.
o
Disatria+?lumsy
o
ure Sensori Stroke Eokasi Eokasi : ?ontral ?ontralate ateral ral talamus talamus,, %apsul %apsulaa interna interna,, %orona %orona radiata radiata,, midbrand -ejala : mati rasa, kesemutan, dan sensasi tidak nyaman pada salah satu sisi tubuh
o
$ied Sensorimotor Stroke Eokasi : /alamus and adja%ent posterior internal %apsule, lateral pons -ejala -ejala : kombin kombinasi asi hemipa hemiparesi resis+h s+hemi emipal palgia gia dengan dengan ganggu gangguan an sensoris ipsilateral.
6. #?I #?I & Infark Infark Sirkul Sirkulasi asi osteri osterior' or' o
Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi ipsilateral, dan gangguan motorik, sensorik kontralateral.
o
-angguan motorik+sensorik bilateral
o
-angguan gerakan konjungant mata &horiContal et vertikal'
o
Disfungsi serebral
o
Isolated hemianopia atau buta kortikal.
DIAGNOSA
14
Dan penyebabnya harus segera ditegakkan dalam beberapa jam pas%a a(itan agar terapi yang tepat dapat segera diberikan.
,
beberapa
se r i
gambar
sinar0G
akan
memperlihatkan gmbar tiga dimensi kepala dari beberapa sudut. ?/ S%an dapat menunjukkan jaringan lunak., tulang , otak otak
dan
pem pembulu buluh h
menu menunj njuk ukka kan n
area area
dara darah. h.
otak otak
eme emeri riks ksaa aan n
yang ang
abno abnorm rmal al
ini ini
dap dapat
dan dan
dapat apat
menent menentuka ukan n penyeb penyebab ab stroke, stroke, apakah apakah karena karena insufi insufiens ensii alir aliran an dara darah h & stroke stroke iskemik ', ' , rupt ruptur ur pemb pembul uluh uh darah darah &hemoragik ' atau penyebab lainnya. ?/ S%an juga dapat memper memperlih lihatk atkan an ukuran ukuran dan lokasi lokasi otak otak yang yang abnorm abnormal al akibat tumor, kelainan pembuluh darah, pembekuan darah dan masalah lainnya. ada ?/ S%an gambaran infark terlihat normal pada 1 jam pertama. $anifestasi pertama terlihat tidak jelas dan terl terlih ihat at gamb gambar aran an pemb pembek ekua uan n puti putih h pada pada sala salah h satu satu pembuluh darah, seperti kehilangan gambaran abu0abu putih dan sul%us menjadi datar & effacement). effacement). Setelah itu gambaran yang timbul se%ara progresif menjadi gelap pada area yang terkena infark dan area ini akan menjalar ke ujung otak, yang melibatkan grey matter dan (hite matter.
15
Kemungkinan region yang terlalu ke%il untuk dapat dilihat dengan menggunakan ?/ S%an atau karena bagian dari otak &brainstem, brainstem, cerebellum cerebellum'' deng dengan an meng menggu guna naka kan n ?/ S%an S%an tidak tidak menu menunj njuk ukka kan n baya bayang ngan an yang yang jelas jelas.. erd erdara araha han n intra%erebral akan mengalami kesalahan interpretasi sebagai stroke iskemik jika %omputed %omputed tomography tomography tidak dilakukan dilakukan 1401 14016 6 hari hari setel setelah ah stro stroke ke.. ?/ S%an S%an menu menunj njuk ukka kan n nilai nilai positif pada stroke iskemik pada beberapa pasien dengan seran seranga gan n strok strokee sedan sedang g sampa sampaii deng dengan an bera beratt setela setelah h sampai sampai dengan dengan 8 hari hari seranga serangan n akan akan tetapi tetapi tanda0 tanda0tan tanda da iskemi iskemik k suli sulitt dida didapa patk tkan an pada pada 3 sampa sampaii deng dengan an 7 jam kejadian. kejadian. /anda0tanda anda0tanda infark pada %omputed %omputed tomography tomography yaitu grey matter mengalami isodense dengan (hite matter, kehila kehilanga ngan n basal basal gangli gangliaa dan hyperd hyperdense ense artery artery.. Infark Infark timbu timbull apab apabil ilaa otak otak tida tidak k mene menerim rimaa supl suplai ai darah darah yang yang %ukup maka otak akan mati. Infark dapat berbentuk sangat ke%il dan bulat. Infark lakunar biasa ditemukan pada bagian intrakr intrakrani anial al seperti seperti &gangl &ganglia ia basalis basalis,, thalam thalamus, us, kapsul kapsulaa interna dan batang otak'. b. Magnetic Resonance Imaging &$"I' $"I
adala alah
sua suatu
alat
diag iagnosti stik
gambar
berteknologi %anggih yang menggunakan medan magnet, frekuensi radio tertentu dan seperangkat %omputer untuk meng mengha hasi silk lkan an
gamb gambar ar
iris irisan an
pena penamp mpan ang g
otak otak..
$"I $"I
mendet mendeteks eksii kelain kelainan an neurol neurology ogy lebih lebih baik baik dari dari ?/ S%an S%an misalnya stroke, abnormalitas batang otak dan %erebellum, dan multipl multiplee s%leros s%lerosis. is. $"I dapat dapat mengid mengident entifik ifikasi asi Cat kimia yang yang terdapat pada area otak yang membedakan tumor otak dan abses otak. erfusi $"I dapat digunakan untu untuk k meng mengest estim imas asii alira aliran n dara darah h pada pada seba sebagi gian an area. area.
16
Diffusi $"I dapat digunakan untuk mendeteksi akumulasi %airan &edema' se%ara tiba0tiba. tiba0tiba. $"I menggunak menggunakan an medan magnet magnet untuk untuk mendete mendeteksi ksi peruba perubahan han isi jaring jaringan an otak. otak. Stroke dapat mengakibatkan penumpukkan %airan pada sel jaringan otak segera 34 menit setelah terjadi serangan. Deng Dengan an efek efek visu visual alisa isasi si &$"I &$"I angi angiog ogram ram'' dapa dapatt pula pula memp memper erli liha hatk tkan an alir aliran an dara darah h
di otak otak deng dengan an jela jelas. s.
emeriksaan $"I infark pada stroke akut.
!kut : Eo( signal & hypointense) pada hypointense) pada area /1, high signal &hyperintense) pada pada spin spin density density dan+atau dan+atau /. *iasan *iasanya ya diikuti distribusi vas%ular. $assa parenkim berubah.
Sub Sub !kut : Eo( Eo( signa signall pada pada /1, /1, high high signa signall pada pada /. /. Diikuti Diikuti distribusi distribusi vas%ular vas%ular.. "evaskularisa "evaskularisasi si dan rusaknya rusaknya blood brain barrier .
#ld : Eo( signal pada /1, high signal pada / , kehilangan jaringan dengan infark yang luas. Deng Dengan an meng menggu guna naka kan n ?/ S%an S%an dan dan $"I $"I dapa dapatt diketah diketahui ui seragan seragan stroke stroke diseba disebabka bkan n oleh oleh iskemi iskemik k atau atau perdarahan.
Defisit
neurology
bervariasi
berdasarkan
pembuluh darah yang mengalami penyumbatan atau kerusakan otak yang terjadi. $anifestasi klinik meliputi : defi defisi sitt
moto motori rik, k,
gang ganggu guan an
elim elimin inas asi, i,
defi defisi sitt
sens sensor orii
persepsi, gangguan berbi%ara dan gangguan perilaku. $anifes $anifestasi tasi ini dapat dapat mun%ul mun%ul sementa sementara ra atau perman permanen en ter tergant gantun ung g iske iskemi miaa
atau atau nekr nekros osis is yang yang terj terjad adii juga juga
treatment yang dilakukan.
17
. ato atolo logi gi !nat !natom omii
a. $akr $akro osko skopik 701 701 jam : pu%at pu%at,, dan dan luna lunak, k, struk struktu turr massa massa kela kelabu bu
kabur, massa putih, butiran halus &0' 608 jam : perlunakan dan
penghan%uran,
pembengkakan berbentuk lingkaran sampai ukuran tertentu herniasi jika resolusi &14 hari' daerah infark men%air men%air kista pada lesi dibatasi per%abangan pembuluh pembuluh darah, dikelilingi jaringan glia padat, leptomening tebal dan keruh.
Gambar 1 CT-Scan nrma!
18
Gambar " CT-Scan In#ar$ C%r%br&
b. $ikroskopik 701 701 jam : intensi intensitas tas pe(arn pe(arnaan aan jaringa jaringan n menuru menurun, n,
pembengkakan badan sel saraf dan keka%auan susunan sito sitop plasm lasmaa
sert sertaa
kroma romati tin n
inti inti,,
neuro euron n
merah erah,,
fragmentasi aon dan kerusakan myelin oligodendrosit
dan astrosit. 6 jam : pembuluh darah tampak nyata dan $) 809 8097 7 jam jam : berk berkel elom ompo pokn knya ya makr makrof ofag ag dise diseki kita tar r pembuluh darah minggu II : astrositosis prominen resolusi akhir &beberapa minggu+bulan' : gliosis fibriler mengganti daerah nekrosis+mengisi kista.
TERAPI
19
ena enang ngan anan an
pend pender erit itaa
infa infark rk
otak otak
ber bergant gantun ung g
pada pada
taha tahap p
perkembangannya. Dalam hal ini diperlukan klarifikasi yang tepat, apakah itu sua suatu /I!, Refersible Ischemic Neurologic Deficit &"I)D' &"I)D' atau %omplete stroke. Hang terakhir ini tidak didasarkan atas beratnya defisit neurologi% melainkan stabilitas defi%it neurologi%. Sebegitu jauh sampai saat ini belum ada terapi yang efektif nmun demikian upaya A upaya diba(ah ini dapat dipertimbangkan.
1. /ahap ak akut -D# -D# merupa merupakan kan keadaan keadaan ga(at ga(at darura daruratt memerlu memerlukan kan penanganan segera sama halnya dengan serangan jantung. ada tahap akut ada kesempatan yang harus dimanfaatkan yaitu jendela refesfusi dan jendela terapi &/herapeuti% (indo('. endela terapi ini berkaitan erat dengan teori ivin dan ?hoi mengenai neurotosisitas glutamate dan radikal beba. Daerah infark akan melepaskan glutamate dalam jumlah besar yang akan merusak membrane sel otak hingga ion kalsium masuk ke dalam dalam sel.k sel.kea eadaa daan n ini ini justr justru u akan akan meran merangs gsan ang g prod produk uksi si glutamate, dan terjadilah lingkaran setan. Sementara itu radikal bebas juga keluar dari daerah iskemik. "adikal bebas ini akan memb memban anjir jirii memb membran ran neur neuron on0n 0neu euro ron n di sekit sekitar ar fo%u fo%uss dan dan akhirnya terjadi %al%ium influ.
20
a.
kejad ejadia ian n0kej 0kejad adia ian n
memp memper% er%ep epat at
pros proses es
infa infark rk
beru eruruta rutan n
karen karenaa
yang ang
terku terkump mpul ulny nyaa
berbagai ma%am metabolit yang toik. $eningkatnya sirkula sirkulasi si untuk untuk memba( memba(aa atau membua membuang ng metabo metabolit lit tadi tadi meru merupa paka kan n tuju tujuan an utam utamaa tera terapi pi..
sala salah h
visk viskos osit itas as
plasm plasmaa
memb membeb ebas aska kan n
satu satu upay upayaa deng dengan an
untu untuk k
menu menuru runk nkan an
meng mengel elua uarka rkan n
alir aliran an dara darah h mela melalu luii
erit eritro rosit sit,,
kapi kapile lerr
yang yang
tergan terganggu ggu di daerah daerah iskemi iskemik. k. Salah Salah satu %ara adalah adalah mela elakukan
vena
seksi eksi
dan
dalam lam
(aktu
yang
bersamaan diberikan bahan plasma+espanding untuk men%egah terjadinya hipovolemia. *ahan yang sering dipakai adalah dekstran dengan berat molekul rendah. /erapi bersifat selektif.
b. Koagulan ember emberian ian koagul koagulan an masih masih bersif bersifat at kontro kontrover versia siall baik dalam hal manfaat maupun resikonya. Dorongan untuk
memberi eri
anti
koagulan
terutam tama
untuk
Jmenghentik Jmenghentikan an proses patologik patologik pada kasus stroke in eolution atau progr atau progressing essing stroke. stroke.
21
%. Kont Kontro roll terh terhad adap ap ede edema ma ota otak k ;dema ;dema pada pada infark infark otak otak terutam terutamaa jika jika terjadi terjadi oklusi oklusi arte arteri ri
sere serebr brii
med media, ia,
suli sulitt
untu untuk k
dik dikontr ontrol ol..
Kortikosteroid bermanfaat untuk edema interstisial.
ini
terdapat
pada
hype hypero rosm smol olar ar misal misalny nyaa
neoplasma.
?airan
glise glisero rol, l, mani manito tol, l, urea urea
kura kurang ng efek efekti tiff untu untuk k infa infark rk iske iskemi mik. k.
infark
antara
iskemik
edema
merupakan
vasog sogenik
dan
sitotoksik. d. !ntagonis kalsium )imodipin merupakan salah satu jenis antagonis kalsium yang
diharapkan dapat men%egah membanjirnya
kalsium yang diharapkan diharapkan dapat men%egah membanjirnya membanjirnya kals kalsiu ium m
dala dalam m
sel sel
&%al &%al%i %iu um
infl influ u'. '.
ada ada
a(al a(alny nyaa
nimo nimodi dipi pin n dibe diberik rikan an se%ara se%ara %o0i %o0inf nfus us deng dengan an bant bantua uan n syringe pump dengan dosis 00 ml+jam bergantung pada tekanan darah penderita selama hari. Dosis tinggi dapat menurunkan
teka ekanan
darah
meny menyeb ebab abka kan n
bert bertam amba bah h
yang
bera beratn tnya ya
tentunya gejal gejalaa
akan
neur neurol olog ogi% i%..
)imodipine akan memberikan hasil yang baik jika dibe diberik rikan an se%ara se%ara dini dini,, kuran kurang g dari dari 7 jam jam pas% pas%aa a(it a(itan an.. )imodipine dapat diteruskan se%ara peroral dengan dosis 14014 mg+hari.
22
e. entoksifilin ent entok oksi sifi fili lin n
suat suatu u
obat obat
hemo hemori riol olog ogik ik
yang yang
menurunkan menurunkan viskositas darah, meningkatny meningkatnyaa aliran darah dan dan meni mening ngka katn tnya ya oksi oksige gena nasi si jarin jaringa gan n pada pada pend penderi erita ta dengan dengan penyak penyakit it vas%ul vas%ular ar.. entok entoksifi sifilin lin dapat dapat diberik diberikan an dalam tahap akut, 701 jam pas%a a(itan, dalam bentuk infus dan bukan dalam bentuk bolus intravena. Diberikan dengan dosis 1mg+kg **+hari selama seminggu.
. /ahap ahap pas% pas%aa akut akut
a. @isiote @isioterapi rapi dimul dimulai ai sedini sedini mungk mungkin in bahkan bahkan segera segera setelah setelah terja terjadi di stagn stagnan an.. ada ada taha tahap p ini ini fisio fisioter terap apii suda sudah h dapa dapatt dikerjakan lebuh intensif, tetap dengan mempertimbangkan penyakit sistemik yang sekiranya dapat memperberat dengan latihan0latihan selama fisioterapi. b. #bat0obat untuk tahap ini %ukup beragam dengan titik tan tangkap gkap
yang ang
%ode %oderrgro% gro%in inii
berb erbeda eda mesy mesyla late te
:
pent pento oksif ksifil ilin in
&306 &306, ,
mg+h mg+har ari' i',,
& &644m 644mg' g',, ni%e ni%errgoli golin n
&34mg+hari', &34mg+hari', nimodipine nimodipine &14014 &14014 mg+hari', mg+hari', naftydrofu naftydrofuril ril &3440644m &3440644mg+hari g+hari', ', dipiradamol dipiradamol &8014mg+ &8014mg+hari', hari', aspirin &144044 mg+hari'. 2ntuk memberikan obat tadi diperlukan perhatian khusus tentang kondisi fisik,laboratorik dan juga kontraindikasinya. %. emb ember eria ian n anti anti konv konvul ulsa san n perl perlu u dipe dipert rtim imba bang ngka kan n pada pada kasus0kasus infark kortikal. Disamping itu neuron0neuron yang rusak akibat infark dapat merubah sifatnya menjadi lebih lebih muda mudah h teran terangs gsan ang g dan dan akib akibat atny nyaa adal adalah ah terja terjadi di konvulsi fokal atau umum.
KOMPLIKASI
23
Komplikasi akut bisa berupa gangguan neurologis atau non neurologis. -angguan neurologis misalnya edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan herniasi atau kompresi batang otak, kejang, dan transformasi hemoragik. -angguan non neurologis misalnya adala adalah h infe infeks ksii &%on &%onto toh h : pneu pneumo moni nia', a', gang ganggu guan an jant jantun ung, g, gang ganggu guan an keseimbangan elektrolit, edema paru, hiperglikemia reaktif. Kejang biasanya biasanya mun%ul mun%ul dalam 6 jam pertama pertama pas%a stroke dan biasanya parsial dengan atau tanpa berkembang menjadi umum. Kejang berulang terjadi pada 4045 kasus. enggunaan antikonvulsan sebagai profilaksis kejang pada pasien stroke tidak terbukti bermanfaat. /erapi keja kejang ng pada pada pasi pasien en stro stroke ke sama sama deng dengan an pena penang ngan anan an keja kejang ng pada pada umumnya. *eberapa penelitian menduga pada hampir semua kejadian infark selalu disertai komponen perdarahan berupa ptekie. Dengan menggunakan ?/ S%an S%an 5 dari dari kejadia kejadian n infark infark dapat dapat berkem berkemban bang g menjad menjadii transf transform ormasi asi perdarahan. Eokasi, ukuran dan etiologi stroke dapat mempengaruhi terj terjad adin inya ya antik antikoa oagu gulan lan
komp kompli lika kasi si dan dan
ini. ini.
tromb trombol oliti itik k
eng enggu guna naan an
anti antitr trom ombo boti tik, k,
meni mening ngka katk tkan an
keja kejadi dian an
teru teruta tama ma
trans transfo form rmasi asi
perdarahan. /erapi /erapi pasien pas ien dengan infark berdarah tergantung pada volume perdarahan dan gejala yang ditimbulkannya.
BAB III KESIMPULAN
24
Infar Infark k %ereb %erebri ri adal adalah ah kema kemati tian an neur neuron on0ne 0neur uron on,, sel glia glia dan dan sistem sistem pembuluh darah yang disebabkan kekurangan oksigen dan nutrisi. Dan penyebabnya harus ditegak kan dalam beberapa jam pas%a a(itan agar terapi yang tepat dapat segera diberikan. enangan penderita infark otak bergantung pada tahap perkembangannya. Dalam hal ini diperlukan klasifikasi yang tepat, apakah suat suatu u Transient Ischemic !ttack &/I! &/I!', ', Refersible Ischemic Neurologic Deficit &"I)D' atau %omplete stroke.
STATUS STATUS PASIEN ASIE N )ama 2mur
: !sna(i : 81 tahun
25
enis kelamin !gama Status pernikahan /gl. $asuk "S )o. "$
: : : : :
Eaki0laki islam menikah 1 !pril 41 43
ANAMNESIS Keluhan utama /elaah
: /iba0tiba lemah bagian lengan kiri : Seorang pa p asien la l aki0laki ma m asuk ru r umah sa s akit deng dengan an kelu keluha han n tiba tiba0ti 0tiba ba lema lemah h pada pada bagi bagian an len lengan gan kiri kiri.. Eemah emah diras irasak akan an #S pada ada saat saat isti istirah rahat at,, #S juga juga meras merasan an pusi pusing ng &F' pusi pusing ng dirasak dirasakan an pada pada kepala kepala bagian bagian kiri, kiri, pusin pusing g nya dirasak dirasakan an terus0m terus0menu enurus rus dan tidak tidak menghi menghilan lang g jika diberikan obat anti nyeri, kejang &0', muntah
&0' *!* lanjar, *!K lan%ar. "/ :
: Sensorium -?S 1 &?$' : Kurang : : : :
174+144mm<8+i 6+i 3,6L%
: : : :
-? -?S 1 *erbaring telentang /idak dapat dinilai /idak ada
: : : :
)o )ormo%ephal Si Simetris Dalam batas normal /idak ada
26
Sikap -erakan Kaku kuduk
: /egak : Dalam batas normal : &0 '
GEJALA RANGSANG MENINGEAL )$anan*$&r&+ Kaku kuduk : 0+0 EaseMue : 0+0 Kernig : 0+0 *rudCinsky I : 0+ 0 +0 *rudCinsky II : 0+0 N%r,. I )!#a$/r&.+ Daya penghidu
: )ormosmia+normosmia
N%r,. II )'/&$.+ Ketajaman pe penglihatan engenalan (arna Eapangan pandang @unduskopi
: : : :
baik+baik baik+baik baik+baik baik+baik
N%r,. III0 I2 I )$!m/r&.0 /rc(%!ar&.0 ab3.%n.+ tosis : 0+0 Strabismus : 0+0 )istagmus : 0+0 ;ksoftalmus : 0+ 0+0 ;noptalmus : 0+ 0+0 PUPIL 2kuran pupil *entuk pupil Isokor+anisokor osisi "eflek %a %ahaya la langsung "eflek %ahaya tidak Eangsung "efleks akomodasi+ Konvergensi N%r,. )/r&4%m&n.+ $enggigit $embuka mulut
: : : : :
,mm+,mm bulat+bulat isokor ditengah+ditengah F+F
: F+F : F+ F +F
: sulit dinilai : simetris
27
Sensibilitas (ajah "efleks masseter "efleks Cigomatikus "efleks kornea "efleks bersin
: : : : :
dalam batas normal D*) tidak dilakukan F+F tidak dilakukan
N%r,. II )#a.&a!&.+ $engerutkan dahi $enutup mata -erakan bersiul Daya pe penge%apan li lidah
: : : : :
simetris simetris pa pasien dapat bersiul tidak di dilakukan tidak ada
N%r,. III ),%./&b!cc(!%ar&.+ ),%./&b!cc(!%ar&.+ Suara berbisik : dalam batas normal /es rinne : tidak dilakukan /es (eber : tidak dilakukan /es s(aba%h : tidak dilakukan N%r,. I5 )4!..'(ar6n4%.+ Daya penge%ap lidah : tidak dilakukan "efleks muntah : tidak dilakukan N%r,. 5 ),a4.+ Denyut nadi !rkus faring *ersuara $enelan
: : :
N%r,. 5I )acc%.r&.+ $emalingkan kepala $engangkat bahu
: baik : simetris
N%r,. 5II )(&'4!...+ ergerakan lidah !trofi lidah /remor lidah @asikulasi !rtikulasi
: : : : :
teraba, regular simetris berbi%ara jelas baik
dalam batas normal tidak ada tidak ada tidak dilakukan dalam batas normal
M/r&$ REFLEKS FISIOLOGIS "efleks tendon "efleks bi%eps : F+F "efleks tri%eps : F+F
28
"efleks patella "efleks a%hilles "efleks pe periosteum "efleks permukaan Dinding perut ?remaster Spin%ter ani
: F+F : F+F : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS ATOLOGIS
: : : : : :
0+0 0+0 0+0 0+0 0+0 0+0
SENSIBILITAS E$./%r.%'/&# )yeri Suhu /aktil
: F+F : ti tidak dilakukan : F+F
Pr'&.%'/&# osisi =ibrasi /ekanan dalam
: ti tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan
Fn4.& /nm $iksi Defekasi
: baik ti t idak lan%ar
Fn4.& !(r @ungsi bahasa @ungsi orientasi @ungsi memory @ungsi emosi @ungsi kognisis
: : : : :
baik baik berkurang ba b aik baik
RESUME Seorang pasien laki0laki masuk rumah sakit dengan keluhan tiba0tiba lemah
pada bagian lengan kiri. Eemah dirasakan #S pada saat istirahat, #S juga merasan pusing &F' pusing dirasakan dira sakan pada kepala bagian kiri, pusing nya dirasakan terus0 menurus dan tidak menghilang jika diberikan obat anti nyeri, kejang &0', muntah
29
&0' *!* lanjar, lanj ar, *!K lan%ar.
DIAGNOSA BANDING
I)@!"K ?;";*"I S/"#K; <;$#"!-I? !);2"IS$! ?;";*"!E
DIAGNOSA I)@!"K ?;";*"I PENATALAKSANAAN
- I=@D "E 4gtt+i - ?iti%olin iv+jam - ira%etam amp+1 jam - "anitidin amp+1 jam - )eurobion amp+1jam - asetilsalisilat tab 4 mg 11 - ?lopidogrel tab 8 mg 11 - ;D! 11 : para%etamol 44 mg, eri%af N tab, diaCepam 1 mg, amitriptilin B tab PEMERIKSAAN PENUNJANG
Eaboratorium
- -lukosa se(aktu : 166mg+dl - )atrium : 131, mmol+E - Kalsium : 3,79 mmol+E - ?hlorida : 141,3 mmol+E
& O 164 mg+dl ' & 137016 mmol+E ' & 30,1 mmol+E ' & 90147 mmol+E '
"adiologi - ?/0s%an kepala : infark cerebri di ganglia basalis kiri rognosis Dubia ed malam
Da#/ar './a$a 1. $ardjono, $ardjono, $ahar. $ahar. Sidharta, riguna. riguna. 414. )eurologi )eurologi Klinis Dasar. Dasar. akarta Dian "akyat
30
. uysan >uysang g -. -ambaran -ambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology %etakan keenam editor
