Form Asesmen Restrain

Nama Pasien : Tanggal lahir : PENGKAJIAN RESTRAIN

No. Rekam medis :

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL Kesadaran : □Compos mentis □Apatis □Delirium □Somnolent □Sopor □Koma GCS : E:…………….M:………………V:……………. TD : …………….mmHg Nadi:…………x/menit Suhu :…………˚C RR : ………..x/menit Skala Nyeri : …………………………… Hasil Observasi : Pasien gelisah atau delirium □ Pasien tidak kooperatif □ Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur □ PERTIMBANGAN KLINIS Membahayakan diri sendiri □ Membahayakan orang lain □ Gagal meminimalkan penggunaan restrain □ PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER 1. Restrain Non Farmakologi Restrain tempat tidur □ Restrain pergelangan tangan □ Tangan kanan o Tangan kiri o Restrain pergelangan kaki □ Kaki kanan o Kaki kiri o Lain-lain Lain-lain :…………………………………………………………………………………………………………………………. □ 2. Restrain Farmakologi : …………………………………………………………………………………………………………………. RENCANA PENGKAJIAN LANJUTAN a. Restrain Non Farmakologi Pengkajian satu jam pertama □ Pengkajian dua jam pertama □ Pengkajian lanjutan tiap dua jam □ Pengkajian lanjutan tiap empat jam □ b. Restrain Farmakologi Observasi tanda vital 30 menit atau satu jam setelah pemakaian restrain □ Observasi lanjutan setiap satu jam □ PENDIDIKAN RESTRAIN PASIEN ATAU KELUARGA Menjelaskan alasan penggunaan restrain sebagai prosedur emergency □ □ Menjelaskan criteria hasil observasi atau ketentuan restrain □ Memberikan informasi atau edukasi kepada pasien atau keluarga Pengkajian tanggal…………………………..pukul………….. Perawat/bidan yang mengkaji

(………………………………………………)  

A.RM.084.Rev.00

Nama Pasien : Tanggal lahir : LEMBAR OBSERVASI

Diagnosa pasien Alasan penggunaan restrain Tanggal mulai restrain Jenis restrain yang di gunakan

: ............................................................................................ : ............................................................................................ : ...................................................... … Jam : ....... WIB : …………………………………………………………………………………………

OBSERVASI Tgl

Jam

Mika

Miki

No. Rekam medis :

Istirahat

Asupan Nutrisi TD

Nadi

RR

Minum

Makan

Ket

Nama Perawat

NGT

Catatan: Pasien mika – miki setiap 2 jam  Restraint  dilonggarkan   Usia ≥18 thn → 4 jam sekali  Usia 9 s/d 17 thn → 2 jam sekali  Usia ≤ 9 thn → 1 jam sekali  Restraint kimia →24 jam 

 

Bebas dari restraint  : Jam : Tanggal : Perawat yang bertugas :

A.RM.084.Rev.00