Form Pemeriksaan Pestisida

PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN / TINGKAT MUTU KESEHATAN (HYGIENE – SANITASI) TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA 1. Nama Toko Penjual Pestisida : 2. A l a m a t 3. Lokasi Distribusi 4. Nama Pemeriksa /NIP

: : :

No

Variabel Penilaian

obo!

Ko"#onen $an% &inilai

,

-

.



A

PENGANGKUTAN

1

$ada%

2

Penem&atan



PENYIMPANAN

1 2

$ada% 'asli( label utu% dan jelas) *au% dari jan+kauan anak,anak( anak,anak( makanan( makanan( ba%an makanan( alat, alat makan( sumur dan terkun-i. $ada%

3 4 5 

-3

Terjadi rjadin na a &ert &ertuk ukar aran an udar udara/ a/ entilasi Tidak Tidak terken terkena a -a%aa -a%aa mata%a mata%ari ri lan+sun+ Tidak terkenan air %ujan Ter&is r&isa% a% den+ den+an an makanan lain.

2

PEMAKAIAN

1

$akt $aktu u men menia ia&k &kan an &est &estis isid ida a memakai alat &elindun+diri 0emakai alat k%usus untuk kontak den+an &estisida *au% *au% dari dari jan+ka jan+kauan uan anak,a anak,anak nak dan binatan+ &eli%araan 0enem&rot seara% den+an ara% an+in Tidak Tidak meroko merokok( k( makan( makan( minum minum aktu menem&rot 0en0en-uu-ii tan+ tan+an an den+ den+an an sabu sabun n sebe ebelum makan dan minum setela% menem&rot isa &estisida( air bekas -u-i alat, alat tidak men-emari men-emari sumber air  bersi%( saluran air dan kolam ikan 0en-u en-u-i -i &akai akaian an dan bada badan n setela% setela% kontak kontak den+an den+an &estisida &estisida sam&ai bersi% $ada $ada% % beka bekas s &est &estis isid ida a %arus %arus ditana ditanam m dalam dalam luban+ luban+ jau% jau% dari dari sumur 

3 4 5 

!

"

#

a). Tertutu& dan kuat b). Terbuka dan tidak kuat a). a). Ter&is r&isa% a% dari dari maka makana nan n dan dan &akaian bersi% b). Ter-am&u r-am&ur  r 

1  1

a). a b). Tidak a). a b). b). Tida Tidak k a). Tertutu ertutu& & dankuat dankuat b). Terbuka erbuka dan tidak tidak kuat a). a b). b). Tida Tidak k a). a b). b). Tida Tidak k a). a b). b). Tida Tidak k a). a b). b). Tida Tidak k

1  1  1  1  1  1  1 

a). b). b). a). b). b). a). b). b). a). b). b). a). b). b). a). b). b).

a Tida Tidak k a Tida Tidak k a Tida Tidak k a Tida Tidak k a Tida Tidak k a Tida Tidak k

1  1  1  1  1  1 

a). a b). b). Tida Tidak k

1 

a). a b). b). Tida Tidak k

1 

a). a b). b). Tida Tidak k

1 



.3

!

2

e'ar  Nilai 0

ba%a ba%an n

atau atau

03

Petu+as anitarian / Pemeriksa

' Note : 0emenu%i arat *ika Total s-ore  5

)

"la* S+ore 1