Format Pengkajian Pada Anak

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK 

 Nama Mahasiswa

:

 N.B.P

:

Tempat Praktek

:

Tanggal Praktek

:

Tanggal Pengkajian

:

Tanggal klien masuk RS

:

No. RM

:

:

BB/TB

:

:

I.

IDENTITAS DATA

 Nama Anak

Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jenis Kelamin

:

Pendidikan Anak

:

Anak ke

 Nama Ibu

:

Nama Ayah :

Pekerjaan

:

Pekerjaan

Pendidikan

:

Pendidikan :

Alamat

:

Dx Medis

:

II.

KELUHAN UTAMA

:

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Prenatal

:

2. Intranatal :

3. Posnatal

:

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU 1. Penyakit yang diderita sebelumnya :

2. Pernah dirawat di RS :

3. Obat-obatan yang pernah digunakan :

4. Alergi :

5. Kecelakaan :

6. Riwayat imunisasi :

V. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA disertai Genogram 3 (tiga) generasi

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG 1. Kemandirian dan bergaul

:

2. Motorik kasar

:

3. Motorik halus

:

4. Kognitif dan Bahasa

:

5. Psikososial

:

6. Lain-lain

:

VIII.RIWAYAT SOSIAL 1. Yang mengasuh klien

:

2. Hubungan dengan anggota keluarga :

3. Hubungan dengan teman sebaya

:

4. Pembawaan secara umum

:

5. Lingkungan rumah

:

IX. PEMERIKSAAN FISIK  1. Keadaan umum

:

2. TB/BB (cm)

:

3. Kepala a. Lingkar Kepala

:

 b. Rambut

: Kebersihan ....................................... Warna .............................................. Tekstur ............................................. Distribusi rambut .............................. Kuat/mudah tercabut .......................

4. Mata

: Simetris …………

Sklera

:

Konjungtiva

:

Palpebra

:

Pupil

: Ukuran …..…Bentuk………Reaksi……… Cahaya……………

5. Telinga

: Simetris ………..Serumen………….. Pendengaran…………………………

6. Hidung

: Septum simetris ……Sekret………Polip ………

7. Mulut

: Kebersihan ……..Warna Bibir……….. Kelebihan ………….

8. Leher  a. Kelenjar Getah Bening

:

 b. Kelenjar Tiroid

:

c. JVD

:

9. Dada a. Inspeksi

:

 b. Palpasi

:

10. Jantung a. Inspeksi

:

 b.Palpasi

:

c. Auskultasi

:

11. Paru-paru a. Inspeksi

:

 b.Palpasi

:

c. Perkusi

:

d.Auskultasi

:

12. Perut a. Inspeksi

:

 b.Palpasi

:

c. Perkusi

:

d.Auskultasi

:

13. Punggung

: Bentuk ………….

14. Eksremitas

: Kekuatan dan tonus otot…………. Refleks-refleks……………

a. Atas

:

 b. Bawah

:

15. Genitalia

:

16. Kulit

: Warna ………..Turgor………..Integritas……… Elastisitas……………

17. Pemeriksaan Neurologis

X.

: Berkaitan dengan kasus seperti meningitis, kejang, dll

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium

:

2. Rontgen

:

3. Lain-lain

:

XI. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI  No

Jenis Kebutuhan

1

Makan

2

Minum

3

Tidur 

4

Mandi

5

Eliminasi

6

Bermain

Di rumah

Di Rumah Sakit

XII. ANALISA DATA  No

Data DS : DO :

Etiologi

Masalah

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

XIV. ASUHAN KEPERAWATAN  NO

DK 

Perencanaan Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

 NO

DK 

Perencanaan Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

 NO

DK 

Perencanaan Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

 NO

DK 

Perencanaan Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

XV. CATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa

Catatan

Keperawatan

Perkembangan

 Nama dan para Pelaksana

Diagnosa

Catatan

Keperawatan

Perkembangan

 Nama dan para Pelaksana

LAPORAN UJIAN KEPERAWATAN ANAK  ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B DENGAN DECOMPENSASI CORDIS YANG DI RAWAT DI RUANG ELDEWIS RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU

OLEH : WAWAN EKA PUTRA. S.KeP 1026050023

PEMBIMBING AKADEMIK

PEMBIMBING KLINIK 

 Ns. NENI TRIANA, S.Kep

ROSWITA. S.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES TRI MANDIRI SAKTI BENGKULU 2012