LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAW KEPERAWA ATAN PADA ________ DENGAN DIAGNOSA MEDIS _____________________ DI RUANG ____ RS ___
Oleh:
Nama : NIM
:
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2015
FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN Tgl. Pengkajian Jam Pengkajian Ruang/Kelas I.
: :
No. Register Tgl. MRS :
IDENTITS !. I"entitas Pasien Ja$a% Nama : &mur JenisKelamin g a m a Pen"i"ikan : Pekerjaan : 'ol. Darah : l a m a t
II.
: :
KELUHAN UTAMA
!. Keluhan &tama Saat MRS
#. Keluhan &tama Saat Pengkajian
III.
DIAGNOSA MEDIS
IV.
RIWAYAT KESEHATAN
!. Ri$a)at Pen)akit Sekarang
#. I"entitas Penanggung Nama : :& m u r : :Jenis Kelamin : : g a m a : Pekerjaan : lamat : (u%ungan "engan Klien : :
#. Ri$a)at Kesehatan *ang +alu
,. Ri$a)at Kesehatan Keluarga
-.
'enogram
V.
RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
!. Pola ktitas Seharihari 0D+1 D+ Di Rumah Di Rumah Sakit Pola 2emenuhan Makan / Minum Makan / Minum ke%utuhan nutrisi "an Jumlah : Jumlah : 3airan Jenis : Jenis : Nasi : Nasi : +auk : +auk : Sa)ur : Sa)ur : Minum : Minum/In4us : Pantangan : Pantangan : Kesulitan Makan / Minum Kesulitan Makan : Minum :
&saha Mengatasikesulitan :
Pola Eliminasi 5K :Jumlah6 7arna6 5au6 Masalah6 8ara Mengatasi. 55 : Jumlah6 7arna6 5au6 Konsistensi6 Masalah6 8ara Mengatasi. Pola Istirahat Ti"ur Jumlah/7aktu 'angguan Ti"ur &2a)a Mengatasi gangguanti"ur (alhal )ang mem2ermu"ah ti"ur (alhal )ang mem2ermu"ah %angun Pola Ke%ersihan Diri 0P(1 9rekuensi man"i 9rekuensi Men3u3i ram%ut 9rekuensi 'osok gigi Kea"aan kuku
&saha Mengatasikesulitan :
/
ktiitas +ain ktiitas a2a )ang "ilakukan klien untuk mengisi $aktu luang ;
#. Ri$a)at Psikologi a. Status Emosi !1 5agaimana eks2resi hati "an 2erasaan klien :
#1 Tingkah laku )ang menonjol :
,1 Suasana )ang mem%ahagiakan klien :
-1 Stressor )ang mem%uat 2erasaan klien ti"ak n)aman :
%. 'a)a Komunikasi !1 2akah klien tam2ak hatihati "alam %er%i3ara 0)a / t"k1 #1 a2akah 2ola komunikasin)a 0s2ontan / lam%at1 ,1 2akah klien menolak untuk "iajak komunikasi 0)a / t"k1 -1 2akah komunikasi klien jelas
0)a / t"k16 a2akah klien
menggunakan %ahasa is)arat 0)a / t"k1. 3. Pola Pertahanan !1 5agaimana
mekanisme
ko2ing
klien
"alam
mengatasi
masalahn)a :
". Dam2ak "i Ra$at "i Rumah Sakit !1 2akah a"a 2eru%ahan se3ara sik "an 2sikologis selama klien "i ra$at "i RS :
e. Kon"isi emosi / 2erasaan klien !1 2a suasana hati )ang menonjol 2a"a klien 0se"ih / gem%ira1
#1 2akah emosin)a sesuai "engan eks2resi $ajahn)a 0)a / t"k1 ,. Ri$a)atSosial Pola Interaksi !1 Ke2a"a sia2a klien %eres2on : #1 Sia2a orang )ang "ekat "an "i2er3a)a klien :
,1 5agaimanakah klien "alam %erinteraksi 0akti4 / 2asi416 2akah ti2e ke2ri%a"ian klien 0ter%uka / tertutu21 -. Ri$a)at S2iritual !1 Ke%utuhan untuk %eri%a"ah 0 ter2enuhi / ti"ak ter2enuhi 1
#1 Masalah masalah "alam 2emenuhan ke%utuhan s2iritual :
,1 &2a)a untuk s2iritual :
VI.
mengatasi
masalah
2emenuhan
ke%utuhan
PEMERIKSAAN FISIK
. Kea"aan &mum
5. Pemeriksaan Tan"atan"a
/menit Suhu :==..?8 Res2irator) Rate 0RR1 :== >/menit
C. Pee!"#$%%& W%'%( 1. M%)%
ST PEN'KJIN Tekanan Darah 0TD1 : === mm(g Na"i :==..>/menit Suhu :==..?8 Res2irator) Rate 0RR1 :== >/menit
Kelengka2an "an kesimetrisan mata0 @ / 16 Kelo2ak mata/2al2e%ra oe"em 0 @ / 16 2tosis/"alam kon"isi ti"ak sa"ar mata teta2 mem%uka 0 @ / 16 2era"angan 0 @ / 16 luka 0 @ / 16 %enjolan 0 @ / 16 5ulu mata rontok atau ti"ak6 Konjun3tia "an s3lera 2eru%ahan $arna 0anemis / ananemis16 7arna iris 0hitam6 hijau6 %iru16 Reaksi 2u2il terha"a2 3aha)a 0miosis/mi"riasis16 Pu2il 0isokor / anisokor16 7arna Kornea
2. H"*+&, Ins2eksi "an 2al2asi : mati %entuk tulang hi"ung "an 2osis se2tum nasi 0a"akah 2em%engkokan atau ti"ak1. mati meatus : 2er"arahan 0 @ / 16 Kotoran 0 @ / 16 Pem%engkakan 0 @ / 16 2em%esaran / 2oli2 0 @ / 1 -. M++) mati %i%ir : Kelainan konginetal 0 la%ios3isis6 2alatos3isis6 atau la%io 2alatos3isis16 $arna %i%ir6 lesi 0 @ / 16 5i%ir 2e3ah 0@ / 16 mati gigi 6gusi6 "an li"ah : 8aries 0 @ / 16 Kotoran 0@/ 16 'igi 2alsu 0@ / 16 'ingiitis 0 @ / 16 7arna li"ah6 Per"arahan 0@ / 1 "an a%ses 0@ / 1. mati oro4aring atau rongga mulut :5au mulut6 5en"a asing : 0 a"a / ti"ak 1 /. Te"&,% mati %agian telinga luar: 5entuk =&kuran = 7arna =6 lesi 0 @ / 16 n)eri tekan 0 @ / 16 2era"angan 0 @ / 16 2enum2ukan serumen 0 @ / 1. Dengan otosko2 2eriksa mem%ran t)m2an) amati6 $arna .....6 trans2aransi ......6 2er"arahan 0 @ / 16 2er4orasi 0 @ / 1. D. Pee!"#$%%& Ke%% D%& Le(e! 1. Ke%% Ins2eksi :%entuk ke2ala 0"oli3e2halus/lonjong6 5rakhio3e2halus/ %ulat16 kesimetrisan 0@/ 1. (i"ro3he2alus0 @ / 16 +uka 0 @ / 16 "arah 0 @/16 Tre2anasi 0 @ / 1. Pal2asi: N)eritekan0 @ / 16 4ontanella / 2a"a%a)i 03ekung / ti"ak1 2. Le(e! Ins2eksi: 5entuk leher 0simetris atau asimetris16 2era"angan 0 @ / 16 jaringan 2arut 0 @ / 16 2eru%ahan $arna 0 @ / 16 massa 0 @ / 1 Pal2asi :2em%esaran kelenjar lim4e 0 @ / 16 2em%esaran kelenjar tiroi" 0 @ / 16 2osisi trakea 0simetris/ti"ak simetris1 2em%esaran
5entuk "a"a 0simetris / asimetris16 Kea"aan kulit ; Retrasksi otot %antu 2erna4asan : Retraksi inter3osta 0 @ / 16 retraksi su2rasternal 0 @ / 16 Sternomastoi" 0 @ / 16 2erna4asan 3u2ing hi"ung 0 @ / 1. Polana4as : 0Eu2nea / Taki2neu / 5ra"i2nea / 2nea / 8hene Stokes / 5iotAs / Kusmaul1 mati : 3ianosis 0 @ / 16 %atuk 02ro"ukti4 / kering / "arah 1. PALPASI Pemeriksaan taktil / o3al 4remitus : getaran antara kanan "an kiri tera%a 0sama / ti"ak sama1. +e%ih %ergetar sisi ............................ PERKUSI rea 2aru : 0 sonor / (i2ersonor / "ullnes 1 AUSKULTASI Suara na4as rea . Torak "an Paru : ................
2. PEMERIKSAAN JANTUNG INSPEKSI I3tus 3or"is0 @ / 16 2ele%aran ........3m PALPASI Pulsasi 2a"a "in"ing torak tera%a : 0 +emah / Kuat / Ti"aktera%a 1 PERKUSI 5atas%atas jantung normal a"alah : 5atas atas : =======.. 0 N I8S II 1 5atas %a$ah : =....................... 0 N I8S <1 5atas Kiri : =======... 0 N I8S < Mi" 8laikula Sinistra1 5atas Kanan : ======.. 0 N I8S I< Mi" Sternalis De>tra1 AUSKULTASI 5J I ter"engar 0tunggal / gan"a6 0 keras / lemah 16 0 reguler / irreguler 1 5J II ter"engar 0tunggal / gan"a 16 0keras / lemah16 0 reguler / irreguler 1 5un)i jantung tam%ahan : 5J III 0 @ / 16 'allo2 Rh)thm 0@ / 16 Murmur 0@ / 1 Keluhan lain terkait "engan jantung : ............................................................ F. Pee!"#$%%& A4*e& INSPEKSI 5entuk a%"omen : 03em%ung/3ekung/"atar 16 Massa/5enjolan 0@/ 16 Kesimetrisan 0 @ / 16 5a)angan 2em%uluh "arah ena 0@ /1 AUSKULTASI 9rekuensi 2eristalti3 usus ........... >/menit 0 N F , >/menit6 5or%or)gmi 0 @ / 1 PALPASI Pal2asi (e2ar : "iskri2sikan :N)eri tekan 0 @ / 16 2em%esaran 0 @ / 16 2era%aan 0keras / lunak16 2ermukaan 0halus / %er%enjol%enjol16 te2i he2ar 0tum2ul / tajam1 . 0 N he2ar ti"ak tera%a1. Pal2asi +ien : 'am%arkan garis %a)angan S3huGner "an 2em%esarann)a ............ Dengan 5imanual lakukan 2al2asi "an "iskr2isikan n)eri tekan terletak 2a"a garis S3uGner ke %era2a ; .............0 menunjukan 2em%esaran lien 1 Pal2asi 22en"ik : 5uatlah garis %a)angan untuk menentukan titik M3. 5urne). n)eri tekan 0 @ / 16 n)eri le2as 0 @ / 16 n)eri menjalar kontralateral 0 @ / 1. Pal2asi 'injal : 5imanual "iskri2sikan : n)eri tekan0 @ / 16 2em%esaran 0 @ / 1. 0N ginjal ti"ak tera%a1. PERKUSI Normaln)a hasil 2erkusi 2a"a a%"omen a"alah t)m2ani. Keluhan lain )ang "irasakan terkait "engan P>. %"omen : .............. G. Pee!"#$%%& Ge&e)%"% *%& Re#)% %. Ge&e)%"% P!"% I&$e#$"
Ram%ut 2u%is 0%ersih / ti"ak %ersih 16 lesi 0 @ / 16 %enjolan 0 @ / 1 +u%ang uretra : 2en)um%atan 0 @ / 16 (i2os2a"ia 0 @ / 16 E2is2a"ia 0 @ / 1 P%%$" Penis : n)eri tekan 0 @ / 16 %enjolan 0 @ / 16 3airan ...................... S3rotum "an testis : %eniolan 0 @ / 16 n)eri tekan 0 @ / 16
Ke%"&%&6#e%"&%& 7%&, )%%# %*% $8!)+ (i"ro3hele 0 @ / 16 S3rotal (ernia 0 @ / 16 S2ermato3hele 0 @ / 1 E2i"i"imal Mass/No"ular)ti 0 @ / 1 E2i"i"imitis 0 @ / 16 Torsi 2a"a saluran s2erma 0 @ / 16 Tumor testis3ular 0 @ / 1 I&$e#$" *%& %%$" He!&"% Inguinal hernia 0 @ / 16 4emoral hernia 0 @ / 16 2em%engkakan 0@/1 4. P%*%W%&")% I&$e#$" Ke%ersihan ram%ut 2u%is 0%ersih / kotor16 lesi 0 @ / 16eritema 0 @ / 16 ke2utihan 0 @ / 16 2era"angan 0 @ / 1.+u%ang uretra : stenosis /sum%atan 0 @ / 1 H. Pee!"#$%%& P+&,,+&, D%& T+%&, Be%#%&, Periksa a"a ti"akn)a lesi 2a"a kulit 2unggung6 2akah ter"a2at kelainan %entuk tulang %elakang6 2akah ter"a2at "e4ormitas 2a"a tulang %elakang6 a2akah ter"a2at 4raktur atau ti"ak6 a"akah n)erit ekan.
I. Pee!"#$%%& E#)!e")%$3M+$#+$#ee)% %. I&$e#$" Otot antar sisi kanan "an kiri 0simetris / asimetris16 "e4ormitas 0@ / 16 4raktur 0@ /1 lokasi 4raktur =6 jenis 4raktur== ke%ersihan luka==6 ter2asang 'i% 0 @ / 16 Traksi 0 @ / 1 4. P%%$" Oe"em :
+ingkarlengan: ===+akukanujikekuatanotot :
J. Pee!"#$%%& F+&,$" Pe&*e&,%!%&3Pe&,("*+3)e&,!#%& U'" #e)%'%%& e&*e&,%!%& Tes %isik6 Dengan arloji6 Uji weber : seim%ang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri Uji rinne : hantaran tulang le%ih keras / lemah / sama "i%an"ing "engan hantaran u"ara Uji swabach : memanjang / memen"ek / sama
U'" Ke)%'%%& Pe&8"+%& "engan menggunakan rangsang %au %auan. Pee!"#$%%& )e&,,!#%&: lakukan 2emeriksaan tonsil6 a"akah n)eri telan. K. Pee!"#$%& F+&,$" Pe&,"(%)%& o Pemeriksaan ia / (aemo>ia o o Pemeriksaan tekanan %ola mata Dengan tonometri ====6 "engan 2al2asi tara%a ==
L. Pee!"#$%& F+&,$" Ne+!,"$ 3. Menguji tingkat kesa"aran "engan '8S 0 'lasgo$ 8oma S3ale 1 Menilai res2on mem%uka mata ====.. Menilai res2on . Neurologis : M.Pee!"#$%& K+")3I&)e,+e&) %. I&)e,+e&)3K+")
Ins2eksi : "akah lesi 0 @ / 16 Jaringan 2arut 0 @ / 16 7arna Kulit6 5ila a"a luka %akar "imana saja lokasin)a6 "engan luas : .............. Pal2asi : Tekstur 0halus/ kasar 16 Turgor/Kelenturan0%aik/jelek 16 Struktur 0keri2ut/tegang16 +emak su%3utan 0 te%al / ti2is 16 n)eri tekan 0 @ / 1 2a"a "aerah mana; I"entikasi luka / lesi 2a"a kulit !. Ti2e Primer : Makula 0 @ / 16 Pa2ula 0 @ / 1 No"ule 0 @ / 1 soriasi 0@/16 S3ar 0@/16 +i3henikasi 0 @ / 1 Kelainan kelainan 2a"a kulit : Naeus Pigmentosus 0 @ / 16 (i2er2igmentasi 0 @ / 16
N. Pee!"#$%%& Pe&+&'%&,3D"%,&$)"# Me*"#
O. T"&*%#%& D%& Te!%"
TTD PER7T
0
1
