No Kasus
KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR OVP RAHASIA KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKAT CATATAN: 1. Formulir ini harus harus dilengkapi dilengkapi untuk semua kasus kematian kematian perinatal dan dan neonatal (kematian janin sejak sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) 2. Beri lingkaran dan isian isian pada tempat yang sesuai. sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota kabupaten/kota 3. Lengkapi formulir formulir (dan tindasannya) tindasannya) dalam dalam 14 hari sejak terjadinya kematian kematian perinatal-neonatal. perinatal-neonatal. Formulir Formulir asli disimpan disimpan di institusi tempat terjadinya terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota. 1.
IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 1.1
1.2
a.Nama responden b.Hubungan responden responden dengan neonatus neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus
Diisi Tim ……………………….. 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain 5Lainnya 1. Ya 2. Tidak ……………………….. 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain5.Lainnya 1. ya
2. Tidak
2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
2.1
2.2
2.3
3.
No 3.1 3.2
a.Tanggal kematian
…../……/…….. hh/bb/tt
b.Jam kematian ……/…… jam/menit Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun kematian 3.Polindes/poskesdes 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: Sebab neonatus meninggal 1.Sakit 1.Sakit (termasuk trauma lahir) 2.Cedera/kecelakaan 2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak Tidak tahu IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama neonatus ............................................................. ............................................................. Nama ibu ……………………………………….
Hal 1 dari 11
OVP 24Mei 2010
Diisi Tim
RAHASIA
No Kasus
3.3 3.4 3.5
3.8
………………tahun ……………………… 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah Nama bapak ……………………………………….. Umur bapak …………… tahun
3.9
Pekerjaan bapak
3.10
Pendidikan bapak
3.11
Alamat
3.12
Lantai rumah
3.13
Listrik
1. Ya
2. Tidak
3.14
Sumber air bersih
1. Ya
2. Tidak
3.15
Telepon
1. Ya
2. Tidak
3.16
Stiker P4K
1. Ya
2. Tidak
3.17
Memiliki buku KIA
1. Ya
2. Tidak
3.18
a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat b. Bisa ditempuh dalam a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas b. Bisa ditempuh dalam
3.6 3.7
3.19
Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu
……………………………………… 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu Desa/Kelurahan: ............................. RT/RW:.............................................. Kecamatan:.......................................... Kabupaten/Kodya:............................ 1. Tanah 2. Bukan tanah
................. km ................. menit ..................km ............... menit
4. NEONATUS 4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................
Hal 2 dari 11
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................
4b. KONDISI SAAT LAHIR
Diisi Tim 4.1
a.Tanggal kelahiran
…../……/…….. hh/bb/tt
……/…… 4.2
4.3 4.4
4.5
4.6 4.7
4.8
jam/menit
b.Jam kelahiran a.Tunggal atau kembar
1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya &
1.Hidup
bagaimana kondisi kembarannya
Jika mati, buat formulir kematian
2. Mati
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: a.Berat lahir ………… gram b. Jika tidak ditimbang,
1.Sangat kecil 2.Kecil
besar bayi menurut pendapat ibu
4. Besar
3.Normal
5. Sangat besar
Umur gestasi, ……...............minggu, saat neonatus lahir atau .………bulan Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak Jika jawaban ya, kelainan pada: a. Kepala 1.Ya 2. Tidak b. Wajah 1.Ya 2. Tidak c. Punggung 1.ya 2. Tidak d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak e. Mata 1.ya 2. Tidak f. Telinga 1.ya 2. Tidak g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak i. Jantung 1.ya 2. Tidak j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak k. Lainnya ................................... Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas .................................... Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak ( Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan) Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di: a. Kepala 1.Ya 2. Tidak b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
Hal 3 dari 11
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
4.9
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak e. Lainnya ………………….. Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu
4c. NEONATUS LAHIR MATI
Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai
Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……….. b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……… c. Janin hidup saat proses 1.Ya 2. Tidak persalinan 4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh c. Berbau 1. Ya 2. Tidak
4d . NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.12
4.13
a.Penilaian nafas saat lahir b.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar bernapas / menangis Jika ya, jelaskan apa yang dilakukan
1.Bernafas 2. Tidak bernafas 1. Normal 2.Megap-megap 3.Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu ……………………………………. ……………………………………. …………………………………… ……………………………………
4.15 Pelayanan yang didapat: a.Vit K1 b.Salep mata c.Mandi > 6 jam d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) e.Diselimuti dan diberi topi f.Perawatan tali pusar g.Immunisasi Diperiksa petugas kesehatan h.umur 6-48 jam i. umur 3-7 hari j. umur 8-28 hari
Hal 4 dari 11
Diisi Tim
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya,sebutkan ....................... 2. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya
OVP 24Mei 2010
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
RAHASIA
No Kasus
4e. KONDISI TERBURUK
Diisi Tim
No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa 4.16 Kulit bayi: a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning
1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya, pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya, pada usia ............. . 2.Tidak 1.Ya, pada usia .............. 2.Tidak 1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... 1. Normal 2. Tidak normal
Jika kulit kuning:
4.17 Tali pusar:
Jika tidak normal: a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit c.Berbau d.Nanah e. Perdarahan f.Perawatan tali pusar yang telah diberikan, jika tidak normal
4.18
4.19
4.20 4.21 4.22
1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya.............. Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ............ Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia....... Jika menangis tidak normal: a.Lemah /merintih 1.Ya ,pada usia .......... 2.Tidak b.Melengking 1.Ya ,pada usia .......... 2.Tidak Gerakan bayi 1. Normal aktif Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia… mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia... Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia……… (dengan perabaan) 3.Demam, pada usia……………………. Kejang 1.Ya 2. Tidak
4.23 Ubun-ubun 4.24 Mata
1. Rata 2. Cekung, pada usia………… ………………. 3. Cembung/membonjol, pada usia ………… 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal a.Cekung /cowong b.Bengkak c.‘Belekan’ d.Kuning 4.25 Mulut bayi a.Mencucu
Hal 5 dari 11
1. Ya, pada usia ……….. 1. Ya, pada usia ……….. 1. Ya, pada usia ……….. 1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
4.29
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak Telinga a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak b.Jika jawaban ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada Jika jawaban ada: a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan. b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan? …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak
4.30
Menyusu/minum
1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa
4.31
ASI
1. Ya
4.32
Minuman/makanan lain yang 1.Ada, pada usia ……….. diberikan selain ASI Sebutkan……………………… Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak Muntah 1. Ya 2. Tidak Jika jawaban ya a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak Perut 1. Normal 2.Tidak normal Jika jawaban tidak normal: 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak c. Ada benjolan Berak: a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak Kencing: a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
4.26
4.27
4.28
4.33
4.34
4.35
4.36
Hal 6 dari 11
2. Tidak
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
pertama 1.Ya, pada usia….. 2. b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 Tidak hari 4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya…………… Jika jawaban ya, ………………………………… Isilah informasi dibawah ini 4.38 Informasi rujukan a. Kemana neonatus dirujuk? ………………………………………………………………………. b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan? ……………………………………………………………………… c. Kapan mencari pertolongan tsb? Tanggal: .......jam ......... d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk dll)............................................................................................ ............................................................................................................... ................................................................................................................ ............................................................................................................... e. Jarak ke tempat rujukan ...................km f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............ g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di tempat tsb? ......jam ......menit h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?....................................... i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk obat )................................................................................................ ........................................................................................................... j. Hasil pertolongan yang dilakukan ........................................ k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? .................................................................................................................... 5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No
Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai
5.1
Gravida/Partus/Abortus
5.2
Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas 7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.3
Hal 7 dari 11
Diisi Tim
G.....P......A......
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
5.4 5.5 5.6
5.7
5.8
Siapa yang paling sering memeriksa kehamilan ibu
1.Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 9. Tidak tahu Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II.....kali, III........kali memeriksakan kehamilan Total: .............................. kali Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan: a. Penolong....................................................................................................... b.Tempat ………………………………………………………….………….. c. Dana …………………………….....................................................………. d.Pendonor darah ………………………..................................…………… e.Transport…………………………………………………………………… Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan: a. Hb ≤ 10 g% b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu c. Letak sungsang pada primigravida d. Kehamilan ganda e. Perkiraan janin besar/kecil f. Edema muka/tangan g. Tekanan darah tinggi h. Sakit kepala yang tidak hilang i. Berkurang atau hilangnya gerakan janin j. Apakah selama hamil, ibu merokok /alkohol/ obat/NAPZA
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak
5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
Lingkari dan isi pertanyaan
Diisi Tim
5.9
Perdarahan sebelum melahirkan
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 5.11
Keluar air ketuban sebelum mulas Partus macet/kelainan letak
1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12
1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.13
Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi) Kejang-kejang karena eklamsi
1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.14
Panas tinggi
1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.15
Keluar cairan berbau
1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.16
Kesadaran menurun
1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17
Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/ Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes) yang sesuai, sebutkan bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ................... b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah yang sesuai,
Hal 8 dari 11
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
bisa lebih dari satu
5.Kelainan tiroid 6.Asma 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu i. Lainnya ............
5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
No
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
5.18
Lama persalinan
5.19
Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam teratur) sampai melahirkan? Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5.Seksio sesarea 6.Lainnya…………….. Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga (Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, ............. Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak Jika jawaban ya, a.Tempat yang dihubungi a.…………………………… b.Kapan? b…………………………… c.Jarak ketempat rujukan c………………………… d.Pengobatan yang didapat d…………………………… e.Hasil pertolongan e……………………………
5.20 5.21
5.22
5.23
Diisi Tim
............. jam atau ........... menit
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU
No 6,1 6.2
6.3
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
Diisi Tim
Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..hh/bb/tt (terakhir) Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil (terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup, kurang bulan, masih hidup 5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal 6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari (lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak Jawaban bisa lebih dari Masalah pada kehamilan terdahulu satu (yang terakhir) 1.Ya 2. Tidak aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak c.Robekan jalan lahir
Hal 9 dari 11
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
d.Janin besar e.Operasi sesar l. Lainnya
1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak ...............................
7. MASALAH NON MEDIS
Apakah masalah berikut ditemui?
Lingkari
Sistem
Contoh
Personal/Kelu arga/Masyara kat
Terlambat mencari bantuan
1. Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
Menolak pengobatan atau dirawat
2. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Rendah 2. Cukup 9. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu 1.Baik 2.Tidak baik 9. Tidak tahu 1.Baik 2.Tidak baik 9. Tidak tahu 1.Ada 2.Tidak ada 9.Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi
Sistem di masyarakat (SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K) Kondisi lain yang relevan (mis. bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga) Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan pertolongan Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))
Administrasi
Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan Lokasi fasilitas sulit dijangkau Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)
Diisi Tim
8. RESUME KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : ............................................................................................................................. 2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................
Hal 10 dari 11
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ................................................................................................................... 9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama
Jabatan Fax Telepon Tanggal
Hal 11 dari 11
Tanda tangan:
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
