HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.pdf

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

GINECOLOGIA

INDICE INTRODUCCIÓN.......................................... ................................................................ ............................................ ............................................ ...................... 2 I.

OBJETIVOS............................ OBJETIVOS................................................... .............................................. ............................................. .................................... .............. 3

II.

MARCO TEÓRICO ........................................... ................................................................. ............................................ ............................. ....... 3 2.1.

GENERALIDADES .......................................... ................................................................. ............................................. ......................... ... 3

2.1.1.

Función ovárica normal .......................................... ................................................................ .................................... .............. 3

2.1.2.

El ciclo menstrual normal .......................................... ................................................................. ................................. .......... 4

2.2.

DEFINICIÓN.......................................... ................................................................. ............................................. .................................... .............. 5

2.3.

EPIDEMIOLOGIA ............................................ ................................................................... ............................................. ......................... ... 7

2.4.

ETIOLOGIA ........................................... .................................................................. ............................................. .................................... .............. 7

2.5.

CLASIFICACIÓN .......................................... ................................................................ ............................................ ........................... ..... 10

2.5.1.

HU Orgánica............................................ .................................................................. ............................................ ........................... ..... 11

a) Etiología de la HU Orgánica ......................................... ............................................................... ............................... ......... 12 b) Diagnostico............................ Diagnostico.................................................. ............................................ ............................................ ........................... ..... 14 2.5.2.

HUA Disfuncional .......................................... ................................................................ .......................................... .................... 16

a) Etiología ........................................... ................................................................. ............................................ ...................................... ................ 16 b) Tipos de HU disfuncional disfuncional ....................... ............................................. ............................................ ............................... ......... 17 c) Diagnóstico............................ Diagnóstico.................................................. ............................................ ............................................ ........................... ..... 20 2.6.

TRATAMIENTO............................................ .................................................................. ............................................ ........................... ..... 23

a) Manejo Convencional: Convencional: ........................................... ................................................................. .......................................... .................... 23 b) Hemorragia Asociada Asociada al uso de Métodos de Planificación Planificación Familiar: .............. 27 c) Manejo altyernativo de la HUA ............................................ ................................................................... ........................... .... 28 d) Tratamiento quirúrgico .......................................... ................................................................ .......................................... .................... 29 III.

CONCLUSIONES

30

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ ....................................................................... ........................... .... 32

GINECOLOGIA

1


GINECOLOGIA


INTRODUCCIÓN La hemorragia uterina anormal es una de las razones por las cuales un número significativo de mujeres, acuden a consulta. Constituye el 20 % de causa de visita ginecológica y aproximadamente un cuarto de los procedimientos ginecológicos son realizados por esta razón. La hemorragia uterina anormal se produce cuando existe un cambio entre el endometrio y los factores que lo regulan. Las modificaciones microscópicas del endometrio reflejan la concentración de estrógenos y progesterona, con variaciones de acuerdo a la fase de transición menopáusica. Inicialmente los ciclos son ovulatorios, posteriormente existe anovulación, con efectos estrogénicos sobre el endometrio, con cambios proliferativos y desordenados desordenados en el examen patológico de las biopsias endometriales. Clínicamente, esta entidad puede presentarse como polimenorrea, oligomenorrea, hipermenorrea, metrorragia, menometrorragia o sangrado intermenstrual. En la etapa reproductiva de la mujer, siempre debe descartarse la posibilidad de embarazo. En la perimenopausia perimenopausia y menopausia, el sangrado uterino anormal es un motivo frecuente de consulta médica, debido a las fluctuaciones en las concentraciones hormonales; es necesario descartar la presencia de neoplasia. En mujeres posmenopáusicas, se presupone etiología neoplásica de la hemorragia uterina anormal hasta que no se demuestre lo contrario en el estudio histológico endometrial.

GINECOLOGIA

2


I.

GINECOLOGIA

OBJETIVOS 1. Describir la prevalencia de la HUA y en que edad se produce frecuentemente. 2. Describir los factores asociados a la HUA. 3. Determinar que tipo de HUA es mas frecuente. 4. Orientarnos sobre el tratamiento de esta patología.

II.

MARCO TEÓRICO 2.1.

GENERALIDADES

2.1.1. Función ovárica normal En las mujeres en edad reproductiva, el ovario segrega estrógeno y progesterona en el torrente sanguíneo. Estas dos hormonas preparan el endometrio (el revestimiento del útero) para la implantación de un óvulo fecundado. La glándula pituitaria, ubicada en la base del cerebro, influye en la producción de hormonas ováricas y en la ovulación mediante la secreción de dos hormonas, la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Tras la estimulación por la FSH y la LH, un folículo que contiene un óvulo inmaduro comienza a desarrollarse dentro del ovario. A medida que el folículo crece, secreta cantidades cada vez mayores de estrógeno. Cuando se segrega una cantidad suficiente de estrógeno, la glándula pituitaria libera una gran cantidad de LH, lo cual hace que el folículo libere el óvulo (ovulación). Si el óvulo no se fecunda o no se implanta en el endometrio, la secreción de estrógeno y progesterona comienza a disminuir aproximadamente siete días después de la ovulación. Con la disminución de los niveles de estrógeno y progesterona, el endometrio se desprende y se produce el período menstrual (aproximadamente 12-16 días después de la ovulación). La liberación cíclica de FSH y LH por parte de la glándula pituitaria está muy regulada y se desestabiliza con facilidad. Cuando la glándula pituitaria no libera cantidades adecuadas de FSH y LH, la ovulación puede no ocurrir y se puede interrumpir el ciclo. En algunas mujeres que no ovulan, el endometrio es estimulado por la continua exposición a los estrógenos sin niveles suficientes de progesterona para permitir su desprendimiento completo. Esto a la larga puede causar sangrado irregular o abundante. Si la exposición al estrógeno es continua, las células en el endometrio también se pueden llegar a sobreestimular y, finalmente, pueden desarrollar cáncer de endometrio.

GINECOLOGIA

3


GINECOLOGIA

F igur a Nº 2: Esquema de la anatomía endometrial y la f orma en que varía dur ante el ci clo menstr ual .

2.1.2. El ciclo menstrual normal Durante el ciclo menstrual, dos hormonas, denominadas estrógeno y progesterona, se producen en los ovarios. Cada mes, estas hormonas estimulan el desarrollo del endometrio en preparación para un posible embarazo. Aproximadamente a los 12-14 días antes del comienzo del período menstrual, uno de los ovarios libera un óvulo. Esto se llama ovulación. El óvulo posteriormente se traslada a una de las trompas de Falopio. Allí puede fertilizarlo un espermatozoide. Si no se fertiliza, no ocurre un embarazo. Entonces, se reducen los niveles hormonales. Esta reducción hormonal es una señal para que se desprenda el revestimiento del útero. Este desprendimiento es el periodo menstrual. El ciclo menstrual comienza el primer día de sangrado de un período y termina el primer día del siguiente período. En la mayoría de las mujeres, este ciclo dura aproximadamente 28 días. Los ciclos que duran 7 días menos o 7 días más se consideran normales.

GINECOLOGIA

4


GINECOLOGIA

F igur a nº 2: esquema sobre el ciclo m enstru al n ormal

2.2.

DEFINICIÓN La hemorragia uterina anormal es definida como cualquier sangrado que difiera del patrón menstrual en frecuencia, cantidad y duración. Según el tiempo de evolución se subclasifica en dos tipos: ‐

HUA crónica: aquella que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses.

‐

HUA aguda: episodio de sangrado abundante que es de gravedad suficiente para requerir intervención inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre.

Las alteraciones de las características del sangrado menstrual pueden dar origen a los siguientes patrones de sangrado:

Trastornos del ritmo o periocidad ‐

Polimenorrea: Menstruaciones con intervalos menores de 21 días.

‐

Oligomenorrea: Menstruaciones con intervalos mayores de 35 y menores de 90 días.

GINECOLOGIA

5


GINECOLOGIA

Trastornos de la cantidad (volumen de sangrado) ‐

Amenorrea: Ausencia de 3 períodos menstruales; o ausencia menstrual de 90 días o más.

‐

Hipermenorrea: sangrado excesivo, mayor de 80ml.

‐

Hipomenorrea: sangrado escaso, menor de 50ml.

Trastorno de la duración ‐

Menorragia: sangrado excesivo (mayor de 80ml) o prolongado (mayor de 7 días) que aparece a intervalos regularse.

‐

Metrorragia (sangrado intermenstrual): hemorragia endometrial normal o excesiva en cantidad o duración, que se produce a intervalos regulares, fuera de los días de la menstruación entre dos ciclos y puede ser continua, haciéndole perder el carácter cíclico a la hemorragia menstrual.

‐

Menometrorragia: hemorragia endometrial irregular o excesiva que ocurre a intervalos frecuentes pero irregulares, tanto durante la menstruación como entre las menstruaciones.

‐

Sangrado de Posmenospausia: Sangrado luego de 1 año de ausencia del mismo.

‐

Pintas intermenstruales (spotting): sangrado escaso dentro de ciclo menstrual normal.

Alteraciones del ciclo menstrual Oligomenorrea

Intervalo >35 días (ciclo regular)

Polimenorrea

Intervalo <21 días (ciclo regular)

Menorragia

Sangrado >80ml (ciclo regular)

Menometrorragia

Sangrado >80ml (ciclo irregular)

Hipomenorrea

Sangrado <30ml (ciclo regular)

Spoiting intermenstrual

Goteo a mitad del ciclo

Cuadr o Nº 1: alteracion es del ciclo menstr ual

GINECOLOGIA

6


2.3.

GINECOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de la hemorragia uterina anormal es el 30%, a tal punto que, ocasiona el 20% de las consultas y el 25% de todas las cirugías ginecológicas: 65% de las histerectomías y 100% de las ablaciones endometriales. Es un campo multidisciplinario, donde convergen además de la anemia y sus consecuencias, alteraciones sociales, profesionales, sexuales, temores de sufrir enfermedades ginecológicas malignas e implicaciones económicas. HUA, varía según la edad de la paciente. En términos generales se considera que: ‐

Un 25% de las HUA corresponden a causas Orgánicas.

‐

Un 75% a HUD.

‐

El 50% de las HUA se presentan en mujeres mayores de 45 años, y el otro 50% así:

2.4.

o

Un 30% entre los 20 a 44 años.

o

Un 19% en adolescentes.

o

Un 1% en premenárquicas.

ETIOLOGIA El sangrado uterino anormal (SUA) puede deberse a anomalías estructurales del útero. Algunas de las causas estructurales más comunes del sangrado uterino anormal incluyen lesiones benignas (no cancerosas) del útero, como

pólipos, fibromas (miomas) y adenomiosis (engrosamiento uterino causado por el crecimiento de tejido endometrial en las paredes externas del útero). Otras causas incluyen el sangrado asociado al embarazo, que incluye el embarazo ectópico y el aborto espontáneo, así como trastornos hemorrágicos que afectan la capacidad de la sangre de coagularse normalmente. Las lesiones del cuello uterino o de la vagina (benignas y cancerosas), las infecciones crónicas del endometrio (endometritis), el tejido cicatricial (adherencias) en el endometrio y el uso de un dispositivo intrauterino (DIU) también pueden estar asociados con el sangrado uterino anormal. Otras causas de sangrado anormal incluyen los medicamentos que pueden afectar la liberación normal de estrógeno y progesterona; los problemas médicos crónicos como la diabetes mellitus o los trastornos en el hígado, los riñones, la glándula tiroidea o las glándulas suprarrenales, u otros problemas médicos que pueden afectar la GINECOLOGIA

7


GINECOLOGIA

producción y el metabolismo del estrógeno y la progesterona. El estrés emocional o físico, así como los cambios significativos en el peso corporal, pueden alterar la liberación de la FSH y la LH por parte de la glándula pituitaria y prevenir la ovulación. 

Desde el nacimiento hasta la primera semana de vida Durante esta etapa, la hemorragia uterina es infrecuente y usualmente funcional como resultado de la retirada y deprivación de los estrógenos maternos.



Infancia El operador debe investigar, como un hecho anormal, cualquier expulsión de sangre antes de la menarquia. La valoración inicial debe orientarse a identifi car el sitio que sangra, porque el cuadro clínico inicial de los sangrados vaginal, rectal o uretral suele ser similar. En este grupo de edad, el punto de origen más frecuente es la vagina y no el útero. La vulvovaginitis es la causa más común, sin embargo también pueden intervenir otros trastornos dermatológicos, neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o la presencia de cuerpos extraños. Además de la vagina, también la sangre puede provenir de la uretra como consecuencia de un prolapso o una infección uretral. La expulsión de sangre uterina real suele ser consecuencia de aumento de los niveles de estrógenos. En estas pacientes debe considerarse la probabilidad de que estén experimentando pubertad prematura, que hayan ingerido estrógenos de manera accidental o que hayan desarrollado neoplasias ováricas. Ante los peligros que conllevan los factores anteriores, es necesario realizar un tacto ginecológico para dilucidar si la sangre proviene de la vagina o del útero. En consecuencia, para ejecutar una valoración adecuada en ocasiones es necesario emplear anestesia para la exploración y realizar una vaginoscopia, en caso de que se considere oportuno.

GINECOLOGIA

8




GINECOLOGIA

Adolescencia En este grupo de edad la expulsión de sangre anormal es consecuencia de anovulación y de defectos de coagulación, con índices muy superiores a los que se observan en mujeres mayores en edad de reproducción. En contraste, son menos frecuentes las masas neoplásicas como los pólipos, los leiomiomas y las neoplasias ováricas. Como dato importante, hay que tener presente en la población mencionada la posibilidad de embarazo, enfermedades de transmisión sexual, así como abuso sexual.



Edad reproductiva La menorragia es un problema frecuente en mujeres en edad de reproducción y se calcula que una paciente tiene 5% de posibilidades de consultar a su médico familiar por tal manifestación durante su vida. Después de la adolescencia madura el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y la expulsión de sangre de origen anovulatorio surgecon menor frecuencia. Al aumentar la actividad sexual también seincrementan los índices de expulsión de sangre vinculadas con el embarazo y con enfermedades de transmisión sexual. Con la edad aumenta la incidencia de leiomiomas y de pólipos endometriales. Por consiguiente, las hemorragias provocadas por las lesiones anteriores se vuelven frecuentes en las mujeres de mayor edad dentro de este grupo.



Perimenopausia La expulsión anormal de sangre uterina es un problema clínico frecuente y explica el 70% de todas las visitas que hacen las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas

al

ginecólogo.

Como

ocurre

con

las

jóvenes

perimenárquicas, la expulsión de origen anovulatorio, por disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios, se vuelve un dato más frecuente en este grupo. En contraste, disminuye la incidencia de expulsión de sangre vinculada con el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual. Con la edad aumenta el peligro de desarrollar neoplasias benignas o malignas. 

Menopausia La expulsión de sangre después de la menopausia proviene por lo general de cuadros benignos; muchos de los casos son consecuencia de atrofia del

GINECOLOGIA

9


GINECOLOGIA

endometrio o de la vagina. En esta población, los pólipos endometriales benignos también pueden ocasionar la expulsión de sangre. En este grupo de edad se identifican con mayor frecuencia las neoplasias cancerosas, en particular el carcinoma endometrial, que en otros grupos. En menor medida, el carcinoma ovárico productor de estrógenos puede originar hiperplasia endometrial con expulsión de sangre uterina. Asimismo, la sangre puede provenir de neoplasias ulceradas de la vulva, de la vagina o del cuello uterino. En raras ocasiones el material seroso-sanguinolento proveniente de cánceres de las trompas de Falopio puede asumir el aspecto de sangre uterina. Al igual que en las mujeres prepúberes, puesto que la pérdida de sangre del recto, de la vagina o de la uretra es similar, son de máxima importancia los estudios para identifi car con nitidez el origen del sangrado.

Cuadro Nº 2: cl asifi cación de la H UA de acuerdo a la edad

2.5.

CLASIFICACIÓN La hemorragia uterina anormal se clasifica en orgánica y disfuncional, considerando su posible etiología. Las hemorragias de tipo orgánico generalmente son cíclicas y ovulatorias; son de origen genital o local cuando su etiología se explica por una patología anatómica ubicada en algún nivel del tracto genital femenino, como pólipo endometrial, endometritis aguda o crónica, hiperplasia o atrofia endometrial, adenocarcinoma, miomatosis, adenomiosis, sarcoma.

GINECOLOGIA

10


GINECOLOGIA

La hemorragia uterina disfuncional se define como una hemorragia anormal que procede de útero en ausencia de patología orgánica y de gestación; es acíclica y anovulatoria. Diferencias entre el ciclo Ovulatorio y Anovulatorio

Ciclo Ovulatorio ‐

Desarrollo, maduración normal del folículo, y ovulación.

‐

Menstruación al final del ciclo como resultado de la necrosis y descamación uniforme de las capas compacta y esponjosa del endometrio. Descamación en bloque.

‐

La hemostasia se hace por el efecto de la vasoconstricción de los vasos rectos y por la contracción uterina secundaria a la acción de las prostaglandinas F2

‐

El cese de la menstruación es secundaria a la cicatrización del endometrio que ocurre en 3 o 4 d por la acción estrogénica.

Ciclo Anovulatorio Persistencia de folículos en grados diferentes de maduración, asociado a ovarios poliquísticos; y a cambios en el endometrio acompañado de necrosis distal del endometrio, que se extiende progresivamente, necrosis que compromete toda la capa compacta y parcialmente la esponjosa. Descamación prolongada en parches. La hemostasia sólo se hace al proliferar nuevamente el endometrio, la contracción uterina es tardía. El cese de la menstruación es secundaria a la cicatrización tardía e irregular

2.5.1. HU Orgánica Las Orgánicas, generalmente son cíclicas y ovulatorias, serán Genitales o Locales cuando su etiología es originada por una patología anatómica ubicada en algún nivel del tracto genital femenino, o bien pueden ser secundarias a patologías orgánicas Sistémicas, extragenitales. Las lesiones orgánicas que con más frecuencia causan hemorragia son: ‐

Alteraciones müllerianas de fusión vertical o lateral, con septos incompletos.

GINECOLOGIA

11


GINECOLOGIA

‐

Infecciones: cervicitis, endometritis, piometra, tuberculosis.

‐

Patología benigna uterina: ectropión, pólipo, miomatosis, adenomiosis, hiperplasia, malformacionesarteriovenosas.

‐

Patología maligna uterina: cervical, endometrial o miometrial.

‐

Traumas: cuerpo extraño, dispositivo intrauterino, perforación uterina o trauma sexual.

a) Etiología de la HU Orgánica 

Causas locales: 





Relacionadas con el embarazo: ‐

Aborto

‐

Embarazo ectópico

‐

Mola hidatiforme (enfermedad trofoblástica gestacional)

Patología del cuello utrino: ‐

Eversión (ectropión)

‐

Pólipos cervicales

‐

Cáncer

‐

Miomas pedunculados

Patología uterina: ‐

Endometritis: Secundaria a aborto, parto, instrumentación (curetaje, biopsia), aplicación de dispositivos.

‐

Hiperplasia endometrial: Proliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glándulas endometriales morfológicamente anormales. El estroma muestra también un cierto grado de proliferación, pero inferior a las glándulas. Se presenta,

habitualmente,

en

mujeres

en

premenopáusica o postmenopáusica, por

la

etapa

estimulación

estrogénica prolongada y persistente. ‐

Cáncer

‐

Pólipos endometriales: Pediculados o sésiles; la hemorragia es producida por laceraciones o necrosis en su superficie.

‐

Adenomiosis: la presencia de islotes de tejido endometrial dentro el músculo uterino, ocasiona dolor pélvico, dismenorrea

GINECOLOGIA

12


GINECOLOGIA

severa y a veces hipermenorreas y pintas intermenstruales. En ocasiones se asocia con miomatosis o miohipertrofia uterina. Se presenta más en grandes multíparas, después de la 3ª década. ‐

Miomas submucosos: Se asocia a fenómenos hemorrágicos de acuerdo con la localización del mioma: los submucosos están recubiertos por un endometrio atrófico y en ocasiones presentan áreas de necrosis y producen hipermenorreas. Los intramurales alteran tanto la capacidad contráctil de las fibras del miometrio como la función vascular y producen menorragias. Los subserosos no producen sangrado anormal. El sarcoma uterino, poco frecuente, produce hemorragia por necrosis y mayor vascularización del miometrio.











Patología tubárica: ‐

Salpingitis

‐

Tumores

‐

Embarazo ectópico

Patología ovárica ‐

Tumores productores de estrógenos

‐

Canceres y tumores ováricos funcionales

Infecciones del tracto genital ‐

Vaginitis

‐

Cervicitis

‐

Cuerpo extraño en la vagina

‐

DIU

‐

Sapingo-ooforitis

Trauma genital ‐

Cuerpo extraño vaginal

‐

DIU

‐

Violencia sexual

Causas sistémicas 

Endocrinopatías:

SOP,

hiperprolactinemia,

hipotiroidismo,

hipertiroidismo.

GINECOLOGIA

13




GINECOLOGIA

Trastornos de la coagulación: purpura trombocitopénica idiopática, enfermedad de von Willebrand.



Enfermedades crónicas: cirrosis hepáticas, insuficiencia renal, leucemia aguda.



Iatrogenia 

Administración de fármacos u hormonas: anticonceptivos, anticoagulantes, antiagregantes, antidepresivos, gestágenos, quimioterapia.

b) Diagnostico El diagnostico se establece mediante la recopilación de una historia clínica detallada. La hemorragia uterina orgánica es sugestiva cuando las pacientes presentan metrorragias, manchados post coito, metromenorragias, dispareunia, dolor pélvico, e inestabilidad hemodinámica por anemia. 

Anamnesis: con énfasis en los siguientes puntos ‐

Características del sangrado vaginal actual, tiempo de evolución y asociación con otros síntomas (dolor abdominal, dispareunia, síndrome premenstrual).

‐

Historia menstrual previa.

‐

Historia de sangrados en otros órganos o facilidad en la producción de hematomas.

‐

Uso de preparados hormonales.

‐

Uso prolongado de aspirina.

‐

Uso de DIU.

‐

Otros síntomas de trastornos sistémicos.

‐

Durante la evaluación inicial se debe descartar problemas orgánicos que se presentan de acuerdo a la edad de la paciente.



Examen físico: La correcta inspección quizás deje notar que la hemorragia no sea uterina, sino vaginal, uretral, o de la vulva; o bien, por lesiones del

GINECOLOGIA

14


GINECOLOGIA

cuello uterino. El tacto pélvico bimanual revela anormalidades uterinas y pélvicas.



Exámenes auxiliares: ‐

Hemoglobina y hematocrito, para determinar la presencia de la anemia y cuantificar la magnitud del sangrado.

‐

Prueba inmunológica del embarazo: si hay sospecha o posibilidad de embarazo.

‐

Grupo sanguíneo y Rh.

‐

Examen citológico (Papanicolaou)

‐

Ecografía de preferencia transvaginal: es el estudio inicial para evaluar la cavidad uterina. Permite evaluar el grosor del endometrio y detectar la presencia de pólipos, miomas, gestación intrauterina o ectopia y visualizar otras masas pélvicas. Si se encuentra un endometrio mayor de 5 mm se debe sospechar de una patología endometrial.

‐

Histerosonografia: es el método no invasivo de mayor sensibilidad para el diagnóstico de pólipos endometriales y miomas subserosos. Sensibilidad del 85% y especificidad del 95%.

‐

Colposcopia.

‐

Biopsia

endometrial.

Necesaria

para

el

diagnóstico

histopatológico en pacientes con riesgo de cáncer endometrial: mayores de 35 años, obesas, diabéticas, con anovulación crónica, con células glandulares atípicas en la citología, o con historia de ingesta de tamoxifeno. ‐

TAC y RMN ante la sospecha de tumores malignos, para evaluar la localización y extensión de la enfermedad.

‐

Histeroscopia: es la prueba definitiva para diagnosticar patología intracavitaria. Permite tomar la muestra endometrial bajo visión directa y también permite el tratamiento inmediato de patologías benignas. Con ella se diagnostican patologías como miomas submucosos e intramurales, pólipos, hiperplasia endometrial, cáncer localizado, etc.

GINECOLOGIA

15


GINECOLOGIA

2.5.2. HUA Disfuncional El sangrado uterino disfuncional es la aparición de sangrado uterino no relacionado con anomalías estructurales del útero o del endometrio. Es un diagnóstico de exclusión realizado luego descartar las causas estructurales de sangrado y las enfermedades médicas crónicas. También se deben descartar otras causas de sangrado anormal, como las complicaciones del embarazo y los medicamentos que influyen en la acción hormonal o afectan la coagulación. El sangrado disfuncional ocurre con mayor frecuencia en los primeros cinco años después de que una mujer comienza a menstruar y cuando se acerca la menopausia, pero puede ocurrir en cualquier período de tiempo. La causa del SUD es la anovulación, la ausencia de la ovulación y de la secreción ordenada de estrógeno y progesterona. Se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la edad reproductiva afectando al 20% de las adolescentes y más del 50% de las mujeres mayores de 45 años. El restante 30% de los casos de hemorragia uterina ocurre en mujeres en edad reproductiva.

a) Etiología La causa del origen del sangrado se explica por cuatro mecanismos: 

Deprivación de estrógenos: Es el mecanismo del manchado preovulatorio con la caída del pico de los estrógenos, o al suspenderlos.



Trans-estrogénica: Éstos sin oposición de progesterona, causan hiperplasia endometrial. Cuando se elevan, bajan las gonadotrofinas y ellos mismos caen, fallando la proliferación endometrial con presencia de ulceraciones y hemorragia.



Deprivación de progesterona: Cuando hay mal funcionamiento del cuerpo lúteo.



Trans progestacional: Ocurre en tratamientos con concentraciones de progesterona superiores a las de estrógeno.

GINECOLOGIA

16


GINECOLOGIA

b) Tipos de HU disfuncional 

Anovulatorias

La hemorragia uterina es consecuencia de un estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona. Esta es la causa más frecuente y representa el 70% de todas las HUD, especialmente durante el período premenopáusico y en la adolescencia. Su manifestación clínica suele ser la menorragia. La HUD anovulatoria puede a su vez presentarse por diferentes causas: 

Ciclos de onda baja: Frecuentes durante la adolescencia y se deben a que en el ovario se producen modificaciones funcionales sin que los folículos lleguen a desarrollarse con una producción hormonal suficiente para producir cambios a nivel uterino en donde el endometrio suele ser de tipo hipotrófico.



Persistencia folicular Cíclica: Los folículos crecen y se desarrollan, pero no se produce el pico de la LH por lo que no se presenta la ovulación.

El endometrio es persistentemente

proliferativo y el patrón menstrual más frecuente es el de la oligomenorrea o la opsomenorrea (Intervalos de ciclos largos) que puede asociarse a hipermenorrea. 

Persistencia folicular Acíclica/ Micropoliquistósis: Ocurre cuando el crecimiento folicular persiste mucho tiempo, o son varios los folículos en crecimiento (Micropoliquistósis) ya que no se produce la regresión de la cohorte folicular no dominante. Esto conduce a una producción estrogénica que por sobre-estimulación del endometrio genera hipertrofia e hiperplasia glandular quística. Clínicamente se manifiesta por retraso menstrual seguido de sangrado uterino profuso que se produce por disrupción.



Hipertecósis: Consiste en una Hiperplasia de células del estroma ovárico, que se agrupan en masas densas y que poseen capacidad de síntesis esteroidea. Comúnmente se asocia con síndrome de ovario poliquístico pero también se presenta de forma aislada.

GINECOLOGIA

17




GINECOLOGIA

Ovulatorias

Las hemorragias uterinas disfuncionales ovulatorias pueden dividirse a su vez en HUD con Ovulación pero con alteración de la función ovárica y HUD con función ovárica normal. Las HUD con Ovulación pero con función ovárica alterada incluyen: 

Deprivación hormonal intermenstrual: En ocasiones sucede que el normal descenso del nivel de estrógenos que se produce justo previamente o coincidiendo con la ovulación alcanza unos niveles que provocan una deprivación estrogénica en el endometrio suficiente para provocar una pequeña hemorragia que es rápidamente solventada por la producción hormonal del cuerpo lúteo.



Insuficiencia lútea: Se asocia una insuficiencia en la producción de progesterona por parte del cuerpo lo cual conduce a la aparición de hemorragias por deprivación que se presentan generalmente como spoting premenstrual o incluso hipermenorreas. En este caso el cuerpo lúteo tiene una vida corta, menor a 9 días (fase lútea corta). La progesterona (P4) es <10 ng/mL. Ello se debe a: ‐ Niveles bajos de FSH durante la fase folicular y

alteraciones en la relación FSH/LH en la fase proliferativa. ‐

Disminución de receptores hormonales en el folículo primordial necesarios para provocar una maduración folicular adecuada.

‐

Incremento bajo en el pico de la LH, necesario para el desarrollo inicial del cuerpo lúteo.

‐

Secreción baja de LH durante la fase secretoria del ciclo.

GINECOLOGIA

18




GINECOLOGIA

Persistencia funcional del cuerpo lúteo: La regresión del cuerpo amarillo no se realiza de manera rápida y la progesterona sigue realizando su acción durante más tiempo de lo normal. Esto provoca una descamación irregular del endometrio que se manifiesta usualmente por hipermenorrea. Este cuadro se caracteriza por presentar un cuerpo lúteo con una vida media mayor a 11 días, de lenta regresión, con caída igualmente gradual de Es y P4. Hay además una alteración en el endometrio secretor que se origina en el mismo momento en que se inicia la maduración folicular: los niveles bajos de FSH y de E2 producen un endometrio proliferativo que tiene baja concentración de receptores principalmente de P4. Por ello ocurre un trastorno en la maduración endometrial que se manifiesta por disociación entre el desarrollo del estroma y de las glándulas, presencia de áreas con diferentes períodos de crecimiento. Hay además déficit en la síntesis de prostaglandina F2 y aumento en la producción de prostaciclina, potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria, fenómeno que agrava la hemorragia. Se produce descamación del endometrio en forma irregular o por parches, que origina una menstruación prolongada y abundante de difícil tratamiento hormonal. En caso de fertilización del óvulo, se presentan trastornos en el transporte o en la anidación, lo que origina infertilidad o aborto recurrente del 1º trimestre. Se ha dicho que algunos embarazos extrauterinos sin enfermedad tubaria asociada, pueden explicarse de esta manera.

GINECOLOGIA

19


GINECOLOGIA

Cuadr o N º3: Característi cas de las hemorr agias uteri nas disfu nci onal es ovulator ias y anovulatori as



Por su parte las HUD con función ovárica normal 

Maduración irregular del endometrio: Es de origen genético y se caracteriza por trastorno en los receptores hormonales del endometrio.



Atrofia de endometrio: Producido por muchos embarazos sucesivos o legrados con sinequias (Sindrome de Ashermann).

c) Diagnóstico El diagnóstico de la HUD es de exclusión, y solo puede establecerse cuando se haya descartado otras causas de sangrado. Para esto, deberá investigarse la existencia de cualquier padecimiento organico que pueda explicar el cuadro de hemorragia uterina anormal, a través de la anamnesis y exámenes auxiliares. 

Anamnesis:

Ciclos irregulares (polimenorreas, oligo y amenorreas), infertilidad, estrés, ejercicio intenso, alteraciones de índice de masa corporal, anormal distribución de la grasa, hirsutismo, galactorrea, infertilidad, envergadura mayor que la talla, atrofi a genital, etc. 

Exámenes auxiliares

El perfil hormonal corrobora la impresión diagnóstica; entre las pruebas endocrinas, la hormona estimulante del tiroides (TSH) tiene recomendación C y la prolactina (PRL), la hormona folículo estimulante (FSH) y la testosterona libre, tienen recomendación.

GINECOLOGIA

20




GINECOLOGIA

Estudio endocrinológico: El estudio endocrinológico está indicado cuando los trastornos del ciclo son recurrentes en pacientes con hipermenorrea o con oligomenorrea. Se inicia con la determinación de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y prolactina, esto considerando que los trastornos del ciclo son frecuentes en el hipotiroidismo como consecuencia de trastornos en el metabolismo y depuración de los estrógenos o de hiperprolactinemia concomitante. De manera simultánea se debe realizar la prueba de progesterona (PP), en la paciente sin sangrado clínico evidente en el momento de la evaluación pero con alteraciones en el ciclo menstrual que sugieren presencia de HUD.

Esta prueba consiste en la

administración de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 7 a 10 días o 200 mg de progesterona en aceite intramuscular. La prueba se considera positiva si se presenta sangrado 7 días después de retirado el progestágeno. En este punto, se hace necesario considerar que ante la presencia de una prueba de progesterona positiva: ‐

Existe una concentración de estradiol mínimo de 40 pg/cc.

‐

Indica integridad anatómica y funcional del endometrio y del tracto de salida del flujo menstrual.

‐

Actividad ovárica y del eje hipotálamo-hipofisiariogonadal.

‐

Cuando

se

presenta

sangrado

escaso

indica

concentraciones marginales de estrógenos y requiere seguimiento. ‐

Indica anovulación: Si los valores de TSH y PRL son normales, no se requieren evaluaciones complejas adicionales y se puede iniciar tratamiento según se indicará posteriormente en este documento.

En pacientes con oligoamenorrea, cuando no ocurre sangrado después de PP, la prueba se considera negativa. Si esta prueba es GINECOLOGIA

21


GINECOLOGIA

negativa se debe iniciar prueba de estrógenos y progestágenos (PP+E) con la administración de 2.5 mg diarios de estrógenos conjugados durante 21 días adicionando 10 mg de acetato de medroxiprogesterona al día durante los últimos 7 a 10 días de terapia estrogénica. Si se presenta sangrado está indicado realizar una segunda prueba de PP+E. Ahora bien, si la prueba de PP+E es negativa, es decir no se produce sangrado, indica afección uterina, endometrial o del tracto de salida que causan amenorrea y requerirá estudio con pruebas complementarias como ecografía, histeroscopia o laparoscopia. Si se presenta sangrado la prueba se considera positiva e indica que el endometrio no había sido previamente estimulado en forma adecuada por estrógenos. En este punto se debe identificar si la ausencia de sangrado es secundaria a una alteración intrínseca ovárica o a falta de estímulo del eje hipotálamo-hipofisiariogonadal para lo cual se deben determinar las concentraciones de FSH y LH dos semanas después de la PP+E. Si se presenta aumento de las gonadotropinas indica falla ovárica primaria mientras que una relación LH/FSH mayor de 2.5 es compatible con anovulación crónica (Síndrome de ovario poliquístico). Las concentraciones normales o disminuidas de gonadotropinas en presencia de hipoestrogenemia indican disfunción o falla a nivel central. Estas alteraciones requieren evaluación anatómica hipotálamo – hipofisiaria mediante neuroimágenes así como evaluación de la reserva funcional hipofisiaria con pruebas dinámicas de estimulación a través de la administración de Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), Hormona liberadora de tirotropina (TRH) e inducción de hipoglucemia con insulina 0.15U/Kg.

GINECOLOGIA

22


2.6.

GINECOLOGIA

TRATAMIENTO Se deben tener muy claros tanto los aspectos fisiológicos del ciclo menstrual, como la fisiopatología de la anovulación. El enfoque clínico general estará dirigido desde su inicio fundamentalmente a descartar la existencia de una

patología orgánica, en este orden: ‐

Embarazo y sus alteraciones.

‐

Trastornos anatómicos del cuerpo uterino. (Miometriales y Endometriales)

‐

Afecciones del Tracto genital inferior.

‐

Causas Iatrogénicas.

‐

Alteraciones del Sistema Hematológico.

‐

Patologías generales asociadas.

El manejo de aquellas mujeres con HUA orgánica serán manejadas atendiendo la patología de base, habiéndosele descartado una patología orgánica, se les realiza el diagnóstico de HUD. El propósito es como primero: controlar el sangrado (Paso 1), como segundo mantener el endometrio por un tiempo suficiente en el que se pueda garantizar su descamación ulterior de manera homogénea y regular (Paso 2) y tercero restablecer el ciclo menstrual normal (Paso 3).

a) Manejo Convencional: 

Hemorragia Severa y Aguda (con inestabilidad hemodinámica)

Paso 1: ‐

Hospitalizar.

‐

Transfusión si la Hb es <7,5 g/dL.

‐

Realizar Legrado uterino instrumental terapéutico y diagnóstico.

El LUI es el procedimiento de elección a seguir en todos estos casos, ya que logra de manera efectiva controlar el sangrado, establece el diagnóstico histopatológico y no se presentan recidivas posteriores a su realización en el 50% de los casos. Debe existir una razón muy justificable, para no realizarlo.

GINECOLOGIA

23


GINECOLOGIA

Paso 2 y Paso 3 Se cuenta con el diagnóstico histopatológico. Se tendrá en cuenta la edad y el deseo de la paciente para una gestación. ‐ Mujeres sin deseo de embarazo o Adolescentes:

Se recomiendan los anticonceptivos orales combinados. Además de ser útiles para regular los ciclos, frenan el crecimiento endometrial hasta producir hipomenorrea a los 6 meses de uso. Los que contienen 50 μg de Etinilestradiol han mostrado evidencias en reducción del 52% a 68% de la menorragia y los de 30 μg, una

reducción del 43% en relación con placebo. En adolescentes se utilizan los de microdosis, aunque ocasionalmente ocurren manchados uterinos; si persisten por más de dos ciclos, se dan tabletas con más estrógenos, si el manchado es en la primera fase del ciclo y con más progestágenos, si es en la segunda fase. Recomendación A si es funcional y C si hematológica. Si se requiere de mayor eficacia, a los 3 meses se puede agregar ácido mefenámico o tranexámico y si a los 6 meses no cede la menorragia, se cambia de manejo. Dispositivo intrauterino con levonorgestrel (DIULNG). Libera 20 μg del proges tágeno

cada día. Reduce la menorragia en 78,7% -

83,8% - 97,7% y 85,0% a los 6 - 12 - 24 y 36 meses respectivamente y a los 6 meses produce atrofia endometrial y amenorrea en el 33% de las pacientes. Tiene efectos colaterales leves como dolor a la inserción, lumbalgia, cefalea, pesadez de los senos, dismenorrea, acné, ganancia de cinco kilos de peso y fatiga. Comparado con la histerectomía, demuestra similar efectividad en el tratamiento de la menorragia, con mejor calidad de vida y a menores costos. En otro estudio aleatorio se demostró que en la peri menopausia el DIU-LNG es mejor que la histerectomía, porque paralelamente trata los síntomas menopáusicos, síntomas que se pueden empeorar con la cirugía, al alterarse la circulación ovárica. Con estos estudios, el DIU-LNG es considerado en la GINECOLOGIA

24


GINECOLOGIA

actualidad como la mejor alternativa para la menorragia en mayores de 40 años. ‐ Mujeres con Planificación quirúrgica previa:

Medroxiprogesterona: 150 mg IM cada 3 meses (2 ciclos). Alternativo: Medroxiprogesterona: 10 mg/día por 12 días, iniciados el día 14 del ciclo. (Mínimo 3 ciclos) ‐ Mujeres Perimenopáusicas:

Medroxiprogesterona: 150 mg IM cada 3 meses (2 ciclos). Alternativo: Medroxiprogesterona: 10 mg/día por 12 días, iniciados el día 14 del ciclo. (Mínimo 3 ciclos) Los progestágenos de depósito han sido avalados por los estudios para el control de la HUA. Los progestágenos orales por doce días, o en la fase lútea, no han mostrado beneficios en el tratamiento de la menorragia de pacientes que no requieren de contracepción, por lo cual en la actualidad. La progesterona oral cíclica, sola o en combinación con estrógenos, no tiene estudios aleatorios que demuestren su eficacia, sin embargo los estrógenos junto con progestágenos orales, en forma cíclica o continua, son muy utilizados en la peri menopausia, donde han mostrado excelentes resultados para controlar las recidivas de hemorragias y a nivel endometrial producen decidualización y atrofia. Alternativas para todos los casos anteriores: ‐

Danazol: Por su efecto antiestrogénico produce amenorrea con atrofia endometrial reversible en dosis de 100-200 mg/día, por un período de 3 meses. En una revisión de Cochrane con 9 estudios aleatorios, el Danazol fue más efectivo en el tratamiento de las menorragias que el placebo, progestágenos, antiinflamatorios no esteroideos y anticonceptivos orales. Es especialmente útil a dosis de 400 mg/día en casos de hemorragia secundaria a anemia aplástica, púrpura

GINECOLOGIA

25


GINECOLOGIA

Trombocitopénica idiopática, hemofilia y enfermedad de Christmas. Su uso hoy en día se limita, pues se ha demostrado que altera los niveles de colesterol elevando la lipoproteína de baja densidad y disminuyendo la lipoproteína de alta densidad, pudiendo llevar a aumento de peso, acné, seborrea e hirsutismo.

‐

Análogos de la GnRH: En caso de contraindicación para la prescripción de hormonas sexuales. Cuando se administran en HUA de origen funcional por más de tres meses se logran amenorreas con atrofia endometrial reversible en el 80% de las pacientes, Recomendación A.

‐

Su aplicación intravenosa 1 mg/día es especialmente útil en el tratamiento de pacientes con trastornos de coagulación, en trasplantes de medula ósea, o que reciben quimioterapia. Comparado con Danazol, en peri menopausia, resultaron igualmente efectivos, excepto por los efectos colaterales muy superiores con el Danazol. Cuando los análogos se dan por más de 6 meses, se asocian con riesgo de osteoporosis.

‐ Mujeres con deseo de embarazo:

Citrato de Clomifeno: 50 a 100 mg/día durante 5 días (según esquema que se inicie al 3º ó al 5º día del ciclo). Gonadotrofinas hipofisarias: Solas o en combinación. 

Hemorragia Moderada: ‐

Manejo Ambulatorio.

‐

Es conjugados equinos entre 2,5 y 5,0 mg/día por 21 días, asociados los últimos 10 días a Medroxiprogesterona 10mg/día.



Hemorragia Leve ‐

Manejo Ambulatorio:

‐

Es conjugados equinos entre 0.6 y 1.2 mg/día por 21 días, asociados los últimos 10 días a Medroxiprogesterona 10mg/día.

GINECOLOGIA

26


‐

GINECOLOGIA

Alternativo: Valerianato de estradiol 1 mg/día por 21 días, asociados los últimos 10 días a Medroxiprogesterona 10mg/día.

b) Hemorragia Asociada al uso de Métodos de Planificación Familiar: 

Hemorragia por privación hormonal: Si ocurre dentro de los primeros 3 meses, continuar los anticonceptivos. Después de los 3 primeros meses, asegurarse sobre el cumplimiento de la medicación y considerar el cambio por otro anticonceptivo. Requiere además examen para chlamydia y gonorrea. Si la usuaria es mayor de 35 años considerar la biopsia de endometrio.



Amenorrea: Descartar embarazo, considerar AO con Es altos o continuar con los mismos anticonceptivos y evitar así la hiperplasia endometrial.



Hemorragia asociada con progestágenos orales y progestágenos de depósito: Siempre que se prescriban estos medicamentos hay que advertir que pueden presentarse amenorrea o pintas vaginales. Cuando se presenta una hemorragia vaginal inesperada en una usuaria mayor de 35 años con riesgo de carcinoma de endometrio hay que hacer biopsia. Si es menor de 35 años y no tiene este riesgo, se debe asegurar el cumplimiento de los AO, aumentar la dosis o incrementar la frecuencia del Prog inyectable a c/2 meses. Si es <35 años y tiene hemorragia después de 4 a 6 meses de uso y no tiene riesgo de Ca de endometrio, prescribir Es conjugados por 7 días. Puede repetirse la medicación si ocurre hemorragia anormal. Si persiste la hemorragia, considerar la posibilidad de otros métodos de planificación.



Hemorragia asociada con el empleo de DIU TCu: Si hay hemorragia después de la aplicación de la T de Cobre, prescribir medroxiP4 durante 7 días. Si ocurre luego de 4 a 6 meses de

GINECOLOGIA

27


GINECOLOGIA

aplicado, pensar en utilizar anticonceptivos orales por un ciclo y si persiste considerar su extracción. En los primeros 4 a 6 meses de aplicado utilizar AINES ibuprofeno 400 mg, 2v/d por 4 días, iniciando el primer día menstrual. Si hay dolor a la palpación uterina: Doxiciclina 100 mg 2 v/d durante 10 días. Si persiste el dolor y la hemorragia, considerar la posibilidad de su extracción. 

Hemorragia asociada con el empleo del DIU activo Mirena: Se liberan 20 ug/día de levonorgestrel (LNG-IUS), durante 5 años. Las medicaciones alternativas cuando el sangrado es escaso son efectivas. Siempre tranquilizar a la usuaria advirtiedole el carácter temporal de esta molestia. Si es persistente o moderada prescribir estrógenos solos o combinados.

c) Manejo altyernativo de la HUA 

Ácido Tranexámico: Derivado sintético de la lisina, es un antifibrinolítico que disminuye la fibrinólisis en el útero al impedir la conversión de plasminógeno a plasmina, al bloquear al bloquear los sitios de unión de la lisina en el plasminógeno previniendo la degradación de la fibrina y favoreciendo la hemostasia. Se presenta en ampollas de 1000 mg en solución inyectable. Se aplica en dosis de 30-50 mg/kg/día, fraccionados a la dosis de 500 a 1000 mg, cada 6-8 h durante los primeros 3 a 5 días de menstruación. Con este medicamento se consigue disminuir el volumen pero no los días de sangrado. Es menos eficaz que el dispositivo con levonorgestrel pero más efectivo que los AINES. Puede producir náuseas, vómito, tinitus y calambres abdominales en la tercera parte de las pacientes; sin embargo, el 77% de usuarias se sienten satisfechas con su uso. Recomendación A en endocrinas y C si hematológicas.



Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Regula alteraciones del balance tromboxano-prostaglandinas que generalmente se

GINECOLOGIA

28


GINECOLOGIA

presentan en la menorragia inhibiendo la ciclooxigenasa (Cox) y disminuyendo las prostaglandinas. Al reducir los niveles de prostaglandinas, los cuales se encuentran elevados en el endometrio de mujeres con menorragias tienen un efecto benéfico en la dismenorrea. Se administra en dosis de 250-500 mg tres veces al día, durante los días de la menorragia. Otros inhibidores de la Cox-1 y de la Cox-2 se pueden usar con igual efectividad, disminuyen la hemorragia en un rango entre el 22% y el 47%.. Recomendación A en endocrina y C en hematológica. El ácido Tranexámico y el ácido mefenámico son considerados como medicamentos de primera línea para el tratamiento de las menorragias.

d) Tratamiento quirúrgico 

Ablación Endometrial: Es útil en pacientes con discrasias sanguíneas, durante la premenopausia cuando no ha sido posible controlar los sangrados a pesar del tratamiento hormonal repetido y después de múltiples curetajes. Requiere anestesia general o neuroleptoanalgesia. Se utiliza un histeroscopio o resectoscopio que permite el uso de un cauterizador de bola. Metódicamente se destruye toda la superficie endometrial, lo que al final producirá una cicatrización y adherencia de las paredes endometriales (Asherman iatrogénico). Algunos prefieren el uso del rayo láser para este procedimiento, pero los resultados son similares. Recientemente se está utilizando la termo-coagulación del endometrio que consiste en la inserción de un catéter de forma triangular que se distiende recubriendo toda la cavidad uterina y mediante una fuente de alta temperatura se coagula toda el endometrio. Cualquiera de estos procedimientos produce amenorrea permanente, de manera que pueden considerarse como una alternativa de la histerectomía.

GINECOLOGIA

29




GINECOLOGIA

Histerectomía Abdominal: En algunos casos, cuando no es posible controlar la hemorragia con ninguno de los tratamientos anteriores o cuando se encuentra una causa orgánica, es necesario recurrir a la histerectomía. Es el procedimiento con mayor morbilidad, mortalidad y costo en relación con los demás métodos; sin embargo, es el más utilizado y con muy buenos resultados si ha sido elegido convenientemente.

III.

CONCLUSIONES ‐

El sangrado uterino anormal es un problema común en las mujeres en edad reproductiva que generalmente se puede corregir con cirugía o medicamentos. La cirugía puede corregir las causas estructurales del sangrado anormal. Si no hay causas estructurales, el tratamiento médico a menudo puede restaurar los ciclos menstruales regulares. Cualquiera sea la causa del sangrado uterino anormal, la amplia variedad de tratamientos disponibles hoy en día por lo general puede resolver el problema. Las pacientes deben hablar con sus médicos acerca de qué opciones médicas o quirúrgicas pueden ser mejores para ellas.

‐

La hemorragia uterina disfuncional (HUD) representa la condición clínica más frecuente dentro del grupo de las hemorragias uterinas anormales pero debe considerarse siempre como un diagnósitico de exclusión una vez descartadas otras causas primarias o secundarias de sangrado uterino anormal.

‐

La HUD constituye una causa frecuente de consulta ginecológica, representando las más frecuente entre adolescentes y la edad continúa siendo el mayor factor de predicción de alteraciones del ciclo menstrual definiéndose la mayor incidencia en los extremos de la edad reproductiva.

‐

Una adecuada aproximación diagnóstica y terapéutica de la paciente que cursa con HUD implica la amplia comprensión de la fisiología del ciclo menstrual considerándose de utilidad la clasificación etiológica de las hemorragias en ovulatorias y no ovulatorias siendo estas últimas las más frecuentes en presentación.

‐

En HUD la aproximación diagnóstica óptima así como el abordaje terapéutico exitoso dependerán de la realización de una evaluación clínica exhaustiva que integre la anamnesis completa y dirigida según la edad de presentación de la

GINECOLOGIA

30


GINECOLOGIA

hemorragia, el examen físico completo y el uso razonable de ayudas diagnósticas y pruebas terapéuticas orientativas. ‐

La decisión de las diferentes alternativas de tratamiento tanto médico como quirúrgico en el abordaje terapéutico en hemorragia uterina disfuncional debe ser individualizado y condicionado a las características clínicas particulares de cada paciente, la edad, estado de salud, deseo de contracepción o de embarazo, preferencias, comorbilidades y contraindicaciones específicas.

GINECOLOGIA

31

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.pdf

Recommend Documents