Psicología anormal: un acercamiento integrativo ( Barlow y Durand) Capítulo 1: comportamiento anormal en el contexto histórico. Entendiendo la psicopatología: psicopatología:
Hoy puedes haberte levantado de la cama, desayunado, haber ido a clases, haber estudiado, y al final del día, disfrutado la compañía de tus amigos antes de irte a dormir. Es probable que a ti no se te ocurra que mucha gente sana físicamente no pueda hacer muchas de estas cosas. Lo que ellos tienen en común es un desorden psicológico, una disfunción psicológica dentro de un individuo asociada con un malestar o un deterioro en el funcionamiento y una respuesta que no es típica o aceptada culturalmente. Antes de examinar exactamente qué significa esto, vamos a dar un vistazo a una situación de un individuo. JUDY la mujer quien se desmayó al ver sangre.
Judy, a sus 16 años, era referida a nuestros desordenes clínicos de ansiedad luego de incrementar sus episodios de desmayos. Dos años antes, en la clase de biología de judy, su profesor mostro una película de una disección de rana para ilustrar varios puntos de la anatomía. Esta era un film particularmente gráfico, con imágenes vividas de la sangre, tejido y musculo. Cerca de la mitad de la película, Judy se sintió sintió un poco mareada y dejo el salón. Pero las imágenes no la abandonaron. Ella continuo siendo acosada por ellas y ocasionalmente se sentía un poco mareada. Comenzó a evadir situaciones en las que pudiera ver sangre o heridas. Dejo de ver revistas que pudieran tener imágenes sangrientas. Ella encontraba difícil ver la carne cruda, o incluso ver parches curita, ya que le traían las temidas imágenes a su cabeza. c abeza. Eventualmente, cualquier cosa que sus amigos o padres decían que evocara una imagen de sangre o heridas judy comenzaba a sentirse mareada. Se volvió tan mal que si uno de sus amigos exclamaba, exclamaba, “¡córtalo!” ella se sentía mareada. Desde unos 6 meses antes de su visita a la clínica, judy se desmayaba cuando ella inevitablemente observaba algo sangriento. Su médico familiar no encontró nada malo con ella, tampoco ningún otro médico. Con el tiempo ella fue trasladada a nuestra clínica y ella se desmayaba 5 a 10 veces por semana, a menudo en clases. cl ases. Claramente, era problemático para ella y disruptivo en la escuela; cada vez que judy se desmayaba, los otros estudiantes se reunían alrededor de ella, tratando de ayudarla, y las clases eran interrumpidas. Puesto que nadie pudo encontrar nada malo con ella, el director finalmente concluyo que ella estaba siendo manipuladora y la suspendió de la escuela ,
incluso aunque ella era una una estudiante honorifica. Judy estaba sufriendo a lo que actualmente llamamos miedo a la sangre, las heridas heridas y a las inyecciones. Su reacción era ciertamente severa, cumpliendo los requisitos para ser una fobia, un desorden psicológico caracterizado por un marcado y persistente miedo a un objeto o a una situación. Sin embargo mucha gente tiene reacciones similares que no son tan severas cuando reciben una inyección o ven a alguien herido, siendo la sangre visible o no. Para las personas que reaccionan tan severamente como judy, esta fobia puede ser incapacitante. Ellos deben evitar ciertas carreras, tales como medicina o enfermería, y si están tan asustadas de las agujas y las inyecciones que deben evitarlas incluso cuando las necesitan, ellos ponen su salud en riesgo. ¿Qué es un desorden psicológico?
Teniendo en mente los problemas de la vida diaria que enfrento judy, miremos más de cerca la definición de desorden psicológico, o comportamiento anormal: es una disfunción psicológica en un individuo que está asociada con un malestar o un deterioro en el funcionamiento y una respuesta que no es típica o culturalmente cul turalmente esperada (ver la imagen siguiente). En la superficie, estos tres criterios pueden verse obvios, pero no llegaron fácilmente y merecen dedicarles un momento para explorar lo que significan. Veras, principalmente, que ningún criterio desarrollado define totalmente lo anormal.
Disfunción psicológica
La disfunción psicológica hace referencia a una ruptura en el ámbito cognitivo, emocional, o la función del comportamiento. Por ejemplo, si estas en una cita, debería ser divertido. Pero si tú experimentas un severo miedo en toda la tarde y solo quieres irte a casa, incluso aunque no haya nada que temer, y este miedo pasa en cada cita, tus emociones no están funcionando correctamente. Sin embargo, si todos tus amigos concuerdan en que la persona que te invito a salir es impredecible y peligrosa en cierta manera, entonces puede
que no sea una disfunción el estar asustado y evadir la cita. Una disfunción estaba presente en judy: ella se desmallaba al ver sangre. Pero mucha gente experimenta una leve versión de esta reacción (sentirse mareadas al ver sangre) sin cumplir el criterio para este desorden, entonces sabiendo donde dibujar la línea entre lo normal y la l a disfunción psicológica es usualmente difícil. Por esta razón, estos problemas son usualmente considerados que están en una dimensión y no en una categoría que esté presente o ausente. Esto, también es una razón del porque tener una disfunción no es sufici ente para cumplir los criterios de un desorden psicológico. Angustia Personal
Que el comportamiento deba ser asociado a la angustia para ser clasificado clasific ado como anormal agrega un importante componente y se ve claro: que el criterio es satisfecho si el individuo esta extremadamente molesto. Podemos ciertamente decir que judy estaba angustiada e incluso sufría con su fobia. Pero recuerda, este criterio por sí mismo no define el comportamiento anormal. Es usualmente normal estar angustiado- por ejemplo, si alguien cercano a ti muere. La condición humana es tal que el sufrimiento y la angustia son una gran parte de la vida. Esto no es probable que cambie. Es más, para algunos desordenes, por definición, el sufrimiento y la l a angustia están ausentes. Considerando que la persona que se siente extremadamente exaltada y puede actuar impulsivamente como parte de un episodio maniático. Como verán en el capítulo 7, una de las mayores dificultades con este problema es que algunas personas disfrutan el estado maniático tanto que se reúsan a iniciar un tratamiento o a estar mucho tiempo en este mismo. Así, definir un desorden psicológico solo por la angustia no sirve, sin embargo el concepto de angustia ayuda a una buena definición. El concepto de discapacidad es útil, pero no completamente satisfactorio. Por ejemplo, mucha gente se considera a sí mismo tímido o flojos. Esto no significa que son son anormales. Pero si tú eres tan tímido que encuentras imposible tener una cita o incluso interactuar con la gente y haces todo lo posible para evitar las interacciones incluso aunque quisieras tener amigos, entonces tus funciones sociales están dañadas. Judy estaba claramente incapacitada por su fobia, pero mucha gente con similares, pero menos severas reacciones no están incapacitadas. Esta diferencia nuevamente ilustra el punto importante de que la mayoría de los desórdenes psicológicos son simplemente expresiones extremas de otra manera emociones normales, comportamientos y procesos cognitivos.
Atípico o no culturalmente culturalmente aceptado aceptado
Finalmente, el criterio que responde a ser atípico o culturalmente no esperado es importante pero también insuficiente para determinar lo anormal por sí mismo. En ocasiones, algo es considerado anormal porque ocurre de manera poco frecuente; se desvía de lo normal. A mayor desviación, mas anormal es. Puedes decir que alguien es anormalmente bajo o anormalmente alto, diciendo que la altura de la persona se desvía de la media, pero obviamente no es una definición de desorden. Mucha gente están lejos de la media en su comportamiento, pero pocos pueden ser considerados con un desorden. Podemos llamarles talentos o excéntricos. Muchos artistas, estrellas de cine, y atletas caen en esta categoría. Por ejemplo, no es normal tener planeado tener sangre esparcida en tu ropa, pero cuando Lady Gaga hizo esto mientras se presentaba solo enalteció su celebridad. El ultimo novelista novelista J.D. Salinger, quien escribió el guardián entre el centeno, se retiró a un pequeño pequeño pueblo en New Hampshire y se rehusó a ver a cualquier visitante por años, pero el continuo escribiendo. Algunos cantantes de rock usan maquillaje en el escenario. Estas personas son bien pagadas y al parecer disfrutan de sus carreras. En muchos casos, mientras más productivo seas en los ojos de la sociedad, mas excéntrico te tolerara la sociedad. Por lo tanto, “desviarse de la media” no sirve tanto
como definición para el comportamiento anormal. Otro punto de vista es que si tu comportamiento es anormal si estas rompiendo las normas de la sociedad, incluso si un número de personas simpatizan con tu punto de vista. Esta definición es útil en considerar las importantes diferencias culturales en los desórdenes psicológicos. Por ejemplo, para entrar en trance y creer que este poseído refleja un desorden psicológico en la mayoría de las culturas occidentales pero no en otras culturas, donde el comportamiento es aceptado
y esperado (ver el capitulo6). c apitulo6). (Una perspectiva cultural es un importante punto de referencia a lo largo de este libro.) Un ejemplo informativo de este punto de vista es entregado por Robert Sapolsky (2002), el prominente neuro científico quien, durante sus estudios, trabajo muy cercanamente con la tribu Masai en el este de áfrica. Un día, el amigo Masai de Sapolsky llamado Rhoda le pidió que trajera su jeep tan rápido como pudiera a la villa Masai donde una mujer había estado actuando agresivamente agresivamente y había estado escuchando voces. La mujer había matado una cabra con sus propias manos. Sapolsky y varios Masai fueron capaces de controlarla y transportarla al hospital más cercano. Entendiendo que esta mujer era una oportunidad de aprender más sobre la visión que tenían los Masai sobre los desórdenes psicológicos, Sapolsky tuvo la siguiente discusión: “Entonces, Rhoda ,” empecé lacónicamente , “¿Qué supones que estaba mal con esa
mujer?” Me miro como si estuviera loco. “Ella está loca.” “¿Cómo lo puedes decir ?” “Está loca. ¿No puedes ver como ella actúa ?” “¿Pero cómo puedes decidir si ella está loca? ¿Qué es lo que hizo ?” “Ella mato a esa cabra .” “Oh,” dije con una imparcialidad antropológica , “pero los masai matan cabras todo el
tiempo.” Me miro como si yo fuera un idiota . “Solo los hombres matan cabras,” di jo jo ella. “bueno, ¿de qué otra forma sabes que ella está loca ?” “Ella escucha voces .”
Nuevamente, hice un dolor de mí mismo . “Oh, pero los Masai escuchan voces a veces .” (En las ceremonias antes de largos arriados de ganado, en los l os bailes donde los Masai entran en trance estos afirman escuchar voces.) Y en una oración, Rhoda resumió resumió la mitad de lo que cualquiera necesita saber sobre la psiquiatría transcultural. transcultural. “pero ella escucho voces en el momento incorrecto .” (p. 138)
Sin embargo, un estándar social de lo normal ha sido mal usado. Considerando, por ejemplo, la práctica de trasladar a disidentes políticos a instituciones mentales porque ellos protestan por las políticas de su gobierno, lo que era común en Iraq luego de la caída de Saddam Hussein y ahora ocurre en Irán. También tal comportamiento disidente claramente viola las normas de la sociedad, y no debería ser solo el motivo de compromiso. Jerome Wakefi eld /1992,1999, 2009), en exhaustivo análisis de la materia, uso la corta definición de disfunción perjudicial. Un concepto relacionado que también es útil para determinar si el comportamiento esta fuera del control del individuo (algo que la persona no quiere hacer) o no (Widiger & Sankis, 2000). Variantes de estos enfoques son usualmente usados en las recientes prácticas de diagnóstico, como se indica en la revisión del texto cuarta edición del manual de diagnóstico y estadística (DSM-IV-TR) (asociación psiquiátrica americana, 2000), la cual contiene el reciente listado de los criterios para los desórdenes psicológicos. Estos enfoques, los cuales han sido conservados en su gran medida en la quinta edición (DSM-5) basados en los recientes proyectos, guiaran nuestro pensamiento en este libro.
Una definición aceptada.
En conclusión, es difícil definir “normal” y “anormal” (Lilienfeld & marino, 1995, 1999)- y el debate continua (Clark, 1999; Wakefield, 2003, 2009). La definición más extensa y aceptada usada en el DSM-IV-TR (y algunos borradores del DSM-V) describe disfunciones de comportamiento, psicológicos, o biológicos que son inesperadas en un contexto cultural y que están asociadas a la angustia actual y con una incapacidad en la funcionalidad, o con el riesgo incrementado de sufrir, muerte, dolor, o incapacidad. Esta definición puede ser útil a través de las culturas y subculturas si presentamos especial atención a que es funcional o disfuncional(o fuera de control) en una sociedad dada. Pero nunca es fácil decidir que representa lo disfuncional, y algunos estudiosos han argumentado persuasivamente que las profesiones de la salud nunca podrán satisfactoriamente definir enfermedad o desorden (vez, por ejemplo, Lilienfeld & Marino, 1995, 1999). Lo que mejor podríamos hacer es considerar el como la aparente enfermedad o desorden coincide con un “típico” perfil de un desorden-por ejemplo, mayor depresión o esquizofrenia- cuando la mayoría o todos los síntomas que los expertos están de acuerdo son parte del desorden están presente. A esto lo llamamos a este perfil común como prototipo, y como se describe en el capítulo 3, el cri terio de diagnóstico del DSM-IV-TR y también el criterio emergente para el DSM-V se encuentran a través de este libro todos los prototipos. Esto significa que el paciente puede tener solo algunas características o síntomas del desorden (un número mínimo) y aun así puede cumplir los criterios para este desorden puesto que sus set de síntomas están cercanos al prototipo. Este concepto es descrito más detalladamente en el capítulo 3, donde los diagnósticos de los desórdenes psicológicos son discutidos. Como han notado anteriormente, la creación del DSM-V está en proceso (Brown & Barlow, 2005; Krueger, Watson & Barlow, 2005; Regier, Narrow, Kuhl, & Kupfer 2009), con la publicación estipulada para mayo del 2013. Pero la definición básica de los desórdenes psicológicos será ampliamente cambiada. Para el reto final, toma el problema de definir el comportamiento anormal un poco más y considera esto: ¿qué pasaría si judy se desmayara tan a menudo que luego de un tiempo tanto sus compañeros o sus maestros se dieran cuenta pues recupera la conciencia rápido? Además, ¿qué pasaría si judy continuara teniendo buenas notas? ¿El hecho de desmayarse todo el tiempo con el mero hecho de pensar en sangre sería un desorden? ¿Sería incapacitante? ¿Disfuncional? ¿Angustiante? ¿Qué crees tú? La ciencia de la psicopatología
La psicopatología es el estudio científico de los desórdenes psicológicos. En este campo hay profesionales especialmente entrenados, incluyendo psicólogos clínicos y consejeros,
psiquiatras, psiquiatras trabajadores sociales, y enfermeras psiquiátricas, así como el matrimonio y los terapeutas de familia y consejeros de salud mental. Los psicólogos consejeros clínicos recibieron su grado de Ph.D. (o a veces un Ed.D., doctor de educación. O Psy.D., Doctor de psicología) y siguiendo un curso de graduados, que dura alrededor de 5 años, que los prepara para conducir investigaciones en las causas y tratamiento de desórdenes psicológicos y para diagnosticar, evaluar, y tratar estos desordenes. También hay una gran cantidad de superposición, los psicólogos orientadores tienden a estudiar y tratar los problemas de ajuste y de formación profesional a los que se enfrentan individuos relativamente sanos, y los psicólogos clínicos usualmente se concentran en los más severos desordenes psicológicos. También, los programas en las escuelas profesionales de psicología, donde el grado es usualmente un Psy.D., centrado en el entrenamiento clínico restándole importancia o quitando la formación investigativa. En contraste, los programas de Ph.D. en las universidades integran el desarrollo clínico e investigativo. Los psicólogos con entrenamiento en otras especialidades, como las experimentales o sociales, se concentran en investigar los determinantes básicos del comportamiento pero evalúan o tratan los desórdenes psicológicos. Los psiquiatras primero obtienen un grado M.D. en la escuela médica y entonces se especializan en psiquiatría durante el entrenamiento en la residencia que dura alrededor de 3 a 4 años. Los psiquiatras también investigan la naturaleza y las causas de los desórdenes psicológicos, a menudo desde un punto de vista biológico; hacen diagnostico; y ofrecen tratamientos. Muchos psiquiatras enfatizan en drogas u otros tipos de tratamientos biológicos, aunque muchos usan tratamientos psicológicos también. Los trabajadores sociales psiquiátricos usualmente ganan un grado de maestría en trabajo social mientras ellos desarrollan experticia en recolectar información relevante a la situación social y familiar del individuo con un desorden psicológico. Los trabajadores sociales también tratan desordenes, a menudo concentrándose en los problemas familiares asociados con ellos. Las enfermeras psiquiátricas tienen grados avanzados tales como un magister o incluso un Ph.D. y se especializan en el cuidado y tratamiento de pacientes con desordenes psicológicos, usualmente en hospitales como parte de un equipo de tratamiento. Finalmente, los terapeutas de familia y de matrimonio y los consejeros de salud mental usualmente gastan 1-2 años obteniendo un grado de magister y son contratados para proporcionar servicios clínicos en hospitales o clínicas, usualmente bajo supervisión de un clínico con un doctorado. El científico- profesional
El más importante desarrollo en la reciente historia de la psicopatología es la adopción de métodos científicos para aprender más sobre la naturaleza de los desórdenes psicológicos, sus causas, y su tratamiento. Muchos profesionales sobre la salud mental toman un
acercamiento científico para su trabajo clínico por lo tanto son llamados científicos profesionales (Barlow, Hayes, & Nelson, 1984; Hayes, Barlow, & Nelson-Gray, 1999). Los profesionales sobre la salud mental pueden servir como profesionales-científicos en una o más de tres vías (ver ■ Figura 1.2). Primero, ellos deben mantenerse actualizado con los últimos desarrollos científicos en su área y por lo tanto usar los más recientes procedimientos de diagnósticos y tratamientos. En este sentido, son consumidores de la ciencia de la psicopatología para la ventaja de sus pacientes. Segundo, los científicosprofesionales evalúan su propio desempeño o procedimientos de tratamiento para ver si trabajan. Ellos son responsables no solo con sus pacientes sino que tam bién con las agencias del gobierno y con las compañías de seguro que pagan por los tratamientos, entonces deben demostrar claramente que sus tratamientos funcionan. Tercero, los científicos-profesionales deben dirigir investigaciones, a menudo en clínicas o hospitales, lo que produce nueva información sobre los desórdenes o su tratamiento, así volviéndose inmune a la moda que contamina nuestro campo, a menudo a la expensa de pacientes y su familia. Por ejemplo, nuevas “curas milagrosas” para los desórdenes psicológicos que son reportados en muchas oportunidades en un año en los medios populares no deberían ser usados por un científico-profesional si es que no hay pruebas científicas solidas que demuestre que funcionen. Tales datos surgen desde una investigación que va diri gido a 3 cosas básicas: para describir los desórdenes psicológicos, para determinar sus causas, y para tratarlas (ver ■ Figura 1.3). Estas tres categorías componen una estructura organizacional que se repite a lo largo de este libro y que es formalmente evidente en las discusiones de desórdenes específicos al principio del capítulo 5. Una visión general de ellos les dará una clara perspectiva en nuestros esfuerzos para comprender lo anormal.
Descripción clínica
En los hospitales y las clínicas, a menudo decimos que los pacientes vienen con un problema específico o un grupo de problemas o discutimos el problema presente. Los presentes son una manera corta y tradicional de indicar porque la persona viene a la clínica. Describiendo el problema que presenta judy es el primer paso en determinar su descripción clínica, la cual representa la única combinación de comportamientos, pensamientos, y sentimientos que producen un desorden específico. La palabra clínico se refiere a ambos tipos de problemas o desordenes que puedes encontrar en una clínica o en un hospital y conectadas con las actividades de evaluación y tratamiento. A través de este texto hay extractos de muchos casos individuales, muchos de ellos provenientes de nuestros archivos personales. Claramente, una de las importantes funciones de la descripción clínica es especificar que hace que el desorden sea diferente del comportamiento normal o de otros desordenes. Datos estadísticos pueden ser relevantes también. Por ejemplo, ¿cuantas personas en la población como un total poseen el desorden? Esta figura es llamada la prevalencia del desorden. Las estadísticas funcionan según cuantos nuevos casos han ocurrido en un periodo dado, tales como un año, representa la incidencia del desorden. Otras estadísticas incluyen la variante del sexo - que es, cual es el porcentaje de mujeres y hombres que tengan el desorden- y la edad típicaestablecer, cual a menudo difiere de un desorden a otro. En adición el tener distintos síntomas, edad del inicio, y posiblemente una diferencia de sexo y la prevalencia, muchos desordenes siguen un patrón individual, o curso. Por ejemplo, algunos desordenes, tales como la esquizofrenia (ver capítulo 13)], sigue un curso crónico, lo que significa que tienden a durar mucho tiempo, algunas veces toda una vida. Otros desordenes, como los trastornos de los estados de ánimo (ver capítulo 7), siguen un curso episódico, en los que el individuo puede recuperarse por unos meses para luego volver a sufrir el desorden posteriormente. Este patrón puede repetirse a través de la vida de la persona. Aun así otros desordenes pueden tener un curso de tiempo limitado, lo que significa que el desorden mejorara sin tratamiento alguno en un periodo relativamente corto. Estrechamente relacionado a las diferencias en el curso de los desórdenes están las
diferencias en el inicio. Algunos desordenes tienen un agudo inicio, lo que significa que comienzan abruptamente; otros se desarrollan gradualmente en un extenso periodo, lo que algunas veces es llamado un inicio insidioso. Esto es importante para saber el curso típico de un desorden de manera que podamos saber que esperar en el futuro y como sería lo mejor para lidiar con el problema. Esto es una parte importante de la descripción clínica. Por ejemplo, si alguien sufre de un leve problema con un inicio abrupto sabemos que es por un tiempo limitado, podemos aconsejar al individuo que no se moleste con un tratamiento muy caro porque el problema lo superara muy pronto, como un resfriado común. Sin embargo, si el desorden tiende a durar mucho tiempo (se vuelve crónico), el individuo debería buscar tratamiento y tomar otro procedimiento adecuado. El curso anticipado de un desorden es llamado pronóstico . Por lo que deberíamos decir, “el prognosis es bueno”, queriendo decir que el individuo probablemente se recuperara, o “el
pronóstico es reservado”, queriendo decir que probablemente el resultado final no se ve bien. La edad del paciente puede ser una parte importante de la descripción médica. Un desorden psicológico específico ocurrido en la niñez puede presentar diferencias con el mismo desorden en la adultez o en la vejez. Los niños que experimentan ansiedad severa y pánico a menudo asumen que están enfermos físicamente ya que tienen problemas en entender que no tienen nada malo físicamente. Ya que sus pensamientos y sentimientos son diferentes de los experimentados por los adultos con ansiedad y pánico, los niños a menudo son mal diagnosticados y tratados por un desorden médico. Llamamos al estudio de los cambios en el comportamiento a través del tiempo la psicología del desarrollo mental, y nos referimos al estudio de los cambios en el comportamiento anormal como el desarrollo psicopatológico. Cuando piensas en la psicología del desarrollo, probablemente imaginas a investigadores estudiando el comportamiento de los niños. Sin embargo, ya que cambiamos a través de nuestra vida, los investigadores también estudian el desarrollo en adolescentes, adultos, y ancianos. El estudio del comportamiento anormal a través de un lapso de vida es conocido como la psicopatología del desarrollo en un lapso de vida. El campo es relativamente nuevo pero se expande rápido.
Resultados de la causa, el tratamiento y etiología
La etiología, o el estudio de los orígenes, tiene que ver con el porque los desórdenes comienzan (que los provoca) e incluye dimensiones biológicas, psicológicas y sociales. Puesto que la etiología de los desórdenes psicológicos es tan importante en este campo, le dedicamos un capitulo completo (capitulo 2). El tratamiento, también, es a menudo importante para el estudio de los desórdenes psicológicos. Si una droga nueva o un tratamiento psicológico es exitoso en tratar un desorden, puede darnos algunas pistas sobre la naturaleza de este mismo y también sobre sus causas. Por ejemplo, si una droga con un efecto especifico en el sistema nervioso alivia un cierto desorden psicológico, sabemos que algo en esa parte del sistema nervioso puede estar provocando el desorden o también puede estar ayudando a mantenerlo. Similarmente, si un tratamiento psicológico diseñado para ayudar a los clientes a recuperar el sentido de control sobre sus vidas y es efectivo con un cierto desorden, una disminución en el sentido de control puede ser un componente psicológico importante en el desorden mismo. Como veras en el capítulo siguiente, la psicología es raramente simple. Esto es porque el efecto no necesariamente implica a la causa. Para usar un ejemplo común, puedes tomar una aspirina para aliviar un dolor de cabeza que ganaste durante un agotador día de exámenes. Si te sientes mejor, no significa que el dolor fuera causado por falta de aspirina. Sin embargo, muchas personas buscan tratamiento para los desórdenes psicológicos, y el tratamiento puede entregar interesantes pistas sobre la naturaleza del desorden. En el
pasado, los textos enfatizan en tratamientos cercanos al sentido común, con pequeña atención al desorden tratado. Por ejemplo, un profesional de la salud mental puede ser entrenado a fondo en una simple teoría, tal como el psicoanálisis o la terapia de comportamiento (ambos se describen más adelante en el capítulo), y entonces usar ese acercamiento en todos los desórdenes. Más recientemente, como nuestra ciencia ha avanzado, hemos desarrollado efectivos tratamientos específicos que para no siempre se apegan exclusivamente a un acercamiento teórico u otro pero se desarrollaron desde una comprensión del desorden en cuestión. Por esta razón, no hay capítulos separados en este libro en tales tipos de tratamientos como el psicodinámico, comportamiento cognitivo, o el humanístico. Más bien, la última y más efectiva droga y el tratamiento psicológico (tratamientos no médicos que se concentra en los factores psicológico, social, y culturales) son describimos en el contexto de desórdenes específicos manteniendo nuestra perspectiva multidimensional integrativa. Ahora estudiamos muchos intentos tempranos para describir el comportamiento anormal y para comprender sus causas, lo cual te entrega una mejor perspectiva en los enfoques recientes. En el capítulo 2, examinamos los excitantes puntos de vista contemporáneos de la causa y el tratamiento. En el capítulo 3, discutimos los esfuerzos para describir, o clasificar, el comportamiento anormal. En el capítulo 4, revisamos los métodos de investigación – nuestro sistema- un esfuerzo sistemático para descubrir la verdad subyacente en la descripción, la causa, y el tratamiento que nos permite funcionar como científicos-profesionales. En el capítulo 5 a través de 15, examinamos desordenes específicos; nuestra discusión es organizada en cada caso en la actual triada familiar de la descripción, causa, y tratamiento. Finalmente, en el capítulo 16 examinamos, los temas legales, profesionales, y éticos relevantes en los desórdenes psicológicos y su actual tratamiento. O ese plan en mente, vámonos al pasado. Revisión de conceptos 1.1 Parte A Escribe la letra de cualquiera de las siguientes definiciones de anormal en los espacios: (a) violación a las normas sociales, (b) discapacidad en el funcionamiento, (c) disfunción y angustia (d). 1. Miguel recientemente ha empezado a sentirse triste y solo. Aunque aún puede cumplir su función en el trabajo y sopesar otras responsabilidades, el encuentra que pasa mucho tiempo deprimido y se está preocupado por lo que le está pasando. ¿Cuál de las definiciones de anormal se aplica en la situación de miguel? ______________
2. hace 3 semanas, Jane, una ejecutiva de negocios de 35 años, paro de ducharse, y se rehusó a salir de su departamento, y empezó a ver programas de entrevistas. Las amenazas de despedirla fallaron en traer a jane de vuelta a la realidad, y continuaba gastando su día frente al televisor. ¿Cuál de las definiciones parece describir el comportamiento de Jane? ______________ Parte B Compara las siguientes palabras que son usadas en descripciones clínicas con sus correspondientes ejemplos: (a) presentando el problema, (b) prevalesencia, (c)incidencia, (d) pronostico, (e) curso, y (f) etiología. 3. María debería recuperarse rápidamente sin ninguna intervención necesaria. Sin ningún tratamiento, John se deteriorara rápidamente. ______________ 4. tres nuevos casos de bulimia han sido reportados en este país durante el mes pasado y solo uno en el siguiente país. ______________ 5. Elizabeth visto el campus del centro de salud mental por su aumento de sus sentimientos de culpa y ansiedad. ______________ 6. las influencias biológicas, psicológicas, y sociales contribuyen a una variedad de desórdenes. ______________ 7. el patrón que un desorden sigue puede ser crónico, tiempo limitado, o episódico. ______________ 8. ¿Cuántas personas en la población como un total sufre del desorden obsesivo compulsivo? ______________ Concepciones historias del comportamiento anormal
Desde hace miles de años, los humanos han intentado explicar y controlar los problemas de comportamiento. Pero nuestros esfuerzos siempre han derivado desde teorías o modelos de comportamiento populares en su momento. El propósito de estos modelos es explicar porque alguien “actúa de esa forma”. Los tres mayores modelos que nos han
guiado datan desde el inicio de la civilización. Los humanos siempre han supuesto que agentes externos a nuestros cuerpos y al medio ambiente influencian nuestro comportamiento, pensamiento, y emociones. Estos agentes, los cuales pueden ser dioses, demonios, espíritus, u otros fenómenos tales como los campos magnéticos o la luna o las estrellas, son las fuerzas detrás del modelo supernatural. Es más, desde la Grecia antigua, la mente usualmente ha sido llamada el alma o la psique y considerándola separada del
cuerpo. También algunos han pensado que la mente puede influenciar al cuerpo y, al mismo tiempo, el cuerpo puede influenciar la mente, muchos filósofos buscaron causas del comportamiento anormal en uno u otro. Este surgimiento dio nacimiento a dos tradiciones del pensamiento sobre lo que es el comportamiento anormal, resumido como el modelo biológico y el modelo psicológico. Estos tres modelos- el supernatural, el biológico, y el psicológico- son muy antiguos pero siguen siendo usados en la actualidad. La tradición supernatural
Por mucho tiempo en nuestra historia, la conducta desviada ha sido considerada un reflejo de la batalla entre el bien y el mal. Cuando se enfrentan con un comportamiento inexplicable e irracional y sufriendo convulsiones, las personas percibían maldad. De hecho, en el gran imperio persa desde el 900 al 600 b.c., todos los desórdenes físicos y mentales eran considerados obra del diablo (Millon, 2004). Barbara Tuchman, una connotada historiadora, realizo una crónica de la segunda mitad del siglo 14, un tiempo particularmente difícil para la humanidad, en un espejo distante (1978). Ella habilidosamente capto los conflictos de ideas en los orígenes y tratamiento de la locura durante ese desolado y alborotado periodo. Brujas y Demonios
Una fuerte y reciente opinión puso directamente las causas y los tratamientos de los desórdenes psicológicos en la realidad de lo supernatural. Durante el último cuarto del siglo 14, la religión y las autoridades laicas apoyaron estas supersticiones populares y la sociedad como un todo comenzaron a creer fuertemente en la existencia y en el poder de los demonios y de las brujas. La iglesia católica se había divido, en un segundo centro, completo incluso con un papa, el cual surgió en el sur de Francia para competir con Roma. En reacción a este cisma, la iglesia romana peleo contra a esta maldad en el mundo que debía de ser culpable de esta herejía. La gente increíblemente aumento sus creencias en que la magia y la hechicería resolverían sus problemas. Durante estos tiempos turbulentos, el extraño comportamiento de las personas afectadas por desórdenes psicológicos era visto como obra del diablo y de brujas. Era pensado que los individuos poseídos por espíritus malignos eran probablemente responsables por cualquier mala fortuna experimentada por la gente del pueblo, lo cual inspiro acciones drásticas en contra de los poseídos. Los tratamientos incluían exorcismos, en los cuales varios rituales religiosos eran realizados para liberar a la victima de espíritus malignos. Otros enfoques incluían afeitar un patrón en forma de cruz en el cabello de la víctima y asegurando a los enfermos a una pared cerca de la parte delantera de una iglesia de manera que pudieran beneficiarse al escuchar a las masas. La convicción de que la hechicería y las brujas eran causas de la locura y otras maldades continuo en el siglo 15, y los que poseían
comportamientos inexplicables seguían siendo culpados de las maldades, incluso luego de fundar estados unidos, como evidencia los juicios de brujas de Salem, Massachusetts.
Estrés y melancolía
Una igualmente fuerte opinión, incluso durante este periodo, refleja el ilustrado punto de vista que la insanidad era un fenómeno natural, causado por estrés mental o emocional, y a su vez que era curable (Alexander & Selesnick, 1966; Maher & Maher, 1985a). La depresión mental y la ansiedad eran reconocidas como enfermedades (Kemp, 1990; Schoeneman, 1977), aunque síntomas como desesperación y letargo eran usualmente identificados por la iglesia con el pecado de acedia, o pereza (Tuchman, 1978). Comúnmente tratadas con descanso, sueño, y con un sano y feliz ambiente. Otros tratamientos incluían baños, ungüentos, y varias pociones. De hecho, durante el siglo 14 y 15, las personas con enfermedades, junto con aquellos con deformidades físicas o incapacidades, eran usualmente llevadas de casa en casa en las villas medievales donde los vecinos se turnaban para cuidarlos. Ahora sabemos que estas prácticas medievales de cuidar a aquellos que tuvieran perturbaciones psicológicas en su propia comunidad era benéfico (ver Capitulo 13). (Volvemos a este sujeto cuando discutimos sobre los modelos biológicos y psicológicos más tarde en este capítulo.) uno de los principales asesores del rey de Francia, un arzobispo y un filósofo llamado Nicholas Oresme, también sugerían que las enfermedades de la melancolía (depresión) era el recurso de algún comportamiento bizarro, más que demonios. Oresme señalo que mucha de la evidencia de la existencia de magia y hechicería, particularmente sobre aquellos considerados locos, era obtenida de gente quien era torturada y quien, comprensiblemente, confesaría cualquier cosa. Estas
conflictivas contracorrientes sobre las explicaciones naturales y supernaturales sobre los desórdenes mentales eran representados más o menos fuertes en varios trabajos históricos, dependiendo en los recursos consultados por los historiadores. Algunos asumían que las influencias diabólicas eran las explicaciones predominantes sobre el comportamiento anormal durante la edad media (por ejemplo, Zilboorg & Henry, 1941); otros creían que lo supernatural tenía poca o nula influencia. Como vemos en el manejo de los severos desordenes psicológicos experimentados por el más viejo rey del siglo 14 el Rey Charles VI de Francia, ambas influencias eran fuertes, algunas veces alternaban en el tratamiento del mismo caso. CHARLES VI El rey loco
En el verano de 1392, el rey Charles VI de Francia estaba bajo una gran cantidad de estrés, en parte por la división de la iglesia católica. Mientras el cabalgaba con su armada a la provincia de Bretaña, un ayudante cercano boto su lanza con un fuerte ruido y el rey, pensando que estaba bajo ataque, se volvió en contra de su propia armada, matando una gran cantidad de prominentes caballeros antes de ser sometido por la espalda. La armada inmediatamente volvió a parís. Los tenientes y consejeros del rey concluyeron que estaba loco. Durante los siguientes años, en su peor momento el rey se escondió en una esquina de su castillo creyendo que él estaba hecho de vidrio o rondaba los corredores aullando como un lobo. Otras veces él no podía recordar quien o que era. Él se volvió miedoso e iracundo cuando veía su escudo real e intentaba destruirlo si era traído cerca de él. La gente de parís estaba devastada por la locura aparente de su líder. Algunos pensaban que era la ira de dios reflejada, ya que el rey le fallo en batallar hasta terminar con la cisma en la iglesia católica; otros pensaban que era la advertencia de dios contra el levantar las armas; y aun otros pensaban que era un castigo divino- debido a los impuestos altos (una conclusión que para algunos debería hacerse hoy). Pero la mayoría pensaba que la locura del rey fue causada por brujería, un pensamiento reforzado por una gran sequía que había secado los posos y ríos, causando que el ganado muriera de sed. Los mercaderes mencionaban que eran sus peores perdidas en 20 años. Naturalmente, al rey se le dieron los mejores cuidados disponibles. El más famoso curandero en la tierra era un físico de 92 años el cual su programa de tratamiento incluía mover al rey a una de sus residencias en el país donde el aire era el más limpio en la tierra. El físico le prescribió un descanso, relajación, y recreación. Luego de un tiempo, el rey parecía recuperarse. El físico recomendó que el rey no debiera ser sobrecargado con responsabilidades de dirigir el reino, diciendo que si tuviera la mínima preocupación o irritación, su mente podría recuperarse gradualmente más rápido y volverse más fuerte. Desafortunadamente, el físico murió y la locura del rey Charles VI volvió más seriamente que antes. Esta vez, sin embargo, volvió bajo la influencia del conflicto de causas supernaturales. “un charlatán
desarreglado y de ojos malignos y también un pseudo-mistico llamado Arnaut Guilhem le fue permitido tratar a Charles en su demanda de poseer un libro entregado por dios a adán con los significados sobre aquel hombre podía sobreponerse a todas las afli cciones resultando del pecado original” (Tuchman, 1978, p. 514). Guilhem insistió que la enfermedad del rey fue causada por brujería, pero sus tratamientos fallaron en encontrar una cura. Una variedad de remedios y rituales de todo tipo fueron intentados, pero ninguno funciono. Oficiales y doctores de alto rango de la universidad llamaron a los “hechiceros” para ser descubiertos y castigados. “en una ocasión, dos frailes agustinos, luego de no tener resultados de los encantamientos mágicos y un líquido hecho de polvo de perlas, propusieron cortar incisiones en la cabeza del rey. Cuando esto no fue permitido por el concejero del rey, los frailes acusaron a aquellos quienes se opusieron a su recomendación, culpándolos de brujos” (Tuchman, 1978, p. 514). Incluso el rey mismo, durante sus momentos lucidos, creía que la fuente de sus males era maldad y brujería. “en el nombre de Jesucristo,” gritaba, llorando en su agonía, “¡si hay alguno de ustedes que
sea cómplice de esta maldad que sufro, le imploro que no me torture más y que me deje morir!” (Tuchman, 1978, p. 515). Tratamientos para la posesión
Con una percibida conexión entre las obras de demonios y pecado en la otra mano además de un desorden psicológico en la otra, es lógico concluir que la víctima es ampliamente responsable por el desorden, lo que puede ser un castigo por obras malvadas. ¿Esto suena familiar? El síndrome inmunodeficiencia adquirida (SIDA) la epidemia era asociada a creencias sobre las personas, particularmente en 1990. Ya que el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es, en las sociedades occidentales, la más prevalentes en los individuos con orientación homosexual, muchas personas creen que es un castigo divino por lo que consideran un comportamiento inmoral. Esta visión se ha disipado mientras el virus se esparcía a otros, a la parte de la población “menos pecadora”, y aún persiste. Posesión, sin embargo, no es siempre conectada con el pecado pero puede verse como involuntario y el poseído está libre de culpa. Es más, el exorcismo al menos tiene la virtud de ser relativamente menos doloroso. Interesante, que hay veces que trabajan, de otras formas de curar por medio de la fe, por razones que exploramos en capítulos subsecuentes, ¿pero qué pasaría si no lo hicieran? En la edad media, si el exorcismo fallaba, algunas autoridades pensaban que ciertos pasos eran necesarios para hacer que el cuerpo fuera inhabitable para los espíritus malignos, y muchas personas estuvieron sujetos a confinamientos, palizas, y otras formas de tortura (Kemp, 1990). En algún lugar a lo largo del camino, una creativa terapista decidió que colgar personas sobre un pozo lleno de serpientes venenosas podía ahuyentar a los malos espíritus de su cuerpo (para decir nada de espantar a las personas asimismo). Extrañamente, este enfoque a
veces funcionaba; es decir, los más perturbados, con el más extraño comportamiento volvían en sus sentidos y experimentaban un alivio de sus síntomas, solo temporalmente. Naturalmente, esto era un refuerzo para el terapeuta, por lo que el pozo con serpientes fue construido en muchas instituciones. Muchos otros tratamientos basados en la hipótesis terapéutica del elemento del shock fueron desarrollados, incluyendo sumergir a las personas en agua helada.
Histeria Masiva
Otro fascinante fenómeno es caracterizado por brotes de larga escala de comportamiento anormal. En la actualidad, los historiadores y los profesionales de la salud mental intentan resolver el puzle de estos episodios. Durante la edad media, prestaban apoyo a la noción de posesión. En Europa, grandes grupos de personas eran simultáneamente llamadas para correr en las calles, bailar, gritar, delirar, y saltar alrededor en patrones como si estuvieran en una fiesta particularmente salvaje muy tarde en la noche (aun así llamado rave), pero sin la música. Este comportamiento era conocido por nombres severos, incluyendo danza del santo vitu y tarantismo. Es más interesante que muchas personas se comportaban de esta extraña forma al mismo tiempo. En un intento de explicar lo inexplicable, muchas razones fueron entregadas para añadir a la posesión. Una conjetura razonable es la reacción a mordedura de insectos. Otra posibilidad era lo que ahora llamamos histeria de masas. Considerando el siguiente ejemplo. Histeria masiva moderna
Una tarde de un viernes una alarma sonó en el sistema de megáfono público de un hospital comunitario llamando a todos los médicos a la sala de emergencia inmediatamente. Llegando de una escuela local en una flota de ambulancias habían 17
estudiantes y 4 maestros quienes reportaron vértigo, dolor de cabeza, náuseas, y d olor de estómago. Algunos estaban vomitando; la mayoría estaba hiperventilando. Todos los estudiantes y maestros habían estado en cuatro salones de clase, dos en cada lado del pasillo. El incidente comenzó cuando una niña de 14 años reporto un olor gracioso que parecía venir de la ventila. Cayó al piso, llorando y quejándose que su estómago le dolía y que sus ojos le picaban. Rápidamente, muchos de los estudiantes y algunos de los maestros en las cuatro clases contiguas, quienes podían escuchar lo que sucedía, experimentaron síntomas similares. De 86 personas susceptibles (82 estudiantes y 5 maestros en las cuatro clases), 21 pacientes (17 estudiantes y 4 maestros) experimentaron síntomas severos suficientes como para ser evaluados en el hospital. La inspección al edificio del colegio por autoridades médicas revelaron ninguna causa aparente para las reacciones, y la examinación física por u n grupo de doctores revelo que no había ninguna anormalidad física. Todos los pacientes fueron enviados a casa y se recuperaron rápidamente (Rockney & Lemke, 1992). La histeria masiva puede que simplemente demostrara el fenómeno del contagio de emociones, en la cual la experiencia de una emoción parece esparcirse a quienes estén alrededor (Hatfi eld, Cacioppo, & Rapson, 1994; Wang, 2006). Si alguien cerca se vuelve triste o asustado, las chances de que tú también te sientas asustado o triste incrementan. Cuando este tipo de experiencia escala en pánico en toda regla, comunidades enteras son afectadas (Barlow, 2002). Las personas también son sugestionables cuando están en estados de gran emoción. Por lo tanto, si una persona identifica una “causa” del problema, otras probablemente asumirán que sus propias reacciones tienen el mismo curso. En lenguaje popular, el compartir esta respuesta es a veces referido como turba psicológica.
La luna y las estrellas
Paracelsus, un doctor sueco quien vivió desde 1493 a 1541, rechazo las nociones de la posesión demoniaca, sugiriendo en su lugar que los movimientos de la luna y las estrellas tienen profundo efecto en las funciones psicológicas de las personas. Tomando ideas parecidas en la Grecia antigua, Paracelsus especulaba que los efectos gravitacionales de la luna en los fluidos corporales puede ser una posible causa de los desórdenes mentales (Rotton & Kelly, 1985). Esta teoría de la influencia inspiro el mundo lunático, el cual deriva del latín “luna”. Puedes escuchar a alguno de tus amigos explicar algo loco que hizo la noche pasada diciendo algo como “debe de haber sido la luna llena”. La creencia de que
los cuerpos pesados afectan al comportamiento humano aún existe, aunque no hay ninguna evidencia científica que la apoye. (Raison, Klein, & Steckler, 1999; Rotton & Kelly, 1985). A pesar del gran ridículo, millones de personas alrededor del mundo están convencidas que su comportamiento es influenciado por los estados de la lu na o la posición de las estrellas. Esta creencia es más notable hoy en día en seguidores de la astrología, quienes sostienen que su comportamiento y los grandes eventos en su vida pueden ser predichos por su relación del día a día con la posición de los planetas. Sin embargo, ninguna evidencia seria ha sido alguna vez confirmada que demuestre una conexión. Comentarios
La tradición supernatural en la psicopatología aún sigue viva y bueno, aunque es relegado, en su mayor parte, pequeñas sectas religiosas en este país y para culturas primitivas en algún lugar. Miembros de las religiones organizadas en gran parte del mundo ven la psicología y a la ciencia médica como ayuda para los desórdenes psicológicos más graves; de hecho, la iglesia católica apostólica romana requiere que se agoten todos los recursos para el cuidado de la salud antes de recurrir a soluciones espirituales como lo sería el exorcismo. Sin embargo, las curas milagrosas son a veces obtenidas por el exorcismo, pociones mágicas y por rituales, y cualquier otro método que pueda tener conexión con la ciencia moderna. Es fascinante explorarlos cuando ocurren, y volvemos a este tema en subsecuentes capítulos. Pero tales casos son relativamente raros, y casi nadie decidiría ocupar tratamientos supernaturales para desordenes psicológicos severos excepto, quizás, como último recurso. La tradición biológica
Las causas físicas de los desórdenes mentales han sido estudiadas desde hace mucho tiempo. El hombre importante para la tradición biología es, Hipócrates; una enfermedad,
sífilis; y las consecuencias tempranas de creer que los desórdenes psicológicos son biológicamente causados. Hipócrates y Galeno
El medico griego Hipócrates (460 –377 b.c.) es considerado el padre de la medicina occidental. El y sus asociados dejaron un cuerpo de trabajo llamado el cuerpo Hipocrático, escribido entre el 450 y el 350 B.c. (Maher & Maher, 1985a), en donde sugieren que los desórdenes psicológicos podrían ser tratados como cualquier otra enfermedad. Ellos no tenían límite en sus investigaciones de la causa de la psicopatología en el área general de “enfermedad”, ya que creían que los desórdenes psicológicos podían ser causados por una patología en el cerebro o un trauma en la cabeza y también podría ser influenciado por herencia (genética). Estos eran remarcables y astutas deducciones para su tiempo, y ellos han ayudado en años recientes. Hipócrates consideraba que el cerebro era el centro del conocimiento, conciencia, inteligencia, y emociones. Por lo tanto, los desórdenes envuelven estas funciones las cuales lógicamente estarían ubicadas en el cerebro. Hipócrates también reconoció la importancia de lo psicológico y las contribuciones interpersonales a la psicopatología, tal como los a veces efectos negativos en el estrés familiar; en algunas ocasiones, él retiraba a los pacientes de su familia. El medico romano Galeno (aproximadamente 129 –198 a.d.) luego adopto las ideas de Hipócrates y sus asociados y las desarrollo más a fondo. Creando una escuela fuerte la cual poseía una gran influencia en el pensamiento de la tradición biológica que se extendía bastante bien en el siglo 19. Uno de los más interesantes e influyente legados del fundamento Hipócrates-Galeno es la teoría de los desórdenes de humor. Hipócrates asumía que el funcionamiento de cerebro normal estaba relacionado con los fluidos de nuestro cuerpo o humor: sangre, bilis negro, bilis amarilla, flemas. La sangre viene desde el corazón, la bilis negra viene desde el bazo, la flema viene desde el cerebro, y la hiel o bilis amarilla viene desde el hígado. Los médicos creían las enfermedades resultaban de tener mucho o poco de alguno de estos líquidos; por ejemplo, mucha bilis negra era creído que causaba melancolía (depresión). De hecho, el termino melancolía, que significa bilis negra, es aun usada hoy en día en su derivado de la melancolía para referirse a aspectos de la depresión. La teoría del humor era, quizás, el primer ejemplo de asociar los desórdenes psicológicos con un “desbalance químico”, un acercamiento a lo conocido hoy en día. Los cuatro humores estaban relacionados al concepto Griego de las cuatro cualidades básicas: calor, sequedad, humedad, y frio. Cada humor era asociado a uno de estas cualidades. Los términos derivados de los cuatro humores aún son aplicados a veces a tratamientos de personalidad. Por ejemplo, el sanguíneo (rojo, como sangre) describe a algu ien quien tiene aspecto rojizo, presumiblemente por el abundante flujo de sangre por el cuerpo, encantador y optimista, aunque el insomnio y los delirios se creían que eran provocados
por un exceso de sangre en el cerebro. Melancólico significa depresivo (la depresión se creía que era causado por la bilis negra inundando el cerebro). Una personalidad flemática (del humor flema) indica apatía y lentitud pero también puede significar estar calmado bajo situaciones de estrés. Una persona colérica (de la bilis amarilla o cólera) es temperamental (Maher & Maher, 1985a). El exceso de uno o más humores eran tratados regulando el ambiente para aumentar o reducir el calor, la sequedad, la humedad, o el frio, dependiendo en que humor estaba fuera de balance. Una razón de la cual por qué el doctor del rey Charles VI lo cambio a un lado del país menos estresante fue para restaurar el balance de su humor (Kemp, 1990). Como detalle para descansar, buena alimentación, y ejercicio, dos tratamientos fueron desarrollados. En uno, el sangrar o derramamiento de sangre, una cuidadosa cantidad de sangre era removida del cuerpo, usualmente se realizaba con sanguijuelas. Y el otro era el inducir el vómito; de hecho, un buen tratamiento para la depresión publicado en 1621, la anatomía de la melancolía, Robert Burton recomendaba comer tabaco y medio repollo cocido para inducir el vómito (Burton, 1621/1977). Si Judy hubiera vivido 300 años atrás, ella probablemente hubiera sido diagnosticada con una enfermedad, un desorden mental, o algún otro problema físico, tal vez relacionado a un exceso de los humores, y le hubieran dado el tratamiento adecuado en la época: reposo, una dieta saludable, ejercicio, y otros cuidados como era indicado. En la antigua china y parte de Asia, existía una idea similar. Pero más que los “humores”, los chinos se concentraron en el movimiento del aire o “viento” a través del cuerpo. Los desórdenes mentales inexplicables eran causados por bloqueos de viento o la presencia de viento oscuro y helado (yin) como opuesto al viento sustentador de vida o tibio (yang). El tratamiento envolvía la restauración del adecuado flujo de vientos a través de varios métodos, incluyendo la acupuntura. Hipócrates también creo la palabra histeria para describir un concepto que aprendió de los egipcios, quienes identificaron lo que actualmente llamamos desordenes somatoformos. En estos desordenes, los síntomas físicos parecen ser resultado de un problema médico por el cual causas no físicas pueden ser encontrados, tal como la parálisis y algunos tipos de ceguera. Puesto que estos desordenes ocurrían primariamente en mujeres, los egipcios (e Hipócrates) erróneamente asumían que estaban restringidos a la mujer. También presumían que una causa: el útero vacío se trasladaba por varias partes del cuerpo en la búsqueda de concepción (para los romanos los úteros se llamaban hysteron). Muchos síntomas físicos reflejaban la ubicación del útero errante. La cura prescrita puede ser el matrimonio, u ocasionalmente, la fumigación de la vagina para atraer al útero de vuelta a su posición natural (Alexander & Selesnick, 1966). El conocimiento de la psicología eventualmente desaprobó la teoría del útero errante; sin embargo, la tendencia a estigmatizar dramáticamente a las mujeres como histéricas continúa sin ser debatido hasta 1970, cuando los profesionales de la salud mental se volvieron sensibles al estereotipo prejuicioso que implicaba el término. Como
aprenderán en el capítulo 6, los desórdenes somatoformos (y los tratamientos asociados a ellos) no están limitados a un sexo o al otro.
El siglo 19
La tradición biológica sufrió altos y bajos durante los siglos posteriores a Hipócrates y Galeno pero fue revigorizada en el siglo 19 debido a dos factores: el descubrimiento de la naturaleza y causas de la sífilis además de un fuerte apoyo por parte del respetado psiquiatra americano John P. Grey.
Sífilis
Los síntomas del comportamiento y los cognitivos de lo que conocemos como la sífilis avanzada, una enfermedad de transmisión sexual causada por un microorganismo bacterial entrando al cerebro, incluye las creencias que todos conspiran contra ti (engaños de persecución) o que eres dios (delirios de grandeza), también otros comportamientos extraños. Aunque estos síntomas son similares a los de la psicosis- desordenes psicológicos caracterizados en parte por ello- creencias que no están basados en la realidad (delirios), percepciones que no están basados en la realidad (alucinaciones), o ambos- las investigaciones reconocieron que un subgrupo de aparentes pacientes psicóticos se deterioran constantemente, quedando paralizados y muriendo en 5 años. Este curso de eventos contrastaba con que la mayoría de los pacientes psicóticos, quienes se mantenían bastante estables. En 1825, la condición fue designada una enfermedad, generalmente una parálisis, puesto que tenía síntomas consistentes (inicio de la condición) y eran consistentes en el curso que resultaba en la muerte. La relación entre la parálisis general y la sífilis era solo gradualmente establecida. La teoría de los gérmenes de Louis Pasteur, cerca de 1870, facilito la identificación de un microorganismo bacterial específico que causaba la sífilis. De igual importancia fue el descubridor de una cura para la parálisis general. Los doctores observaron una recuperación sorprendente en los pacientes con parálisis general quienes habían contraído malaria, por lo que ellos deliberadamente inyectaron a otros pacientes con sangre de un soldado con malaria. Muchos se recuperaron ya que la alta fiebre “consumió” la bacteria de la sífilis. Obviamente, este tipo de experimento no podría ser éticamente posible hoy en día. Últimamente, los investigadores clínicos descubrieron que la penicilina cura la sífilis pero con la cura de la malaria, la “locura” y el comportamiento asociado y los síntomas
cognitivos para la primera vez que se creaba una infección que cura. Muchos profesionales de la salud en ese entonces asumieron que las causas comparables y las curas podían ser descubiertas para todos los desórdenes psicológicos. John P. Grey
El campeón de la tradición biológica en estados únicos fue el psiquiatra americano más influyente de la época, John P. Grey (Bockoven, 1963). In 1854, Grey fue nombrado superintendente del hospital de estado de Utica en nueva york, el más grande del país. También se convirtió en el editor de la revista americana de las enfermedades, el precursor de la reciente revista americana de psiquiatría, y a su vez el buque insignia de la publicación de la asociación psiquiátrica americana (APA). La posición de grey era que las causas de las enfermedades eran siempre físicas. Por lo tanto, los pacientes enfermos mentalmente deberían ser tratados como una enfermedad física. El énfasis nuevamente en el descanso, dieta, y una adecuada temperatura de la habitación además de una buena ventilación, usada por siglos por los terapistas antiguamente en la tradición biológica. Grey incluso invento el ventilador rotatorio para ventilar su amplio hospital. Bajo el liderazgo de Grey, las condiciones en los hospitales mejoro ampliamente y se volvieron más humanitarios, instituciones habitables. Pero en los años subsecuentes también se volvieron tan grandes e impersonales que la atención de los individuos no era posible. De hecho, los líderes en psiquiatría al final del siglo 19 fueron alarmados por el incremento del incremento de tamaño e impersonalidad de los hospitales mentales y recomendaron que debieran ser reducidos. Fue casi 100 años antes que la comunidad de salud mental tuvo éxito en reducir la población de los hospitales mentales con la controversial política de la desinstitucionalización, en la cual los pacientes eran liberados en sus comunidades. Desafortunadamente, esta práctica tuvo muchas consecuencias negativas como también positivas, incluyendo un largo incremento en el número de pacientes crónicamente incapacitados sin hogar en la calles de nuestras ciudades. El desarrollo de tratamientos biológicos.
En el lado positivo, se renovó el interés en el origen biológico de los desórdenes psicológicos lo cual llevo, últimamente, a aumentar el entendimiento sobre las contribuciones biológicas a la psicopatología y al desarrollo de nuevos tratamientos. En 1930, las intervenciones físicas como electro shock y operaciones del cerebro eran usadas usualmente. Sus efectos, y los efectos de nuevas drogas, fueron descubiertas casi por accidente. Por ejemplo, la insulina era ocasionalmente dada para estimular el apetito a pacientes psicóticos que no comían, pero también parecía calmarlos. En 1927, un doctor vienes, Manfred Sakel, comenzó a usar dosis increíblemente altas hasta que, finalmente, los pacientes convulsionaban y entraban en un coma temporal (Sakel, 1958). Algunos
recuperaban su salud mental, para sorpresa de todos, y su recuperación era atribuida a las convulsiones. El procedimiento se dio a conocer como la terapia de shock de insulina, pero fue abandonada pues era muy peligrosa, a menudo resultaba en un coma prolongado o incluso la muerte. Otros métodos de producir convulsiones debían de ser encontradas. Benjamín Franklin realizo numerosos descubrimientos durante su vida los cuales estamos familiarizados, pero la mayoría de las personas no sabe que el descubrió accidentalmente, y entonces confirmo experimentalmente en 1750, que un leve y modesto shock eléctrico a la cabeza produce una breve convulsión y pérdida de memoria (amnesia) pero de otra manera hacia un pequeño daño. Un doctor holandés quien era amigo y colega de Franklin intento por sí mismo y descubrió que este shock también lo hacía “extrañamente eufórico” y se preguntaba si existiría un tratamiento útil para la depresión (Finger & Zaromb, 2006, p. 245). Independientemente en 1920 un psiquiatra húngaro Joseph von Meduna observo que la esquizofrenia era raramente encontrada en individuos con epilepsia (lo cual últimamente no prueba que sea verdad). Algunos de sus seguidores concluyeron que inducir las cisuras del cerebro podría curar la esquizofrenia. Siguiendo sugerencias en el posible beneficio de aplicar shock eléctrico directamente al cerebro- notablemente, por dos doctores italianos, Ugo Cerletti and Lucio Bini, en 1938 — un cirujano en Londres trato a un paciente depresivo enviando 6 pequeñas descargar directamente a su cerebro, produciendo convulsiones (Hunt, 1980). El paciente se recuperó. Aunque modificado drásticamente, el tratamiento de shock aún se utiliza. El controversial uso de las terapias electro convulsivas es descrito en el capítulo 7. Es interesante que incluso ahora tenemos pequeños conocimientos sobre cómo funciona. Durante 1950, la primera droga efectiva para los desórdenes psicóticos severos fue desarrollada de una forma sistemática. Antes de eso, un número de substancias medicinales, incluyendo el opio (derivado de las amapolas), habían sido usadas como sedantes, en conjunto con incontables hierbas y remedios folclóricos (Alexander & Selesnick, 1966). Con el descubrimiento del Rauwolfi a serpentine (mas tarde renombrado como reserpine) y otra clase de drogas llamadas neurolépticos (mas tranquilizadores), por primera vez las alucinaciones y los delirios podían ser disminuidos en algunos pacientes; estas drogas también controlaban la agitación y la agresividad. Otros descubrimientos incluían la benzodiacepina (tranquilizantes menores), los cuales parecían reducir la ansiedad. En 1970 la benzodiacepina (conocida por la marca llamada Valium and librium) fueron cerca de las drogas más prescritas en el mundo. Como inconvenientes un efecto secundario de los tranquilizantes se comenzó a observar, con su limitada efectividad, las prescripciones bajaron algo (discutimos las benzodiacepina en más detalle en el capítulo 5 y 11). A lo largo de los siglos, como Alexander y selesnick indicaron, “el patrón general de la terapia de drogas para las enfermedades mentales han sido unos de los primeros seguidores entusiasmados el cual luego le siguió la desilusión .” (1966, p. 287). Por
ejemplo, los bromuros, una clase de sedante, eran usados al final del siglo 19 y comienzos del 20 para tratar ansiedad y otros desordenes psicológicos. Para 1920, fueron reportados efectivos para muchos serios síntomas psicológicos y emocionales. En 1928, uno de cada cinco prescripciones en estados unidos era para bromuros. Cuando sus efectos secundarios, incluyendo varios síntomas físicos indeseables, se volvieron más conocidos, y experimentados se comenzó a mostrar que su total efectividad era relativamente modesta, los bromuros desaparecieron de la escena. Los neurolépticos también han sido usados sin tomar en cuenta sus efectos secundarios, tales como temblores o sacudidas. Sin embargo, los efectos positivos de estas drogas en algunos pacientes, los síntomas psicóticos como las alucinaciones, delirios, y agitación revivieron la búsqueda por una contribución biológica en los desórdenes psicológicos y por la búsqueda de nuevos y más poderosas drogas, una búsqueda que paga muchos dividendos, como será documentado en capítulos posteriores. Consecuencias de la tradición biológica.
En el siglo 19, Grey y sus colegas irónicamente redujeron o eliminaron el interés en tratar a pacientes mentales puesto que pensaban que los desórdenes mentales eran el resultado de alguna no descubierta patología del cerebro y al ser así, eran incurables. El único curso disponible de acción era hospitalizarlos. Cerca del final del siglo, algunas enfermeras documentaron éxitos clínicos en tratar a pacientes mentales pero estaban imposibilitadas en tratar a otros por miedo a que aumentara la esperanza en la curación de los pacientes por parte de la familia. En lugar de tratamiento, el interés se centró en el diagnóstico, los asuntos legales concernían a la responsabilidad de los pacientes por sus acciones durante su locura, y los estudios de las patologías del cerebro en sí. Emil Kraepelin (1856 –1926) era la figura dominante durante este periodo y uno de los padres fundadores de la psiquiatría moderna. Él era extremadamente influyente en avocar las mayores ideas de la tradición biológica, pero él estaba un poco más involucrado en el tratamiento. Su última contribución fue en el área del diagnóstico y clasificación, el cual discutiremos en detalle en el capítulo 3. Kraepelin (1913) fue uno de los primeros en distinguir entre varios desordenes psicológicos, viendo que muchos tienen distintas edades de inicio y tiempo de curso, lo cual presentan diferentes grupos de presentar síntomas, y probablemente una causa distinta. Muchas de estas descripciones de los desórdenes esquizofrénicos son aun útiles hoy en día. Al final de 1800, un enfoque científico a los desórdenes psicológicos y su clasificación había empezado con la búsqueda de causas biológicas. Además, del tratamiento basado en los principios humanos. Sin embargo, había muchos inconvenientes, los más infortunados eran que la mayoría de intervenciones y
tratamientos activos fueron eliminados en algunos lugares, a pesar de la disponibilidad de algunos enfoques efectivos. Es esto a lo que ahora nos evocamos. Revisión de conceptos 1.2 Por miles de años, los humanos han intentado entender y controlar el control anormal. Revisa tu entendimiento de estas teorías históricas y únelas a los tratamientos usados para “curar” el comportamiento anormal: (a) Desangramiento; vomito inducido; (b) el paciente es inserto en ambientes facilitadores; y (c) exorcismo; quemar en la estaca. 1. Causas supernaturales; demonios malvados toman los cuerpos de la víctima y controlan su comportamiento. ______________ 2. la teoría de los humores refleja la creencia que el comportamiento normal del cerebro requiere un balance de 4 fluidos corporales o humores. ______________ 3. el comportamiento mal adaptativo es causado por las influencias de un ambiente pobre social y cultural. ______________ La tradición psicológica
Es un gran salto de espiritus malignos a patologías del cerebro como causantes de los desordenes psicológicos. En los siglos intermedios, ¿Dónde estaba el cuerpo de aquel pensamiento que puso la investigación psicologica, tanto normal como anormal, en un contexto interpersonal y social? De hecho, este enfoque tiene una larga y distinguida tradición. Plato, por ejemplo, pensaba que las dos causas de un comportamiento mal adaptativo eran las influencias sociales y culturales de la vida personal y el aprendizaje que toma parte en ese ambiente. Si algo sale mal en el ambiente, tales como padres abusivos, el impulso del individuo y las emociones pueden sobreponerse a la razón. El mejor tratamiento era re educar al individuo a través de discusiones racionales de manera que el poder de la razón prevalesca (Maher & Maher, 1985a). esto era por mucho un precursor para los tratamientos a las causas de las psicopatologías en el ámbito psicosocial, lo cual se centra no solamente en los factores psicológicos sino que también en lo social y cultural. Otros conocidos filósofos, incluyendo aristoteles, también enfatizaron en la influencia del ambiente social y el aprendizaje temprano en la psicopatología. Estos filósofos escribieron acerca de la importancia de las fantasias, sueños, y cogniciones y además anticiparon, en cierta forma, las investigaciones posteriores en el pensamiento psicoanalítico y en la ciencia cognitiva. Ellos también abogaron por el cuidado humano y la responsabilidad por sobre individuos con transtornos psicológicos.
Terapia Mora.
Durante la primera mitad del siglo 19, un fuerte enfoque psicosocial se acerco a lo que son los desordenes mentales, este enfoque era llamado la terapia moral, la cual se volvió bastante influyente. El termino para moral realmente significaba emocional o psicosocial mas que un código de conducta. Sus principios básicos in cluían el tratar pacientes institucionalizados lo mas normal posible en un contexto que los anime y refuerze la interaccion social (Bockoven, 1963), asi les entregaba muchas oportunidades de tener un contacto social e interpersonal. Las relaciones eran cuidadosamente cuidadas. La atención individual claramente enfatizaba en las consecuencias positivas para las apropiadas interacciones y su comportamiento, y las restricciones y el encierro fueron eliminadas. Como en la tradición biológica, los principios de la terapia moral tenían sus inicios en la época de Plato y mas alla. Por ejemplo, los templos griegos del siglo 6 b.c. donde habitaban enfermos crónicos, incluso aquellos desordenes psicológicos. Aquí, los pacientes eran bien cuidados mediante, masajes, y música relajante. Practicas similares eran evidenciadas en los países Musulmanes en el medio (Millon, 2004). Pero la terapia moral como un sistema originado en el bien conocido psiquiatra francés Philippe Pinel (1745 –1826) y su asociado cercano Jean-Baptiste Pussin (1746 – 1811), quien fue el superintendente del hospital La Bicêtre (Gerard, 1997; Zilboorg & Henry, 1941). Cuando Pinel llego en in 1791, Pussin ya había instaurado reformas destacables al quitar las cadenas usadas para retener a los pacientes y instaurar intervenciones psicológicas humanas y positivas. Pussin persudio a Pinel de ir con los cambios. to go along with the changes. Para gran crédito a Pinel,lo hizo, primero en Bicêtre y luego en el hospital de mujeres Salpétrière, donde invito a Pussin de unírsele (Gerard, 1997; Maher & Maher, 1985b; Weiner, 1979). Aquí nuevamente, instauraron una atmosfera humana y facilitadora socialmente de manera que producia “milagrosos” resultados. Luego William
Tuke (1732-1822), a menudo considerado el fundador de la psiquiatría americana, introdujo la terapia moral en su trabajo temprano en el hospital de Pensilvania. Desde entonces se volvió el tratamiento que muchos usaban en los principales hospitales. Los asilos aparecieron en el siglo 16, pero parecían mas prisiones que hospitales. Fue el surgimiento de la terapia moral en europa y los estados unidos que volvió a los asilos habitables y incluso terapéuticos. En 1833, Horace Mann, presidente del grupo de fideicomisarios del hospital estatal de Worcester, reportado con 32 pacientes quienes fueron tachados de incurables. Estos pacientes fueron tratados con terapia moral, curados y liberados a sus familias. De 100 pacientes quienes eran brutalmente agresivos antes del tratamiento, no mas de 12 continuaron siendo violentos un año después de iniciar el tratamiento. Antes del tratamiento, 40 pacientes arrancaban cualquier ropa nueva que les entregaban los encargados; solo 8 continuaron con este comportamiento luego de un
periodo de tratamiento. Estas fueron estadísticas remarcables y que aun siguen siendo destacables (Bockoven, 1963).
Reformas en los asilos y la decadencia de la terapia moral.
desafortunadamente, luego de la mitad del siglo 19, el tratamiento humano decayó debido a una convergencia de factores. Primero, es bien conocido que la terapia moral funciona mejor cuando el numero de pacientes en una institución es de 200 o menos, lo cual ayuda a tener una gran ayuda a la atención individual. Luego de la guerra civil, una gran cantidad de inmigrantes llego a estados unidos, cargando con su propia población enferma mentalmente. Los pacientes se dirigieron a los hospitales existentes incrementando a 1000 o 2000, y incluso mas. Ya que los grupos de inmigrantes se esperaban que no tuvieran los mismos privilegios que los “nativos” americanos (cuyos ancestros inmigraron solamente unos 50 o 100 años antes), ellos no eran tratados con terapia moral incluso cuando había suficiente personal. Una segunda razón del declive de la terapia moral era una fuente inesperada. La gran cruzada de Dorothea Dix (1802 – 1887) cuya campaña sin fin buscaba la reforma en la forma de tratar la locura. Un maestro de escuela quien había trabajado en varias instituciones, poseía información de primera mano que las deplorables condiciones impuestas en los pacientes con locura, y ella hizo su trabajo de vida informar al publico americano y sus lideres sobre este abuso. Su trabajo se hizo conocido como el movimiento del higiene mental. En suma a mejorar los estándares de cuidado, Dix trabajo para hacer que cualquiera que necesitara cuidado lo reciviera, incluso los sin hogar. A travez de sus esfuerzos el tratamiento humano se volvió extensamente mas disponible en las instituciones americanas. Como su carrera llegaba a
su fin, ella estaba acertadamente conocida como heroína del siglo 19. Desafortunadamente, una consecuencia imprevista de los esfuerzos heroicos de Dix era el incremento substancial de los pacientes mentales. Esto influencio un rápido cambio de la terapia moral a cuidado custodiado puesto que los hospitales no poseían mucho personal. Dix reformo nuestros asilos y simplemente inspiro la construcción de numerosas nuevas instituciones aquí y en el extranjero. Pero incluso sus incansables esfuerzos y defensa no pudieron asegurar suficiente personal para permitir la atención individual necesaria para la terapia moral. El golpe final a la practica de la terapia moral fue la decisión, en la mitad del siglo 19, que los pacientes con enfermedades mentales poseían esta condición debido a una patología del cerebro y, por lo tanto, era incurable. La tradición psicológica se mantuvo dormida por un tiempo, solo para resurgir en una gran cantidad de distintas escuelas de pensamiento en el siglo 20. El primer gran enfoque fue el psicoanálisis, basado en la teoría elaborada por Sigmund Freud (1856 –1939), cuya teoría presentaba la estructura de la mente y los procesos inconscientes en determinados comportamientos. La segunda fue el comportamiento, asociada con John B. Watson, Ivan Pavlov, and B. F. Skinner, la cual se centra en como el aprendizaje y la adaptación afecta el comportamiento de una psicopatología.
Teoria Psicoanalitica.
¿Alguna vez haz sentido como si alguien tiro un hechizo sobre ti? ¿ alguna vez te has ruborizado por la mirada a travez de la sala de clases de una linda chica/o, o la mirada fija de un cantante de rock mientras tu te sentabas en frente del concierto? Si es asi, tienes algo en común con los pacientes de Anton Mesmer (1734 –1815) y con millones de personas desde que han sido hipnotizadas. Mesmer sugestionaba a sus pacientes que sus
problemas eran causados por un fluido indetectable, que se encuentra en todas las formas de vida llamado “magnetismo animal”, el cual podía ser bloqueado. Mesmer tenia a sus pacientes sentados en una pieza oscura rodeada de vasos de químicos con barras extendiéndose y tocándolas. Vestido con una túnica, el podía identificarlas y aprovechas divercas áreas de su cuerpo donde su magnetismo animal estaba bloqueado mientras les sugestionaba fuertemente que estaban curados. Debido a esta técnica inusual, Mesmer era considerado una rareza y quizás un charlatan, fuertemente opuesto por los establecimientos médicos (Winter, 1998). De hecho, nada menos que Benjamin Franklin puso el magnetismo animal a prueba conduciendo un brillante experimento en el cual los pacientes recibían tanto agua magnetizada como agua común con fuertes sugestiones que mejorarían. Tanto como el paciente como el terapista sabían cual era cual, haciéndolo un experimento de ciego doble (ver el capitulo 4). Cuando ambos grupos se mejoraron, Franklin concluyo que el magnetismo animal, o mesmerismo, era nada mas que una fuerte sugestion (Gould, 1991; McNally, 1999). Sin embargo, Mesmer es ampliamente reconocido como el el padre de la hipnosis, un estado en el cual sujetos que son ampliamente sugestionables a veces parecen estar en un trance. Muchos científicos distinguidos y también doctores estaban interesados en los poderosos métodos de sugestion de Mesmer. Uno de los mas conocidos, Jean-Martin Charcot (1825 –1893), fue el luder del hospital Salpétrière en paris, donde Philippe Pinel había introducido los tratamientos psicológicos muchas generaciones antes. Un distinguido neruologo, Charcot demostró que algunas de las técnicas del mesmerismo eran efectivas con un numero de desordenes psicológicos, y hizo mucho para legitimizar la practica incipiente de la hipnosis. Significativamente, en 1885 un joven hombre llamado Sigmund Freud vino desde Viena a estudiar con Charcot. Luego de volver desde Francia, Freud formo equipo con Josef Breuer (1842 –1925), quien había experimentado con un proceso hipnotico distinto. Mientras sus pacientes estaban en el estado de la hipnosis donde son altamente sugestionables, Breuer les pedia describir sus problemas, conclictos y miedos en tal detalle como pudieran. Breuer observo dos fenómenos extremadamente importantes durante este proceso. Primeros, los pacientes a menudo se volvían extremadamente emocionales mientras hablaban y también se sentían aliviados y mejoraban luego de volver de este estado hipnotico. Segundo, raramente ellos podían entender la relación entre sus problemas emocionales y su desorden psicológico. De hecho, era difícil o imposible para ellos revivir algunos detalles que describieron durante la hipnosis. En otras palabras, el material parece estar lejos de la conciencia del paciente. Con esta observación, Breuer y Freud han “descubierto” el inconciente de la mente y es aparentemente influyente en la producción de desordenes psicológicos. Este es uno de los mas importantes descubrimientos en la historia de la psicopatología y, de hecho, de la psicología como un todo. Como segundo descubrimiento fue que es
terapéutico el revivir traumas emocionales que se han vuelto inconcientes para liberar la tensión que lo acompaña. Esta liberación del material emocional se volvió conocido como Catarsis. Un completo entendimiento de la relación entre las emociones recientes y los eventos anteriores es referido como “insight”. Como podras ver a travez de este li bro,
particularmente en el capitulo 5 y 6 en los desordenes de ansiedad y somatoformos , la existencia de memorias inconcientes y sentimientos y la importancia de procesar la información llena de emociones ha sido verificada y reafirmada. Las teorías de Freud y Breuer estaban basadas en casos observados, algunos de los cuales eran hechos en una sorprendente manera sistematica para esos tiempos. Un ejemplo exelente es la descripcion clasica de Breuer sobre su tratamiento de los síntomas de la histeria en Anna O. en 1895 (Breuer & Freud, 1957). Anna O. era una mujer brillante y atractiva quien estaba perfectamente sana hasta que llego a los 21 años. Un poco antes que sus problemas aparecieran, su padre desarrollo una seria y crónica enfermedad que lo llevo a la muerte. A través de su enfermedad, Anna O. lo cuido; ella lo sentía necesario gastar interminables horas al lado de su cama. Cinco meses después que su padre enfermara, Anna se dio cuenta durante el dia que su visión se nublo y con el tiempo tenia dificultades para mover sus brazos y ambas piernas. Muy pronto, otros síntomas aparecieron. Comenzó a tener dificultades al hablar, y su comportamiento se volvió impredecible. Un poco después decidio consultar a Breuer. En una serie de sesiones de tratamiento, Breuer trato con un síntoma a la vez a través de hipnosis y subsecuentemente “hablando a través”, siguiendo cada síntoma a su causa hipotética en las circunstancias alrededor de la
muerte de la muerte del padre de A nna. Uno a la vez su dolencias “histéricas” desaparecieron, pero solo después de que el tratamiento fuera administrado para cada comportamiento en especifico. Este proceso de tratar un comportamiento a la ves cumplia un requerimiento básico para realizar conclusiones científicas sobre los efectos del tratamiento en un caso de un invididuo a estudiar, como verán en el capitulo 4. Volveremos al fascinante caso de Anna O. En el capitulo 6. Freud toma estas observaciones básicas y las expande en el modelo psicoanalítico, la teoría mas comprensiva que ha sido construida en el desarrollo y estructura de nuestras personalidades. El también especulo sobre donde este desarrollo puede salir mal y producir desordenes psicológicos. También muchos de los puntos de vista de Freud cambiaron con el tiempo, los principios básicos del funcionamiento mental que el originalmente propuso se mantuvieron constantes a través de sus escritos y aun son aplicados en el psicoanálisis de hoy en dia. También muchas de ellos se mantienen sin probar, la teoría psicoanalítica tiene una fuerte influencia, y aun es importante estar familiarizado con sus principios básicos; lo que sigue es un breve resumen de la teoría. Nos centraremos en sus 3 grandes facetas: (1)la estructura de la mente y de las distintas funciones de la personalidad que a veces chocan con otras; (2) los mecanismos de defensa
con los cuales la mente se defiende de estos choques, o conflictos; y (3) los estados de las etapas del desarrollo psicosexual temprano que proporcionan grano para el molino de nuestros conflictos interiores. La estructura de la mente
La mente, de acuerdo a Freud, tenia tres grande s partes de funcionamento: el “id”, ego y el superego (ver ■ Figura 1.4). estos términos, como cualquiera del psicoanálisis, han encontrado su camino entre nuestro vocabulario común, pero también debes haberlos escuchado, sin embargo puedes no saber su significado. El id es la fuente de nuestros fuertes deseos sexuales y de los sentimientos agresivos o energías. Es, básicamente, el animal en nosotros; si estuviera totalmente sin vigilancia, nos haría a todos violadores o asesinos. La energía en el id es el libido. Incluso hoy en dia, algunas personas explican el poco deseo sexual debido a una ausencia de libido. Una fuente de energía menos importante, no tan conceptualizada por Freud, es el instinto de muerte, o Thanatos. Estos dos deseos básicos, entre la vida y desarrollo en una mano y la muerte y destrucción en la otra, están continuamente en oposición. El id opera de acuerdo al principio del placer, con la primordial meta de maximizar el placer y eliminar cualquier tensión o conflicto asociado. La meta del placer, la cual es particularmente prominente en la niñez, a menudo choca con las reglas sociales y las regulaciones, como podras observas mas adelante. El id tiene sus propias características sobre como procesar la información; referida como el proceso primario, este tipo de pensamiento es emocional, irracional, ilógico, lleno de fantasias, y preocupado del sexo, agresión, egoísmo, y envidia. Afortunadamente para todos nosotros, en la visión de Freud, el id egoísta y a veces peligroso nos conduce a no ir sin restricción. De hecho, con solo unos pocos meses con vida, sabemos que debemos adaptar nuestras demandas básicas al mundo real. En otras palabras, debemos encontrar formas de cumplir nuestras necesidades básicas sin ofender a nadie alrededor de nosotros. Puesto de otra forma, debemos actuar realistamente. La parte de nuestra mente que se asegura que actuemos de manera realista es llamado el ego, y opera de acuerdo a los principios de la realidad en vez del principio del placer. Las operaciones cognitivas o estilos de pensamiento del ego están caracterizadas por la lógica y la razón y están referidas como el pensamiento secundario, opuestas a lo ilógico y iracional del proceso primario del id. La tercera estructura importante en la mente, el superego, o lo que podemos llamar conciencia, representa los principios de la moral instaurados en nosotros por nuestros padres o por nuestra cultura. Es la voz en nosotros que nos habla cuando sabemos que estamos haciendo algo mal. Ya que el propósito del superego es combatir el potencialmente peligroso deseo sexual y agresivo del id, las bases para el conflicto es realmente aparente. El rol del ego es mediar el conflicto entre el id y el superego, juzgando sus demandas con la realidad del mundo. El ego es a menudo referido
como el executivo o el manager de nuestra mente. Si media exitosamente, podemos ir al nivel intelectual y metas creativas de la vida mas altas. Si no es exitoso, y el id o el superego se vuelven muy fuertes, el conflicto nos dominara y los desordenes psicológicos se presentaran. Ya que estos conflictos están todos en la mente, están referidos como conflictos intrapsiquicos. Ahora volvamos al caso de Anna O., en el cual Breuer observo que el paciente no podía recordar siempre eventos importantes pero poco placenteros. Desde estas y otras observaciones, Freud conceptualizo la estructura mental descrita en esta sección para explicar procesos inconcientes. El creía que el id y el superego eran casi plenamente inconcientes. Estamos plenamente conscientes de solo el proceso secundario del ego, el cual es relativamente una pequeña parte de la mente. Mecanismos de defensa
El ego pelea constantemente una batalla para mantenerse arriba de la guerra entre el id y el superego. Ocasionalmente, sus conflictos producen ansiedad que amenaza de abrumar al ego. La ansiedad es un signo que alerta al ego de iniciar mecanismos de defensa, procesos inconcientes que mantienen las emociones primitivas asociadas con conflictos manteniéndolas bajo control de manera que el ego pueda continuar coordinando funciones. Aunque Freud primero conceptualizo los mecanismos de defensa, fue su hija, Anna Freud, quien desarrollo las ideas mas detalladamente. Todos usamos mecanismos de defensa en ocasiones- son algo adaptativo y en otras veces mal adaptativos. Por ejemplo, ¿alguna vez lo has hecho mal en un examen debido a que el profesor fue injusto en la nota? ¿ y cuando llegas a tu casa le gritas a tu hermano o quizás incluso a tu perro? Este es un ejemplo de los mecanismos de defenca del desplazamiento. El efo adaptativamente decide que expresar la ira primitiva a tu profesor podría noser tu mejor opción. Puesto que tu hermano y tu perro no tienen la autoridad para afectarte de manera contraria, tu ira es desplazada a uno de ellos. Algunas personas pueden redirigir su energía del conflicto o la ansiedad subyacente en una tarea mas constructiva como el trabajo, donde pueden ser mas eficientes debido a la redirección. Este proceso es llamado sublimación. Los conflictos internos mas severos producen una gran cantidad de ansiedad o otras emociones que pueden provocar procesos defensivos auto destructivos o síntomas. Síntomas de la fobia y obsesión son mecanismos de defensa autodestructivos especialmente comunes que, según Freud, reflejan un intento inadecuado de tratar con la situación de peligro interno. Los síntomas de la fobia típicamente incorporan elementos del peligro. Por ejemplo, la fobia a los perros puede ser conectado con un miedo infantil a la castración; que es, el conflicto interno de un hombre que envuelve un miedo a ser atacado y castrado, un miedo que es concientemente expresado como el miedo a ser atacado y ser mordido por un perro, incluso si sabe que el perro es inofensivo.
Los mecanismos de defensa han sido sujetos a estudios científicos , y hay alguna evidencia que pueden ser de importancia en el estudio de la psicopatología (Vaillant, Bond, & Vaillant, 1986). Por ejemplo, los distintos desordenes psicológicos parecen estar asociados con diferentes mecanismos de defensa (Pollack & Andrews, 1989), lo cual puede ser importante en planear un tratamiento. De hecho, el DSM-IV-TR incluye la existencia de mecanismos de defensa en el apéndice. Vaillant (1976) noto que los mecanismos de defensa saludables, tales como el humor y la sublimación, están relacionados con la salud psicológica. Asi, el concepto de mecanismos de defensa – copiando estilos, en la terminología contemporánea- continua siendo importante para el estudio de la psicopatología. Ejemplos de mecanismos de defensa están listados mas abajo (basado en DSM-IV-TR, APA, 2000): Negacion: se rehusa a reconocer algún aspecto de la realidad objetiva o subjetiva
experimentada que para otros es aparente. Desplazamiento: transfiere un sentimiento, o una respuesta a un objeto que causa
malestar hacia otro, usualmente menos amenazador, y puede ser un objeto o una persona. Proyección: falsamente atribuye sentimientos inaceptables propios,impulsos, o
pensamientos a otro individuo u objeto. Racionalización: Oculta la verdadera motivación por los actos, pensamientos, o
sentimientos a través de elaboradas explicaciones tranquilizadoras o severas pero incorrectas Formacion de una reaccion : comportamiento sustituto, pensamientos, o sentimientos
que van en la dirección opuesta a los inaceptables Represion: bloquea los deseos perturbantes, pensamientos, o experiencias de la
conciencia. Sublimación: sentimientos o impulsos potencialmente mal adaptativos en el
comportamiento social aceptable. Etapas psicosexuales en el desarrollo
Freud también teorizo que durante la infancia y niñez temprana pasamos por un numero de etapas psicosexuales del desarrollo que tienen un profundo y largo impacto. Esto hace que Freud sea el primero en tomar una perspectiva del desarrollo en el estudio del comportamiento anormal, por lo que miramos en detalle en este libro. Las etapasoral,anal, fálica, latencia, y genital- representan los distintos patrones de satisfacer
nuestras necesidades básicas y satisfacer nuestro deseo por el placer físico. Por ejemplo, la etapa oral, típicamente extendiéndose por aproximadamente 2 años desde su nacimiento , es caracterizada por la necesidad de comida. En el acto de chupar, necesariamente por alimento, los labios, lengua, y boca se vuelven el foco de los deseos libidinosos y, por lo tanto, la principal fuente de placer. Freud hipotetizo que si no recivimos una gratificación apropiada durante una etapa especifica o esta etapa especifica deja una particular fuerte impresión (lo cual llama fijación), la personalidad de un individuo podría reflejar esta etapa en su adultez. Por ejemplo, la fijación en la etapa oral puede resultar en un exeso de chuparse el pulgar y se enfatiza en la simulación oral a travez de comer, chupar lapicez, o morderse las uñas. Las características de la personalidad del adulto teóricamente se asocian con la fijación oral incluyendo dependencia y pasividad o, en reacción a estas tendencias, rebeldía y cinismo. Uno de los mas controversiales y frecuentes conflictos psicosexuales mencionados ocurre durante la etapa fálica (desde los 3 años a los 5 o 6 años), la cual es caracterizada por la estimulación genital temprana. Este conflicto es usualmente llamado como la tragedia griega de Edipo rey, en la cual Edipo esta destinado a matar a su padre y, inconcientemente, a casarse con su madre. Freud aserto en que todos los niños jóvenes alivian esta fantasia cuando la estimulacion genital va acompañada de imágenes de interaccion sexual con su madre. Estas fantasias, en cambio, son acompañadas de por fuertes sentimientos y envidia y tal vez ira hacia sus padres, con quienes se identifican pero que desean tomar su lugar. Además, se generan sentimientos de temor al pensar que el padre pueda castigar este deseo removiendo el pene del hijo-asi, surge el fenómeno del medio a la castración. Este miedo ayuda a que el niño mantenga sus impulsos lujuriosos hacia su madre bajo control. La batalla de los impulsos lujuriosos en una mano y la ansiedad de castración en la otra crea un conflicto que es interno, o intrafisico, llamado el complejo de Edipo. La etapa fálica pasa sin problemas si una serie de cosas pasan. Primero, el niño debe resolver este ambivalente relación con sus padres y reconciliar la ira y amor simultanea que tiene hacia su padre. Si esto pasa, el puede seguir en el canal de sus impulsos libidinosos a las relaciónes heterosexuales mientras retiene un inofensivo cariño hacia su madre. En el caso de las mujeres esto es conocido como el complejo de electra, es incluso mas controversial. Freud vio que las niñas queriendo remplazar a su madre y poseer a su padre. Acorde a esta posesión es la niña deseando un pene, tal como el de su padre y hermanos- por lo tanto surge el termino de envidia del pene. Acorde a Freud, el conflicto es resuelto cuando las mujeres tienen una relación heterosexual sana y se proyectan para tener un bebe, que lo ven como un sano sustituto de tener un pene. Sin tener nada que decir, esta teoría particular provoco una consternación marcada a través de los años que ha existido y degradante. Es importante recordar que es teoría, no un hecho; ninguna investigación sistematica la apoya. En la visión de Freud, todos los desordenes no
psicóticos resultan de conflictos inconcientes subyacentes, la ansiedad que resulta de estos conflictos, y la implementación del mecanismo de defensa por parte del ego. Freud llamo a tales desordenes neurosis, o desordenes neuróticos, de un viejo termino refiriéndose a desordenes del sistema nervioso. Desarrollos posteriores en el pensamiento psicoanalitico
Las teorías psicoanalíticas originales de Freud han sido modificadas y desarrolladas en un sinfín de distintas direcciones, la mayoría por sus estudiantes o seguidores. Algunos teóricos simplemente tomaron un componente de la teoría psicoanalítica y la desarrollaron completamente. Otros rompieron con Freud y fueron totalmente en una nueva dirección. Anna Freud (1895 –1982), la hija de Freud, se concentro en el sentido de las reacciones de defensa del ego y de como determina nuestro comportamiento. Al hacerlo, ella fue la primera oponente del campo moderno de la psicología del ego. Su libro Ego y los mecanismos de defensa (1946) aun es influyente. De acuerdo a Anna Freud, los individuos lentamente acumulan capacidades adaptativas, habilidades en testear la realidad, y defensas. El comportamiento anormal se desarrolla cuando el ego es deficiente en regular tales funciones como retrasar y controlar impulsos o en iniciar mecanismos de defensa acordes a fuertes conflictos internos. En otra modificación de las teorías de Freud, Heinz Kohut (1913 –1981) se centro en una teoría de la formación del concepto del self y en los cruciales atributos del self que permiten a un individuo progresar a lo sano, o convergentemente, al desarrollo de la neurosis. Este enfoque psicoanalítico se volvió conocido como la psicología del self (Kohut, 1977). Un área relacionada que es un tanto popular hoy en dia esta referida a la relación con objetos. La relación de los objetos es el estudio de como los niños incorporan las imágenes, las memorias, y algunas veces el valor de una persona quien es importante para ellos y a quien estaban (o están) emocionalmente apegados. Objetos en el sentido para referirse a estas personas importantes, y el proceso de incorporación es llamado introyección. Los objetos introyectados pueden volverse una parte integrada del ego o puede asumirse un conflicto de roles en las relaciones o carrera, la cual, en cambio, puede ser diferente desde tu punto de vista. En la medida que estas posiciones variables se hayan incorporado, el potencial para los conflictos aumenta. Un dia te puedes sentir de una forma hacia la dirección de tu carrera, y al otro dia te puedes sentir un tanto diferente. De acuerdo a la teoría de relación de objetos, tu tiendes a ver el mundo a travez de los ojos de la persona incorporada en tu self. Los teóricos de la relación de objetos se centran en como estas imágenes dispares se unen para formar la identidad de una persona y en el conflicto que pueda surgir. Carl Jung (1875 –1961) y Alfred Adler (1870 –1937) fueron estudiantes de Freud quienes rechazaron sus ideas y formaron sus propias escuelas de pensamiento. Jung, rechazo muchos de los aspectos sexuales de la teoría de Freud, introduciendo el
concepto de la inconciencia colectiva, un conocimiento acumulado por la sociedad y la cultura que se almacena profundamente en la memoria del individuo y pasa de generación en generación. Jung también sugiere que las unidades espirituales y religiosas son una gran parte de la naturaleza del ser humano como los impulsos sexuales; este énfasis y la idea del inconciente colectivo continuamente capta la atención de los misticos. Jung enfatizo la importancia de los rasgos de la personalidad duraderos tales como la introversión (la tendencia a ser timido y apartad) y de extroversión ( la tendencia a ser amigable y sobresaliente). Adler se centro en los sentimientos de inferioridad y de los esfuerzos por la superioridad; el creo el termino de complejo de inferioridad. A diferencia de Freud, ambos, tanto Jung como Adler, también creían que la cualidad básica de los humanos era positiva y que hay un fuerte deseo hacia la actualización personal (realizando el potencial total de uno mismo). Jung y adler creían que quitando las barreras para ambos, crecimiento externo y interno el individuo podía mejorar y florecer. Otros tomaron la teoría psicoanalítica en diferentes direcciones, enfatizando el desarrollo sobre la vida útil y la influencia de la cultura y sociedad en la personalidad. Karen Horney (1885 – 1952) y Erich Fromm (1900 –1980) estaban asociados a estas ideas, pero el teorico mas conocido es Erik Erikson (1902 –1994). La contribución mas grande de Erikson fue su teoría del desarrollo a travez de la vida útil, en donde describe algunos detalles de las crisis y conflictos que acompañan a las 8 etapas especificas. Por ejemplo, en la ultima de estas etapas, la edad madura, comienza cerca de los 65 años, los individuos analizan su vida y intentan darle un sentido, experimentando tanto satisfacion de haber completado algunas metas de vida a largo plazo y se desesperan al no haber completado otras. Los avances científicos del desarrollo han confirmado lo sabio que es considerar la psicopatología desde un punto de vista del desarrollo. Psicoterapia psicoanalitica
Muchas técnicas de la psicoterapia psicoanalítica, o psicoanálisis, son diseñadas para revelar la naturaleza de los procesos mentales inconcientes y los conflictos a travez de la catarsis y el insight. Freud desarrollo técnicas de libre asociación, en las cuales los pacientes están instruidos para decir lo que sea que les venga a la mente sin la censura usual de la sociedad. La libre asociación intenta revelar el material emocionalmente cargado que puede estar reprimido debido a que es muy doloroso o amenazante para traerlo a la conciencia. Los pacientes de Freud se recostaban en un sillón, y el se sentaba detrás de ellos de manera que no se distrajeran. Es asi como el entrenador se volvia el símbolo de la psicoterapia. Otras técnicas incluían el análisis de los sueños ( aun es popular hoy en dia) , en donde el terapeuta interpreta el contenido de los sueños, supuestamente refleja el proceso primario del pensamiento (del id), y sistemáticamente relaciona los sueños a aspectos simbólicos de los conflictos del inconciente. Este
procedimiento es usualmente difícil ya que los pacientes pueden resistirse a los intentos del terapeuta para descubrir los conflictos reprimidos y también sensitivos los cuales algunos pueden negar las interpretaciones. La meta de esta etapa de la terapia es ayudar a que el paciente obtenva una visión en la naturaleza del conflicto. La relación entre el terapeuta, llamada psicoanalítico, y el paciente es importante. En el contexto de esta relación mientras evoluciona, el terapeuta puede descubrir la naturaleza del conflicto intrapsiquico del paciente. Esto es porque, en un fenómeno llamado transferencia, los pacientes se vuelven tan cercanos al terapeuta como lo hicieron en su niñez con sus figuras importantes, particularmente sus padres. Los pacientes quienes se resienten del terapeuta pero pueden hablar ninguna buena razón por la cual hacerlo puede indicar un resentimiento hacia los padres. Mas seguido, el paciente caera profundamente enamorado del terapeuta, lo cual refleja fuertes y positivos sentimientos que existieron antes por un pariente. En el fenómeno de la contra transferencia, el terapeuta proyecta alguno de sus temas personales y sentimientos, usualmente positivos, en el paciente. Los terapeutas están entrenados para tratar con sus propios sentimientos tan bien como los del paciente, cualquiera sea el tipo de terapia, y esta estrictamente prohibido según las leyes éticas de la salud mental aceptar aberturas de los pacientes que puedan guiar a relaciones fuera de la terapia. El psicoanálisis clásico requiere una terapia de 4 a 5 semanas por 2 a 5 años para analizar los conflictos del inconciente, resolverlos, y re estructurar la personalidad para poner al ego a cargo nuevamente. La reducción de los síntomas (desordenes psicológicos) es relativamente inconsecuente ya que son solo expresión de un conflicto intrapsiquico subyacente que surgen desde las etapas psicosexuales del desarrollo. Asi, eliminar una fobia o un episodio depresivo puede ser de poco uso a menos que el fonclicto subyacente sea tratado adecuadamente, puesto que otro conjunto de síntomas pueden surgir (substitución de los síntomas). Debido al amplio gasto del psicoanálisis clásico, y la falta de evidencia que sea efectiva en aliviar un desorden psicológico, este enfoque es raramente usado hoy en dia. El psicoanálisis aun es practicado, particularmente en las mas grandes ciudades, pero muchos psicoterapeutas usan un conjunto de enfoques vagamente relacionados llamado la psicoterapia dinámica. Aunque los conflictos y los procesos inconcientes aun están enfatizados , y los esfuertos están siendo usados en identificar traumas y los mecanismos de defensa activos, los terapeutas usan una mezcla de tácticas eclécticas, con un foco social y interpersonal. Siete tácticas que caracterizan la psicoterapia dinámica incluyen (1) un enfoque en el afecto y en la expresión de emociones de los pacientes; (2) una exploración en los intentos de los pacientes en evadir temas o comprometerse en actividades que dificulten el progreso de la terapia; (3) la identificación de los patrones en las acciones de los pacientes, pensamientos, sentimientos, experiencias, y relaciones; (4) un énfasis en las experiencias pasadas; (5) un foco en las experiencias interpersonales de los pacientes; (6) un énfasis en
la relación terapeutica; y (7) una exploración de los deseos, sueños, o fantasias de los pacientes (Blagys & Hilsenroth, 2000). Dos características adicionales caracterizan la psicoterapia psicodinámica. En primer lugar, es significativamente más breve que el psicoanálisis clásico. En segundo lugar, los terapeutas psicodinámicos de hacer hincapié en el objetivo de la reconstrucción de la personalidad, centrándose en lugar de aliviar el sufrimiento asociado con los trastornos psicológicos. Comentarios
El Psicoanálisis puro es el psicoanálisis histórico más que un interés actual y clásica como un tratamiento ha ido disminuyendo en popularidad desde hace años. En 1980, el termino “neurosis”, el cual específicamente implica una visión psicoanalítica de las causas de los trastornos psicológicos, fue dado de baja del DSM, el sistema oficial de diagnóstico de la APA. Una crítica importante del psicoanálisis es que es básicamente no científico, basándose en los informes por parte del paciente de los acontecimientos que sucedió años atrás. Estos eventos han sido filtrados a través de la experiencia del observador y luego interpretados por el psicoanalista de una manera que sin duda podría ser cuestionado y pueden diferir de un analista a otro. Por último, no ha existido un cuidado de cual quiera de estos fenómenos psicológicos y no hay forma obvia de probar o refutar las hipótesis básicas del psicoanálisis. Esto es importante porque la medición y la posibilidad de probar o refutar una teoría son las bases del enfoque científico. Sin embargo, los conceptos psicoanalíticos y observaciones han sido de gran valor, no sólo para el estudio de la psicopatología y psicoterapia dinámica sino también a la historia de las ideas en la civilización occidental. Cuidadosos estudios científicos de la psicopatología han apoyado la observación de procesos mentales inconscientes, la noción de que las respuestas emocionales básicas son a menudo disparadas por estímulos ocultos o simbólicos, y la comprensión de que los recuerdos de los acontecimientos en nuestras vidas pueden ser reprimidos y de otro modo se evita en una variedad de formas ingeniosas. La relación entre el terapeuta y el paciente, llamada la alianza terapéutica, es un área importante de estudio en la mayoría de las estrategias terapéuticas. Estos conceptos, junto con la importancia de los diversos estilos de afrontamiento o mecanismos de defensa, aparecerán repetidamente en este libro. Las ideas revolucionarias de Freud de que la ansiedad patológica surge en relación con algunos de nuestros instintos más profundos y oscuros nos llevó muy lejos de juicios de brujas y las ideas de que el cerebro posee patologías incurables. Antes de Freud, la fuente del bien y del mal y de impulsos y prohibiciones se concibió como externa y espiritual, por lo general bajo la forma de demonios que se enfrentan las fuerzas del bien.
Desde Freud, nos han convertido en el campo de batalla de estas fuerzas, y estamos inexorablemente atrapados en la batalla, a veces para bien y a veces para mal. Teoria humanista
Ya hemos visto que Jung y Adler rompió bruscamente con Freud. Su desacuerdo fundamental se refiere a la naturaleza misma de la humanidad. Freud retrató la vida como un campo de batalla donde estamos continuamente en peligro de ser abrumados por nuestras fuerzas más oscuras. Jung y Adler, en cambio, hizo hincapié en el aspecto positivo, optimista de la naturaleza humana. Jung habló sobre el establecimiento de metas, mirando hacia el futuro, y darse cuenta de todo el potencial de uno. Adler creía que la naturaleza humana alcanza su máximo potencial cuando contribuimos a otros individuos y de la sociedad en su conjunto. Creía que todos nos esforzamos por alcanzar niveles superiores de desarrollo intelectual y moral. Sin embargo, Jung y Adler conserva muchos de los principios del pensamiento psicodinámico. Sus filosofías generales se adoptaron a mediados de siglo por teóricos de la personalidad y se conocía como la psicología humanista. Auto-actualización fue el lema para este movimiento. El supuesto subyacente es que todos podemos alcanzar nuestro máximo potencial en todas las áreas de funcionamiento, si tuviéramos la libertad de crecer. Inevitablemente, una variedad de condiciones pueden bloquear nuestra actualización. Porque cada persona es básicamente bueno en todo, la mayoría de los bloqueos se originan fuera del individuo. Las difíciles condiciones de vida o de la vida estresante o experiencias interpersonales puede alejarlo de su verdadero yo. Abraham Maslow (19081970) fue el más sistemático en la descripción de la estructura de la personalidad. Postuló una jerarquía de necesidades, comenzando con nuestras necesidades físicas más básicas de alimentación y el sexo y que van hacia arriba para nuestras necesidades de autoactualización como el amor, y el amor propio. Las necesidades sociales como la amistad caen en algún lugar. Maslow postulo la hipótesis de que no podemos progresar en la jerarquía hasta que hayamos satisfecho las necesidades en los niveles inferiores. Carl Rogers (1902-1987) es, desde el punto de vista de la terapia, el humanista más influyente. Rogers (1961) creo la terapia centrada en el cliente, que más tarde conocida como terapia centrada en la persona. En este enfoque, el terapeuta toma un papel pasivo, haciendo interpretaciones posibles. El punto es dar al individuo la oportunidad de desarrollarse durante el curso del tratamiento, libre de amenazas a sí mismo. Los teóricos humanistas tienen una gran fe en la capacidad de las relaciones humanas para fomentar este crecimiento. Consideración positiva incondicional, la aceptación plena y sin reservas de casi la mayoría de los sentimientos del cliente y acciones, es fundamental para el enfoque humanista. La empatía es la comprensión simpática de vista particular del individuo del
mundo. El resultado esperado de la terapia centrada en la persona es que los clientes serán más directos y honestos con ellos mismos y tendrán acceso a sus tendencias innatas hacia el crecimiento. Al igual que el psicoanálisis, el enfoque humanista ha tenido un efecto sustancial en las teorías de las relaciones interpersonales. Por ejemplo, los movimientos humanos potenciales, tan populares en los años 1960 y 1970 fueron el resultado directo de la teoría humanística. Este enfoque también hizo hincapié en la importancia de la relación terapéutica de una manera bastante diferente del enfoque de Freud. En lugar de ver la relación como un medio para un fin (transferencia), los terapeutas humanistas creían que las relaciones, incluyendo la relación terapéutica, fueron la influencia más positiva en la facilitación del crecimiento humano. De hecho, Rogers hizo sustanciales contribuciones al estudio científico de las relaciones del cliente-terapeuta. Sin embargo, el modelo humanista ha aportado información nueva relativamente poco en el campo de la psicopatología. Una razón para esto es que sus proponentes, con algunas excepciones, tenían poco interés en hacer la investigación que descubrir o crear nuevos conocimientos. Más bien, se hizo hincapié en las experiencias únicas, no cuantificables de la persona, haciendo hincapié en que las personas son más diferentes de lo igual. Como Maslow ha señalado, el modelo humanista ha encontrado su mayor aplicación en los individuos sin trastornos psicológicos. La aplicación de la terapia centrada en la persona que posee severos trastornos psicológicos ha disminuido considerablemente en las últimas décadas, a pesar de que ciertas variaciones han surgido periódicamente en algunas áreas de la psicopatología. El modelo de comportamiento
como el psicoanálisis recorrió el mundo a principios del siglo 20, los acontecimientos en Rusia y los Estados Unidos eventualmente proporcionaría un modelo alternativo psicológico que era tan poderoso. El modelo de comportamiento, que también se conoce como el modelo cognitivo-conductual o modelo de aprendizaje social, trajo el desarrollo sistemático de un enfoque más científico a los aspectos psicológicos de la psicopatología. Pavlov y el condicionamiento clasico
En su clásico estudio examina por qué los perros salivar antes de la presentación de la comida, el fisiólogo Ivan Petrovich Pavlov (1849 - 1936) de San Petersburgo, Rusia, inició el estudio del condicionamiento clásico, un tipo de aprendizaje en el que se combina un estímulo neutro con una respuesta hasta que se produce esa respuesta. La palabra condicionamiento (o respuesta condicionada) resultó de un accidente en la traducción del original ruso. Pavlov estaba realmente hablando de una respuesta que se produjo sólo con
la condición de la presencia de un determinado hecho o situación (estímulo)-en este caso, los pasos del asistente de laboratorio a la hora de comer. Así, "respuesta condicionada" habría sido más exacta. El condicionamiento es una forma en que se adquiere nueva información, en particular la información que es algo de naturaleza emocional. Este proceso no es tan simple como parece a primera vista, y seguimos para descubrir muchos hechos más acerca de su complejidad (Bouton, 2005, 1988 Rescorla,; Craske, Hermans, y Vansteenwegen, 2006). Pero puede ser bastante automático. Veamos un ejemplo contemporáneo de gran alcance. Los psicólogos que trabajan en las unidades de oncología han estudiado un fenómeno bien conocido a muchos pacientes de cáncer, su s enfermeras y médicos, y sus familias. La quimioterapia, un común tratamiento para algunas formas de cáncer, tiene efectos secundarios como náuseas y vómitos severos.Sin embargo, estos pacientes a menudo experimentan náuseas y en ocasiones vómitos, cuando se limitan a ver el personal médico que administra la quimioterapia o cualquier equipo asociado con el tratamiento, incluso en los días en que su tratamiento no se entrega (Morrow y Dobkin, 1988). Para algunos pacientes, esta reacción se asocia con una va riedad de los estímulos que evocan personas o cosas presentes durante la quimioterapia, a nadie se le permite que usen uniforme de enfermera, o incluso a los ojos del hospital. La fuerza de la respuesta a los objetos o personas similares es generalmente una función de la similitud de estos objetos o personas. Este fenómeno se llama la generalización del estímulo debido a la respuesta generaliza a estímulos similares. En cualquier caso, esta reacción particular es preocupante e incómoda, particularmente si se asocia con una variedad de objetos o situaciones. Los psicólogos han tenido que desarrollar tratamientos específicos para superar esta respuesta (Redd & Andrykowski, 1982). Si el estímulo es la comida, como en el laboratorio de Pavlov, o quimioterapia, el proceso de condicionamiento clásico, empieza con un estímulo que provoca una respuesta en casi todo el mundo y no requiere aprendizaje; ninguna condición debe estar presente para que se produzca la respuesta. Por estas razones, la comida o la quimioterapia se llama el estímulo no condicionado (UCS). La respuesta natural o no aprendida a este estímulo -en estos casos, la salivación o náuseas-se llama la respuesta incondicionada (UCR). Ahora entra en juego el aprendizaje. Como ya hemos visto, cualquier persona u objeto asociado con el estímulo incondicionado (comida o quimioterapia), adquiere el poder de provocar la misma respuesta, pero ahora la respuesta, ya que fue provocada por el estímulo condicional o condicionado (CS), que se denomina una respuesta condicionada (RC). Por lo tanto, la enfermera asociada con la quimioterapia se convierte en un estímulo condicionado. La sensación de náuseas (al ver la enfermera), es casi el mismo que el experimentado durante la quimioterapia, se convierte en la respuesta condicionada. Con estímulos incondicionados tan poderosos como la quimioterapia, una respuesta condicionada se puede aprender en un ensayo. Sin embargo, la mayoría de este tipo de
aprendizaje requiere repetidas emparejamiento del estímulo no condicionado (por ejemplo, quimioterapia) y el estímulo condicionado (por ejemplo, uniformes de enfermeras o equipo de hospital). Cuando Pavlov comenzó a investigar este fenómeno, sustituyó por un metrónomo los pasos de sus ayudantes de laboratorio para poder cuantificar con mayor precisión el estímulo y, por tanto, estudiar el enfoque de forma mas precisa. Lo que también aprendió es que la presentación del estímulo condicionado (por ejemplo, el metrónomo) sin el alimento por un período suficientemente largo eventualmente eliminaría la respuesta condicionada a la comida. En otras palabras, el perro aprendió que el metrónomo ya no significaba que una comida puede estar en camino. Este proceso se llama extinción. Debido a que Pavlov fue un fisiólogo, era natural para él estudiar estos procesos en el laboratorio y para ser científico al respecto. Esta precisión requerida en la medición y la observación de relaciones y para descartar explicaciones alternativas. Aunque este enfoque científico es común en biología, era poco común en la psicología en ese momento. Por ejemplo, era imposible que los psicoanalistas midieran con precisión los conflictos inconscientes, o incluso observarlas. Incluso los primeros psicólogos experimentales como Edward Titchener (1867-1927) hizo hincapié en el estudio de la introspección. Los sujetos simplemente informaron sobre sus pensamientos y sentimientos después de experimentar ciertos estímulos, pero los resultados de esta psicología del "sillón" fueron inconsistentes y desalentador para muchos psicólogos experimentales. Watson y el surgimiento del conductismo
Un psicólogo americano , John B. Watson (1878-1958), es considerado el fundador del conductismo. Fuertemente influenciado por la obra de Pavlov, Watson decidió que a la psicología base a la introspección era ir en la dirección equivocada, que la psicología podía ser tan científica como la fisiología, y que la psicología no necesita la introspección u otros métodos no cuantificables que los que usa la química y la física (Watson, 1913). Este punto de vista se refleja en una famosa cita de un artículo seminal publicado por Watson en 1913: "La psicología, como la conductismo lo ve, es una rama experimental puramente objetiva de la ciencia natural. Su meta teórica es la predicción y el control de la conducta. La introspección no forma parte esencial de sus métodos "(p. 158). La mayor parte del tiempo Watson se dedicó a desarrollar la psicología del comportamiento como una ciencia empírica radical, pero lo hizo incursionar brevemente en el estudio de la psicopatología. En 1920, él y un estudiante, Rosalie Rayner, presentó un niño de 11 meses de edad, llamado Albert con una inofensiva rata blanca y suave para jugar. Albert no tenía miedo del animal pequeño y disfrutaba jugando con él. Sin embargo, cada vez que Albert cogió la rata, los experimentadores hizo un fuerte ruido detrás de él.
Después de sólo cinco ensayos, Albert mostró los primeros signos de miedo si la rata blanca se acercaba. Los experimentadores entonces determinaron que Albert muestro un leve temor de cualquier objeto peludo blanco, incluso una máscara de Santa Claus con barba esponjosa y blanca. Usted no puede pensar que esto es sorprendente, pero tenga en cuenta que este fue uno de los primeros ejemplos registrados nunca en un laboratorio donde se produjo miedo de un objeto al que no se temía. Por supuesto, este experimento sería considerado poco ético para los estándares de hoy. Otro estudiante de Watson, Mary Cover Jones (1896-1987), consideró que si el miedo puede ser aprendido o condicionado clásicamente de esta manera, tal vez también podría ser no aprendida o extinguido. Ella trabajó con un chico llamado Peter, que a los 2 años, 10 meses de edad ya estaba bastante asustado de los objetos peludos. Jones decidió traer un conejo blanc o en la habitación donde Peter estaba jugando por un tiempo corto cada día. Ella también organizó para otros niños, a los que no tenian miedo de los conejos, para estar en la misma habitación. Señaló que el miedo de Pedro disminuyó gradualmente. Cada vez que se disminuye, se llevó el conejo más cerca. Finalmente, Pedro estaba tocando e incluso jugando con el conejo (Jones, 1924a, 1924b), y años más tarde, el temor no había regresado. Los inicios de la Terapia Conductual
Las implicaciones de la investigación de Jones fueron ignoradas durante dos décadas, dado el fervor asociado a concepciones más psicoanalíticas del desarrollo del miedo. Pero a finales de 1940 y principios de 1950, Joseph Wolpe (1915-1997), un psiquiatra pionero de Sudáfrica, se mostró insatisfecho con las vigentes interpretaciones psicoanalíticas de la psicopatología y empezó a buscar algo más. Se volvió a los trabajos de Pavlov y se familiarizó con el campo más amplio de la psicología del comportamiento. Él desarrolló una variedad de procedimientos conductuales para el tratamiento de sus pacientes, muchos de los cuales sufrieron de fobias. Su obra más conocida técnica se denomina desensibilización sistemática. En principio, es similar al tratamiento del pequeño Peter: los individuos se introdujeron poco a poco a los objetos o situaciones que ellos temen, para que el miedo pudiera extinguirse, es decir, se podría poner a prueba la realidad y ver que nada malo ha pasado en la presencia del objeto fóbico o escena. Wolpe añadió otro elemento a tener a sus pacientes hacer algo que era incompatible con el miedo, mientras estaban en la presencia del objeto temido o situación. Debido a que no siempre se puede reproducir el objeto fóbico en su oficina, Wolpe pedia a sus pacientes que cuidadosamente y sistemáticamente imaginaran la escena fóbica, y la respuesta que eligió fue la relajación, ya que era muy práctico. Por ejemplo, Wolpe trató a un hombre joven con una fobia a los perros mediante la formación de lo primero a relajarse profundamente
y luego imagino que estaba mirando a un perro por el parque. Poco a poco, podía imaginar al perro por el parque y poder permanecer relajado, experimenta poco o ningún miedo. Wolpe entonces le hacia imaginar que estaba más cerca del perro. Con el tiempo, el joven se imaginaba que él estaba tocando el perro, mientras se mantiene un estado relajado, casi de trance. Wolpe reporto un gran éxito con la desensibilización sistemática, una de las primeras aplicaciones a gran escala de la nueva ciencia del conductismo a la psicopatología. Wolpe, trabajando con su compañero de Eysenck Hans y Stanley Rachman en Londres, llamó a este enfoque de la terapia de conducta. Aunque los procedimientos de Wolpe rara vez se utiliza hoy en día, se allanó el camino para que hoy en día el miedo y la reducción de la ansiedad en los procedimientos que las fobias severas puedan ser eliminados en tan sólo 1 día (véase el capítulo 5). B. F. Skinner y el condicionamiento operante
La influencia de Sigmund Freud se extendía mucho más allá de la psicopatología en muchos aspectos de nuestra historia cultural e intelectual. Sólo un científico de la conducta ha tenido un impacto similar: Burrhus Frederic (BF) Skinner (1904 -1990). En 1938 publicó La conducta de los organismos, en la que él presentó, de manera integral, los principios del condicionamiento operante, un tipo de aprendizaje en el que los cambios de comportamiento en función de lo que sigue el comportamiento. Skinner observó muy pronto que una gran parte de nuestro comportamiento no es automática sino que es provocada por un estímulo no condicionado y que tenemos que dar cuenta de e sto. En los años siguientes, Skinner no limitó sus ideas a los laboratorios de la psicología experimental. Se iban por todas partes en sus escritos, describiendo, por ejemplo, las aplicaciones potenciales de una ciencia de la conducta en nuestra cultura. Algunos ejemplos más conocidos de sus ideas están en la novela Walden Dos (Skinner, 1948), en la que describe una sociedad ficticia ejecutarse en los principios del condicionamiento operante. En otra obra muy conocida, Beyond Freedom and Dignity (1971), Skinner presenta una declaración más amplia de los problemas que enfrenta nuestra cultura y propone soluciones sobre la base de su propio punto de vista de una ciencia de la conducta.Skinner fue fuertemente influido por la convicción de Watson de que una ciencia de la conducta humana debe basarse en hechos observables y las relaciones entre esos eventos. El trabajo del psicólogo Edward L. Thorndike (1874-1949) también influyó en Skinner. Thorndike es mejor conocido por la ley del efecto, que afirma que la conducta que está bien reforzada (es probable que se repita con mayor frecuencia) o debilitada (pueden ocurrir con menos frecuencia) en función de las consecuencias de ese comportamiento. Skinner tomó las nociones simples que Thorndike había probado en los laboratorios de animales, el uso de alimentos como un reforzador, y las desarrollaron en una variedad de formas complejas para aplicar a gran parte de nuestro comportamiento.
Por ejemplo, si un niño de 5 años de edad, empieza a gritar en la parte superior de sus pulmones en McDonalds, para gran disgusto de la gente alrededor de él, es poco probable que su comportamiento fue automáticamente sino que es provocada por un estímulo no condicionado. Asimismo, será menos probable que lo haga en el futuro si sus padres lo regañan, lo llevan hasta el coche para sentarse por un rato, o reforzar constantemente la conducta más apropiada. Por otra parte, si los padres piensan que su comportamiento es lindo y se ríen, es probable que lo volverá a hacer. Skinner acuñó el término condicionamiento operante porque la conducta opera sobre el medio ambiente y la cambia de alguna manera. Por ejemplo, el comportamiento del niño afecta el comportamiento de sus padres y, probablemente, el comportamiento de otros clientes. Por lo tanto, él cambia su entorno. La mayoría de las cosas que hacemos socialmente proporcionan el contexto para que otras personas nos responden de una manera u otra, proporcionando así las consecuencias de nuestra conducta. Lo mismo puede decirse de nuestro entorno físico, aunque las consecuencias pueden ser a largo plazo (La contaminación del aire eventualmente nos envenena). Skinner prefería el término refuerzo en "premiar" porque connota el efecto en el comportamiento. Skinner dijo una vez que él se encontró un poco de vergüenza estar hablando continuamente de refuerzo, tanto como los marxistas utilizan para ver la lucha de clases en todas partes. Sin embargo, señaló que todo nuestro comportamiento está regido hasta cierto punto por refuerzo, que se pueden organizar en una infinita variedad de formas, en los programas de reforzamiento. Skinner escribió un libro entero sobre diferentes programas de reforzamiento (Ferster & Skinner, 1957). También creía que el uso de el castigo como consecuencia es relativamente ineficaz en el largo plazo y que la principal manera de desarrollar un nuevo comportamiento es reforzar positivamente el comportamiento deseado. Al igual que Watson, Skinner no vio la necesidad de ir más allá de lo observable y cuantificable para establecer una ciencia de la conducta satisfactoria. No negó la influencia de la biología o de la existencia de los estados subjetivos de la emoción o la cognición, sino que simplemente explican estos fenómenos como los efectos secundarios relativamente irrelevantes de una historia particular de refuerzo. Los temas de investigación de Skinner eran por lo general los animales, en su mayoría palomas y ratas. Usando sus nuevos principios, Skinner y sus discípulos enseñaron a los animales una variedad de trucos, incluso bailar, jugar Ping-Pong, y tocar un piano de juguete. Para ello se utiliza un procedimiento llamado Shaping, un proceso de fortalecimiento de s ucesivas aproximaciones a un comportamiento final o un conjunto de comportamientos. Si quieres que una paloma juegue Ping-Pong, lo primero que tienes que hacer es darle una bolita de comida cada vez que mueve la cabeza ligeramente hacia una pelota de ping-pong qie lanze en su dirección. Poco a poco, se necesita que la paloma mueva su cabeza cada vez
más cerca de la pelota de ping-pong, hasta que lo toque. Por último, al recibir la bola de comida depende de la paloma de golpear el balón con la cabeza. Pavlov, Watson y Skinner contribuyó significativamente a la terapia de comportamiento (ver, por ejemplo, Wolpe, 1958), en la que los principios científicos de la psicología se aplican a problemas clínicos. Sus ideas han contribuido de manera importante a los actuales tratamientos psicosociales y por lo tanto se menciona en varias ocasiones en este libro. Comentarios
El modelo de comportamiento ha contribuido en gran medida a la comprensión y tratamiento de la psicopatología, como se puede comprobar en los capítulos que siguen. Sin embargo, este modelo es incompleto e insuficiente para dar cuenta de lo que ahora sabemos acerca de la psicopatología. En el pasado, hubo poco o ni ngún espacio para la biología en el conductismo ya que los trastornos se consideraron, en su mayor parte, ambientalmente reacciones determinadas. Asimismo, el modelo no tiene en cuenta para el desarrollo de la psicopatología a través de la vida. Los recientes avances en el conocimiento de cómo se procesa la información, tanto consciente como inconscientemente, hemos añadido una capa de complejidad. La integración de todas estas dimensiones requiere un nuevo modelo de psicopatología. El Presente: El método científico y un enfoque integral
Como William Shakespeare escribió: "Lo que es pasado es prólogo." Acabamos de revisar tres tradiciones o formas de pensar acerca de las causas de la psicopatología: lo sobrenatural, lo biológico, y el psicológico (subdividido en dos grandes componentes históricos: psicoanalíticas y de comportamiento). Explicaciones sobrenaturales de la psicopatología que todavía están con nosotros. Las supersticiones prevalecen, incluyendo la creencia en los efectos de la luna y las estrellas en nuestro comportamiento. Sin embargo, esta tradición tiene poca influencia sobre los ci entíficos y otros profesionales. Biológica, psicoanalítica, y los modelos de comportamiento, por el contrario, siguen para aumentar nuestro conocimiento de la psicopatología, como se verá en el próximo capítulo. Cada tradición ha fracasado de manera importante. En primer lugar, los métodos científicos no se han aplicado a menudo a las teorías y tratamientos dentro de una tradición, sobre todo porque los métodos que han producido las pruebas necesarias para confirmar o refutar las teorías y tratamientos no habían sido desarrollados. A falta de tales pruebas, las modas y las supersticiones varias fueron ampliamente aceptados que al final resultó ser falso o inútil. Nuevas modas a menudo reemplazadas por teorías verdaderamente útiles y procedimientos de tratamiento. King Charles VI se sometió a una
variedad de procedimientos, algunos de los cuales han sido ya han demostrado ser útil y otros que eran simples modas o incluso perjudiciales. Cómo utilizamos los métodos científicos para confirmar o desmentir hallazgos en psicopatología se describe en el Capítulo 4. En segundo lugar, los profesionales de la salud tienden a ver a los trastornos psicológicos estrechamente, solo desde su propio punto de vista . Grey supone que los trastornos psicológicos son el resultado de una enfermedad cerebral y que otros factores no tenían ninguna influencia. Watson asume que todos los comportamientos, incluyendo el comportamiento desordenado, fueron el resultado de las influencias psicológicas y sociales, y que la contribución de los factores biológicos era insignificante. En la década de 1990, dos acontecimientos se unieron como nunca antes para arrojar luz sobre la naturaleza de la psicopatología: (1) la creciente sofisticación de las herramientas y métodos científicos y (2) la comprensión de que ninguna influencia biológica, conductual, cognitivo, emocional, o social de la historia se produce de manera aislada. Literalmente, cada vez que pensamos, sentimos, o hacer algo, el cerebro y el resto del cuerpo está trabajando duro. Tal vez no sea tan obvio, sin embargo, es que nuestros pensamientos, sentimientos y acciones influyen inevitablemente en la función e incluso la estructura del cerebro, a veces de forma permanente. En otras palabras, nuestro comportamiento, tanto normal como anormal, es el producto de una interacción continua de influencias psicológicas, biológicas y sociales. La opinión de que la psicopatología se multiplica determinó a sus primeros seguidores. Quizás el más notable fue Adolf Meyer (1866-1950), a menudo considerado el decano de la psiquiatría americana. Mientras la mayoría de profesionales durante la primera mitad del siglo sostenían puntos de vista estrechos de la causa de la psicopatología, Meyer subrayó con firmeza los aportes iguales de determinismo biológico, psicológico y sociocultural. Aunque las ideas de Meyer tenían algunos defensores, que fue de 100 años antes de la sabiduría de sus consejos fue plenamente reconocida en el campo. En el 2000, una verdadera explosión de conocimientos sobre la psicopatología que había ocurrido. Los campos jóvenes de la ciencia cognitiva y la neurociencia empezó a crecer exponencialmente a medida que aprendemos más sobre el cerebro y sobre cómo procesamos, recordamos y utilizamos la información. Al mismo tiempo, los nuevos hallazgos sorprendentes de la ciencia conductual reveló la importancia de la experiencia temprana en la determinación del posterior desarrollo. Estaba claro que un nuevo modelo se necesitaba que considere las influencias biológicas, psicológicas y sociales sobre el comportamiento. Esta aproximación a la psicopatología combinaría hallazgos de todas las áreas de nuestra comprensión creciente de cómo experimentamos la vida durante diferentes períodos de desarrollo, desde la infancia hasta la vejez. En 2010, el National
