Format Pengkajian Asuhan Keperawatan pada Kehamilan Tanggal Tanggal pengkajian : HPHT : Diagnosa medis : I. Peng Pengkaj kajian ian a. Identitas Identitas pasien pasien : 1. Pasi Pasien en Nama : Umur : Alamat : Agama ; Pekerjaan : Suku bangsa : . Suam Suamii Nama : Umur : Alamat : Agama : Pekerjaan : Suku bangsa : b. !i"a#at $aid 1. Apaka$ $aid teratur teratur % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. . Siklus Siklus berapa berapa &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& '. Apaka$ ada masala$ masala$ dengan dengan $aid &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. (. HPHT)H HPHT)HP*T P*T &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. +. !i"a#at !i"a#at perka"inan perka"inan 1. *enika *enika$)b $)belu elum m
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ,-P,D III Tujuan: *enentukan bagian terba"a$ janin. /agian ba"a$ suda$ masuk PAP)belum a. !i"a#at !i"a#at ke$amilan ke$amilan lalu Hamil ke0
*asala$ dalam ke$amilan
b. !i"a#at persalian lalu Partus ke0
Proses persalinann# a
,ama
Tempat
persalina persalinan
Penolong
*asala$
persalinan
persalinan
n
+. !i"a#at !i"a#at nias lalu *asala *asala$ $ nias nias #ang dialam dialamii
*asala *asala$ $ ba#i ba#i #ang #ang perna$ perna$ dialami
2eadaan anak
d. !i"a#at !i"a#at keluarga keluarga beren+ana beren+ana 1. 3enis kontrasepsi kontrasepsi #ang perna$ perna$ digunaka digunakan n &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.. . *asala$ *asala$ dengan dengan +ara tersebut tersebut &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.. '. 3enis kontrasepsi #ang diren+anakan setela$ setela$ persalinan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& (. 3umla$ 3umla$ anak anak #ang di ren+anakan ren+anakan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&..
e. !i"a#at !i"a#at psikososia psikososiall 1. Alasan Alasan ibu ibu datang datang ke klinik klinik &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.. . Peruba$an Peruba$an #ang #ang timbul timbul saat ke$amilan ke$amilan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& '. Harapan Harapan tentang tentang ke$amilann#a ke$amilann#a &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& (. rang #ang tinggal tinggal bersama bersama &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 4. rang #ang terpenting terpenting &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5. Dampak #ang #ang terjadi pada keluarga dengan kunjungan ke klinik klinik &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6. Apa suami suami mau menemani menemani ke klinik klinik &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 7. !en+ana tempat mela$irkan mela$irkan
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.. 8. !en+ana !en+ana men#usu men#usuii &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
19. Apaka$ memeli$ara ku+ing &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& . 2ebutu$an 2ebutu$an dasar k$usus 1. Perger Pergeraka akan n &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. . Pengli Pengli$at $atan an &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. '. Pendeng Pendengara aran n &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& (. air airan an &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 4. Nutr Nutris isii &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. 5. -limin -liminasi asi &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6. ksige ksigenas nasii &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 7. Seks Seksua uall &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.
g. Pemeriksaan Pemeriksaan isik isik 1. Pemeriksaan Pemeriksaan umum 2eadaan umum :
2elainan bentuk badan :
2esadaraan : 2eadaan ital sign : TD : N :
! !: S:
,e$er &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Dada &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.. Perut &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& -kstrimitas &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
II.
Diagnosa Kep Keperawatan Analisa data
N
Data okus
Problem
-tiologi
o
Prioritas *asala$ 1. &&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&. &&&&&. . &&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&. &&&&&. '. &&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&. &&&&&. (. &&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&. &&&&&. III.
PERENCANAAN
N
Diagnosa
o
kepera"ata
Tujuan dan 2riteria Hasil
Interensi
TTD
n
IV.
V.
PEAK!ANAAN
N
Diagnosa
o
kepera"atan
EVA"A!I
Implementasi
!espon
TTD
N o
Hari)tanggal
Diagnosa kepera"atan
-aluasi
TTD
