FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN RSIA MUSLIMAT JOMBANG (formulir bersifat rahasia setelah diisi)
Tanggal :
Status karyawan : Calon Karyawan / Karyawan A.
IDENTITAS PESERTA
1.
Nama
:
2. No. Tes :
3.
Tempat/Tgl Lahir
:
4. L / P
5.
Alamat
:
6. Status :
B.
:
RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN
Apakah Apakah anda pernah pernah mengikuti mengikuti tes kesehatan kesehatan sebelumnya sebelumnya : Ya Ya / Tidak, Tidak, jika jawaban anda Ya, Ya, maka : 1. Lokasi : 3. Keperluan : 2.
Tanggal / Bln / Thn
: C.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah Nadi Pernapasan
: : :
Suhu : BB /TB :
2. Generalis
Kepala Mata THT Leher Mulut Jantung Dan Pembuluh Darah Thorax, Paru-Paru, Payudara Abdomen Abdomen Kulit Tulang Belakang, Ekstrimitas Sistem Syaraf Genetalia, Anus, Rectum
: : : : : : : : : : : :
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *) Penyakit apa: Kapan: Jenis obat : Riwayat Merokok : a. Jumlah : batang /hari b. Mulai Merokok :
3.
Riwayat konsumsi alkohol : a. Jumlah : b. Mulai konsumsi : c. Jenis :
gelas / sloki / botol / hari
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIBUTUHKAN
Berilah tanda (√) apabila diperlukan pemeriksaan penunjang : Darah
Lengkap
HbsAG
GDA
SGPT
Thorax
Lainnya
SGOT
ANTI
EKG
...................................
HIV
F. REKOMENDASI / KESIMPULAN
A. Memenuhi syarat syarat B. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu C. Belum memenuhi syarat untuk pekerjaan pekerjaan tertentu tertentu D. Belum memenuhi syarat syarat dan harus mendapat pengobatan pengobatan terlebih dahulu dahulu E. Tidak memenuhi memenuh i syarat Catatan :..............................................................................
