Form Pemeriksaan Fisik

FORM PEMERIKSAAN FISIK  IDENTITAS Nama

Instansi/Perusah aan NIP/Departemen Alamat

No RM Umur/Jenis Kelamin  Tanggal  Tanggal MCU

Jenis Pekerjaan Pekerjaan

TANDA VITAL Nadi/mnt

Naas/m nt

 TD

mmhg

!uhu

STATUS GIZI ""

T"

#P

$m

"MI

KEPALA KEPALA WAJAH Normal

Deomita itas

#uka

Tumor

%ipermesis

!ekret

Anemis

MATA Normal #ensa keruh

!tra&ismus

Ikterik

"uta 'arna Parsial

Pterigeum "uta 'arna

 Total  Total (I!U! JAU%  Tanpa  Tanpa Ka$amata Dengan Ka$amata Ka$amata *D *! *D *!  T)#IN+A Normal %IDUN+ Normal  T)N++*R*KAN  T)N++*R*KAN Normal +I+I dan MU#UT Normal #)%)R

Tanda Ineksi %iperemis

(I!U! D)KAT Tanpa Ka$amata Ka$amata Dengan Ka$amata Ka$amata *D *! *D *!

!erumen Udem

%iperemis

Tosil hipertro-

Karang +igi

Caries

Perorasi MT De,iasi septum

+anggren

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Normal meningkat

!pasme

Pem&esaran tiroid

J(P

IDENTITAS Nama

Instansi/Perusah aan NIP/Departemen Alamat

No RM Umur/Jenis Kelamin  Tanggal  Tanggal MCU  T%*RA./DAD  T%*RA./DADA A Normal PARU   Normal !uara tam&ahan  JANTUN+  JANTUN+ Normal A"D*M)N   Normal !hiting dullness

Jenis Pekerjaan Pekerjaan

Deomitas

Tumor mammae

+erak Asimetris

Perkusi A&normal

Pem&esaran Jantung

!uara Tam&ahan

Peristaltik A&normal

Neri tekan

Pem&esaran Pem&esaran hati/lien %emorroid KU#IT KUKU Normal +)NIT*URINARIA Normal )K!TR)MITA! ATA! Normal Kekuatan

Dermatitis

Mikosis

Retensi urin

Tanda ineksi

Deomitas

Udem

Tremor 0  Tinel !ign Phalen test )K!TR)MITA! "A'A% Normal

Neri ketok K(

Deomitas

Ineksi

Penurunan

Palmer eritem 1 1 1

0 #e2is Prusik Prusik tes 3inkelstein tes

Udem

1 1 1

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Kernig tes

1

Resume kelainan ang di dapat

Kontra patri$k

Dokter Pemeriksa

5

HASIL MEDICAL CHECK UP IDENTITAS Nama No RM Umur/Jenis Kelamin  Tanggal  Tanggal MCU

A.RANGKUM HASIL I. ANEMNESA

II. PEMERIKSAAN FISIK 

III. LABORATORIUM

IV. RADIOLOGI

Instansi/Perusah aan NIP/Departemen Alamat Jenis Pekerjaan Pekerjaan

1

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

VI. SPIRO

B. KESIMPULAN

C. SARAN

Dokter Pemerk!"