FORM PEMERIKSAAN SANITASI DASAR.docx

FORM PEMERIKSAAN SANITASI DASAR   Nama Desa :

 No A

Jumlah KK :

Nama KK  *

Jumlah KK  #

Jumlah  penghuni rumah D

Jumlah Penduduk :

Jaman ! "# )eher angsa E

#emplun g F

Sumer air minum sungai +

sumur

Isi ulang

,

I

Sumer air ersih  $un%uk mandi& men'u'i& dll( sungai sumur  J

K

Tempa% sampah

SPA)

Jen%ik

Rumah

)

M

N

O

 No A

Nama KK  *

Jumlah KK  #

Jumlah  penghuni rumah D

Jaman ! "# )eher angsa E

#emplun g F

Sumer air minum sungai

sumur

Isi ulang

+

,

I

Sumer air ersih  $un%uk mandi& men'u'i& dll( sungai sumur  J

K

Tempa% sampah

SPA)

Jen%ik

Rumah

)

M

N

O

Pe%un-uk pengisian .orm pemeriksaan s ani%asi dasar/  No 0 2 3 4 5 6 7 8  0;

I%em Nama desa Jumlah KK Jumlah penduduk Kolom A Kolom * Kolom # Kolom D Kolom E Kolom F Kolom +

00

Kolom ,

02 03

Kolom I Kolom J

04

Kolom K  

05 06 07

Kolom ) Kolom M Kolom N

08

Kolom O

Ke%erangan Nama desa 1ang diperiksa Jumlah KK desa 1ang diperiksa Jumlah penduduk desa 1ang diperiksa Nomor   Nama KK 1ang diperiksa Jumlah KK dalam 0 rumah 1ang diperiksa Jumlah penghuni rumah 1ang diperiksa Isi dengan %anda 9 $'en%ang( -ika rumah 1ang diperiksa memiliki "# leher angsa Isi dengan %anda 9 $'en%ang( -ika rumah 1ang diperiksa memiliki "# 'emplung $ukan leher angsa( Isi dengan %anda 9 $'en%ang( -ika sumer air minum rumah 1ang diperiksa dari sungai Isi dengan %anda 9 $'en%ang( -ika sumer air minum rumah 1ang diperiksa dari sumur $seu%kan -enis sumur SPT& S+) a%au sumur or( Isi dengan %anda 9 $'en%ang( -ika sumer air minum 1ang diperiksa dari air isi ulang Isi dengan %anda 9 $'en%ang( -ika sumer air ersih rumah 1ang diperiksa dari sungai Isi dengan %anda 9 $'en%ang( -ika sumer air ersih rumah 1ang diperiksa dari sumur $seu%kan -enis sumur SPT& S+) a%au sumur or( Isi dengan %anda 9 $'en%ang( -ika rumah 1ang diperiksa memiliki ak sampah ! %anda < -ika %idak ada/ Isi dengan %anda 9 $'en%ang( -ika rumah 1ang diperiksa memiliki SPA) ! %anda < -ika %idak ada/ Isi dengan nama 'on%ainer $ drum ! %empa1an ! %empa% minuman he=an ( 1ang ada -en%ikn1a Isi dengan %anda 9 $'en%ang( -ika angunan rumah 1ang diperiksa kua% dan -auh dari lokasi en'ana  $ an-ir dll(

JAD"A) KE+IATAN KES)IN+

 No 0 2 3 4 5 6 7 8  0;

Tanggal

Kegia%an

Pe%ugas

Ke%erangan