Form Pemeriksaan IVA

FORM F REKAPITULASI DETEKSI DINI KANGKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS

Puskesmas Kabupaten / Kota Pro!ns!

: Dadahup : Kapuas : Kal!mantan Ten"ah

Bulan Tahun

%as!l Pemer!ksaan P(;$D(R( 4 D!ru*uk5  #o

Kelompok $mur

D!per!ksa Tumor/ Ben*olan

(1)

(2)

1 $s!a ,-0 Thn 2 Usia 30-39 thn - Usia 40-50 thn . $s!a 0 thn Total

(3)

(4)

Kela!nan 8ur!"a Paudara Kanker  &a!nn
(5)

(6)

%as!l Pemer!ksaan &'%'R R(%)M

Kr!oterap!

D!ru*uk  )9( Pos!t!= 

(7)

1. 1 

1 1

-

2

Keteran"an Tar"et  tahun 4-00 tahun5 : Tar"et 1 tahun 4-00 tahun5 : 8akupa 8akupan n )9( )9(  8B' 8B' bulan bulan / tahun tahun !n! !n! 4-00 4-00 tahu tahun5 n5 :

: Oktober   : 2017

666Oran" 666Oran" 666Or 666Oran" an"

8ur!"a Kanker 

Kela!nan >!nekolo"! &a!nn
(8)

(9)

Keteran"an %ar!
%ar!
(11)

(12)

Pap +mear  (10)

(13)

Dadahup3 -1 Oktober 2017 Kepala $PT Puskesmas Dadahup

MUHAMMAD SUEHAN! S"KEP

NIP" #9$903#% #99003 # 005

&'RMULIR REGISTRASI I(A P'SITI& DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS

Puskesmas

: Dadahup

Kabupaten

: Kapuas

Pro!ns!

: Kal!mantan Ten"ah )9( ulan" Pra Kr!o

 #o

#oRe"

#ama

(lamat

$mur )9( Pertama 4t"l5

Pos

#e"

Pelaksanaan Kr!o %ar!
(lasan Kun*n"an $lan" )9( Pas@a Kr!o A )9( Pas@a Kr!o 1  bln thn Pos

#e"

Pos

Dadahup3 2? (pr!l 2017

#e"

 Kepala $PT Puskesmas Dadahup

M$%(MM(D +$B'%(#3 + K'P  #)P 1?A?0-1 1??0- 1 00

FORM '

Keteran"an

&'RM'LIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Puskesmas Kabupaten Pro!ns!

: Dadahup : Kapuas : Kal!mantan Ten"ah

Bulan

: Februar! 201 %as!l Pemer!ksaan Pa
 #o

1

Tan""al

2/12/201

 #o Re"

#ama

$mur

#o KTP

(lamat

1 #< #orm!n

.0 th

A20 -07.-0.770001

Dadahup Rt1

2

2/12/201

2 #< Kr!slol!

.0 th

A20-07A70.70000

Dadahup

-

2/12/201

- #< +!t! 8hal!mah

0 th

A20-0727A0007

+umber (laska Rt0

.

2/12/201

. #< +!t!

-2 th

A20-07012000

Dadahup



2/12/201

 #< +erl! ulandar!

-1 th

A2110?0270001

Dadahup Rt 01

A

2/12/201

A #< D!ana

-? th

A20-07A007000-

Dadahup Rt 0A

7

2/12/201

7 #< 8u@um +um!at!

2A th

A20-0711?20002

Menten" Kar


2/12/201

 #< (m!nah

-? th

A20-07A-1270001

Dadahup Rt 0

?

2/12/201

? #< M!snah

2 th

A20-1A..01?-0001

Dadahup Rt 0

10

2/12/201

10 #< +arah

.7 th

A20-0720-700002

Dadahup Rt 0?

11

2/12/201

11 #< #orb!
.1 th

A20-07A007A000.

Dadahup Rt 1

12

2/12/201

12 #< +ar!

.- th

A20-07.A0.7.000

Dadahup Rt3 0

1-

2/12/201

1- #< Mona

.- th

A20-07007.000-

Dadahup Rt 20

 #ormal

Tumor/ Ben*olan

8ur!"a 8a

Kel Pa
)9( )9( Pos!t!=   #e"at!= 

1.

2/12/201

1. #< Kar!am!n

- th

A20-07.-11200002

Dadahup Rt 0

1

2/12/201

1 #< Rusd!ana

2? th

A20-07A0?0001

Dadahup Rt 1-

1A

2/12/201

1A #< ;ul!an!

2. th

A20-07A.0A?-000.

Menten" Kar
17

2/12/201

17 #< 'n! sutr!*anah

2 th

A20-07.10?000-

Menten" Kar
1

2/12/201

1 #< +usant!

2A th

A20-0?.?01?20001

Menten" Kar
1?

2/12/201

1? #< #ar!ah

-- th

A20-07A0.000

Menten" Kar
20

2/12/201

20 #< Dahl!at!

-1 th

A20-07A712A000-

Dadahup Rt 1-

21

2/12/201

21 #< %er!
. th

A20-07.1070000-

Dadahup

22

2/12/201

22 #< dahl!a

-7 th

A20-07.7011000-

Dadahup Rt 10

2-

2/12/201

2- #< Met!

-. th

A20-07.A07.000-

Dadahup Rt1.

&'RM D

%as!l Pemer!ksaan &eher Rah!m D!ru*uk  &es! &uas

8ur!"a 8a

Kel >!n &a!n

Keteran"an Papsmear 

Dadahup3 12 Februar! 201 Men"etahu!3  (n Kepala $PT Puskesmas Dadahup Kasubba" T$

YULIA)ANA! SKM NIP" #9*%0*+3 #99%03 + 005