format askep

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

  NAMA MAHASISWA :................................................ ..... NIM

:......... ............ ............ ............ .............. ...... .... .....

RUAN RUANGA GAN N

:... :..... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ...... ...... .....

RSUD RSUD :.... :...... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

TGL PENGK PENGKAJI AJIAN AN

:..... :......... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ......... ....... ..

JAM :........ :............. .......... ........... ...... WIB

I.

IDEN IDENTI TITA TAS S KL KLIE IEN N

  Nam Namaa

:... :..... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..

Umur Umur

:... :..... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..

Jenis Kelamin Kelamin

:........... :.................. ............. ............. .............. .............. ............. ............. ................... ....................... ...........

Agam Agamaa

:... :..... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..

Alamat Alamat

:..... :......... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ......... .......... .......... ........ ...

No. No. RM :... :...... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ...... ...... ...... .....

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1............................................................................................................................................................R  iwayat penyakit dahulu ............................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 2............................................................................................................................................................R  iwayat Alergi ..............................................................................................................................................................

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan



: laki-laki

O

: wanita



: meninggal



: menikah : keturunan : serumah 

III.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 

A. Keadaan Umum Penampilan umum

:...............................................................

: klien

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

Kemampuan melihat/ lapang pandang :……………………………… Hidung :  Pernapasan cuping hidung Mulut

: a. Bibir

:



Sianosis



Lesi bibir 

 b. Mukosa :  Kering







Wajah



Kering



Polip

Lembab



Stomatitis

Lembab

c. Rongga mulut :  Lidah kotor  

Epistaksis



Gigi karies



Gigi ompong

Radang tenggorok 

: ...........................................................................................................................................

Keluhan :.............................................................................................................................................

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

Per

:  Timpani

Pal

:  Hepatomegali 



Redup



Hipertimpani

Splenomegali



Nyeri tekan  Supel

Pekak alih 



Distensi

Keluhan :………………………………………………………………………………………… 6.

Genital :  JK laki2 



JK perempuan



Bersih



Kotor 



Sirkumsisi

Menstruasi (siklus :…..hari)

Keluhan : ………………………………………………………………………………… 7.

Rectal :  Bersih  Haemoroid



Kemerahan



Melena

Keluhan : ……………………………………………………………………………………

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

IV.

POLA GORDON

A. Pola Persepsi Kesehatan dan Pengelolaan Kesehatan 1.

Persepsi pasien tentang kesehatan diri :

2.

Pengetahuan dan persepsi tentang penyakitnya :

3.

Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan kesehatan :



Gizi yang adekuat 

4.



pemeriksaan kesehatan berkala

Perawatan kebersihan diri



Imunisasi

Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan yang dilakukan bila sakit :

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

9.

IVFD (Intra Venous Fluid Drip) :……………………

10.

Keluhan :……………………………………………………………………………

C. Pola Eliminasi 1.

Keluhan 2.

Keluhan

Eliminasi Alfi Warna

:

Konsistensi

:

: Frekuensi

:

: ………………………………………………………………………….. Eliminasi Uri Warna

:

Jumlah

:

: Frekuensi

:

: …………………………………………………………………………..

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

1. Harapan setelah mendapat perawatan

2. Status emosi

:  Sedih

3. Konsep diri

:

a. Citra diri

:

b. Identitas



:

Marah



Gembira



Curiga





lainnya :………………..

:

c. Peran

:

d. Ideal diri

:

e. Harga diri

:

H. Pola Peran Dan Hubungan 1. Kemampuan berkomunikasi

:  Relevan

Jelas

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... B. Pemeriksaan Radiologi ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... C. ECG

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

 NIM………………………………......

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

G.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Diagnosa Keperawatan ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 2. Prioritas Diagnosa Keperawatan .................................................................................................................................................................

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

H.

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

 

Na ma kl ie n :. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . No. RM

No

T an gg al : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

:.. .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. .. ... .. .. .. .. .. ... ..

Diagnosa Keperawatan

 Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar 

Tujan

Jam

Rencana Intervensi

:.. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. .. ... .. .. ... .. ... .. ... .. .. .

Rasional

Ttd Dan Nama

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

I.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 

Na ma kl ie n :. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . No. RM

Tanggal & Jam

:.. .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. .. ... .. .. .. .. .. ... ..

No. Dx

 Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar 

IMPLEMENTASI

T an gg al : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Jam

:.. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. .. ... .. .. ... .. ... .. ... .. .. .

RESPON HASIL

TTD dan Nama

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

J.

CATATAN PERKEMBANGAN

 

Na ma kl ie n :. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . No. RM

Tanggal & Jam

:.. .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. .. ... .. .. .. .. .. ... ..

No. Dx

 Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar 

T an gg al : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Jam

EVALUASI

:.. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. .. ... .. .. ... .. ... .. ... .. .. . TTD dan Nama

 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan  Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

 Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar