Format Askep Gordon (1)

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN NUTRISI DI RUANG X RS Y

Unit

:

Tanggal Pengkajian

:

Ruang/Kamar :

Waktu Pengkajian

:

Tgl. Masuk

Auto Anamnese

:

Allo Anamnese

:

:

I. IDENTIFIKASI A. PASIEN

Nama

:……………………………………………………

Umur

:……………………………………………………

Jenis Kelamin

:……………………………………………….(L/P)

Status Perkawinan

:……………………………………………………..

Agama/Suku

:……………………………………………………

Warga Negara

:……………………………………………………..

Bahasa yang digunakan

:……………………………………………………..

Pendidikan

:…………………………………………………… ..

Pekerjaan

:……………………………………………………..

Alamat Rumah

:……………………………………………………..

Dx. Medik 

: …………………………………………………….

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama

:…………………………………………………… ..

Alamat

:…………………………………………………… ..

Hubungan dgn pasien

:……………………………………………………..

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

:…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Sekarang Se karang : ……………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 3. Riwayat Kesehatan Lalu : ……………………………………………………........... ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 4. Riwayat Kesehatan Keluarga :……………………………………………………... ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

GENOGRAM (Tiga generasi)

II. PEMERIKSAAN FISIK A. TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran Kualitatif :

Compos Mentis

Somnolen

Soporocomatous

Koma

Kuantitatif : Skala Coma Glasgow : -

Respon Motorik

:

-

Respon Bicara

:

-

Respon Membuka Mata

:

Kesimpulan :…………………………………………. 2. Tekanan Darah MAP

: …………………………………mmHg :………………………………….mmHg

3. Suhu

:………..˚C

4. Pernapasan

: Frekuensi…………….x/menit

5. Nadi

Oral

Axillar

Irama :

Reguler

Irreguler

Jenis :

Dada

Perut

: …… kali per menit

Rectal

B. ANTROPOMETRI

1. Lingkar Lengan Atas :………….cm 2. Tinggi Badan

:…………..cm

3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : Kesimpulan

Berat Badan :……………………kg kg/m2

:……………………………………………………………………..

C. PEMERIKSAAN FISIK ( head to toe)

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Di Rumah Sakit ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

C. POLA ELIMINASI

Di rumah ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Di Rumah Sakit ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Di Rumah Sakit …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Di Rumah Sakit ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di rumah ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Di Rumah Sakit ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Di Rumah Sakit ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

H. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL

Di rumah ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Di Rumah Sakit ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

I. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di rumah ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Di Rumah Sakit ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

J. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Di Rumah Sakit …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… IV. DATA PENUNJANG A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN C. PEMERIKSAAN EKG D. TERAPI E. DLL

V. ANALISA DATA NO

HARI, TGL

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN NO DK

DIAGNOSA KEPERAWATAN

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN Tujuan ( SMART ) :

Kriteria Hasil : Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah : a.

b.

c.

d. VIII. IMPLEMENTASI Nama/Umur Ruang/Unit

: :

TGL DK

JAM

12/9 2011

07.30

1

IMPLEMENTASI

…………………………………

RESPON PASIEN

DO: ……… DS: ………

TTD, NAMA

dewi

IX. EVALUASI KEPERAWATAN Nama/Umur Ruang/Unit TANGGAL

: : DK

EVALUASI ( SOAP ) 1. Sesuai dengan jumlah diagnosa keperawatan yang muncul 2. Pada hari ke 2 dst: a. Data focus : DS dan DO b. SOAP datang c. SOAP pulang

TTD, NAMA