Form Pemeriksaan Fasilitas Fisik

RS H.A. DJUNAID INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA PRASARANA RUMAH SAKIT

LAPORAN KERJA PEMANTAUAN FUNGSI SISTEM KERJA PETUGAS TEKNIK UMUM Hari ari / Tangg anggal al

:

..... ......... ...... ........ ......... ...... ........ ......... ....... ......... ....... ....... ......... ...... ...

Ruangan

:

.......................................................

Tekni eknisi si Pelak elaksa sana na

:

.... ...... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

I.

Peri Periks ksa a Bagi Bagian an Sar Sarana ana (Ge (Gedu dung ng)) 

a. b. c. d. e. g. !. i.  ". k. l. m. n. o. p. '. r. II. II.

Atap Fl Flapon Dinding Lantai Talang air endela Pintu Tralis Persedian Persedian air bersi! #aluran air bersi! #aluran air kotor Kamar mandi Keran air #!o$er tra% &estapel (l ( losed )ing (ucian piring

: : : : : : : : : : : : : : : : :

 kondisi

baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik  kondisi baik

 Kond  Kondis isii

rus rusak ak .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....  Kond  Kondis isii rus rusak ak .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....  Kond  Kondis isii rus rusak ak .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....  Kond  Kondis isii rus rusak ak .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....  Kond  Kondis isii rus rusak ak .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kondisi rusak  Kond  Kondis isii rus rusak ak .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....  Kond  Kondis isii rus rusak ak .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....  Kondis isii rus rusak ak .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....  Kond  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kondi  Kondisi si rus rusak ak ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

m² m² m² m² m² unit unit unit unit unit unit

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

 Kondisi baik

 Kond  Kondis isii

bua! bua! unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit

m² m² m² unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit

Peri Periks ksa a Bagi Bagian an Prasa Prasara rana na 

a. b. c. d. ,. g. !. i.  ". k. l. m. n. o. p. '. r. r. t. u. 4. $.

Lampu Lampu baca *+ra% Kipas angin A( -*!ause Pesa$at telepon #aluran telepon Panel listrik #top kontak kontak #a #aklar urse (al Lemari -s Pompa air Remote (ontrol A( / T Pesa$at T 0esin Fa* Timbangan #tandar 1n,us Tempat 2dur Kompor 3as 5utlet gas medis Kabel 6+#ee T

 Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik  Kondisi baik

rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kondi  Kondisi si rus rusak ak ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..  Kond  Kondis isii rusa rusakk ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

kerusakan, tndakan tndakan III. Kegia!an Kegia!an Pe"e#i$ar Pe"e#i$araan aan E"erg E"ergen%& en%& (Per' (Per'aikan aikan))   jenis kerusakan,

................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Diperiksa Ka. 1P#R#7 Logis2k dan Pengadaan

Diperiksa Koordinator

Reni Lid&aa* S.KM

..................................................

1K. 89;<