FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Tanggal/jam Pengambilan Data : Tgl & jam ditulis saat kita melakukan pengkajian pertama kali Ruang rawat/kelas : Tempat klien dirawat No. Rekam Medik : No pendaftaran di RS IDENTITAS ANAK/IDENTITAS ORANG TUA: Identitas anak & Ortu dapat diambil dari wawancara atau dari buku status klien
RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riway Riwayat at Pen Penya yakit kit seka sekara rang ng a. Keluhan Uta Utama : Keluhan yang paling dirasa (satu kaluhan) oleh klien pada saat di kaji, data tersebut dapat diperoleh dari anak atau orang tua/orang terdekat dari anak. b. Riwa Riwaya yatt pen penya yaki kitt saat saat ini ini : Riwayat ini berisi dengan alasan klien masuk RS Konsepnya menggunakan PQRST Principle : a. P (Pro (Prov vokati katif) f):: Penyebab keluh luhan utam tama timbu mbul,s l,serta rta apa yg dapat memperparah/meringankan keluhan b. Q (Quality/ (Quality/Qua Quantit ntity): y): Bagaima Bagaimana na gejala gejala dirasaka dirasakan&Se n&Sejauh jauh mana,apa mana,apakah kah sampai sampai mengganggu aktivitas lainnya? c. R (Regional) : Dimana gejala dirasa,Apakah menjalar ke area lain? d. S (Scala) : Tingkat keparahan dengan menggunakan skala, Misal: 1-10 e. T (Timing/Waktu): Kapan gejala timbul,Seberapa sering timbul/Frekuensi,Onset/Durasi
2. Riway Riwayat at Peny Penyak akit it sebe sebelum lumnya nya : a. Riwayat Kehamilan dan persalinan: (GPAPIAH CONCEP) G (Gravida)= Kehamilan ke berapa •
P (Partus)= Kelahiran ke berapa A (Aterm)= Usia kehamilan mencapai 36 mgg P (Prematur)= Usia Kehamilan ≤ 36 mgg/ BB ≤2500 gr I (Imatur)= Usia Kehamilan 22-28 mg/ BB 500-1000g A (Abortus)= Usia Kehamilan ≤ 22 mgg/ BB ≤ 500 g H (Hidup)= Bayi yang hidup •
Penyakit Yang pernah diderita selama kehamilan : Penyakit selama ibu hamil sehingga dapat mempengaruhi kehamilannya
•
Oba Obat-ob -obatan tan ya yang dik diko onsumsi msi se selama lama keh kehamila milan n
:
Jenis obat-obatan atau jamu yang di konsumsi selama kehamilan b. Riwa Riwaya yatt Persa Persali lina nan n •
Gestasi
: Kehamilannya apakah Prematur,Postmatur,Cukup Bulan
•
Partus
:
Kita Kita
meng mengka kaji ji
tent tentan ang g
baga bagaim iman ana a
prose roses s
kela kelahi hira rann nnya ya,,
apak apakah ah
Spontan,Sectio Cesaria,atau memakai bantuan dg jenis vacum ekstraksi •
BB Lahi Lahirr dan dan panja panjang ng bada badan n : Adalah berat badan dan panjang panjang badan klien saat dilahirkan, dapat diketahui dari orang tua atau status kelahiran klien
•
•
Apgar Score Score : Apgar : Apgar score score saat klien klien dilahirkan,(format dilahirkan,(format ini ini diisi khusus khusus klien neonatus) neonatus) Kelainan Kongenital : Kelainan yang yang didapat sejak lahir
•
Penolong Persalinan :Saat kelahiran klien, apakah dokter, bidan atau dukun bayi , agar kita bisa melihat adanya resiko dari persalinan tersebut
c. Riwayat Penyakit
Penyakit yang pernah diderita : Penyakit yang sering atau pernah diderita klien, yang dapat dijadikan data untuk menentukan adanya gejala penyakit kronik
Operasi : Riwayat Operasi yang pernah dijalani klien Alergi : Riwayat alergi klien, agar kita sebagai tenaga paramedis dapat menyingkirkan faktor penyebab alergi selama klien dirawat di rumah sakit ataupun untuk bahan health education saat Dishcarge Planning
d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
BB :Berat badan saat pengkajian kepada klien Umur Lahir 3 -12 bulan
BB 3,25 Kg Umur ( bulan )+ 9 2 1 – 6 tahun Umur ( tahun) x 2 + 8 6 - 12 tahun Umur ( tahun) x 7 – 5 2 TB : Tinggi badan klien saat pengkajian Umur TB Lahir 50 cm 1 tahun 1,5 x TB 4 tahun 2 x TB 6 tahun 1,5 x TB setahun 13 tahun 3 x TB lahir Dewasa 3,5 x TB lahir ( 2 x TB 2 tahun) LK : Lingkar kepala saat pengkajian untuk mendeteksi terjadinya hidrosefalus Umur Lahir 6 bulan 1 tahun Dewasa
LK 34 cm 44 cm 47 cm 54 cm
LD : Lingkar dada
LLA : Lingkar lengan atas klien, untuk melihat status gizi klien Rentang Normal: 11-13 cm, hanya untuk usia sampai 3 thn
Mengangkat kepala usia……Duduk usia………Merangkak usia……...……........
Berjalan usia ……Bicara usia………Tumbuh gigi usia…………………………..…
Tahap perkembangan psikososial : ………….………………………………….……
Tahap perkembangan psikoseksual :…………………………………………………
e. Imunisasi : VAKSINASI
JADWAL PEMBERIANUSIA
BOOSTER/ULANGAN
BCG HEPATITIS
Waktu lahir -Waktulahir-dosis 1 tahun-- pada bayi
B
I
yang lahir dari ibu dengan hep B.
IMUNISASI UNTUK MELAWAN
Tuberkulosis Hepatitis B
1bulan-dosis 2
DPT DAN
6bulan-dosis 3 3 bulan-dosis1
18 bulan-booster1
Dipteria, pertusis, tetanus, dan polio
POLIO
CAMPAK
4 bulan-dosis2
6 tahun-booster 2
5 bulan-dosis3 9 bulan
12 tahun-booster3 --
VAKSINASI
JADWAL
Campak
BOOSTER/ULANGAN IMUNISASI UNTUK
PEMBERIAN-USIA
1-2 tahun
MMR
3bulan-dosis 1
HIB
MELAWAN
12 tahun
Measles,
meningitis,
18 bulan
rubella Hemophilus influenza tipe B
4bulan-dosis 2 5bulan-dosis 3 12-18bulan 12-18bulan
HEPATITIS A CACAR AIR
f.
---
Hepatitis A Cacar air
Dampak hospitalisasi anak ………………………..…………………………………………………………… keluarga ……………………………..…………………………………………………
Masalah keperawatan :
3. Riwayat kesehatan keluarga a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Untuk mengetahui ada penyakit dari faktor keturunan dalam keluarga b. Lingkungan rumah dan komunitas: Apakah dalam lingkungan rumah dan komunitasnya sesuai dg luas ruang c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Apakah adanya kebiasaan merokok, minum2an keras, mengkonsumsi obat terlarang d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: Anggapan keluarga terhadap penyakit,apakah sbg kutukan/ujian dlm K’hidupan 4. Riwayat nutrisi
Pola makan : (Berapa X/hr ), jenis : (Bubur/Tim/Nasi/dll )
Minum
: (Jenis)
BB
: (Sebelum dan sesudah masuk RS )
Pantangan makanan : ( Jenis Makanan yg dijauhi )
Jumlah :(cc/hari )
5.Genogram ( 3 generasi ) : Untuk mengetahui adanya penyakit Heriditer, minimal 3 generasi
Didokumentasikan baik sebelum dan sesudah MRS
PEMERIKSAAN FISIK (BODY SISTEM)
Keadaan umum : Bagaimana kondisi secara umun kx,apakah baik,lemah,saat pengkajian. Yang perlu dikaji adalah Tekanan darah,suhu,nadi, pernafasan dan kesadaran 1. PERNAPASAN
a. Bentuk dada b. Pola napas
: :
Normal
Tidak, jenis……………….
Dispnea
Orthopnea
Kusmaul
Cheyne stokes
Teratur
Frekuensi : ………..X/menit Bunyi napas : Vesikuler Ronchi c. Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada Supraclavikula
Wheezing Ada ICS.......
Suprasternal
d. Perkusi thorax:
Hipersonor
Tidak
g. Sputum
Friction rub
Redup/pekak
Ya:.......liter/menit
Masker f. Batuk
Tidak teratur ,
Cuping hidung
Sonor
e. Alat bantu pernapasan :
Biot
Respirator
Nasal
Tidak
Ya
Tidak ada
Ada,Warna :……..... Jumlah ……konsistensi.......
h. Lain - lain :………………………………………… Masalah keperawatan :
2. KARDIOVASKULER
a. Nyeri dada :
Tidak
b. Irama jantung:
Reguler
c. Bunyi jantung :
Ya
Ireguler, HR : ........x/mt
S1,S2 tunggal
d. CRT :
< 3 detik
e. Clubingfinger
Menjalar ke.........
Murmur
`
Gallop
> 3 detik ,Cyanosis :
Ada
Thrill
Ya
Tidak
Tidak ada
Masalah keperawatan :
3. PERSYARAFAN
a. Kesadaran :
CM
Apatis
Somnolen
Sopor
Koma
b. Reflek – reflek : Mengisap
Menoleh
Kaku kuduk. c. Kejang :
Babinsky
Moro
Patella
Menggenggam
Brudzinsky 1
Tidak ada
Ada
d. Istirahat tidur......... jam/hari, Lain - lain :………… Masalah keperawatan :
4. GENETOURINARIA
a. Bentuk alat kelamin :
Normal
b. Kebersihan alat kelamin :
Bersih
Tidak normal, sebutkan……. Kotor
Frekuensi kemih :……x/hari, Warna :……………, Bau :………Produksi urine :…..ml/hari
Masalah elminasi urine : Normal
Disuria
Oliguria
Menggunakan alat bantu perkemihan
Poliuria
Inkontinensia
Retensio
kateter
Cystoma
Tidak
Masalah keperawatan :
5.
PENCERNAAN
a. Mulut :
Mukosa :
Lembab
Kering
Stomatitis
Bibir
Normal
Labioskisis
palatoskisis
Hiperemik
Kotor
Bergetar
:
Lidah :
Kebersihan rongga mulut :
Bersih
Kebiasan gosok gigi
2 kali sehari
Caries
Tidak ada
:
Ada
b. Tenggorokan : c. Abdomen :
Kemerahan
supel
Tegang
Kotor
Berbau
3 kali sehari Sakit saat menelan Kembung,peristaltik........X/mnt
Nyeri tekan, Lokasi……………. ,
Mual
Muntah…….kali
BAB:……x/hari, Konsistensi……….,Warna…………………., Konstipasi
Diare
Obstipasi
Feces berdarah/berlendir
Masalah keperawatan ;
6. MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN
a) Kemampuan pergerakan sendi (ROM) :
Bebas
Terbatas
b) Kekuatan otot/tonus otot : c) Fraktur
:
Tidak
Ya Lokasi…………………
d) Dislokasi
:
Tidak
Ya, Lokasi……………….
e) Kulit
:
Ikterik
Hyperpigmentasi
HKM
Dingin
:
Baik
Kurang
:
Tidak ada
Ada,Lokasi……………………..
Bersih
Kotor
f) Akral : g)
Turgor
h) Oedema i)
Kebersihan
:
Pucat
Jelek
Lain-lain.................................
Masalah keperawatan : 7. PENGINDRAAN
a. Mata : Pupil :
Isokor.
Anisokor.
Reflek cahaya :
Positif
Negatif.
Konjungtiva:
Pucat
Sklera :
Ikterik
Merah muda Tidak ikterik.
Midriasis
Merah
Miosis
Palpebra Alat bantu : b. Hidung
:
Mukosa :
Edema
Tidak
Kaca mata.
Tidak
Normal
Mimisan
Pucat
Edema, Secret
Purulen
Jernih.
Kelainan lain, sebutkan …………………. c. Telinga :
Nyeri/gatal
Sekret mukopurulen
Benda asing
Serumen.
Membran timpani Pendengaran :
Utuh Tuli
Berbau
Terkoyak
Normal
Kelainan lain :……………………..
Masalah keperawatan :
8.
ENDOKRIN
a. Pembesaran kelenjar tiroid :
Ya
Tidak
b. Pembesaran kelenjar parotis :
Ya
Tidak
c. Lain-lain :…………………………………
Masalah keperawatan :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
TERAPI
Surabaya…………….2007
