Nama pasien : Tanggal lahir : No RM : Ruang perawatan : Dokter yang merawat :
Tanggal / jam pemasangan :
N O
Tgl
Jam
Tanda-Tanda vital Kes
TD
S
N
P
Lokasi Restrain Taka Taki
Kaka
Ket 1. Maksimal pemasangan selama 24 lam 2. Evaluasi dlm jngka wkt a). Setiap 4 jam pada pasien dewasa lebih 18 thn b.)2 jam pada anak usia 9-17 thn c).1 jam pada anak kurang dari 9thn d).Unt pasien kondisi kusud dilakukan obs tiap 1 jam
