HEMORRAGIA ANORMAL UTERINA 1. INTR INTROD ODUC UCCI CIÓN ÓN La menstruación es un sangrado cíclico que se produce en la mujer en época de madurez sexual, acompañada de la eliminación de la capa funcional del endometrio, como resultado de la disminución del estímulo hormonal sobre el mismo. Se caracteriza por una periodicidad de ! " # días, la duración es de $" días % se pierde entre $& a '& ml de sangre incoagulable. (') *ualquier cambio de éstos a menudo pro+oca una hemorragia uterina anormal. Las Las caus causas as de esta esta hemo hemorr rrag agia ia son son neop neopla lasi sias as,, disf disfun unci ción ón horm hormon onal al,, traumatismo del aparato reproductor, infección, coagulopatía % complicaciones del del emba embara razo zo.. or or lo tant tanto, o, la hemo hemorr rrag agia ia uter uterin ina a anor anorma mall es un sign signo o ginecológico com-n que se obser+a en mujeres de cualquier edad. (') o
Definición
Se debe realizar una diferencia entre dos terminologías las cuales son
Sangrado Uterino Anora!" es la +ariación del ciclo menstrual normal, e inclu%e cambios en la regularidad, frecuencia del ciclo, % duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual asociadas a disturbios médico médicoss que sólo sólo puede pueden n ser identi identific ficado adoss por una histor historia ia clínic clínica a orientada a b-squeda de etiología complementando con métodos de laboratorio, gabinete % determinaciones hormonales como por ejemplo coag coagul ulop opat atía ías, s, disf disfun unci cion ones es o+ul o+ulat ator oria iass o deso desord rden enes es prim primar ario ioss endometriales. () Heorrag Heorragia ia Uterina Uterina Anora! Anora!"" es la pres presen enta taci ción ón aume aument ntad ada a en duración % cantidad del sangrado uterino. () La hemorragia uterina anormal (/01) es definida como cualquier sangrado que difi difier era a del del patr patrón ón mens menstr trua uall norm normal. al. 2s la segu segund nda a caus causa a de cons consul ulta ta ginecológica, después de las infecciones cer+ico+aginales. Su pre+alencia es del 3&4, a tal punto que ocasiona &4 de las consultas en 5inecología % $4 de todas las cirugías ginecológicas (6$4 de las histerectomías % '&&4 de la ablación endometrial). (') 7ebe tenerse siempre presente que la frecuencia de las distintas causas de la /01, +aría seg-n la edad de la paciente. 2l $&4 se presentan en mujeres ma%ores de 8$ años, un 3&4 entre los & a 88 años, '94 en adolescentes % '4 en premen:rquicas. (') o
Manife#tacione#
Las manifestaciones de la hemorragia uterina anormal pueden ser
1. Heo Heorr rrag agia ia## c$c!ic c$c!ica# a#"" comprenden las pérdidas sanguíneas que ocurren coin coinci cidi dien endo do con con la mens menstr trua uaci ción ón % se dife difere renc ncia ian n por por su dura duraci ción ón,, intensidad o ambas. Se inclu%en
%rec&encia •
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sangra rado do mens menstr trua uall que que se pres presen enta ta a inte inter+ r+al alos os 'o!ienorrea sang menores de ' días. O!igoenorrea" sangrado menstrual con periodicidad ma%or de 3$ días. Aenorrea" ausencia de menstruación por m:s de 9& días. (3)
Cantidad Hi(erenorrea" hemorragia uterina excesi+a (!& a '& ml) que ocurre con una duración menstrual regular.(3) Hi(oenorrea" 7éficit en la cantidad de menstruación (menor a 8& ml). (3)
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D&ración umento to de la dura duraci ción ón del del fluj flujo o mens menstr trua uall ;# %
). Heorr Heorragi agia# a# ac ac$c!i $c!ica ca#" #" aparecen de forma irregular % no guardan relación con la pérdida menstrual. Metrorragia# hemo hemorr rrag agia iass irreg irregul ular ares es o cont contin inua uas, s, de inte intens nsid idad ad +ariable, que hacen perder el car:cter cíclico de la menstruación normal. (3) Heorragia# interen#tr&a!e# aparec aparecen en entre entre las menstr menstrua uacio cione ness normales (manchados preo+ulatorios, premestruales % poscoito).(3) Manc*ado interen#tr&a!" pequeño sangrado que se presenta pre+io a la o+ulación, con frecuencia coincide con la disminución de los ni+eles estrogénicos.(3) Heorragia (erieno(+&#ica" (erieno(+&#ica" 2pisod 2pisodios ios de sangra sangrado do irregu irregular lares, es, pre+io a la aparición de la l a menopausia.(3) •
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,. Heorragia de !a (o#teno(a&#ia aquella que ocurre m:s de un año después del cese normal de la menstruación en la menopausia. Las causas m:s comune comuness son el endome endometri trio o atrófi atrófico, co, prolife proliferac ración ión del del endome endometri trio, o, c:ncer de endometrio, c:ncer de cér+ix % administración de tratamientos a base de estrógenos (con o sin progest:genos).(3) ara cuantificar el sangrado pueden utilizarse algunos métodos subjeti+os % semi semi>s >sub ubjet jeti+ i+os os que que orie orient ntan an la cant cantid idad ad de perd perdid ida a hem: hem:titica ca,, como como los los siguientes.(3)
M-todo #&/eti0o (ara e#tiar !a cantidad de #angrado"
' a 3 toallas higiénicas
%rec&encia •
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sangra rado do mens menstr trua uall que que se pres presen enta ta a inte inter+ r+al alos os 'o!ienorrea sang menores de ' días. O!igoenorrea" sangrado menstrual con periodicidad ma%or de 3$ días. Aenorrea" ausencia de menstruación por m:s de 9& días. (3)
Cantidad Hi(erenorrea" hemorragia uterina excesi+a (!& a '& ml) que ocurre con una duración menstrual regular.(3) Hi(oenorrea" 7éficit en la cantidad de menstruación (menor a 8& ml). (3)
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D&ración umento to de la dura duraci ción ón del del fluj flujo o mens menstr trua uall ;# %
). Heorr Heorragi agia# a# ac ac$c!i $c!ica ca#" #" aparecen de forma irregular % no guardan relación con la pérdida menstrual. Metrorragia# hemo hemorr rrag agia iass irreg irregul ular ares es o cont contin inua uas, s, de inte intens nsid idad ad +ariable, que hacen perder el car:cter cíclico de la menstruación normal. (3) Heorragia# interen#tr&a!e# aparec aparecen en entre entre las menstr menstrua uacio cione ness normales (manchados preo+ulatorios, premestruales % poscoito).(3) Manc*ado interen#tr&a!" pequeño sangrado que se presenta pre+io a la o+ulación, con frecuencia coincide con la disminución de los ni+eles estrogénicos.(3) Heorragia (erieno(+&#ica" (erieno(+&#ica" 2pisod 2pisodios ios de sangra sangrado do irregu irregular lares, es, pre+io a la aparición de la l a menopausia.(3) •
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,. Heorragia de !a (o#teno(a&#ia aquella que ocurre m:s de un año después del cese normal de la menstruación en la menopausia. Las causas m:s comune comuness son el endome endometri trio o atrófi atrófico, co, prolife proliferac ración ión del del endome endometri trio, o, c:ncer de endometrio, c:ncer de cér+ix % administración de tratamientos a base de estrógenos (con o sin progest:genos).(3) ara cuantificar el sangrado pueden utilizarse algunos métodos subjeti+os % semi semi>s >sub ubjet jeti+ i+os os que que orie orient ntan an la cant cantid idad ad de perd perdid ida a hem: hem:titica ca,, como como los los siguientes.(3)
M-todo #&/eti0o (ara e#tiar !a cantidad de #angrado"
' a 3 toallas higiénicas
M-todo #ei#&/eti0o# de Hig*a" 2+al-a la cantidad de hemorragia en base al n-mero de toalla, tampones o co:gulos, con un punto de corte de '&& se obtiene una sensibilidad del !94 para el diagnóstico de hemorragia.(3) o
%i#io(ato!og$a
2l endom ndomet etri rio o const onsta a de dos dos zonas nas la capa apa funcional % la capa basal. La capa basal, situada por debajo de la capa funcional, permanece en contacto directo con el miometrio % responde menos a las hormonas. La capa basal sir+e como reser+orio para la regeneración del tejido menstrual siguiente. or el cont contra rario rio,, la capa capa func funcio iona nall re+i re+ist ste e a la ca+i ca+ida dad d uterina, sufre un cambio dram:tico a lo largo del ciclo menstrual % finalmente se descama durante la menstruación. 7esde el punto de +ista histopatológico, la capa funcional posee un epitelio superficial % un plexo capilar subepitelial. 7ebajo de éstos %ace el estroma organizado % las gl:ndulas con poblaciones intercaladas de leucocitos. (') La sangre llega al -tero a tra+és de las arterias uter uterin ina a % o+:r o+:ric ica. a. 1 part partir ir de ésta éstass emer emerge gen n las arterias arqueadas que irrigan al miometrio. 1 su +ez, +ez, éstas éstas se ramific ramifican an integr integran ando do a las arteri arterias as radiales, que se extienden hasta el endometrio para formar :ngulos rectos con las arterias arqueadas. 2n la unión del endometrio con el miometrio, las arterias arteri as radiales se bifurcan para formar las arterias basales % espirales. Las arterias basales irrigan la capa basal del endometrio % son relati+amente insensibles a los cambios hormonales (') Las arterias espirales se enderezan para irrigar la capa funcional. Se cree que sus arteriolas son indispensables para la regulación de la menstruación. 1ntes de la menstruación, estas arteriolas son tortuosas % la sangre se estanca. (') ost oster erio iorm rmen ente te las las arte arteri riol olas as espi espira rale less % las las pare parede dess capi capila lare ress sufr sufren en +asodi +asodilat lataci ación ón % sangra sangran. n. or consig consiguie uiente nte,, la ma%or ma%or parte parte de la sangre sangre menstrual pro+iene de estos +asos. 1 continuación sufren +asoconstricción, que causa isquemia % necrosis endometrial % este tejido necrótico es expulsado con la menstruación (') o
E0a!&ación Diagnó#tica
1. Hi#toria C!$nica" 2s b:sica % fundamental, debe realizarse obligatoriamente. 2n ocasiones es suficiente para hacer el diagnóstico % siempre es orientati+a a la hora de +alorar la con+eniencia de las exploraciones complementarias. La hemorr hemorragi agia a uterin uterina a org:n org:nica ica es sugest sugesti+a i+a cuando cuando las pacie paciente ntess presen presentan tan
metrorragias, manchados post coito, metro>menorragias, dispareunia, dolor pél+ico, e inestabilidad hemodin:mica por anemia. () > Caracter$#tica# de !a a!teración en#tr&a!. @ipo, inicio, duración, naturaleza ocasional o repetiti+a, repercusiones (hemodin:micas, personales % en la calidad de +ida), factores desencadenantes, otras alteraciones menstruales asociadas, % otra sintomatología asociada (fiebre, dolor, dispareunia, alteraciones digesti+as o urinarias, pérdida de peso, etc). () > Antecedente# fai!iare#. 1ntecedentes de alteraciones menstruales, di:tesis hemorr:gica, neoplasias, patología autoinmune, etc. ( ) > Antecedente# (er#ona!e# genera!e#. La edad es b:sica % también los antecedentes médicos (coagulopatías, enfermedades hep:ticas, renales % tiroideas) % quir-rgicos. Son importantes los tratamientos pre+ios o actuales (anticoagulantes o antiagregantes, psicof:rmacos, quimioterapia, hormonas, etc) () > Antecedente# o#t-trico#. 5estaciones o partos, su normalidad o patología. > Antecedente# gineco!ógico#. Aenarquia % menopausia, tipo menstrual, esterilidad, patología ginecológica, cirugía ginecológica, anticoncepción, 7B0, terape-tica hormonal. @ambién es importante considerar factores de riesgo para el adenocarcinoma de endometrio (edad ; 3$>8& años, obesidad, oligomenorrea, estrogenoterapia sin gest:genos, o+arios poliquísticos, tamoxifeno (@AC)) ()
). E2(!oración %$#ica" 0na cuidadosa exploración clínica general % genital es indispensable % nunca se debe establecer un diagnóstico ni instaurar un tratamiento sin una exploración pél+ica % general. La correcta i nspección quiz:s deje notar que la hemorragia no sea uterina, sino +aginal, uretral, o de la +ul+aD o bien, por lesiones del cuello uterino. 2l tacto pél+ico bimanual re+ela anormalidades uterinas % pél+icas. () E2(!oración genera!" tensión arterial, pulso, temperatura, peso, talla % ni+el de conciencia, adem:s de +alorar la palidez mucocut:nea o la existencia de hematomas, petequias o equimosis. 1dem:s, algunos autores recomiendan realizar una exploración mamaria, abdominal, hep:tica % de tiroides. () > E2(!oración gineco!ógica. Bnspección de la +ul+a, la +agina % el cér+ix, para descartar lesiones traum:ticas, cuerpos extraños, atrofia, pólipos cer+icales o masas exofíticas, hilos de 7B0, etc. 7ebe realizarse de manera sistem:tica un tacto +aginal bimanual para la +aloración del -tero, masas anexiales, del fondo de saco de 7ouglas, dolor a la mo+ilización cer+ical, etc. uede omitirse en +írgenes % en situaciones mu% especiales. ()
,. 'r&ea# co(!eentaria#" > Heograa co(!eto. 2l cuadro hem:tico es necesario para saber el grado de anemia % si ha% necesidad de transfusión. 2l 664 de las mujeres con menorragia tienen una hemoglobina (/b) menor de ' gramos
0na cifra menor traduce la existencia de una menorragia mejor que la propia +aloración subjeti+a de la paciente. 2ste punto de corte tiene, para el diagnóstico de menorragia, una sensibilidad del 834, una especificidad del 984. Sin embargo, una cifra ma%or no descarta la existencia de una menorragia. La disminución del hematocrito (/to) %, sobre todo, de la hemoglobina, puede confirmar la existencia de una menorragia, pero antes de atribuir una anemia ferropénica a la misma, ha% que descartar otras fuentes de sangrado. (') > Te#t de ge#tación. /a% que descartar la gestación sobre todo en las perimenop:usicas % en las adolescentes, independientemente de los métodos anticoncepti+os % aunque nieguen tener relaciones sexuales. (') > 2studio de la función hep:tica, renal % tiroidea, si tras la anamnesis se sospecha una posible afectación. > E#t&dio de !a *eo#ta#ia. Si bien se han descrito alteraciones de la hemostasia (principalmente la enfermedad de +on Eillebrand) en el '' > '#4 de las mujeres con menorragia, frente al &,!>',34 de la población general, no se recomienda la realización sistem:tica del estudio de la hemostasia en todas las menorragias. Sin embargo, debe practicarse antes de realizar pruebas diagnósticas in+asi+as o tratamientos quir-rgicos, cuando la menorragia aparece desde la menarquia, cuando existen antecedentes personales o familiares de di:tesis hemorr:gica o cuando no exista respuesta al tratamiento. (') Las pruebas de las que disponemos ho% en día como son la citología cér+ico+aginal % endometrial, la ecografía trans+aginal, la histerosonografía, la biopsia por aspiración, la dilatación % legrado % la histeroscopia. 2stas pruebas las debemos aplicar de forma escalonada +alorando
2studios pre+ios no conclu%entes 1parición de recidi+as Aala respuesta al tratamiento médico Seg-n disponibilidad del centro Falorando el coste>beneficio en cada caso indi+idual
Ecograf$a tran#0agina! La ma%oría de los autores recomiendan su realización en la e+aluación inicial de las menorragias, si bien otros la reser+an para los fracasos terapéuticos, recurrencias o pacientes remitidas al ginecólogo por el médico de atención primaria. *on esta prueba se +alora el grosor endometrial % la existencia de lesiones estructurales (pólipos endometriales, miomas submucosos o intramurales, adenomiosis). 2l límite del grosor endometrial normal est: en función de la edad de la mujer % del momento del ciclo en el que se practique la prueba. 2l rendimiento diagnóstico depende de los criterios de selección de la población. 1sí se han descrito un $#4 de anomalías en pacientes rebeldes al tratamiento médico. Sin embargo, entre las menorragias no seleccionadas la frecuencia de patología es notablemente menor. 0na
ecografía positi+a tiene un 934 de posibilidades de que realmente exista patología, mientras que si es negati+a esta cifra se reduce al #4. (') La /S5 (histerosonografía) incrementa las posibilidades diagnósticas. 2l doppler>color % la ecografía 37 se encuentran a-n en líneas de in+estigaciónD toda+ía no se han obtenido resultados pr:cticos para la patología endometrial benigna, %a que respecto a la patología endometrial maligna presenta datos prometedores. (') 1nte una ecografía que re+ela un endometrio alterado o patología intraca+itaria se debe realizar una histeroscopia con toma de biopsia dirigida si la lesión es focal % si es difusa, así mismo, se podría tomar una muestra pre+ia a la prueba. La histerosonografía, con perfusión de suero salino, permite una e+aluación adecuada de la posible patología intraca+itaria(')
E#t&dio# anatoo(ato!ógico#. Cito!og$a endoetria!" 7i+ersos autores refieren una buena sensibilidad diagnóstica (#$>'&&4) mediante el estudio citológico de la ca+idad endometrial (la+ado, aspiraciones, cepillado). 3io(#ia endoetria!. 2s la técnica est:ndar para la +aloración del endometrio, con una sensibilidad % especificidad del !$>9&4 % del 9$4 respecti+amente. @iene poquísimas complicaciones, no requiere anestesia % casi siempre puede realizarse en la consulta. 2s -til para diagnosticar o descartar la presencia de hiperplasias o adenocarcinoma de endometrio. Se pueden realizar biopsias dirigidas, por histeroscopia, o a ciegas mediante microlegrado o aspiración endometrial con c:nula de *ornier, aunque éstas han sido desplazadas actualmente por la primera opción. 2n general, se acepta que no es necesario obtener una biopsiaendometrial en el estudio inicial de la paciente con hemorragia uterina anormal, %a que la incidencia de hiperplasia o de adenocarcinoma en esta población es del '4, aunque el 36>3!4 de los adenocarcinomas presentan como primer síntomauna menorragia. (8) La biopsia endometrial estaría siempre indicada en
acientes ma%ores de 3$>8& años 1sociación con otras alteraciones menstruales Gracasos terapéuticos % recidi+as Gactores de riesgo para el adenocarcinoma de endometrio *asos deri+ados desde atención primaria re+io a tratamiento quir-rgico
Hi#tero#co(ia 4HSC5" Se considera el Hgold standardI para el estudio de las menorragias % de otras hemorragias uterinas anormales, con una sensibilidad del 9!4 % una especificidad del 93>'&&4, aunque no se debe realizar a todas las pacientes con menorragia % la ma%oría de los autores la inclu%en como técnica de segunda línea diagnóstica tras la ecografía % la biopsia con c:nula de *ornier. La histeroscopia es de elección en casos de patrón de sangrado
err:tico, fallo del tratamiento médico %
Legrado diagnó#tico Jo se debe utilizar sal+o caso de urgencia, % con el objeti+o de conseguir una buena % r:pida hemostasia, a la +ez que nos permite obtener material endometrial % endocer+ical para estudio anatomopatológico. (8) A!gorito de Heorragia Uterina Anora!
o
C!a#ificación de !a# *eorragia# &terina# anora!e#
La clasificación actual de la hemorragia uterina anormal propuesta por la GB5K en &'' conocida como 1LA*K2BJ , estratifica en 9 categorías de acuerdo al acrónimoD en el grupo ólipo, 1denomiosis, Leiomioma, Aalignidad, entendiéndose en el primer grupo (1LA)integrado de componentes o entidades estructurales que son identificados por técnicas de imagen o estudio histopatológico, % corresponde a la /emorragia 0terino 1normal de origen 1natómico. (8)
Los componentes del grupo *K2BJ, en general se relaciona a entidades que no se detectan con im:genes o estudios histopatológicas, tal es el caso de *oagulopatía, 7isfunción K+ulatoria, 2ndometrial, Batrógenas % Jo clasificablesD siendo estas entidades nosológicas definibles sólo por estudios de laboratorio, pruebas hormonales % de exclusión % corresponden a la /emorragia 0terino 1normal de origen no 1natómico. (8)
HEMORRAGIA UTERINA DIS%UNCIONAL se define como la hemorragia anormal en la que se ha descartado lesiones org:nicas uterinas, generalmente atribuida a trastornos hormonales que afectan al control del sistema reproductor por parte del hipot:lamo % la gl:ndula hipófisis. Su diagnóstico es de exclusión % representa el #$4 de todas las hemorragias uterinas anormales. 2l diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional se establece cuando no se encuentra otra causa que la explique. () HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DE CAUSA ORG6NICA" Se presenta como consecuencia de un trastorno org:nico en el -tero, corresponde al $4 de las hemorragias uterinas anormales @ienen ma%or incidencia en la edad media de la +ida % con el paso de los años. Su importancia radica en que suele ser causa importante de anemia, ocasionando gra+es consecuencias en la +ida de la mujer. Las alteraciones org:nicas pueden ser () a. De origen M7!!eriana" alteraciones de fusión lateral o +ertical, septos incompletos La +ariada gama de formas anómalas se explica en su gran ma%oría por no haberse cumplido correctamente las etapas de la e+olución ontogénica. La menstruación prolongada o mu% abundante domina la escena, tal +ez por la ma%or superficie endometrial de ciertos -teros anómalos % la posible perturbación del mecanismo de la hemostasia menstrual.($) . De origen endoetria!" 'ó!i(o# (edic&!ado# o #-#i!e#" la hemorragia es producida por laceraciones o necrosis en su superficie. Auchos son asintom:ticos, % se desconoce su pre+alencia real total. Son una causa org:nica mu% frecuente de hemorragia uterina anormal %, aunque el riesgo de malignización es bajo (&,$>',$4), sólo su estudio histológico permite excluir o confirmar malignidad con seguridad.($) Endoetriti# ag&da 8 crónica 2s una inflamación o irritación del endometrio. 2s causada por infecciones como clamidia, gonorrea, tuberculosis o mezclas de bacterias +aginales normales. 2s m:s probable que se presente secundaria a aborto, parto, procesos in+asi+os (curetaje, biopsia), aplicación de dispositi+os intrauterinos. La ma%oría de los casos se resuel+en con antibióticos. ($)
9 Hi(er(!a#ia Endoetria! roliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las gl:ndulas endometriales morfológicamente anormales. 2l estroma muestra también un cierto grado de proliferación, pero inferior a las gl:ndulas. Se presenta, habitualmente, en mujeres en la etapa premenop:usica o postmenop:usica, por estimulación estrogénica prolongada % persistente. ($)
Adenocarcinoa de Endoetrio" Se presenta generalmente después de la 8M década de la +ida. 2l riego del c:ncer endometrial por '&&.&&& mujeres aumenta con la edad .! entre los 3& % 38 añosD 6.' entre los 3$ % 39D % 36.$ entre los 8& % 89. 2s m:s com-n en pacientes con ciclos ano+ulatorios. La metrorragia constitu%e la manifestación clínica m:s importante, % la que habitualmente conduce al diagnóstico, puesto que ocurre en el 9$4 de las paciente. ($) c. De origen ioetria! Mioa" 2s el tumor de naturaleza benigna m:s frecuente del aparato genital femenino, con una incidencia de alrededor del &4. Se desarrolla por lo general, entre los 3$ % 8$ años. Los fenómenos hemorr:gicos se asocian de acuerdo con su localizaciónD los submucosos est:n recubiertos por un endometrio atrófico % en ocasiones presentan :reas de necrosis % producen hipermenorreas. Los intramurales alteran tanto la capacidad contr:ctil de las fibras del miometrio como la función +ascular % producen menorragias. Los subserosos no producen sangrado anormal. ($) Adenoio#i#" es la presencia de islotes de tejido endometrial dentro del m-sculo uterino, ocasiona dolor pél+ico, dismenorrea se+era % a +eces hipermenorreas % manchados intermenstruales. 2n ocasiones se asocia con miomatosis o miohipertrofia uterina. Se presenta m:s en grandes multíparas, después de la 3M década. ($) Sarcoa &terino" tumor maligno del tejido conjunti+o del -tero, es poco frecuente, apenas representa el ' al 4 de los casos de c:ncer uterino. Se presenta m:s frecuentemente alrededor de los $& años. roduce hemorragia por necrosis % ma%or +ascularización del miometrio ($)
d. De origen cer0ica!. 9 Cer0iciti#" es una inflamación del cér+ix o cuello uterino, que es la porción inferior % estrecha del -tero % desemboca en la +agina. 1fecta a m:s de la mitad de las mujeres en alg-n momento durante su +ida adulta. *iertos comportamientos como tener relaciones a temprana edad, o con m-ltiples parejas, aumentan el riesgo de padecerla. uede presentarse con sangrado o puntos de sangre entre los periodos menstruales o después de la relación sexual. ($) 'ó!i(o# cer0ica!e#" son usualmente lesiones benignasD constitu%en la causa m:s com-n de sangrado en mujeres multigr:+idas entre los 8& a 6& años. *línicamente son protrusiones hiperpl:sicas de la mucosa endocer+ical -nicas o m-ltiples. /abitualmente no miden m:s de 3cm. La razón exacta por la que los pólipos se forman se desconoce, pero su desarrollo puede estar relacionado con ni+eles ele+ados de estrógeno. @ambién pueden desarrollarse como resultado de la inflamación crónica en la región cer+ical o la congestión en los +asos sanguíneos del cuello del -tero. 1lgunas mujeres con pólipos cer+icales no tienen ning-n síntoma en absoluto, mientras que otras pueden tener un sangrado anormal durante la menstruación, después del coito, o
después de las duchas +aginales. La gran ma%oría de los pólipos son benignos. 2n casos raros, sin embargo, los pólipos pueden contener células preneopl:sicas o neopl:sicas. ($) C+ncer de c&e!!o &terino considerado a ni+el mundial es el segundo c:ncer ginecológico m:s com-n de la mujer. Las estadísticas re+isadas reportan que los decenios entre 8$ % 6$ años representan los de m:xima frecuencia de aparición. La metrorragia es el síntoma m:s precoz, % aparece mu% escasa % de +ez en cuando. Sobre+ienen pérdidas pro+ocadas por el acto sexual, por esfuerzo defecatorio, etc. Si la mujer menstrua a-n, las pérdidas pueden ser irregulares % acíclicas. ($)
e. De origen tra&+tico por cuerpo extraño, dispositi+o intrauterino, perforación uterina o trauma sexual. ($)
Tra#torno# (or e2ce#o en !a en#tr&ación en !o# diferente# gr&(o# etario# 1. Sangrado# (re(&era!e# o
*ualquier hemorragia pre+ia a la menarquía se debe in+estigar como un hallazgo anormal. 7urante la +aloración inicial es importante establecer el origen de la hemorragia, puesto que los sangrados +aginales, rectales o uretrales se manifiestan en forma similar. 2n este grupo de edad es m:s probable que el origen de la hemorragia sea la +agina % no el -tero. La +ul+o+aginitis es la causa m:s frecuente, pero también puede deberse a trastornos dermatológicos, neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o cuerpos extraños. 1dem:s de la +agina, la hemorragia se puede originar de la uretra, reflejando un prolapso o infección uretral. (') La hemorragia uterina +erdadera por lo general es causada por ele+ación de los estrógenos. 2n estas niñas se debe descartar la posibilidad de pubertad precoz, ingestión accidental exógena de hormonas o tumores o+:ricos. 1 causa de los peligros de estos trastornos, es necesario realizar una exploración pél+ica para identificar el origen %a sea +aginal o uterino. (') Ktras causas a) 2l tumor m:s frecuente en esta edad es el rabdomiosarcoma (sarcoma botrioide), que se manifiesta con hemorragia % una formación tumoral que semeja un racimo de u+as. b) Los tumores de o+ario hormonalmente acti+os pueden determinar proliferación endometrial % hemorragias pro+enientes del endometrio, al igual que el uso % abuso de estrógenos en el tratamiento de +ul+o+aginitis o de ingestión accidental de éstos. ara establecer el diagnóstico se debe realizar ante todo una anamnesis % exploración cuidadosasD si no se identifica una causa externa, es posible que se requiera la exploración endoscópica bajo anestesia para +isualizar completamente la +agina % el cuello. (')
Ktros estudios, como la exploración ultrasonogr:fica son mu% -tiles para obser+ar los car:cteres, teniendo siempre en cuenta que el -tero tiene iguales proporciones entre el cuello % el cuerpo % un tamaño aproximado de a 3,$ cm de longitud % de &,$ a ' cm de anchoD el tamaño del cuerpo se incrementa bajo el estímulo de los estrógenos. Ktras técnicas imagenológicas m:s especializadas como la resonancia magnética nuclear o tomografía axial computadorizada no son de uso habitual. (') La terapéutica debe ir dirigida a la corrección de la causa que determina el sangramiento, sobre todo cuando el origen del proceso es tumoral, en cu%o caso debe ser interconsultado con el oncoginecólogo. (')
). Sangrado# en !a Ado!e#cencia ara +alorar la hemorragia +aginal en la adolescencia es necesario conocer los ciclos menstruales normales, considerando que durante los primeros años después de la menarquía la ma%or parte de los ciclos son ano+ulatorios, a pesar de los cuales se +alora como regularidad los límites aproximados entre ' % 8& días. (7) 2n m:s de la cuarta parte del total de las niñas, dentro de los primeros ciclos se establece un patrón de ?'& días % una duración del ciclo de & a 8& días, % en los <3 del total de las niñas este patrón se establece dentro de los años que siguen a la menarquía. La duración media es de 8,# días !& 4 de los ciclos duran # días o menos. La pérdida de sangre por ciclo es de 3$ mL con un componente principal de endometrio. (#) 7ebe tenerse en cuenta que la hemorragia recurrente que pasa de !& mL
Diagnó#tico Diferencia! Ano0&!ación. La hemorragia ano+ulatoria puede ser demasiado frecuente, prolongada o intensa particularmente después de un inter+alo prolongado de amenorrea. 2studios sobre la menstruación de la adolescente e+idencian diferencias en las tasas de o+ulación seg-n el n-mero de meses o años transcurridos después de la menarquía. *uanto m:s temprana sea la edad de la menarquía, m:s temprano se establecer: la o+ulación regular. (#) Horona# e2ógena#. 2l empleo de anticoncepti+os orales se asocia a la hemorragia intermenstrual que se produce hasta en 3& 4 de las mujeres durante el primer ciclo de empleo del comprimido combinadoD adem:s, la omisión de la ingestión de tabletas puede determinar sangramiento irregular, por lo que en estudio realizado, se demostró que sólo 8& 4 de las pacientes tomaron puntualmente una tableta diaria % el promedio de fallos fue de 3 tabletas al mes. (#) /a% otros métodos de uso de los progest:genos que suelen determinar sangramientos irregulares, por ejemplo, cuando se utiliza el acetato de depomedroxiprogesterona (7A1), aunque al final del primer año m:s de $& 4 de estas pacientes sean amenorreicas. 2l implante subdérmico de le+onorgestrel se asocia frecuentemente con sangramientos irregulares impredecibles. 2l mecanismo de dichos sangramientos no ha sido hasta ahora bien precisado % algunos consideran que se produce a causa de un endometrio atrófico, una cer+icitis o endometritis. (#) 7ebe +alorarse que el sangramiento anormal puede ser de causa hematológica, por lo que en adolescentes con hemorragia excesi+a o anormal se comprobó como primera anomalía hematológica la p-rpura trombocitopénica idiop:tica seguida de la enfermedad de Fon Eillebrand. (#)
Infeccione#. 2l sangramiento irregular o poscoital puede ser originado por cer+icitis, sobre todo ocasionada por *hlam%dia trachomatis u otros gérmenes de trasmisión sexual, que aparecen con ma%or frecuencia en las adolescentes promiscuas. (#)
,. Sangrado# en !a Edad %-rti! La menorragia es un problema frecuente durante los años reproducti+os. Se calcula que, a lo largo de la +ida, una mujer tiene una en & posibilidades de consultar a su médico por menorragia. 7espués de la adolescencia, el eje hipot:lamo>hipófisis>o+ario madura % la hemorragia uterina ano+ulatoria es menos frecuente. (') 1l incrementarse la acti+idad sexual, aumenta la hemorragia uterina por embarazo o por enfermedades de transmisión sexual. La frecuencia de leiomiomas % pólipos endometriales aumenta con la edad %, por lo tanto, la hemorragia pro+eniente de estas lesiones es bastante com-n en las mujeres en edad fértil. (')
Diagnó#tico Diferencia! Heorragia &terina di#f&nciona!. 2s la hemorragia anormal para la cual no se identifica una causa específica. Bmplica m:s a menudo un mecanismo de ano+ulación, aunque no todas las hemorragias que est:n fuera de los límites normales son ano+ulatorias. La ma%or parte de los casos de hemorragia ano+ulatoria son consecuencia de un síndrome conocido como Nsupresión de estrógenosN. (!) Heorragia re!acionada con e! eara:o. 2l aborto espont:neo puede manifestarse como hemorragia excesi+a prolongada. Los embarazos no intencionados son m:s probables entre adolescentes % mujeres ma%ores de 8& años. La mujer puede no percatarse de que ha concebido % solicitar asistencia médica a causa de un sangramiento anormal. Si se descarta la presencia de un embarazo ectópico, el tratamiento de un aborto se realizar: mediante legrado por curetaje o aspiración. (!) Horona# e2ógena#. 7urante el primer % tercer meses del empleo de anticoncepti+os orales en 3& a 8& 4 de las usuarias se produce sangramiento por supresión o intermenstrual. Se debe explicar a la mujer que la frecuencia de este tipo de sangramiento disminu%e con cada mes subsecuente de empleo. @ambién puede ocurrir sangramiento irregular por la ingestión no mantenida de las píldoras. (!) 1dem:s, no todos los sangramientos que ocurren mientras la mujer est: tomando anticoncepti+os orales son consecuencia de factores hormonales. (!) Se ha demostrado que el empleo de f:rmacos antinflamatorios no esteroideos pro+oca disminución en el sangramiento menstrual.
Ca&#a# Anatóica#. Las causas anatómicas de hemorragia anormal en mujeres en edad reproducti+a son m:s frecuentes que en mujeres de los otros grupos de edad. /asta en la mitad del total de todas las mujeres ma%ores de 3$ años de edad ocurren leiomiomas uterinos, aunque en muchas, o incluso en la ma%oría de ellas, son asintom:ticos. (!)
Jo ha podido identificarse con claridad el mecanismo de hemorragia anormal relacionado con los leiomiomas. ara explicar esto se han enunciado di+ersas teorías a. b. c. d. e.
0lceración sobre tumor submucoso. 1no+ulación. 1umento del :rea de superficie endometrial. Bnterferencia de los leiomiomas con la contractilidad uterina normal. *ompresión de los plexos +enosos del miometrio % el endometrio ad%acentes.
2l diagnóstico se basa en los datos característicos de un -tero aumentado de tamaño irregularmente. 2l tamaño % la localización de los casi siempre m-ltiples leiomiomas se pueden confirmar mediante la ultrasonografía pél+ica en caso de duda. (!) Ktra causa com-n de hemorragia son los pólipos endometriales que originan indistintamente metrorragias e hiperpolimenorrea. 2l diagnóstico se basa en la +isualización con histeroscopio o mediante muestra de biopsia de un legrado diagnóstico o legrado por aspiración en consulta. Las lesiones del cuello uterino pueden ocasionar sangramiento anormal, %a sea intermenstrual como poscoital. Los pólipos endocer+icales pueden pro+ocar sangramientos, así como también las lesiones cer+icales, infecciones tales como condilomas, ulceraciones por +irus del herpes simple, cer+icitis por *hlam%dia u otros gérmenes. Ouiz:s en la exploración se descubran lesiones generalmente asintom:ticas como erosión del epitelio endocer+ical, hue+os de Jaboth, etc.
Neo(!a#ia#. La hemorragia anormal es el síntoma m:s frecuente de las pacientes con c:ncer cer+icouterino in+asi+o, sobre todo cuando esto se asocia con una lesión cer+ical. 2n este caso se hacen imprescindibles el legrado uterino, primero de canal cer+ical % después de ca+idad uterina, puesto que los resultados de la prueba de apanicolaou puede en ocasiones darnos resultados falsos negati+os, en caso de lesiones in+asi+as como resultado de necrosis tumoral. @ambién se manifiesta hemorragia uterina anormal en di+ersas anomalías del endometrio desde las hiperplasias simples, glanduloquísticas, adenomatosas, con atipias % citológica, así como carcinoma in+asi+o. @odas pueden diagnosticarse mediante biopsia endometrial o curetaje de la ca+idad uterina, sobre todo en pacientes de 3$ a 8& años de edad, obesas % con antecedentes de ano+ulación. 2n esta exploración se inclu%e el examen cuidadoso de la +agina, %a que, aunque raras, pueden quedar lesiones ocultas por el espéculo +aginal al explorar a la paciente.
;. Sangrado# en !a 'erieno(a&#ia
La hemorragia uterina anormal es un problema clínico frecuente que causa alrededor de #&4 de las consultas ginecológicas de las mujeres perimenop:usicas % posmenop:usicas. 1l igual que en las niñas premen:rquicas, la hemorragia uterina ano+ulatoria por disfunción del eje hipot:lamo>hipófisis>o+ario se con+ierte en un hallazgo m:s com-n en este grupo de edad. or el contrario, la frecuencia de hemorragia por embarazo o enfermedades de transmisión sexual disminu%e. 1l a+anzar la edad aumenta el riesgo de padecer neoplasias tanto benignas como malignas. (')
<. Sangrado# en !a eno(a&#ia La hemorragia +aginal después de la menopausia por lo general es causada por alguna enfermedad benigna la ma%or parte son resultado de atrofia del endometrio. 2n esta población, la hemorragia también puede ser causada por pólipos endometriales benignos. Sin embargo, en este grupo son m:s frecuentes las neoplasias malignas, en especial el carcinoma endometrial. *on menos frecuencia, los carcinomas o+:ricos productores de estrógenos pro+ocan hiperplasia endometrial % hemorragia uterina. 1simismo, las -lceras +ul+ares % neoplasias +aginales % cer+ico>uterinas también causan hemorragia. 2n raras ocasiones el c:ncer de las trompas de Galopio genera una secreción sero>sanguinolenta que se confunde con hemorragia uterina. 1l igual que en las mujeres prep-beres, las ancianas confunden en ocasiones la hemorragia pro+eniente del recto, +agina o uretra, por lo que es indispensable establecer el origen. (')
=. Sangrado# en !a (o#eno(a&#ia Las causas benignas de sangramiento son la +aginitis atrófica % los pólipos cer+icales que pueden aparecer como sangramiento o manchado poscoital. Las mujeres que experimentan sangramiento posmenop:usico tratan de darle mínima importancia refiriéndose a ello como sólo NmanchadoN o Nflujo rosado parduzcoND no obstante, el médico debe in+estigar siempre ante cualquier referencia de sangramiento o manchas hemorr:gicas. 2n ausencia de tratamiento hormonal, cualquier hemorragia después de la menopausia debe requerir +aloración mediante muestras de endometrio. (') or lo menos la cuarta parte del total de las mujeres posmenop:usicas que experimentan hemorragia presentan una lesión neopl:sica. 2n las mujeres que est:n tomando tamoxifén pueden obser+arse pólipos % otras anomalíasD estos pólipos pueden ser benignos, aunque es necesario distinguirlos aparecen cuando se esté empleando este f:rmaco. (') Neoplasias. Siempre debe destacarse la presencia de lesiones malignas endometriales cer+icales % o+:ricas en los casos de hemorragia posmenop:usica. (') 2s importantísima la prueba de apanicolaou cuando se presenta una hemorragia posmenop:usica, aunque esta es una prueba que detecta sólo $& 4 del total de las pacientes con c:ncer endometrial. 2ntre $ % '& 4 de las mujeres con células endometriales normales en la prueba de apanicolaou tendr:n hiperplasia o carcinoma endometrial. 2n tanto, tendr:n carcinoma cerca de la cuarta parte del total de aquéllas en las que la citología identifica células endometriales atípicas. Los resultados de la prueba de apanicolaou
son negati+as en algunos casos de carcinoma cer+ical in+asi+o por causa de la necrosis tumoral. (') Las lesiones malignas cer+icales se diagnostican mediante biopsia cer+ical de las lesiones francamente +isibles % biopsia dirigida por colposcopia en las mujeres con prueba de apanicolaou anormal. Los tumores de o+arios productores de estrógenos pueden causar hiperplasia o carcinoma endometriales que pueden manifestarse con hemorragia. ( ') La e2(!oración (-!0ica para identificar lesiones locales % la prueba de apanicolaou, de ser posible con escobillado endometrial % endocer+ical para +alorar la citología, son las primeras etapas para la b-squeda del estudio causal de la hemorragia posmenop:usica. Son esenciales la endometrial mediante dilatación % curetaje, % la histeroscopia % biopsia mediante microcureta. or medio de la exploración ultrasonogr:fica pél+ica %, en particular la ultrasonografía +aginal, podemos llegar a la causa de la hemorragia. E! trataiento de la +aginitis atrófica inclu%e la aplicación tópica o general de estrógenos después de haber descartado otras causas de hemorragia anormal. Los pólipos cer+icales se pueden resecar con facilidad en la consulta % legrar su base, en+iando siempre la muestra al 7epartamento de 1natomía atológica. (')
Diagnó#tico @oda mujer con alteración, sobre todo de exceso, de menstruación, requiere una concienzuda historia médica % ginecológica, exclusión de la gestación % exploración ginecológica cuidadosa. 2l inicio del estudio de las alteraciones del sangramiento menstrual realizar un estudio hematológico completo para descartar la anemia % las alteraciones de la coagulaciónD esta -ltima debe incluir el tiempo de protrombina % el tiempo parcial de tromboplastina. ()
E#t&dio iageno!ógico. La ultrasonografía puede ser de utilidad cuando la exploración no es óptima o si se sospecha una tumoración o+:rica de la que se definir: si es quística o sólida. 2l uso de una sonda transductora +aginal mejora la precisión en los trastornos endometriales o+:ricos, el contorno del -tero % el espesor del endometrio. 0na nue+a técnica de histerosonografía consiste en administrar solución salina fisiológica en la ca+idad uterina durante la ultrasonografía +aginal % se ha reportado su gran utilidad para distinguir entre los pólipos benignos % las lesiones malignas. () La tomografía axial computadorizada % la resonancia magnética nuclear deben ser reser+adas para explorar la posibilidad de otros trastornos o de adenopatías dentro del abdomen. ()
M&e#tra# endoetria!e#. 1unque algunos países prefieren la biopsia de c:nula, ésta puede pasar cerca de una lesión maligna sin tocarla (adenocarcinomas focales, degeneración maligna de formación polipoidea, etc), por lo que consideramos como m:s completa la dilatación % curetaje de la ca+idad uterina %, si es posible, la toma de muestras bajo +isión histeroscópica para biopsia % utilización de la citología por hisopaje endometrial. () La *i#tero#co(ia es un método m:s moderno, que permite +isualizar a tra+és del cuello uterino las lesiones benignas o malignas del endometrio. 2sta técnica nos posibilita tomar muestras endometriales % realizar extracción de pólipos, entre otros procederes. ()
Hi#tero#a!(ingograf$a. 2st: indicada en los casos que recidi+en a pesar del tratamiento, siempre que estemos seguros de que la paciente no presenta una enfermedad maligna % algunos autores la prescriben en la fase posmenstrual o en la fase de remisión después del tratamiento hormonal, luego de m:s de # días sin sangramientoD actualmente est: en +ías de desuso. () Trataiento No >&ir?rgico. La ma%or parte de las hemorragias anormales pueden tratarse sin inter+ención quir-rgica. 2l tratamiento puede realizarse con f:rmacos antinflamatorios no esteroideos (1BJ2) como el ibuprofeno % el :cido tranex:mico los que disminu%en el flujo menstrual en una proporción de 3& a $& 4. (9) La hemorragia anormal puede ser tratada % controlada a menudo con tratamiento hormonal cuando es excesi+a e irregular, %a que desde hace mucho se sabe que los anticoncepti+os orales generan disminución del flujo menstrual %, por lo tanto, menor riesgo de anemia por déficit de hierro, aunque este efecto se demostró al principio con anticoncepti+os orales que contenían dosis m:s ele+adas tanto de estrógenos como de progest:genos, en comparación con los anticoncepti+os orales combinados de dosis bajas. 2stos -ltimos se pueden emplear durante los años perimenop:usicos en pacientes no fumadoras, sanas, que no tienen otros factores cardio+asculares de riesgo importantes. Los beneficios de la regulación menstrual en estas mujeres suelen superar los riesgos potenciales. (9)
2n aquellas pacientes que tienen contraindicados los estrógenos se pueden usar progest:genos, tanto orales como parenterales, para controlar la hemorragia excesi+a. 2l acetato de medroxiprogesterona oral cíclico, administrado en dosis de '& mg al día durante '& días a partir del '$to día del ciclo, frenar: la hemorragia intermenstrual % pre+endr: el desarrollo de la hiperplasia endometrial con ano+ulación % amenorrea resultante, así como la hemorragia profusa impredecible. (9) ara pro+ocar la amenorrea a mujeres con peligro de hemorragia excesi+a se ha empleado también la terapéutica con medicamentos de depósito de acetato de medroxiprogesterona. (9) Los an:logos de la 5nP/ pro+ocan atrofia endometrial al bloquear los receptores 5nP/ en la hipófisis % cesar la secreción de GS/ % L/, al igual que la anterior. Los problemas con estos f:rmacos son el costo % el efecto de la osteoporosis.
Trataiento >&ir?rgico. 2ste tipo de tratamiento debe reser+arse para cuando el tratamiento médico ha fracasado o est: contraindicada la conducta médica. La dilatación o el curetaje pueden ser usados no sólo como técnica diagnóstica, sino como acti+idad terapéutica, %a que +arios estudios señalan que causa disminución de la pérdida menstrual, sobre todo en el próximo período menstrual. (9) Las posibilidades quir-rgicas +an desde la histeroscopia con resección del leiomioma submucoso, hasta técnicas laparoscópicas de miomectomía, resección endometrial e histerectomía. Son discutibles las +entajas de otras técnicas diferentes de la histerectomía, que inclu%en un tiempo de recuperación menor, así como mo+ilidad temprana, pues los síntomas a +eces pueden recurrir. Aucho se han +alorado las secuelas psicológicas de la histerectomía, pero estudios m:s recientes señalan que en ausencia de psicopatología pre+ia son pocas las secuelas psicológicas, sobre todo depresión. (9) o
'ato!og$a Gineco!ógica Loca!i:ada
1. 'ó!i(o# Endoetria!e# 2l endometrio es el recubrimiento de la parte interior de la matriz (-tero). 2l crecimiento excesi+o de este recubrimiento puede crear pólipos. Los pólipos son crecimientos con forma de dedo que se adhieren a la pared del -tero. 2stos pueden ser tan pequeños como una semilla de sésamo o tan grandes como una pelota de golf. 2s posible que ha%a un pólipo o muchos pólipos. ('&) %actore# de rie#go Jadie sabe con exactitud porqué algunas mujeres sufren de pólipos endometriales. 2stos tienden a crecer cuando ha% m:s de la hormona estrógeno en el cuerpo. ('&) La ma%oría de pólipos endometriales no son cancerosos. 1proximadamente cinco por ciento pueden ser cancerosos o precancerosos. La probabilidad de
sufrir de c:ncer es ma%or si est: en la etapa posterior a la menopausia, toma @amoxifen o tiene períodos abundantes o irregulares. ('&)
Kbesidad @amoxifen, un tratamiento para el c:ncer de seno @erapia de reemplazo de hormonas posterior a la menopausia /istorial familiar de síndrome de L%nch o síndrome de *oQden (condiciones genéticas hereditarias en las familias)
C!$nica Las manifestaciones clínicas tienen un lazo directo al tamaño de los pólipos. 1sintom:ticos. /emorragia intermenstrual. Aenstruación excesi+a. Sangrado postmenopausico.
C!a#ificación de !o# (ó!i(o# G!and&!are# Superficie lisa, sésiles o pediculados %irog!and&!are#" *omponente fibroso importante % mu% +ascularizados @&$#tico#" lisos brillantes, contenido mucoso %iro#o#" Aujeres ;6& años, superficie atrófica Diagnó#tico
Se lo realiza mediante im:genes. 1unque su sensibilidad no es alta, se opta por una ecografía trans+aginal como método diagnóstico de primera línea. La histerosonografía es el método gold est:ndar para la +isualización de ubicacón % tamaño del pólipo. La histeroscopía es el método confirmatorio. (10) 1dem:s se utiliza la biopsia % la histerectomía para su diagnóstico patológico.
E0o!&ción La ma%oría de los pólipos son benignos, aunque se obser+ó ma%or incidencia de malignidad en pacientes ostmenopausicas. *línica de sangrados. Aujeres en tratamiento con @amoxifeno Trataiento 2l mejor tratamiento es la resección quir-rgica del o los pólipos denominda olipectomía mediante histeroscopia. 2n mujeres con factores de riesgo para hiperplasia endometrial o c:ncer de endometrio. ('&) ólipos asintom:ticos de cualquier tamaño. 2n mujeres asintom:ticas sin factores de riesgo
ólipos m-ltiples. 0n pólipo ; cm en mujeres premenopa-sicas. 0n pólipo ; ' cm en mujeres postmenopa-sicas.
Cond&cta e2(ectante en mujeres premenopa-sicas sin Gactores de Piesgo para hiperplasia
&4 requieren tratamiento. Síntomas ginecológicos /ipermenorrea, menorragia, metrorragias. 7ismenorrea 7ispareunia. Bnfluencia sobre la fertilidad. 1bortos espont:neos Síntomas por compresión 7olor pel+iano. 7olor de espalda, flancos o incluso de las piernas. 1umento de la frecuencia miccional. 2streñimiento, alteraciones del h:bito intestinal. 7istensión abdominal, sensación de plenitud, haciendo creer un inexistente aumento de peso.
Diagnó#tico 2xploración ginecológica aumento del tamaño uterino. 2cografía trans+aginal confirmación.
/isteroscopia diagnóstica. ermite e+aluar la presencia de miomas submucosos. @ambién se pueden diagnosticar por resonancia magnética (PA) o tomografía computarizada (@*)
Trataiento 7istintas opciones de tratamiento en función del tamaño, la localización, la sintomatología % el posible deseo gestacional. *ontrol periódico en los pequeños, estables % asintom:ticos. ('') @ratamiento farmacológico 1nticoncepti+os /ormonales *ombinados rogesterona 1BJ2s @ratamiento quir-rgico 1umento marcado del tamaño uterino. *recimiento r:pido de los miomas. Gracaso del tratamiento farmacológico.
,. Sangrado 'o#teno(+&#ico Las causas m:s frecuentes son 1trofia endometrial. unto con ólipos endometriales abarcan el 6# 4 de causas de sangrado. *:ncer endometrial. /iperplasia. *ausas extragenitales. 2l método diagnóstico adecuado % de primer orden que debemos considerar es el ECO TRANSAGINAL. 2l +alor predicti+o negati+o para el diagnóstico de c:ncer de endometrio es cercano al '&&4. 2spesor endometrial = $ mm probabilidad de c:ncer de endometrio es casi nula. ('')
;. Hi(er(!a#ia Endoetria! 2l crecimiento anormal del endometrio se asocia a la respuesta al estímulo estrogénico, que +ariar: en función de 7uración % cantidad del estímulo 5T de recepti+idad indi+idual del endometrio 1l realizar una ecografía trans+agial cu%a imagen sugiera un espesor ; a $ mm se deber: sospechar en 2l método diagnóstico es la biopsia endometrial guiada por histeroscopía. (')
C!a#ificación *i#to!ógica Sin atipias Hi(er(!a#ia #i(!e. 1umento de la proporción gl:ndulas respecto del estroma. aspecto de queso suizo. Hi(er(!a#ia adenoato#a co(!e/a" 5ran apiñamiento glandular, con menos estroma entre gl:ndulas % una arquitectura m:s compleja.
Hi(er(!a#ia at$(ica simple
Trataiento E! trataiento de !a *i(er(!a#ia endoetria! se basa en la compensación de la e+olución natural de la lesión. La complejidad estructural % el apiñamiento parecen colocar a las pacientes en peor riesgo de progreso que la presencia de atipia citológica simple. 2stos datos sugieren que la ma%oría de las mujeres con hiperplasia endometrial reaccionan al tratamiento con progest:genos % no se encontrar:n en ma%or riesgo de desarrollar c:ncer. Las pacientes que no reaccionan se encuentran en un riesgo mu% ele+ado de progresar hasta el c:ncer in+asi+o % se debería realizar una histerectomía.(') Sin atipias
2xpectante, con re+isiones. *onser+ador progest:genos continuos, 3>6 meses. Sin respuesta 1blación endometrial
*on atipias
Aujer en edad fértil rogest:genos continuos. Seguimiento estrecho con biopsia endometrial. eri o post menop:usica /isterectomía.
<. C+ncer Endoetria! 2l c:ncer endometrial es el tipo m:s com-n de c:ncer uterino. Jo se conoce su causa exacta. 0n aumento de los ni+eles de estrógeno parece ser un factor influ%ente. 2l estrógeno a%uda a estimular la formación del re+estimiento del -tero. 2sto puede lle+ar a que se presente un crecimiento excesi+o del endometrio % c:ncer. (') La ma%oría de los casos de c:ncer endometrial ocurre entre los 6& % los #& años de edad. 0nos pocos casos se pueden presentar antes de los 8& años. Los siguientes factores relacionados con las hormonas incrementan el riesgo de padecer c:ncer endometrial (')
2strogenoterapia sin el uso de progesterona 1ntecedentes de pólipos endometriales eriodos menstruales infrecuentes
Jo haber estado nunca embarazada Kbesidad Síndrome del o+ario poliquístico (SK) Bnicio de la menstruación a temprana edad (antes de los ' años) *omenzar la menopausia después de los $& años @amoxifeno, un f:rmaco para el tratamiento del c:ncer de mama
Manife#tacione# C!$nica# Metrorragia" Síntoma m:s precoz % frecuente (!$4) Ktras +eces discreta, espont:nea e intermitente, escasa % de corta duración (')
Hidro!e&correa ro#ada.Le&correa (&r&!enta. 2liminación de detritos o pequeñas masas tumorales (raro) 7olor pél+ico Síndrome constitucional
Diagnó#tico 1nalítica sangre, marcadores tumorales *a>'$ 2cografía engrosamiento endometrio /isteroscopia Uiopsia 2studio de extensión @1*, PAJ, 2@, Px tx Trataiento *onsiste en una /isterectomia radical es decir /isterectomia total Salpingo>ooforectomía bilateral Linfadenectomía pél+ica
3a/o rie#go" Limitado al -tero con poco o sin in+asión miometrial e histología de bajo grado Rie#go Interedio" Limitado al -tero con in+asión miometrial A!to rie#go 1fecta a la grasa de alrededor del cér+ix, serosa o histología de células claras o
A#ociación de !a Heorragia Anora! Uterina con 'ato!og$a# tiroidea#
Hi(ertiroidi#o 2n el hipertiroidismo la hemorragia anormal uterina se asocia con ano+ulación % trastornos menstruales, desde polimenorrea hasta amenorrea. 2sto se debe al aumento de @8 que incrementa la síntesis de S/U5 (5lobulina ligadora de
hormonas sexuales) en el hígado % como consecuencia se disminu%e los estrgógenos libresD por ende, no ha% pico o+ulatorio % por tanto no se estimula el centro cíclico.
Hi(otiroidi#o Aientras que en el hiporitoidismo, el cuadro clínico es una disminución de @8, aunque existe una @S/ alta lo que hace cursar al organismo con disminución de la secreción de gonadotrofinas % por ende de estrógenos % de S/U5 (5lobulina ligadora de hormonas sexuales), lo que trae como consecuencia amenorrea secundaria % atrofia endometrial. 7ebido a esto, es que se debe de considerar las pruebas de función tiroidea en pacientes con manifestaciones clínicas, sugesti+as a estas enfermedades.
C&ando 8 (or >&- (edir &na (r&ea de ferritina #-rica en !a# &/ere# con Heorragia Anora! Uterina Las pacientes con sangrado anormal por lo general se asocian a una tasa alta de anemia, de tipo ferropénico, debido a la gran cantidad de sangre perdida durante el periodo menstrual (por cada mililitro de sangre se pierde alrededor de &, gramos de hemoglobina). 2s por esto que las pacientes con hemorragia anormal uterina que presenten síntomas de anemia (mareos, palidez, cansancio) se les debe realizar una prueba de ferritina sérica recordando que en las mujeres el +alor normal es de ' W '$& ng
HEMORRAGIA UTERINA DIS%UNCIONAL Las Guncionales no se acompañan de patologías inflamatorias, tumorales o del embarazo, suelen ser o+ulatorias % ano+ulatorias, como consecuencia de una HdisfunciónI a ni+el del eje /ipot:lamo>/ipófisis>K+:rico, denominadas /07 rimarias (9&4), para diferenciarlas de las originadas por otros trastornos endocrinos (tiroides, suprarrenales) que afectan indirectamente a este eje % se denominan /07 Secundarias ('&4). 7ada esta pre+alencia en la pr:ctica la obtención de un endometrio secretor suele descartar un origen 7isfuncional.(3) La /07 es la ma%or causa de /01 % de ma%or impacto en la salud de la mujer. 2s la hemorragia que ocurre en ausencia de patología pél+ica o sistémica, % como consecuencia de una disfunción endocrina primaria del eje hipot:lamo> hipófisis>o+ario. Se presenta en cualquier época de la +ida reproducti+a % en especial en los extremos de la +ida reproducti+a, esto es en la posmenarca % en la época de la transición menop:usica. (3)
%i#io(ato!og$a 2l sangrado uterino disfuncional se asocia generalmente con ciclos ano+ulatorios % puede obser+arse durante las dos fases de la +ida reproducti+a en que tales ciclos son frecuentes la pubertad % el climaterio. 2n ambos casos
el mecanismo por el cual se produce sangrado anormal es el mismo un estímulo estrogénico continuo que produce un endometrio hiperpl:sico en el cual, al haber un descenso relati+o del ni+el estrogénico, se produce un esfacelo lento e irregularD sin embargo, el sustrato fisiopatológico de este efecto sobre el endometrio es diferente seg-n se trate de un grupo etario o de otro. (3)
HUD #eg?n etio!og$a *orona! La causa del origen del sangrado se explica por cuatro mecanismos
De(ri0ación de e#trógeno#" 2s el mecanismo del manchado preo+ulatorio con la caída del pico de los estrógenos. Tran#e#trog-nica" Xstos sin oposición de progesterona, causan hiperplasia endometrial. *uando se ele+an, bajan las gonadotrofinas % ellos mismos caen, fallando la proliferación endometrial con presencia de ulceraciones % hemorragia. De(ri0ación de (roge#terona" *uando ha% mal funcionamiento del cuerpo l-teo. Tran# (roge#taciona! Kcurre en tratamientos con concentraciones de progesterona superiores a las de estrógenos.
La /07 se di+ide atendiendo su etiología en ano+ulatoria % o+ulatoria. 2n la pr:ctica clínica para el manejo del sangrado se estudian atendiendo el mecanismo que desencadena el mismo.
Heorragia &terina di#f&nciona! o0&!atoria Se presenta en la edad media de la +ida % se asocia en algunas ocasiones a infertilidadD la hemorragia puede deberse a dos entidades
C&er(o L?teo In#&ficiente B De(ri0ación de 'roge#terona" 2n este caso el cuerpo l-teo tiene una +ida corta, menor a 9 días (fase l-tea corta). La progesterona (8) es ='& ng
Ji+eles bajos de GS/ durante la fase folicular % alteraciones en la relación GS/
C&er(o L?teo (roge#taciona!5.
'er#i#tente
o
Enferedad
de
Ha!an
4Tran#
2ste cuadro se caracteriza por presentar un cuerpo l-teo con una +ida media ma%or a '' días, de lenta regresión, con caída igualmente gradual de 2strógenos % rogesterona. /a% adem:s una alteración en el endometrio secretor que se origina en el mismo momento en que se inicia la maduración folicular los ni+eles bajos de GS/ % de 2strógenos producen un endometrio proliferati+o que tiene baja concentración de receptores principalmente de 8. (3) or ello ocurre un trastorno en la maduración endometrial que se manifiesta por disociación entre el desarrollo del estroma % de las gl:ndulas, presencia de :reas con diferentes períodos de crecimiento. /a% adem:s déficit en la síntesis de prostaglandina G % aumento en la producción de prostaciclina, potente +asodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria, fenómeno que agra+a la hemorragia.(3)
Heorragia# O0&!atoria#" 're#entación c!$nica Las o+ulatorias suelen caracterizarse por ciclos regulares, en ocasiones se acompañan de síntomas premenstruales. La alteración que pro+oca estos sangrados con m:s frecuencia es la disminución de progesterona por insuficiencia del cuerpo l-teo. Si en la segunda mitad del ciclo ha% una producción reducida de estrógenos % progesterona aparecer:n ciclos acortados. 7entro de las hemorragias o+ulatorias podemos diferenciar distintas formas clínicas
'o!ienorrea, se caracteriza por un aumento de la frecuencia menstrual. 2s la forma clínica m:s frecuente. 2n el estudio histológico del endometrio se puede encontrar un endometrio normal, o con características de insuficiencia de progesterona. ('3) Hi(erenorrea" se denomina así a los ciclos que presentan un aumento en la cantidad del sangrado o bien de su duración dentro de ciclos menstruales normales. 2n este caso histológicamente también puede presentarse como una insuficiencia de progesterona. ('3) Heorragia o0&!atoria o e#oc$c!ica" Se produce a mitad del ciclo menstrual, es de escasa cantidad % duración, aproximadamente desaparece de forma espont:nea a las 8! horas. Se produce por un descenso marcado de los ni+eles de estrógenos en el periodo perio+ulatorio, lo que se manifiesta por sangrado por disrupción endometrial. ('3) Heorragia (o#ten#tr&a!" 2n los dos días siguientes al fin de la menstruación puede aparecer un sangrado por una anómala regeneración endometrial. ('3)
3I3LIOGRA%A 1. ).
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