Resumen GPC

Parálisis Facial Idiopática (Parálisis de Bell)

Diagnóstico, manejo y tratamiento según la guía oficial de práctica clínica. Diagnóstico Clínica

Auxiliares

Factores de riesgo: Historia de cuadros recurrentes de parálisis facial idiopática, embarazo, mayor de 65 años, diabetes mellitus, hipertensión, neoplasias, otitis, cuadros infecciosos generalizados, alteraciones neurológicas, lactancia, ulcera péptica, herpes, zoster, esclerosis, múltiple, sarcoidosis.

Será el especialista en rehabilitación quien tome l a decisión de que estudio es el más apropiado: Eelectro-miografía. Electro-neurografía.

CC: Pérdida de expresión facial completa o incompleta de un lado de la cara, de inicio agudo, dificultad para movimientos f aciales, dolor generalmente retroauricular, disgeusia, algiacusia y xeroftalmia. P uede haber alteraciones visuales, exposición corneal, ausencia de parpadeo, epifora, ectropión, retracción palpebral y lagoftalmo Sx de Ramsay Hunt: pralísis facial con pródromo viral, puede seguirse de otalgia aparición de vesículas en cuello, cara, mucosa bucal, o lengua. Puede además presentar vértigo o hipoacusia. Causada por el virus varicela zoster. Tratamiento No farmacológico

Farmacológico

A partir del 6to día de establecido el diagnóstico sin importar el grado de afectación: aplicación de calor superficial con compresas calientes por 20 min. Masaje en ambos lados, del lado sano se realiza masaje de relajación desde de la oreja hacia la comisura labial y del lado afectado estiramientos de la comisura hacia la o reja, 2 repeticiones 3 al día.

Iniciar las primeras 72 hrs prednisona 1mg/kg/día durante 5 días y reducir 10 mg cada día hasta suspender.

Grado II-III: movimientos de mímica frente al espejo, 2 repeticiones 3 veces al día. (Elevar las cejas, fruncir el entrecejo, cerrar los ojos, arrugar la nariz, enseñar los dientes, sonrisa, desplazamiento del labio inferior, silbar, Inflar las mejillas, elevar la barbilla, Jalar el mentón y la comisura de los labios hacia abajo).

En lagoftalmo y exposición corneal: Hipromelosa 0.5% cada hora, Hipromelosa 2% 1 gota antes de de dormir y parche de oclusión .

En Sx Ramsay-Hunt iniciar en las primeras 72 valaciclovir a 1.5- 2.0 gr/día por 5 días ó aciclovir 2 gr/día por 5 día.

Contraindicado: vibrador, goma de mascar, aplicación de té de manzanilla en los ojos. Criterios de referencia y contrareferencia

Nivel 2 urgente: disminución súbita de la agudeza visual, ulcera corneal. Nivel2 ordinario: falta de respuesta al tratamiento, patología asociada, ectropión y sincinesia

Vigilancia y seguimiento

Tiempo de recuperación e incapacidad

En los casos crónicos realizar envío a medicina física y rehabilitaron para evaluación final a los 6 meses en caso de secuelas motoras.

Recuperación: 3 semanas usualmente. Incapacidad: temporal por 3 semanas, evaluar nueva incapacidad considerando el puesto y el ambiente laboral.

Valoración por rehabilitación: grado IV a VI CHB en su primera cita, grado II y III que no mejoren después de 8 días de tratamiento. ANEXOS: Clasificación de House Brackman y Sistema Convencional de Calificación de la Parálisis Facial.

Aborto espontáneo y aborto recurrente Diagnóstico, manejo y tratamiento según la guía oficial de práctica clínica. Diagnóstico Clínica

Auxiliares

Terminación espontánea o provocada de la gestación a ntes de la vigésima semana, o expulsión del producto con peso menor a 500 gramos. Aborto recurrente: en 2 o más ocasiones en forma consecutiva o alterna. Sangrado igual o mayor a una menstruación por 3 o 4 días, manchado por 2 semanas o más. Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas pero puede demorar hasta 48 a 72 horas

Pacientes con aborto recurrente y ambulatorias con sospecha de aborto espontáneo: ultrasonido pélvico y ultrasonido transvaginal. Sospecha de embarazo ectópico: determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas.

Factores de riesgo: miomatosis uterina, abortos previos, mayores de 36 años, diabetes, descontrol metabólico, obesidad, consumo de alcohol, tabaco y cafeína, sangrado transvaginal de 1er trimestre, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos a ntifosfolípidos Tratamiento No farmacológico

Farmacológico

Psicológico: información basada en en la evidencia para evitar sentimientos de culpa, depresión o ansiedad. ansiedad. Cerclaje cervical en pacientes con más de 3 pérdidas o antecedente de nacimientos pretérmino. LUI: Descartar infecciones genitals por C trachomatis, Neisseria gonorrhoea o vaginosis bacteriana y en caso necesario dar tratamiento.

Embarazos menores de 7 semanas: Mefepristona 600 mg, 48hrspoterores 800 μgr Misoprostol. 8-9 semanas: Mefepristona 200 mg oral y Misoprostol 800 μgr, esperar 4 semanas para aborto completo. 10-12 semanas: Misoprostol vaginal 800 ug cada 6 a 12 hrs 3 dosis ó Misoprostol 800ug sublingual cada 3 ó 4hrs 3 dosis. 13-15 semanas: Misoprostol dosis inicial 400 ug vaginal y 200 ug cada 6-12hrs según respuesta, si no hay respuesta a las 24 hrs duplicar dosis a un máximo de 4 dosis. De 16-20 semanas: Misoprostol dosis inicial 400 ug vaginal cada 6-12hrs según respuesta, si no hay respuesta a las 24 hrs duplicar dosis a un máximo de 4 dosis Aborto incompleto o aborto diferido: 13-17 semanas: comenzar con 200 μgr misoprostol cada 12 hrs hasta 4 dosis. 18-20 semanas: vaginal, 100 μgr cada 12 hrs hasta 4 dosis. En caso necesario: doxiciclina 100 mg oral una hora previa al procedimiento y 200 mg oral después de AMEU o LUI.

Criterios de referencia y contrareferencia

Segundo nivel: aborto recurrente, anomalías anatómicas uterinas o disfunción tiroidea, aborto inevitable, diferido, incompleto, completo o séptico. Pacientes con factores de riesgo para aborto en general. Fiebre, hipotensión, hemorragia. Sangrado excesivo posterior a tratamiento con misoprostol. Tercer Nivel: aborto espontáneo con datos de infección o compromiso hemodinámico, flujo vaginal fétido, dolor abdominal, dolor a la movilización uterina, antecedente de manipulación uterina, interrupción de embarazo mayor de 10 semanas


USG entre los 7 a 14 días después del inicio del del tratamiento tratamiento farmacológico Pacientes que reciben tratamiento ambulatorio: control a las 24 hrs después de la primera dosis. Después de un aborto quirúrgico: seguimiento entre los 7-10 días postprocedimiento. Después de un aborto médico: después de 10-15 días si fue incompleto .


7 días en promedio

Orzuelo y chalazión Diagnóstico, manejo y tratamiento según la guía oficial de práctica clínica. Diagnóstico Clínica

Auxiliares

Orzuelo: inflamación aguda de los parpados, que puede ser externa (folículos pilosos, glándulas de Zeis y Moll) o interna i nterna (glándulas de Meibomio).

Examen de agudeza visual.

Chalazión: Inflamación granulomatosa de las glándulas de meibomio. Tumoración en los párpados, epífora, enrojecimiento local del parpado, tumefacción o pústulas en la conjuntiva tarzal, papula o pústula en el borde palpebral con o sin secreción en conjuntiva. Tratamiento No farmacológico

Farmacológico

Incisión y curetaje: realizar de primera intención a lesiones mayores de 6 mm y cuando el tratamiento conservador no ha funcionado. Compresas calientes 3 a 4 veces al día, de 5 a 10 minutos en el área de la lesión. Higiene del borde palpebral con champú de bebé o solución de bicarbonato de sodio dos veces al día hasta mejoría. Dermatitis seborreica: higiene con champú con sulfuro de selenio o ketoconazol. Criterios de referencia y contrareferencia

Envió ordinario: Tratamiento conservador durante 3 meses sin mejoría. Envío de urgencia: Disminución de agudeza visual, hiperemia, edema y dolor palpebral, afección de la cornea

Eritromicina ungüento oftálmico 3 veces al día x 1 mes ó cloranfenicol ungüeto oftálmico 3 veces al día x 1 mes, ó Neomicina, Polimixina B y Bacitracina ungüeto oftálmico 3 veces al día x 1 mes. Naproxeno 250mg cada 8-12hrs x 5 días. Acné rosasea: adultos dicloxacilina 500 mg cada 6 hrs x 7 días, niños 25 a 50 mg/kg/día cada 6 hrs. por 7 días. En caso de hipersensibilidad: Eritromicina 250 500 mg diario x 7 días, azitromicina 250-500 mg c/14hrs tres veces por semana x 2 semanas.


Revisión 3 días después de la incisión y curetaje y de no existir complicaciones dar alta a su unidad de primer nivel. Tratamiento conservador por 3 meses.


3 días de incapacidad laboral en los casos en que se realiza escisión quedando a criterio situaciones especiales.

Enfermedad inflamatoria pélvica Diagnóstico, manejo y tratamiento según la guía oficial de práctica clínica. Diagnóstico Clínica

Síndrome clínico con dolor abdominal bajo y flujo vaginal, puede incluir endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis. Etiología: adquisición de ITS e infecciones con flora endógena que ascienden del tracto genital inferior a través del endocérvix. CC: dolor abdominal bajo, dispareunia, leucorrea, sangrado transvaginal anormal, fiebre, dolor a la movilidad del cérvix, dolor uterino, dolor anexial. Realizar examen bimanual en población sexualmente activa con riesgo de ITS y dolor pélvico.

Auxiliares Cultivo de secreción vaginal: neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum,

gram negativos, anaerobios y estreptococos. Inmunofluorescencia para Chlamydia. Frotis vaginal: Abundantes leucocitos, diplococos gram negativos. Proteína C Reactiva, velocidad de sedimentación globular. Ecografía pélvica transvaginal.

Tratamiento

Iniciar tratamiento empírico vía oral ambulatorio para en EIP leve a moderada: Ceftriaxona 125-250 MG IM dosis única y doxiciclina 100 MG VO. 2 veces al día por 14 días, ó 500 MG IM dosis única de cefotaxima y 100 MG VO 2 veces al día por 14 días de doxiciclina. Puede agregarse a cualquiera de los anteriores; 500 MG VO dos veces al día por 14 días para cobertura de anaerobios. Esquema alternativo con bajo riesgo de gonorrea: Ofloxacina 400 MG VO cada 12 horas, ó levofloxacina 500 MG diario por 14 días más metronidazol 500 MG VO cada 12 horas por 14 días, ó clindamicina 450 MG VO cada 6 horas por 14 días. Azitromicina 500 MG cada 24 horas x 14 días en caso de alergia a cefalosporinas. Hospitalizadas, de preferencia realizar cultivos para establecer tratamiento: Ceftriaxona 250 MG IM más doxiciclina 100 MG VO cada 12 horas por 14 días ó Clindamicina 900 MG IV cada 8 horas más Gentamicina impregnación IV o IM de 2mg/Kg, mantenimiento de 1.5 MG/Kg. cada 8horas. Criterios de referencia y contrareferencia

Segundo nivel ordinario: si en 72h no existe mejoría clínica, embarazo con EIP, todos los casos moderados-graves, sospecha de enfermedad renoureteral renoureteral o gastrointestinal. Urgente a segundo o tercer nivel: datos de SRIS, inestabilidad hemodinámica, abdomen agudo, datos de irritación peritoneal, fiebre persistente, nauseas, vómito, sospecha de absceso tuvoovárico. Anexo: Clasificación clínica de la EIP.


Tras tratamiento se debe citar para evaluar respuesta a las 72 horas. Realizar Investigación de los casos y de los contactos.


EIP leve a moderada sin complicaciones con respuesta al tratamiento ambulatorio: de 3 a 5 días de incapacidad. Individualizar de acuerdo a los factores de riesgo.

ETS ulcerativas Diagnóstico, manejo y tratamiento según la guía oficial de práctica clínica. Diagnóstico Clínica

Auxiliares

La falta de educación sexual es factor predisponente para la aparición de ETS.

Ante la presencia de factores de riesgo para ETS y en embarazo: serología y VDRL.

Sífilis primaria: úlcera genital que suele ser única de fondo limpio y bordes elevados, no dolorosa.

Se recomienda para el tamizaje: Prueba de inmuno ensayo, Prueba de hemaglutinación, VDRL / Prueba de medición rápida de reagina en plasma. Controles a las 6 semanas y 3 meses (incluida una prueba de IgM específica)

Herpes genital: múltiples úlceras acompañadas de vesículas, ardor y prurito; se acompaña de disuria, exudado vaginal y/o uretral. Chancroide: úlcera que suele ser única, de fondo sucio, necrótic o y purulento, bordes mal delimitados, sangra al contacto, dolorosa a la presión, supurativa, suele progresar de una pápula a pústula y posteriormente se ulcera. Hombres: prepucio, frenillo y surco balanoprepucial. Mujeres: horquilla vaginal. Buscar linfadenopatía. Linfogranuloma venéreo: Úlcera genital o pápula que desaparece rápidamente o no se presenta, linfadenopatía inguinal y/o femo ral bilateral dolorosa, puede verse manifestado por proctocol itis o úlceras rectales. Granuloma inguinal: pápulas o nódulos en el sitio de inoculación las cuales con el paso de los días se ulceran, no son dolorosos y tienen fondo eritematoso con sangrado al contacto.

Tratamiento Farmacológico

Sífilis: Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI IM en dosis única, en alérgicos doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 14 días o Ceftriaxona 1 g IV o IM diario por 10 días. Si hay alteraciones cardiovasculares o neurológic as usar prednisolona 40-60 mg diarios durante tres días, a las 24 horas de iniciar el tratamiento antitreponema. Herpes genital: aciclovir 400 mg VO tres veces por día por 5 días ó valaciclovir 500 mg por día por 3 días, ó famciclovir 250 mg tres ve ces al día por 5 días y 1 gr dosis única como terapia de manejo corto. En presencia de VIH agregar gentamicina Chancroide: eritromicina 500 mg cuatro veces al día VO por 7 días, ó azitromicina 1 gr VO dosis única, ó ceftriaxona 250 mg IM dosis única, ó ciprofloxacino 500 mg VO dos veces al día por 3 días. Linfogranuloma venereo: azitromicina 1 g VO dosis única, ó doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 21 días, ó eritromicina 500 mg VO cada 6 h por 21 días. Granuloma inguinal: Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 3 semanas, ó azitromicina 1 g VO cada semana por 3 semanas, ó ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h por 3 semanas. Criterios de referencia y contrareferencia



2do nivel ordinario: Valorar el envío al servicio de Psicología y Psiquiatría si es necesarío, antecedente de relaciones sexuales bajo la influencia de sustancias, cuadro severo por herpes o complicación.

Sífilis: mejoría de las lesiones ulcerosas en la primera semana, disminución de la titulación en 4 veces la basal después de 6 meses de iniciado el tratamiento, de lo contrario referir a 2do nivel.

Evitar el contacto sexual durante el tratamiento hasta la curación de las lesiones. La pareja debe ser tratada también.

2do nivel urgente: persistencia de úlceras genitales tras administración de tratamiento, ETS en cualquier trimestre del Embarazo, síntomas neurológicos anormales o deficitarios neurológicos.

Chancroide: a los 3 a 7 días de inic iada la terapia debe haber mejoría en la lesión.

Sífilis: de ser necesario 24 hrs luego de la aplicación del tratamiento.

Linfogranuloma venéreo: valoración cada 7 días hasta que los signos y síntomas se hayan resuelto.

chancroide con linfadenopatía fluctante y dolorosa: 7 días de incapacidad y considerar canalizar a cirugía para drenaje.

Herpes genital: cada 7 días hasta que los signos y síntomas se hayan resuelto.

Herpes moderado-severo: al menos 10 días.

Neumonía adquirida en la comunidad, adultos Diagnóstico, manejo y tratamiento según la guía oficial de práctica clínica. Diagnóstico Clínica

Auxiliares

Inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares debida a una infección adquirida fuera del ámbito hospitalario o en pacientes hospitalizados en las 24 a 48 horas siguientes a su internación. Riesgo: mayores de 65, tabaquismo, alcoholismo, EPOC, cáncer, DM II, ICC, inmunosupresión y tratamiento con esteroides. El CC a menos de 24 horas del inicio tiene bajo valor predictivo, la edad avanzada y las enfermedades coexistentes afectan la presentación clínica; fiebre de más de 37.8 C, FR mayor de 25 por min, producción de esputo continuo durante todo el día, mialgias y sudoración nocturna en ausencia de inflamación e irritación orofaríngea y rinorrea, expectoración y estertores bronco alveolares. En ancianos sospechar con estado de confusión sin fiebre.

Tele de tórax: al inicio y al 3er día del diagnóstico, si hay sospecha diagnóstica o en duda, evolución no satisfactoria, riesgo alto de patología subyacente, y a las 6 semanas del alta si hay persistencia de síntomas o signos, alto riesgo de patología maligna, pacientes > 50 años. Moderada y alta severidad, adultos mayores o con factores de co-morbilidad: hemocultivo de preferencia antes del tratamiento, cultivo de esputo con antibiograma si expectora material purulento y no ha recibido tratamiento, detección del antígeno neumocócico en orina. Alta severidad: PCR para virus respiratorios particularmente si no hay diagnóstico microbiológico, antígeno urinario contra Legionela.

Tratamiento No farmacológico

Farmacológico

Oxígeno: de ser necesario por puntas nasales manteniendo una saturación de Oxigeno de 94 a 98%.

Preventivo: vacuna contra neumococo y/o virus de la influenza en adultos mayores de 65 años, en especial en aquellos con enfermedades crónicas y trabajadores de la salud.

Líquidos parenterales: reposición en caso necesario. Toracocentesis temprana: todos los pacientes con derrame paraneumónico. Drenaje por sonda endopleural: en empiema franco ó líquido pleural claro con pH < 7.2.

Leve: Amoxicilina 500 mg, 3 veces al día VO por 7 a 10 días. En alérgicos doxiciclina 200 mg iniciales y luego 100 mg c/12 hrs VO por 7 a 10 días, o claritromicina 500 mg vo c/12 hrs. por 7 a 10 días. En riesgo alto/moderado: iniciar Penicilina G sódica 2, 000.000 UI IM o IV, o bien amoxicilina 1 gr VO y hospotalizar. Hospitalizados: levofloxacino 750mg VO o IV,, ó moxifloxacino 400mg VO o IV c/24hrs, ó Cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs, ó ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs más claritromicina 500 mg c/12hrs, ó ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs más levo o moxifloxacino, todos por 14 días. Si hay mejoría pasar a oral 3 días después de cursar sin fiebre. En bsceso pulmonar: considerar presencia de anaerobios, bacilos entéricos gramnegativos y S. Milleri


CURB 65 0 a 1 pueden ser tratados como ambulatorios. 2do nivel ordinario: CURB 65 con 1 y 2. 2do o 3er nivel de urgencia: CURB 65 de 3, en 4 y 5 debe de valorarse la necesidad de ingreso a UCI. UCI: vasopresores, IRA, necesidad de intubación o asistencia mecánica a la ventilación, 1 criterio mayor y/o 3 criterios menores de la Sociedad Americana del Tórax.


Descartar influenza en adultos jóvenes previamente sanos, embarazadas e inmunosuprimidos, sobre todo si es período estacional o hay epidemia. Baja severidad: a las 48 horas de iniciado el tratamiento. Todos los pacientes hospitalizados dados de alta deberán ser evaluados a las 6 semanas por el médico de primer nivel.


La duración de la incapacidad debe Individualizarse.

Neumonía adquirida en la comunidad, niños Diagnóstico, manejo y tratamiento según la guía oficial de práctica clínica. Diagnóstico Clínica Infección aguda del parénquima pulmonar adquirida por exposición a un microorganismo en la comunidad, en un paciente inmunocompetente y que no ha sido hospitalizado en los últimos siete días.

CC: Signos respiratorios de menos de 15 días de evolución Tos, rinorrea, Polipnea y dificultad respiratoria (aleteo nasal, uso de musulatura accesoria) acompañados de ataque al estado general, fiebre de más de 38.5°C, hiporexia, estertores bronquiales y broncoalveolares principalmente en niños de 12 a 36 meses, dolor abdominal sin otros datos clínicos, saturación de oxígeno menor del 94%

Auxiliares

BH: solo en hospitalizados. Examen de líquido pleural y Hemocultivo: hospitalizados con falla al tratamiento. Tele de tórax: hospitalizados, presencia aguda de fiebre y dolo r abdominal, sospecha de neumonía complicada, presencia de estertores bronquiales y broncoalveolares en niños de 12 a 36 meses sin taquipnea.

Tratamiento Farmacológico Aplicar vacunas antineumococo, pentavalente e influenza según esquema.

Tratamiento ambulatorio: De 3 meses a 5 años tolerando la vía oral: amoxicilina 80-90 mg/kg/día VO en tres dosis por 7 a 10 días máximo 2 grs. al día. En alérgicos Azitromicina 10 mg/Kg en una dosis el prímer día máximo 500mg y luego 5 mg/kg/ una d ía máximo 250 mg, ó eritromicina 50 mg/kg al día en cuatro dosis máximo 2gr. al día por 7 a 10 días. Mayores de 5 años tolerando la vía or al: azitromicina 10 mg/Kg/al día en una dosis el primer día máximo 500 mg y luego 5 m g/kg al día en una dosis máximo 250 mg, ó eritromicina 50 mg/kg al día en cuatro dosis, máximo 2 gr. al día por 7 a 10 días 3 meses a 5 años sin vía oral: penic ilina procainica. En menores de 1 año 50,000 UI/kg/día cada 24hrs l.M. De 1 a 6 años 400,000 UI cada 24hrs IM. Mayores de 6 años 800,000 UI IM cada 24hrs. Alternativa: ceftriaxona 50 mg/kg al día IM máximo 1 gramo. Se recomienda cambiar a tratamiento oral en cuanto lo tolere. Hospitalización: 2 meses a 5 años: penicilina sódica cristalina 100,000 UI/kg al día en 4 dosis por 3 días, si la evolución es adecuada a las 72 horas cambiar a amoxicilina VO. Mayores de 5 años: penicilina sódica cristalina 100,000UI/kg/día en 4 dosis por 3 días más azitromicina 10 mg/Kg/una dosis el prim er día y luego 5 mg/kg/dosis, ó eritromicina, si la evolución es adec uada a las 72 horas, sustituye la penicilina por amoxicilina. En alérgicos: ceftriaxona 50 mg/kg/día IV o IM máximo 1 gr por 7 a 10 días. Criterios de referencia y contrareferencia 2 nivel: menor de 3 meses, presencia de apneas, dificultad para la alimentación, deshidratación grave o moderada con imposibilidad para hidratarse oralmente, dificultad respiratoria moderada o severa, falla en el tratamiento ambulatorio, falla al tratamiento de segunda elección, derrame pleural. UCIP: Sat O2 <92% con FiO2 >60%, estado de choque, dificultad respiratoria grave, respiración lenta o irregular, apnea recurrente

Vigilancia y seguimiento Revalorar a las 24 y 72 hrs de iniciado el tratamiento, y si existe progresión referir a segundo nivel. Revisión médica en primer nivel 48hrs después del egreso, o en caso de signos de alarma (llanto continuo, quejido, rechazo al alimento, disminución del estado de alerta, cambios de coloración en la piel, disminución del volumen de orina, aumento del esfuerzo respiratorio)

Vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva Diagnóstico, manejo y tratamiento según la guía oficial de práctica clínica. Diagnóstico Clínica Síndrome caracterizado por uno o más de los siguientes signos y síntomas: aumento de la secreción vaginal, prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia, o fetidez.

Auxiliares Si es posible: frotis de exudado vaginal con tinción de Gram, criterios de Hay/Ison, Si se reporta Trichomona v. en la citología vaginal, confi rmar con cultivo de secreción vaginal.

Factores de riesgo: uso de ropa sintética y ajustada, irritantes locales como lociones, y jabones perfumados, DM no controlada, inmunodeficiencia, hiperestrogenismo, tx hormonal sustitutivo ó anticonceptivo, uso de antibióticos de amplio espectro. Además para infección por trichomona mayores de 25 años, cambio de pareja o más de una pareja sexual en el último año.

VC recurrente: frotis y cultivo en meio iamon s para trhicomona.

Tratamiento Farmacológico A asintomáticas que se van a someter a al gún procedimiento gineco-obstetrico, embarazadas sinto máticas con antecedente de parto pretérmino y/ó ruptura prematura de membranas

Metronidazol 500 mg, VO dos veces al día por 7 días; ó metronidazol 2g VO en un sola dosis. En caso de intolerancia c lindamicina crema vaginal al 2%, una vez al día por 7 días; ó c lindamicina 300 mg, VO dos veces al día por 7 días. Candidiasis vulvovaginal no complicada: miconazol crema 2%, 5gr en vulva y vagina al día, durante 7 días; ó nistatina óvulos o tabletas vaginales de 100 000 U, una al día por 14 días. Fluconazol caps 250mg DU; ó Itraconazol caps 200 mg cada 12 horas por 1 día. No dar tratamiento a la(s) pareja(s) si se encuentra(n) asintomática(s), ni a embarazadas asintomáticas, en caso de infección sintomática en e l embarazo usar tratamientos locales solamente. Candidiasis recurrente: Inducción con itraconazol VO 200mg cada 12 horas por un día; ó miconazol c rema 2%, 1 aplicación intravaginal diaria por 14 días. Mantenimiento con Ketoconazol tabs 200mg, 1/2 al día por 6 meses; ó itraconazol VO 50 a 100 mg diario por 6 meses; ó fluconazol caps 100 mg una vez a la semana por 6 meses. Referir embarazadas. Vaginitis por trichomona: metronidazol VO 500 mg, dos veces al día por 7 días; ó metronidazol oral 2 gr DU. Alterno con tinidazole 2 g r VO DU. En embarazadas sintomáticas mismo tratamiento. Siempre dar tratamiento simultáneo a la(s) pareja(s).

Se debe dar tratamiento a la(s) parejas(s) sexual(es) (varón) en casos de VT sin solicitar estudios aún si se encuentra(n) asintomático(s). Criterios de referencia y contrareferencia Enviar a segundo nivel de atención, los casos de candidiasis vaginal complicada,


Anexos: Criterios de Hay/Ison Grado I (Normal): predominan los lactobacilos Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero también se observan morfotipos de Gardnerella o Mobiluncus. Grado 3 (VB) predominan Gardnerella o Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos, o ausencia de los mismos

Uso de la anticoncepción de emergencia Diagnóstico, manejo y tratamiento según la guía oficial de práctica clínica. Diagnóstico Clínica Métodos anticonceptivos que son utilizados después del coit o, no se consideran abortivos ya que se aplican antes de la implantación y están enfocados solo para su uso ocasional.

Efectividad del 75% al 89% en general, y hasta 95% en las primeras 24hrs de administración de levonorgestrel

Auxiliares Asesoría médica: Recomendar DIU siempre como primera opción en los primeros 7 días posteriores al coito sin protección para reducir riesgo de embarazo. La anticoncepción de emergencia hormonal es posi ble hasta los 5 días posteriores al coit o, se recomienda proveer receta para estos últimos a mujeres en edad reproductiva en caso de que sean necesarios en el futuro preferentemente con levonorgestrel mismo que puede ser usado más de una vez en cada ciclo y cubre hasta 12hrs posteriores a su ingesta. Pruebas para descartar ETS en mujeres con alto riesgo de infección (trhicomona, VI, hepatitis B)

Tratamiento Farmacológico Levonorgestrel 1.5mg DO en las primeras 72hrs postcoito. Repetir la dosis en caso de presentar vómitos en las primeras 2hrs luego de administrar el medicamento, también es posible su administ ración intravaginal. En caso de uso con inductores de la enzimas hepáticas dosis única postcoito de 3mg VO.

No farmacológico Tomar alimentos o un antiemético una hora antes de la administración. En mujeres lactantes administrar justo después de amamantar para evitar excreción por leche materna. Recomendar uso de anticonceptivo regular tras tratamiento de emergencia: condón, diafragma y espermicidas inmediatamente. Anticonceptivos orales en los primeros 5 días del ciclo menstrual. Implantes y anticonceptivos inyectables primeros 7 días del ciclo menstrual. DIU durante el siguiente sangrado menstrual.

Criterios de referencia y contrareferencia 2do o 3er nivel ordinario: en caso de no contar con recursos disponibles para la inserción de DIU.

Vigilancia y seguimiento Revisión a los 7 y 21 días posteriores a la administración. Prueba de embarazo si no se presenta menstruación en los 21 días siguientes al tratamiento de emergencia o se presenta de manera i nusual en los primeros 7 días.

ANEXO medicamentos inductores de enzimas hepáticas que interfieren con la absorción del levonorgestrel:

Carbamazepina, oxacarbamazepina, fenitoina, fenobarbital, primidona, topiramato, griseofulvina, nelfinavir, nivirapina, ritonavir, lamivudina, zidovudina, rufabutina, rifampicina, ampicilina, amoxicilina, penicilina V, doxiciclina,

Bronquitis Aguda en adultos Diagnóstico, manejo y tratamiento según la guía oficial de práctica clínica. Diagnóstico Clínica Inflamación de la tráquea, bronquios y bronquiolos, generalmente por infección viral del tracto respiratorio: tos con o sin producción de esputo por al menos 3 semanas sin evidencia clínica de neumonía (taquicardia, taquipnea, fiebre mayor a 38°C, datos de consolidación, egofonía, frémito).

Auxiliares No se recomienda cultivo a no ser que se sospeche patología bacteriana.

Tele de tórax en sospecha de cuadro nemónico.

Alto riesgo de complicación en caso de persistencia mayor a 3 semanas, inmunocompromiso, presencia de fiebre, pacientes ancianos o c on comorbilidades (diabetes, EPOC, broquiectasias, ICC y otras cardiopatías, inmunocompromiso). Etiologia: Influenza, parainfluenza, virus sincitial, coronavirus, adenovirus y rinovirus (90%). Bordetella pertusis, mycopalsma pneomoniae, C pneumoniae(5-10%). Descartar: neumonía, ERGE, asma, exacerbación de EPOC. Tratamiento Farmacológico Macrolidos en caso de tosferina o sospecha de M pneumoniae con aislamiento por lo menos hasta 5 días posteriores al tratamiento: Eritromicina 500mg c/6hrs 14 días, ó claritromicina 500mg c/12hrs por 7 días. En alérgicos Trimetropim-sulfametoxasol 60/800mg c/12hrs por 14 días.

No farmacológico Suspensión del tabaquismo o exposición a humo, mantener buen estado de hidratación, uso de humidificadores ambientales, evitar la diseminación viral con técnicas higiénicas.

Tratamiento controvertido según evidencias, lo recomendable es solo tratamiento sintomático. Broncodilatadores Agonistas β2 solo en caso necesario: salbutamol dos disparos (100ug) cuatro veces al día por 2 o 3 días. Antitusígenos solo en caso necesario, no se recomiendan mucolíticos: Dextrometrofano VO 30 mg/8 h, máx. 120 mg/día. Amantadina o rimantadina: 200mg/día durante 5 días. Criterios de referencia y contrareferencia


Crisis hipertensivas Diagnóstico, manejo y tratamiento según la guía oficial de práctica clínica. Diagnóstico Clínica Elevación de la T/A severa, considerando diastólica mayor a 120mmHg (ver clasificación), se clasifica en Emergencia (Elevación grave con datos de daño a órgano blanco, o posibilidad de daño inminente) y Urgencia (sin datos de daño a órgano blanco), es frecuente en pacientes con HTAS que no se apegan al tratamiento. En niños: T/A sobre el percentil 95 (> 10.15mmHg sobre el valor promedio para la edad) *Conseguir percentil.

Auxiliares Monitorización ambulatoria de T/A: indicada en pacientes con Sx. De la bata blanca, evaluar HTA refractaria, hipotensión secundaría a tratamiento, incongruencias de medición respecto a clínica.

Examen de fondo de ojo: papiledema, borramiento de fóvea, infiltrados algodonosos. Niveles de azoados al ingreso, monitorizados por las siguientes 24hrs.

Alto riesgo cardiovascular: T/A > 180/100 o 160/70mmHg, DM, Sx. Metabólico, enfermedad renal o cardiovascular establecida. Riesgo de hemorragía intracerebral con TAM > 145mmHg Datos de daño a órgano blanco: Cefalea intensa, alteraciones visuales (ver fondo de ojo), disnea asociada, angor o angina de pecho, alteración de pulsos periféricos, oliguria, elevación de azoados, datos de daño neurológico, EVC o encefalopatía hipertensiva (cefalea intensa, nauseas, vomito, alteraciones visuales, nistagmos, crisis convulsivas, confusión, alteraciones en la movilidad focal o segmentaria ), exploración cardiovascular con ritmo de galope o soplo mitral, estertores crepitantes, hematuria micro o macroscópica.

Corroboración de daño a órgano blanco: BH, QS con perfil de lípidos, EGO, EKG y Ecocariogŕama. En caso de pérdida del estado de alerta o coma, sospecha de isquemia o hemorragia cerebral: TAC y RMN de encéfalo inmediata. En sospecha de feocromocitoma: cuantificación de catecolaminas séricas, RMN. Pruebas toxicológicas en caso de sospechar HTA por drogas o medicamentos.

HTA Maligna: diastólica > 140mmHG con datos de lesión vascular, más común en jóvenes adultos. Tratamiento inmediato, reducir T/A diastólica hasta un tercio sin ir debajo de 95mmHg Feocromocitoma: cefalea súbita, diaforesis y palidez paroxísticas con HTAS aguda. Tratamiento Farmacológico En urgencia: reducción de la T/A en 24 a 48hrs de fo rma gradual hasta cifras normales a no ser que evol ucione a emergencia. Raramente se necesitan fármacos intravenosos: Diuréticos de asa: furosemida, bumetanida, torasemida, ác etacrínico. bloqueadores β: IECAS: Agonistas α: Antagonistas Ca+: No se recomiendan medicamentos sublinguales y menos el nifedipino sublingual.

Emergencia: La meta es la reducción del 25% de la TAM en 1 hora o menos manteniendo la diastólica por arriba de 100mmHg, de ser necesario con fármacos parenterales y bajo monitorizac ión continua para cuyo caso se debe de ingresar a UCI. Nitroprusiato de sodio es de elección: 0.3-10mcg/kg/min IV, supervisar en caso de reducción de la función renal, no exceder velocidad de infusión >2mg/kg/min. En encefalopatía hipertensiva: Nicardipino: desde 5mg/hr IV aumentando en 1-5mg/hr c/15 minutos, máximo 15mg/hr. No recomendado en síndromes coronarios. Labetalol: 20-80mg IV en bolo, aumentar de 0,5-2 mg/min c/5-10min hasta 300mg dosis total. Evitar en deterioro de función ventricular. En isquemia o IAM: Nitroglicerina: 5-100 mcg/min ajustados c/5min, indicado en consumo de cocaína. Esmolol: 0.2-0.5 mg/kg en 1min, sespues 0.05mg/kg en 4min. Posterior aumentar 0.05mg/kg c/5min hasta los 0.2 mg/kg/min.

No farmacológico Disminución paulatina de la T/A, posterior a la crisis es importante el tratamiento de la HTAS de base, ya sea primaria o secundaria, abandono del tabaco y alcohol, reducción de peso y d e la ingesta de sales en la dieta así como de grasas saturadas, promover realización de actividad física.

En ancianos la meta es una T/A sistólica <140mmHg, con diastólica a no menor de 55mmHg. Los pacientes pediátricos con hipertensión sintomática siempre deben ser hospitalizados bajo monitorización constante. Suspensión de medicamentos o drogas que puedan causar HTA. (Anticonceptivos orales, cocaína, anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina, tacrolimus, hormonas tiroideas, alcohol, tabaco… etc.)

Labetalol: dosis ya comentada arriba. Nitroprusiato de sodio solo en hipertensión refractaria a nitratos y βbloqueadores (esmolol, labetalol) en caso de IAM. Evitar B-bloquedores en cor pulmonale e hipertensión pulmonar. Ancianos. No se recomiendan β-bloqueadores: Diuréticos de asa: Ca+ antagonista: Nicardipino, dosis arriba. IECAS: Enalaprilato 1.25mg IV, indicado en emergencias renales. Precampsia: sulfato de magnesio para evitar convulsio nes, carga de 4.6gr en dextrosa o SSI en 15-20min. Hidralazina de elección: 5mg IV, posterior a 0.5-10mg/hr. β-bloqueadores: labetalol 20mg IV, posterior a 1-2mg/min. Nifedipino: 5-10mg VO, de ser necesario repetir a los 30min, posteriormente 10-20mg c/2-6hrs. Pediátricos: con hipertensión sintomática siempre deben ser hospitalizados bajo monitorización constante. De elección las tiazidas a no ser que haya sobrecarga hídrica ca+ bloqueadores Tiazidas e IECAS en pacientes con enfermedad coronaria. Feocromocitoma: Fenoxibenzamina agonistas alfa (prazosina) no usar diuréticos Criterios de referencia y contrareferencia Envío de urgencia a 2do-3er nivel: todas las emergencias hipertensivas luego de haber sido estabilizadas, todas las crisis y elevaciones agudas sintomáticas de TA en niños y adolescentes, en caso de necesidad de soporte vital avanzado en UCI o monitorización continua.

Vigilancia y seguimiento Monitorización ambulatoria de T/A en pacientes egresados y en sospecha del Sx. de bata blanca.

Anexos: Situaciónes de urgencia hipertensiva: HTAS grave no complicada, HTAS secundaria, asociada a epistaxis grave, interrupción de antihipertensivos,

de rebote por suspensión de clinidina, inducida por fármacos, postoperatoria. Situaciones de emergencia hipertensiva: Encefalopatía hipertensiva, Ictus asociado, ICC, edema agudo de pulmón, cardiopatía isquémica

sintomática, eclampsia, hemorragia importante, TCC, postoperatorio de cirugía vascular, elevación de catecolaminas, retinopatía hipertensiva, feocromocitoma. IRA.


Auxiliares Tratamiento

Farmacológico

No farmacológico





Farmacológico

No farmacológico





Farmacológico

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Farmacológico

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Resumen GPC

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