HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (8 clase Hernán Díaz) -
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40% de la consulta ginecológica Muchas etiologías orgánicas o funcionales. Se puede encontrar en cualquier momento de la vida (RN a perimenopausica) La menstruación resulta del desprendimiento regular del endometrio secretor que requiere un eje neuroendocrino maduro (para impedir la menstruación hay que dar progesterona que haría lo que hace el cuerpo lúteo en el embarazo). Con el pasar de los años, se ha visto que la menstruación aparece más tempranamente con respecto a su madre. Ovulación, cuerpo lúteo, progesterona, luteinización endometrial. Si no hay ovulación, no hay menstruación. La selección de la ovulación inicia 70-72 días atrás. Una paciente ovula 14 días antes de la menstruación. Fase folicular: se forma el folículo, requiere para su formación la FSH que se encarga de seleccionar el folículo que nos da la ovulación. Hay un aumento de la temperatura de 0,5 grados por efectos de las hormonas y la progesterona. En la primera fase son los estrógenos y en la segunda es dirigida por los progestágenos, cuando se ovula hay un pico de LH unas 72 h antes de la ovulación, rompiéndose el folículo y produciendo la ovulación. Stigma es la cicatrización que queda después de la ovulación, es un espacio (lo que queda del ovulo pregunta de examen). Cuerpo lúteo queda después de la salida del ovulo, si hay un embarazo queda estimulado por la GHC y produce progesterona, si no, pasa a cuerpo albicans, deja de producir progesterona, y se descama el endometrio y pasa a la menstruación La menstruación contiene: Celulas vaginales, Endometrio, Sangre, Moco, No fibrina EL ciclo normal dura 21 a 35 días con un promedio de 28, con un sangrado de 2 a 7 días promedio de 3 y cantidad de 20 a 80 cc promedio de 35 cc. DEFINICION Se define como el sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad en los últimos meses. Considerar hemorragia anormal después de tres ciclos o en los últimos seis meses. Puede ser por alteración orgánica o disfuncional o Hipermenorrea >80 cc >8días o Hipomenorrea <30 cc en <2 días o Polimenorrea <21 días o Oligomenorrea >35 días o Amenorrea >90 días o Hemorragia intermenstrual: menstrua normal pero dentro del ciclo presenta sangrado ALTERACION POR TRASTORNO ORGANICO O DISFUNCIONAL NEONATOS: infrecuente pero es funcional por deprivación de estrógenos. Recién nacida con sangrado por paso de hormonas de la madre que genera un sangrado menstrual al tercer día que es leve PREPUBERTOS: 1% es más orgánica por trauma , cuerpos extraños, siempre buscar abuso sexual, tumor ovárico o s. botrioides. ADOLESCENTES: 20% es funcional principalmente por anovulación, enfermedad de von willebrand. 1-2% de la población general 13-20% HUA.
ADULTA: 30% orgánica, gestacional, ginecológica, vaginitis, trauma, sistémicas (HTA), Disfuncional (Cuerpo lúteo insuficiente, cuerpo lúteo persistente) PERIMENOPAUSICA: disfunción ovulatoria, orgánicas malignas POSTMENOPAUSICA: orgánica Ca, atrofia (80%), hiperplasia, TRH, sistémicas. Todas se les hacen Bx porque siempre se debe descartar un Ca.
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CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DISFUNCIONAL OVULATORIA: o 15% de las hemorragias o Mujer madura entre 20 a 40 años o Alteraciones de la fase proliferativa, secretora o ambas o Cíclicas y clínicamente cursan con polimenorrea, spotting premenstrual, hipermenorrea y menorragias (excesivamente abundante y duradera) o Causas: ▪ Fase folicular alargada: endometrio con excesiva proliferación con progesterona hace hemorragia y desencadena hipermenorrea ▪ Alteraciones de los receptores: maduración irregular con hipermenorrea y sangrados posmenstruales ƒ ▪ Cuerpo lúteo insuficiente: escasa maduración, sangrado premenstrual ƒ ▪ Enfermedad de Halban (cuerpo lúteo persistente) sangrado prolongado ANOVULATORIA o Es la más frecuente o Se produce en perimenopausia y pubertad o Por estimulo continuo de estrógenos sin oposición de la progesterona o No cíclico de intensidad y duración variable No se acompaña de síndrome premnestrual Cursan con un sangrado generalmente abundante y tras un periodo de amenorrea de 6-8 semanas o Causas: ƒ ▪ Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisis-ovario: perimenopausia, pubertad, estrés, alteraciones bruscas de peso, actividad física intensa, obesidad, ansiedad, psicofármacos. ▪ Administración exógena de hormonas ƒ ▪ Patología endocrina (tiroideas, síndrome de ovario poliquístico alteración suprarrenal, hiperprolactinemia) ▪ Alteraciones hepáticas y/o renales Siempre descartar embarazo, así la paciente diga que nunca ha visto un pene Tener en cuenta: Edad, paridad, actividad, alimentación, método de planificación familiar, drogas antipsicóticas, anticonvulsivantes, características del sangrado, Talla/peso, tiroides, galactorrea, ECO pélvica, RMN, TAC. Las pacientes que no paren hijos paren miomas Más frecuente con hipotiroidismo TV y tacto rectal, para descartar masas Ecografia TV es mejor porque está más cerca al útero, si la pcte es gorda mejora la sensibilidad
CAUSAS PALM-COEIN: FIGO 2011 abandonar menorragia, metrorragia, sangrado uterino disfuncional. ANORMAL: volumen, temporalidad, regularidad. Pólipo Adenomiosis Leiomioma Malignidad e hiperplasia Coagulopatía Ovulatorio (trastorno) Endometrial Iatrogenia No clasificada
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TRATAMIENTO I línea: AINES-antifibrinolíticos en menstruación ƒ o Ac mefenámico 33%ƒ o Ac tranexámico Gestágenos (progestágenos) que inhiben el crecimiento endometrial y protege contra hiperplasia 7-14 dias o Oral o DIU de progestágenos (Mirena 97%) ƒ La mayoría de ttos se inician con ACO combinados Danazol o Agonistas de GnRH Se puede hacer una ablación endometrial que quema allá adentro pero es transitorio (80-85%) Histeroscopia operatoria para dx de pólipos o miomas Miomectomia – Histerectomia (en mujeres que tienen alto riesgo de Ca) RESUMEN Definición: incluye sangrado menstrual anormal y sangrado debido a otras causas como embarazo enfermedad sistémica o cáncer. En las mujeres en edad fértil, las complicaciones de embarazo deben ser siempre consideradas. La exclusión de todas las posibles causas patológicas de sangrado anormal establece el diagnóstico de sangrado uterino disfuncional Siempre hay que recordar que puede haber más de una entidad presente como miomas y cáncer uterino. PATRONES DE SANGRADO UTERINO ANORMAL: Hay 7 patrones de sangrado Menorragia (hipermenorrea): menstruación abundante y prolongada. La presencia de coágulos pueden que no sean anormales pero si significan sangrado excesivo. El sangrado en llave abierta si es anormal. - Miomas - Complicaciones de embarazo - Adenomiosis - DIU - Hiperplasia endometrial - Tumores malignos - Sangrado disfuncional Hipomenorrea (criptomenorrea: significa sangrado que se produce y no sale a lexterior): es un sangrado menstrual ligero inusual, algunas veces sólo manchado. Se diagnostican con histeroscopia.
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- Obstrucción himneal - Estenosis cervical - Sindrome de asherman (formación de adherencias) - Sinequias uterinas - En ocasiones el uso de anticonceptivos puede ocasionar un sangrado leve Metrorragia (sangrado intermenstrual): ocurre entre los periodos menstraules - Pólipos endometriales - Carcinoma cervical y endometrial - Administración exógena de estrógenos Polimenorrea: Periodos que ocurren muy frecuentemente. Está asociado con anovulación y raramente con fases lúteas acortadas en el ciclo menstrual. Menometrorragia: Sangrado que ocurre en intervalos irregulares. La cantidad y duración del sangrado también varía. - Tumor maligno - Complicaciones de embarazo Oligomenorrea: Periodos menstruales que duran más de 35 dias. El sangrado disminuye en cantidad y está asociado con anovulación. - Causas endocrinas: embarazo, causas hipotalámicos pituitarios, menopausia - Causas sistémicas: perdida excesiva de peso - Tumores secretores de estrógeno Sangrado por contacto (sangrado poscoital) - Cancer cervical - Eversion cervical - Polipos cervicales - Infección vaginal o cervical (trichomonas) - Vaginitis atrófica EXAMEN FISICO Utero irregular agrandado con masa abdominal: mioma Útero simétricamente agrandado: adenomiosis o carcinoma endometrial EXAMEN CITOLÓGICO: diagnostica lesiones intraepiteliales asintomáticas ULTRASONOGRAFÍA PELVICA: describe limites uterinos y regularidad asi como la presencia de fibromas submucosas o intramurales BIOPSIA ENDOMETRIAL: Si el sangrado persiste y no se ha establecido la causa o si el tejido obtenido es inadecuado para el diagnóstico hacer histeroscopia o en algunos casos dilatación y curetaje. HISTEROSCOPIA: mayor exactitud diagnostica, es el gold estándar para la evaluación de patologías en la cavidad uterina. HEMORRAGIA UTERINA DEBIDO A CAUSAS NO GINECOLOGICAS: enfermedades sistémicas, mixedema, hipotiroidismo, enfermedad hepática, trastornos de coagulación; anticoagulantes, perdida extrema de peso. SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL: Cuando se han excluido todas las posibles causas patológicas se habla de sangrado disfuncional, cerca del 60% de los casos, todos ocurren principalmente en extremos de la edad
reproductiva, el 20% en la adolescencia y el 40% en pacientes mayores de 40 años. El manejo dependerá de la edad del paciente. ADOLESCENTES: Los primeros ciclos menstruales frecuentemente son anovulatorios y en gran mayoría pueden ser irregulares. Los estrógenos administrados oralmente son adecuados para todos los pacientes excepto para quienes requieren curetaje para control de la hemorragia. Para la hemorragia aguda altas dosis de estrógeno intravenoso dan una respuesta rápida. o Estrógenos vía Oral: 2.5 mg cada 4-6 horas por 14-21 días: cuando el sangrado se detiene hay que dar acetato de medroxiprogesterona 5 mg una o dos veces al día por 7-10 días o Estrógeno Intravenoso: 25 mg o Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por 10 dias cuando en la biopsia detecta endometrio proliferativo o Anticonceptivos orales en quienes el sangrado no es severo MUJERES JOVENES: 20-30 años las causas patológicas no son muy comunes. El manejo hormonal es similar que para las adolescentes. MUJERES PREMENOPAUSICAS: Excluir cuidadosamente la posibilidad de cáncer endometrial con histeroscoppia y biopsia endometrial MANEJO QUIRURGICO: En pacientes que no se puede controlar el sangrado con hormonales, que tienen anemia sintomática o en quienes su estilo de vida está siendo comprometido por persistencia del sangrado. - Dilatación y cureteja para manejo temporal - Si persiste el sangrado: Diu con levenorgestrel o ablación endometrial - Histerectomía SANGRADO POSMENOPAUSICO: Sangrado que ocurre después de 12 meses de amenorrea en una mujer de mediana edad - Causas patológicas - Atrofia o endometrio proliferativo - Uso de hormonas exógenas
