PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG
1.
NAMA HOTEL
:
2.
ALAMAT HOTEL PENANGGUNG
:
JAWAB HOTEL
:
3.
JUMLAH KARYAWAN
:
4.
IZIN USAHA NO.
5.
PUSKESMAS/KECAMATAN
6.
NAMA PEMERIKSA/NIP.
.
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No .
Variabel
Bo bot
Komponen Penilaian
Nilai
1
2
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I
A.
PERS#ARATAN PERS#ARATAN KESEHAT KESEH ATAN AN LINGK$NGAN %AN BANG$NAN
1
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11
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13
6
PERS#ARATAN KESEHATAN KAMAR'R$ANG $M$M
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15
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1
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16
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III
PERS#ARATAN KESEHATAN (ASILITAS SANITASI
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1
11
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IV
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PELA#ANAN MAKANAN %AN MIN$MAN
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4
, ,
3 3
A.N. Kepala %ina* Ke*e+atan Kab'Kota
M"&"%!$ : Pimpinan Hotel, 1. ,. NIP. ,.2. ,. NIP.
3. ,. NIP.
PENILAIAN PEMERIKSAAN HOTEL MELATI
1.
N!! H+%"
:
2.
A!!% H+%"/N+.T")
3.
N!! P"$)$& / P"&!&& 7!@! :
4.
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5.
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6.
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.
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NO
VARIABEL $PA#A
BOBOT
KOMPONEN #ANG %INILAI
NILAI
SK ORE
1
2
!
"
-
T"#$&'!# '!#$ )"&9"!#!& K$$!
4
I.
A.
PERS#ARATAN KESEHATAN LINGK$NGAN %AN BANG$NAN $M$M $M$M 1. L+*!$
2
2. L$&*&!&
2
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3 2 1 4 3
2
3. B!&&!&
1
PENGG$NAAN R$ANG 4. P"!$!& #!&
1
8$)"#&!*!& "!$ &$&!
1<
KONSTR$KSI 5. L!&%!$
1
B"#$ !!& *!%0 *"'!) !$# )"#*!!& #!%! T$'!* $9$& !& "! *+&%!* '"&!& !$# %$'!* "&*$&*!& %"#7!'$ "&!&!& !$# ,$#$& *"!#! !#!& )"!&!& B"#$ P"#*!!& !& "! *+&%!* '"&!& !$#0 *"'!) !$# P"#*!!& !$!& '!! '! '$"#$*!& ! B"#@!#&! %"#!& T$'!* +9+#/*!% T$'!* "&*$&*!& %"#7!'$&! "&!&!& !$# T$&$ '!#$ !&%!$ $& 205 B"#$ 8!)!% '$*!0 '$%%)/'$*&9$ '"&!& !$*. 8!)!% "&9"! !*&! $&!%!& )"&!& R!& &%* *"$!%!& '"&!& #"$*+ *"9"!*!!& %$&$ 3<< R!& %! 6< R!& %$'# 5 L!) !9! 1<< R!& #"! 3<
4 3
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1 5 5 6 4 5 5 2
2 2 2 2
-
II A.
PERS#ARATAN KESEHATAN KAMAR' R$ANG $M$M 11. K+&'$$ #!&
1
B.
KH$S$S 12. K!!# %$'#
2
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1
14. K!!# !&'$0 7!!& '!& )"%#!!&
1
1
2
T$'!* )"&! B"! *!& !)! %"#)%+9+9 !"+$%$9 '!& *!& )!%+"& T$'!* "#! ,H2S '!& !+&$!* K!!# ! "#!9& %$'!* "!)!$ !!& !%! %$&*!% *"$$&!& %$'!* ""$$ )"#!#!%!& ,*!!# %$'# 4< 'BA0 *!&%+# 5 'A '!)# =< 'BA '!& #!& )"#%&7*!& >< 'BA -
2 2
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4 5
!
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2 2 2
1
4 3
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1 4 3 2 1
"
-
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15. K!!# "&!
1
16. R!& 99$
3
1. G'!&
III
1
PERS#ARATAN KESEHATAN (ASILITAS SANITASI 1=. K!$%! !$#
11
1>. K!&%$%! !$#
25
2<. P"!&!& !$# $!
21. T+$"% &%*
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6
>
1<
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4 3 3 4 3
3 3 3
2 1 1
4 3 2 1 4 6
3 3 2 2 4 3
2
1 4 3
1
2
23. P"&+!!& !)! ? T")!% !)!
3
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24. P"#!!%!& )"&9"!!& !*&! "#!&! '!& %$*
1
IV
KAR#A)AN 25. P!*!$!& *"#7!
26. S#!% *"%"#!&!& "!% '!#$ '+*%"# !& !$ "#!*
1
1
#!& %! P"#!&'$&!& 7! *!!# !&'$ '"&!& %")!% %$'#0 $&. 1 *!!# &%* "%$!) 1 /' 1< *!!# %$'# : P"#!&'$&!& 7!!& '"&!& %")!% %$'# $&. 1 /' 6 TT D 1 7!!& /' 14 TT D 2 7!!& 15 /' 24 TT D 3 7!!& 25 /' 36 TT D 4 7!!& 3 /' 4= TT D 5 7!!& ! 4> /' 6< TT D 6 7!!& ? L!&%!$ *"'!)! !$#0 '! '$ "#$*!&0 *"$#$&!& 2?3 F *"!#! !#!& )"!&!&
2
"
T"#!% '!#$ !!& !& *!%0 #$&!&0 %!!& *!#!% '!& *"'!) !$#. P"#*!!& !$!& '!! ! '!& #!%!. M")&!$ %%) !& '! '$*!/%%) %!&)! "&+%+#$ %!&!&. J! '!& +" %")!% !)! "!$ '"&!& )#+'* !)! )"# !#$ M'! '$$$ '!& '$*++&*!& S!)! '!#$ %$!) #!&!& '$!&*%/'$*++&*!& %$!) !#$. T$'!* )"#!&"& T$'!* "&7!'$ %")!% )"#$&'*!& "#!&! '!& $&!%!& #"*@"&$ )"&++&!&/ )"&!&*%!& !)! $&. 3 24 7!. 8$"&*!)$ '"&!& !!% !& '!)!% "&9"! !*&! "#!&! '!& %$* S!#!&! )"&$)!&!& !$# !# %"#%%) '!& "! 7"&%$* &!*.
1
K!#!@!& '$"&*!)$ '"&!& )!*!$!& *"#7!. 8$)!*!$ )!'! !!% *"#7! B"#$ U%/%$'!* +"* =< 1<F 7! *!#!@!&
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Total bobot
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"$$*$. 4< 5>F 7! *!#!@!& "$$*$ 2< 3>F 7! *!#!@!& "$$*$ 1 1>F 7! *!#!@!& "$$*$
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M"&"%!$ : Pimpinan Hotel,
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A.N. Kepala %ina* Ke*e+atan Kab'Kota
,.NIP.
